富順縣中醫(yī)醫(yī)院《護(hù)理質(zhì)控手冊(cè)》模版

護(hù)理質(zhì)量管理制度

1、有健全的護(hù)理質(zhì)量管理組織體系。對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量行使指導(dǎo)、

檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責(zé)。

2、制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。

3、制定年度護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)和措施，有年、季、月質(zhì)量分析

及信息反饋、整改措施和效果評(píng)價(jià)。護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果列為護(hù)士長(zhǎng)考

核重點(diǎn)，并與科室績(jī)效掛鉤。

4、每年定期對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量和安全教育。

5、檢查護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況，并有記錄：

(1\實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護(hù)理合格率N90%。

(2\實(shí)施?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)?？谱o(hù)理常規(guī)，對(duì)危重、大

手術(shù)和疑難病人作為重點(diǎn)管理，?？谱o(hù)理到位。

(3\危重病人有護(hù)理計(jì)劃，措施具體，記錄完整規(guī)范，危重病

人護(hù)理合格率290%。

(41護(hù)理單元備急救車、急救器材、藥品，急救物品齊備完好

率100%。

(5X按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行》和《四川省護(hù)

理文件書寫規(guī)范(試行)》，每年有定期的護(hù)理文件書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)，合格

率290%。

(6X堅(jiān)持對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行'三基”(基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技

能）、“三嚴(yán)’（嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度）培訓(xùn)及考核，人人達(dá)標(biāo)，

有考核記錄。

（7X有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案及處理程序。

（8\完善專項(xiàng)護(hù)理的質(zhì)量管理制度，包括各類導(dǎo)管脫落、病人

跌傷、壓瘡等。

6、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門、重要崗位有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量保證措施,

如急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液凈化室、手術(shù)室、供應(yīng)室等。

7、建立與規(guī)范護(hù)理缺陷管理制度，包括差錯(cuò)事故管理與報(bào)告制

度、投訴管理制度等。

8、建立和完善護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病歷討論和護(hù)理查房制度。

9、建立質(zhì)量可追溯機(jī)制，有年、季、月質(zhì)量分析、信息反饋、

整改措施、效果評(píng)價(jià)。每年定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)

價(jià)，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過程中。

護(hù)理質(zhì)量管理組織體系

護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病

的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)

量。為加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高護(hù)理質(zhì)量，為患

者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，保障病人安全，提高患者滿意度。建立健全護(hù)

理質(zhì)量管理組織體系：

護(hù)理部質(zhì)控組一病房質(zhì)控組組成的二級(jí)質(zhì)量控制體系：

一'護(hù)理部質(zhì)控組：

即護(hù)理質(zhì)控管理委員會(huì)，下設(shè)質(zhì)控專項(xiàng)小組。

委員會(huì)下設(shè)辦公室在護(hù)理部，由護(hù)理部牽頭負(fù)責(zé)處理日常事務(wù)。

護(hù)理部專項(xiàng)質(zhì)控小組在護(hù)理部牽頭下，定期或不定期對(duì)全院護(hù)理

單元進(jìn)行突擊式專項(xiàng)檢查。

(-)工作職責(zé)：

1、負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制管理。

2、制定全院護(hù)理管理目標(biāo)，制定、完善各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

3、制定并完成年、季、月、周質(zhì)控計(jì)劃。

4、定期檢查、考核，對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況進(jìn)行

追蹤并進(jìn)行評(píng)價(jià)，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

5、匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。

6、進(jìn)行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進(jìn)措施。

7、定期組織相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)內(nèi)容講課。

8、定期召開質(zhì)量管理小組會(huì)議，對(duì)共性和有爭(zhēng)議的問題進(jìn)行討

論，發(fā)表意見，布置質(zhì)控重點(diǎn)，并對(duì)有關(guān)護(hù)理質(zhì)量的難點(diǎn)問題進(jìn)行會(huì)

診和指導(dǎo)。

9、對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理小組會(huì)議上確定的意見，在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上通

報(bào)并執(zhí)行。

10、定期向醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控體系報(bào)告護(hù)理監(jiān)控結(jié)果及獎(jiǎng)懲意見。

（二）工作安排：

1、全院各護(hù)理單元每月至少有重點(diǎn)內(nèi)容檢查一次；每季度全面

檢查一次。

2、檢查內(nèi)容包括：綜合檢查、重點(diǎn)檢查、夜班檢查。

綜合檢查內(nèi)容：病房管理、安全管理、危重（一級(jí)護(hù)理）患者護(hù)

理、基礎(chǔ)護(hù)理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品

管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、患者健康教育、患者滿意度調(diào)查、各種護(hù)理文

書檢查；手術(shù)室、供應(yīng)室、急診室、血液透析室、門診各診室的質(zhì)量

控制；護(hù)理人員勞動(dòng)紀(jì)律及規(guī)范服務(wù)等。

重點(diǎn)檢查內(nèi)容：針對(duì)上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護(hù)理質(zhì)

量管理委員會(huì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題重點(diǎn)檢查；手術(shù)室、血透室、急診室等

重點(diǎn)部門重點(diǎn)檢查。

夜班檢查：護(hù)理部牽頭，實(shí)施雙人夜查房，每周1-2次，檢查夜

間護(hù)理質(zhì)量。

3、每月將檢查結(jié)果納入質(zhì)控，在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋檢查結(jié)果及

原因分析，制定改進(jìn)措施，并落實(shí)改進(jìn)情況。

4、每季度對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的工作質(zhì)量全面檢查一次。

5、每季度在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行護(hù)理不良事件分析，每半

年全院護(hù)士講評(píng)。

6、制定護(hù)理單元績(jī)效考核方案，將質(zhì)控結(jié)果納入護(hù)理單元績(jī)效

考核，予以相應(yīng)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。

二、病房質(zhì)控組：

即科室護(hù)理質(zhì)控小組，由護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控護(hù)士組成。

科室護(hù)理質(zhì)量控制小組是護(hù)理質(zhì)控的基礎(chǔ)，負(fù)責(zé)臨床護(hù)理質(zhì)量措

施的落實(shí)和實(shí)施，由護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控護(hù)士、護(hù)理業(yè)務(wù)骨干以及全體護(hù)士

認(rèn)真地開展活動(dòng)。

(-)工作職責(zé)：

1、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理工作程序，按照標(biāo)準(zhǔn)每月有計(jì)劃地對(duì)護(hù)理質(zhì)

量進(jìn)行檢查。

2、質(zhì)控護(hù)士可1名或多名，擔(dān)任科內(nèi)質(zhì)量控制小組組長(zhǎng)，協(xié)助

護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)科室一項(xiàng)或多項(xiàng)質(zhì)控項(xiàng)目，如病房管理、護(hù)理文書、醫(yī)院

感染、護(hù)理教學(xué)、護(hù)理技術(shù)、急救管理等。對(duì)分管的范圍隨時(shí)監(jiān)控，

并提出整改意見，督促實(shí)施。

3、質(zhì)量控制小組組長(zhǎng)定期按護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及考核辦法，認(rèn)真對(duì)

每位成員的工作進(jìn)行考核與評(píng)價(jià)，并做好記錄，作為獎(jiǎng)懲依據(jù)之一。

4、質(zhì)量控制小組組長(zhǎng)定期召開質(zhì)控小組會(huì)議，總結(jié)階段工作，

分析存在問題，對(duì)護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控小組反饋的意見提出整改措施，并持

續(xù)改進(jìn)，提高護(hù)理質(zhì)量。

5、負(fù)責(zé)向護(hù)理質(zhì)量管理小組及院級(jí)質(zhì)量管理委員會(huì)提出有關(guān)護(hù)

理質(zhì)量監(jiān)控工作的建議和意見。

（二）工作安排:

1、制定護(hù)理質(zhì)控季度、月、周重點(diǎn)，并完成。

2、檢查內(nèi)容同護(hù)理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容。

3、主要采取隨時(shí)檢查，隨時(shí)記錄的檢查方法；每周對(duì)每位護(hù)士

工作至少檢查二次。

4、每周匯總自查結(jié)果，在護(hù)士晨會(huì)反饋，及時(shí)改進(jìn)。

5、每月將護(hù)理部質(zhì)控組檢查中存在問題，結(jié)合本科室實(shí)際情況，

提出改進(jìn)措施，并在全科護(hù)士會(huì)上反饋確定下一步護(hù)理工作的重點(diǎn)。

6、每季度對(duì)查對(duì)制度的執(zhí)行情況、壓瘡高?；颊?、跌倒高?；?/p>

者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)執(zhí)行情況、危急值登記報(bào)告情況進(jìn)

行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行根本原因分析，提出改進(jìn)措施，體現(xiàn)持

續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

7、對(duì)臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并

登記記錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報(bào)護(hù)理部審批備案。

科室質(zhì)控人員基本信息及分工

崗位技術(shù)質(zhì)控

姓名學(xué)歷備注

層級(jí)職稱分工

20年護(hù)理質(zhì)控工作計(jì)劃

【可粘貼】

第1季度護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)

完成情況

內(nèi)容

完成11嘉

季

I

作

重

點(diǎn)

存

在

或

待

解

決

的

問

題

01月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排

月

I

作

重

點(diǎn)

基本

責(zé)任未完

完

質(zhì)控周安排完成成

人成

第一周

第二周

第三周

第四周

月

JR

控

小

結(jié)

01月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

日檢查

存在問題整改措施效果評(píng)價(jià)

期者檢查項(xiàng)目原因分析

01月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

日檢查

存在問題整改措施效果評(píng)價(jià)

期者檢查項(xiàng)目原因分析

o1月護(hù)理質(zhì)控會(huì)議記錄

時(shí)間：20年月日時(shí)

地點(diǎn)：

主持：

參加人員簽名：___________________________________________

內(nèi)容：

記錄人：

14

（注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對(duì)性及建設(shè)性意見。）

02月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排

月

工

作

重

點(diǎn)

責(zé)任基本未完

質(zhì)控周安排完成

人完應(yīng)成

第一周

第二周

第三周

第四周

15

月

Jt

控

小

結(jié)

16

02月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

日檢查

存在問題整改措施效果評(píng)價(jià)

期者檢查項(xiàng)目原因分析

17

02月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

日檢查

存在問題整改措施效果評(píng)價(jià)

期者檢查項(xiàng)目原因分析

18

02月護(hù)理質(zhì)控會(huì)議記錄

時(shí)間：20年月日時(shí)

地點(diǎn)：

主持：

參加人員簽名：___________________________________________

內(nèi)容：

記錄人：

20

（注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對(duì)性及建設(shè)性意見。）

03月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排

月

工

作

重

點(diǎn)

責(zé)任基本未完

質(zhì)控周安排完成

人完應(yīng)成

第一周

第二周

第三周

第四周

21

月

Jt

控

小

結(jié)

22

03月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

日檢查

存在問題整改措施效果評(píng)價(jià)

期者檢查項(xiàng)目原因分析

23

03月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

日檢查

存在問題整改措施效果評(píng)價(jià)

期者檢查項(xiàng)目原因分析

24

03月護(hù)理質(zhì)控會(huì)議記錄

時(shí)間：20年月日時(shí)

地點(diǎn)：

主持：

參加人員簽名：___________________________________________

內(nèi)容：

記錄人：

26

（注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對(duì)性及建設(shè)性意見。）

第2季度護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)

完成情況

內(nèi)容

完成11嘉

季

工

作

重

點(diǎn)

存

在

或

待

解

決

的

問

27

題

04月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排

月

工

作

重

點(diǎn)

基本

責(zé)任未完

質(zhì)控周安排完成完成

人成

第一周

第二周

第三周

第四周

28

月

Jt

控

小

結(jié)

29

04月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

日檢查

存在問題整改措施效果評(píng)價(jià)

期者檢查項(xiàng)目原因分析

30

04月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

日檢查

存在問題整改措施效果評(píng)價(jià)

期者檢查項(xiàng)目原因分析

31

04月護(hù)理質(zhì)控會(huì)議記錄

時(shí)間：20年月日時(shí)

地點(diǎn)：

主持：

參加人員簽名：___________________________________________

內(nèi)容：

記錄人：

33

（注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對(duì)性及建設(shè)性意見。）

05月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排

月

工

作

重

點(diǎn)

責(zé)任基本未完

質(zhì)控周安排完成

人完應(yīng)成

第一周

第二周

第三周

第四周

34

月

Jt

控

小

結(jié)

35

05月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

日檢查

存在問題整改措施效果評(píng)價(jià)

期者檢查項(xiàng)目原因分析

36

05月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

日檢查

存在問題整改措施效果評(píng)價(jià)

期者檢查項(xiàng)目原因分析

37

05月護(hù)理質(zhì)控會(huì)議記錄

時(shí)間：20年月日時(shí)

地點(diǎn)：

主持：

參加人員簽名：___________________________________________

內(nèi)容：

記錄人：

39

（注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對(duì)性及建設(shè)性意見。）

06月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排

月

工

作

重

點(diǎn)

責(zé)任基本未完

質(zhì)控周安排完成

人完應(yīng)成

第一周

第二周

第三周

第四周

40

月

Jt

控

小

結(jié)

41

06月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

日檢查

存在問題整改措施效果評(píng)價(jià)

期者檢查項(xiàng)目原因分析

42

06月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

日檢查

存在問題整改措施效果評(píng)價(jià)

期者檢查項(xiàng)目原因分析

43

06月護(hù)理質(zhì)控會(huì)議記錄

時(shí)間：20年月日時(shí)

地點(diǎn)：

主持：

參加人員簽名：___________________________________________

內(nèi)容：

記錄人：

45

（注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對(duì)性及建設(shè)性意見。）

第3季度護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)

完成情況

內(nèi)容

完成11嘉

季

工

作

重

點(diǎn)

存

在

或

待

解

決

的

問

46

題

07月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排

月

工

作

重

點(diǎn)

基本

責(zé)任未完

質(zhì)控周安排完成完成

人成

第一周

第二周

第三周

第四周

47

月

Jt

控

小

結(jié)

48

07月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

日檢查

存在問題整改措施效果評(píng)價(jià)

期者檢查項(xiàng)目原因分析

49

07月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

日檢查

存在問題整改措施效果評(píng)價(jià)

期者檢查項(xiàng)目原因分析

50

07月護(hù)理質(zhì)控會(huì)議記錄

時(shí)間：20年月日時(shí)

地點(diǎn)：

主持：

參加人員簽名：___________________________________________

內(nèi)容：

記錄人：

52

（注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對(duì)性及建設(shè)性意見。）

08月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排

月

工

作

重

點(diǎn)

責(zé)任基本未完

質(zhì)控周安排完成

人完應(yīng)成

第一周

第二周

第三周

第四周

53

月

Jt

控

小

結(jié)

54

08月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

日檢查

存在問題整改措施效果評(píng)價(jià)

期者檢查項(xiàng)目原因分析

55

08月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

日檢查

存在問題整改措施效果評(píng)價(jià)

期者檢查項(xiàng)目原因分析

56

08月護(hù)理質(zhì)控會(huì)議記錄

時(shí)間：20年月日時(shí)

地點(diǎn)：

主持：

參加人員簽名：___________________________________________

內(nèi)容：

記錄人：

58

（注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對(duì)性及建設(shè)性意見。）

09月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排

月

工

作

重

點(diǎn)

責(zé)任基本未完

質(zhì)控周安排完成

人完應(yīng)成

第一周

第二周

第三周

第四周

59

月

Jt

控

小

結(jié)

60

09月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

日檢查

存在問題整改措施效果評(píng)價(jià)

期者檢查項(xiàng)目原因分析

61

09月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

日檢查

存在問題整改措施效果評(píng)價(jià)

期者檢查項(xiàng)目原因分析

62

09月護(hù)理質(zhì)控會(huì)議記錄

時(shí)間：20年月日時(shí)

地點(diǎn)：

主持：

參加人員簽名：___________________________________________

內(nèi)容：

記錄人：

64

（注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對(duì)性及建設(shè)性意見。）

第4季度護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)

完成情況

內(nèi)容

完成11嘉

季

工

作

重

點(diǎn)

存

在

或

待

解

決

的

問

65

題

10月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排

月

工

作

重

點(diǎn)

基本

責(zé)任未完

質(zhì)控周安排完成完成

人成

第一周

第二周

第三周

第四周

66

月

Jt

控

小

結(jié)

67

10月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

日檢查

存在問題整改措施效果評(píng)價(jià)

期者檢查項(xiàng)目原因分析

68

10月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

日檢查

存在問題整改措施效果評(píng)價(jià)

期者檢查項(xiàng)目原因分析

69

1。月護(hù)理質(zhì)控會(huì)議記錄

時(shí)間：20年月日時(shí)

地點(diǎn)：

主持：

參加人員簽名：___________________________________________

內(nèi)容：

記錄人：

71

（注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對(duì)性及建設(shè)性意見。）

11月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排

月

工

作

重

點(diǎn)

責(zé)任基本未完

質(zhì)控周安排完成

人完應(yīng)成

第一周

第二周

第三周

第四周

72

月

Jt

控

小

結(jié)

73

11月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

日檢查