生命體征的評估與護理（基礎護理課件）

基礎護理學生命體征的評估與護理01體溫的評估與護理02脈搏的評估與護理03呼吸的評估與護理04血壓的評估與護理案例

患者，女，38歲，持續(xù)高熱1周，體溫持續(xù)在39.0~40.0℃，以“發(fā)熱待查”于08:00收入院。入院時測體溫40.0℃，脈搏110次/分，呼吸28次/分，血壓120/80mmHg,神志清楚，面色潮紅，口唇干裂，食欲不振。08:20給予退熱劑后，體溫降至38.9℃，14:00體溫升至39.8C。思考與討論1.你認為該患者發(fā)熱為何熱型？2.分析發(fā)熱的患者有哪些問題？針對這些問題采取哪些護理措施？3.測量患者生命體征時應注意哪些問題？第一節(jié)體溫的評估與護理第一節(jié)

體溫的評估與護理01正常體溫及其生理變化02異常體溫的評估與護理03體溫的測量內(nèi)容掌握高熱患者的護理措施掌握測量體溫的技術和注意事項能正確地為患者測量體溫并教會患者及家屬正確測量體溫培養(yǎng)學生嚴謹認真的工作態(tài)度關心愛護患者學習目標知識目標能力目標素質(zhì)目標第一節(jié)體溫的評估與護理

體溫的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)正常體溫及其生理變化體溫：身體內(nèi)部的溫度。

體表溫度：指機體表層的溫度（受環(huán)境影響）體核溫度：指機體深部的溫度（相對穩(wěn)定）體溫的形成：機體產(chǎn)熱和散熱兩生理過程動態(tài)平衡的結(jié)果第一節(jié)體溫的評估與護理

體溫的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)自主性體溫調(diào)節(jié)

在下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞控制下，機體受內(nèi)外環(huán)境溫度刺激，通過一系列生理反應，調(diào)節(jié)機體的產(chǎn)熱和散熱，使體溫保持相對恒定的體溫調(diào)節(jié)方式（由體溫自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)來完成）。行為性調(diào)節(jié)

是機體在不同環(huán)境中的姿勢和行為，特別是人為保暖或降溫所采取的措施。第一節(jié)體溫的評估與護理正常體溫及其生理變化

產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱形式——化學方式食物氧化、骨骼肌運動、交感神經(jīng)興奮、甲狀腺素分泌增多散熱形式——物理方式輻射、傳導、對流、蒸發(fā)第一節(jié)體溫的評估與護理正常體溫及其生理變化正常體溫

成人體溫正常范圍及平均值部位正常范圍平均溫度腋溫36.0～37.0℃36.5℃口溫36.3～37.2℃37.0℃肛溫36.5～37.7℃37.5℃換算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝(℉－32)×5/9第一節(jié)體溫的評估與護理正常體溫及其生理變化晝夜：正常人體溫在24h內(nèi)呈周期性波動

清晨2—6時最低，午后1～6時最高。晝夜：年齡：性別：肌肉活動：情緒飲食年齡：不同年齡由于基礎代謝水平不同，體溫不同兒童、青少年的體溫高于成年人老年人的體溫低于青、壯年。新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，易受環(huán)境溫度的影響而變化性別：女性體溫平均比男性高0.30C。而且女性的基礎體溫隨月經(jīng)周期出現(xiàn)規(guī)律性的變化肌肉活動：劇烈肌肉活動(勞動或運動)可使骨骼肌緊張并強烈收縮，產(chǎn)熱增加，導致體溫升高。情緒情緒、心理和生理緊張都會影響如應激時交感神經(jīng)興奮，腎上腺素、去甲腎上腺素分泌增加機體代謝增加，而致體溫升高。正常體溫飲食進食冷熱可暫時影響口腔溫度進食后由于食物的特殊動力作用可使體溫暫時升高0.3℃第一節(jié)體溫的評估與護理正常體溫及其生理變化異常體溫的評估及護埋體溫過高

體溫過高又稱發(fā)熱。指機體在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。當體溫上升超過正常值的0.5℃或一晝夜體溫波動在l℃以上即可稱為發(fā)熱。判斷標準:

腋溫>37℃,口溫>37.5℃或一晝夜體溫波動在1℃以上

第一節(jié)體溫的評估與護理體溫過高臨床分級(以口腔溫度為例)

低熱：37.5～37.9℃中度熱：38.0～38.9℃

高熱：39.0～40.9℃

超高熱：41℃以上

第一節(jié)體溫的評估與護理異常體溫的評估及護埋體溫過高發(fā)熱過程：特點表現(xiàn)

產(chǎn)熱＞散熱，體溫上升。皮膚蒼白、干燥，畏寒、寒戰(zhàn)（驟升、漸升）產(chǎn)熱≈散熱，體溫維持在較高水平顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、尿量減少散熱＞產(chǎn)熱，體溫下降大量出汗、皮膚潮濕、皮膚溫度降低（漸退、驟退）防止虛脫②高熱持續(xù)期③退熱期①體溫上升期第一節(jié)體溫的評估與護理異常體溫的評估及護埋體溫過高

常見熱型臨床上把各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型。不同的發(fā)熱性疾病可表現(xiàn)出不同的熱型，加強觀察有助于疾病的診斷。常見熱型如下:

（1）稽留熱（2）弛張熱（3）間歇熱（4）不規(guī)則熱第一節(jié)體溫的評估與護理異常體溫的評估及護埋體溫過高稽留熱特點：T持續(xù)在39~40℃

持續(xù)數(shù)天或數(shù)周24h波動范圍不超過1℃

常見?。杭毙詡魅静∪纾簜窝浊蚓苑窝椎谝还?jié)體溫的評估與護理異常體溫的評估及護埋體溫過高弛張熱特點：

高溫在39℃以上24h波動范圍：超過1℃以上

最低T仍高于正常

常見?。簲⊙Y

化膿性感染第一節(jié)體溫的評估與護理異常體溫的評估及護埋體溫過高間歇熱特點：高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復出現(xiàn)高溫在39℃以上數(shù)小時或幾天低溫在正常范圍或以下數(shù)小時或幾天

常見病：瘧疾第一節(jié)體溫的評估與護理異常體溫的評估及護埋體溫過高不規(guī)則熱特點：

發(fā)熱無規(guī)律

持續(xù)時間不定

常見?。毫鞲心[瘤第一節(jié)體溫的評估與護理異常體溫的評估及護埋體溫過高降溫采取藥物和物理降溫較好的是物理降溫：

T＞39℃冰敷

T＞39.5℃酒精擦浴護理措施第一節(jié)體溫的評估與護理異常體溫的評估及護埋體溫過高病情觀察測量體溫：高熱患者每4h測T一次

T恢復正常3d后改為每日2次

物理降溫30min后測T1次觀察P、R、BP，伴隨癥狀，發(fā)熱的原因及治療效果和觀察飲水量、飲食攝取量護理措施第一節(jié)體溫的評估與護理異常體溫的評估及護埋體溫過高補充營養(yǎng)、水份護理措施高熱量、高蛋白、高維生素易消化流質(zhì)或半流少量多餐多飲水，每日3000ml必要時按醫(yī)囑靜脈補液第一節(jié)體溫的評估與護理異常體溫的評估及護埋體溫過高促進舒適休息，減少消耗，高熱者臥床休息口腔護理：唾液分泌減少，抵抗力差，易發(fā)生口腔感染，保持口腔清潔皮膚護理：保持皮膚清潔、干燥；防壓瘡護理措施心理護理經(jīng)常探視患者，耐心解釋、安慰第一節(jié)體溫的評估與護理異常體溫的評估及護埋體溫過低體溫過低：體溫低于正常范圍體溫不升：T<35℃見于：早產(chǎn)兒全身衰竭危重患者低溫環(huán)境低溫麻醉表現(xiàn)：躁動、嗜睡、昏迷，心跳、呼吸減慢，血壓下降、顫抖、皮膚蒼白、四肢冰冷第一節(jié)體溫的評估與護理異常體溫的評估及護埋體溫過低護理措施環(huán)境溫度提供合適的環(huán)境溫度，維持室溫在22-240C左右。保暖措施給予毛毯、棉被、電熱毯、熱水袋，添加衣服，防止體熱散失，給予熱飲，提高機體溫度。減少對流、傳導散熱，防凍傷。加強監(jiān)測

生命體征觀察，持續(xù)監(jiān)測體溫的變化，至少每小時測量一次，直至體溫回復至正常且穩(wěn)定，注意呼吸、脈搏、血壓的變化。病因治療

去除引起體溫過低的原因。積極宣教

避免導致體溫過低的因素。第一節(jié)體溫的評估與護理異常體溫的評估及護埋體溫的測量體溫測量

體溫計的種類及構造

1.玻璃體溫計

2.電子體溫計

3.其他第一節(jié)體溫的評估與護理體溫測量

體溫計的消毒口表、腋表消毒法：使用后即浸泡于消毒液中，5min后取出清水沖凈，擦干，放入另一消毒液容器中，浸泡30min后取出，用冷開水沖洗干凈，拭干后用手或離心機將汞柱甩至35℃以下，存放于清潔盒內(nèi)備用。切忌用40℃以上的熱水浸泡、沖洗體溫計，防止汞過度膨脹，引起爆裂。肛表消毒法：先用消毒紗布擦凈，再按上述方法單獨進行消毒。

第一節(jié)體溫的評估與護理體溫的測量體溫測量

體溫計的檢測甩表至35℃以下同時放入已測溫的40℃以下的水中3分鐘后取出，讀數(shù)誤差在0.2℃或以上，水銀柱有裂痕者，均不能使用第一節(jié)體溫的評估與護理體溫的測量體溫測量

測量體溫的方法

口溫腋溫

肛溫部位舌下熱窩腋窩正中直腸方法閉口鼻呼吸屈臂過胸潤滑肛表插入肛門3～4cm時間3分鐘7-10分鐘3分鐘第一節(jié)體溫的評估與護理體溫的測量體溫測量

體溫測量技術

【目的】判斷體溫有無異常。監(jiān)測體溫變化，分析熱型，觀察伴隨癥狀。為疾病的診斷、治療、護理和預防提供依據(jù)。第一節(jié)體溫的評估與護理體溫的測量體溫測量

體溫測量技術

【準備】護士準備衣帽整潔，修剪指甲，洗手?；颊邷蕚淞私鉁y量體溫的目的、方法、注意事項及配合要點。測量前20～30min無劇烈運動、進食、洗澡、灌腸等影響體溫的因素。環(huán)境準備病室安靜、整潔，光線充足，必要時拉上窗簾或用屏風遮擋。用物準備測量盤內(nèi)備清潔干燥的容器，容器內(nèi)放置清潔體溫計，消毒液紗布、彎盤、記錄本、筆及有秒針的表，如測肛溫可另備潤滑油、棉簽、衛(wèi)生紙。第一節(jié)體溫的評估與護理體溫的測量體溫測量

體溫測量技術

操作步驟操作說明核對解釋

·核對患者床號、姓名；解釋目的、配合方法及注意事項，取得患者合作選擇部位

·根據(jù)患者情況選擇合適測量部位口溫測量法放置口表

·將口表水銀端斜放于舌下熱窩處,此處靠近舌動脈正確測量

·囑患者閉唇含住口表，勿用牙咬體溫計，用鼻呼吸

·測量3min，獲得準確的測量結(jié)果檢測記錄

·擦凈體溫計，正確讀數(shù)

·告知測量結(jié)果，感謝患者合作

·將測量結(jié)果繪制在體溫單上(見護理相關文件記錄)整理消毒

·為患者整理衣被，協(xié)助患者取舒適體位

·將體溫計浸泡于盛有消毒液的容器中第一節(jié)體溫的評估與護理體溫的測量體溫測量

體溫測量技術

操作步驟操作說明腋溫測量法放置腋表

·擦干汗液，將腋表水銀端放于腋窩處正確測量

·指導患者夾緊體溫計，緊貼皮膚，屈臂過胸

·測量l0min，獲得準確的測量結(jié)果檢測記錄

·同口溫測量法整理消毒

·同口溫測量法肛溫測量法放置肛表

·患者取側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，暴露測溫部位便于測量正確測量

·潤滑肛表水銀端，輕輕插入肛門3～4cm。

·測量3min，獲得準確的測量結(jié)果檢測記錄

·為患者擦凈肛門，其余同口溫測量法整理消毒

·先用消毒液紗布擦凈，其余同口溫測量法第一節(jié)體溫的評估與護理體溫的測量體溫測量

注意事項

測量體溫前，應認真清點體溫計的數(shù)量，并檢查體溫計是否完好，水銀柱是否在35℃以下。精神異常、昏迷、嬰幼兒、口腔疾患、口鼻手術或呼吸困難及不能合作者，不宜測口溫;進食或面頰部冷、熱敷后，應間隔30min后測量。腋下出汗較多，腋下有創(chuàng)傷、手術、炎癥者，肩關節(jié)受傷或極度消瘦夾不緊體溫計者不宜測腋溫。腹瀉、直腸或肛門手術者禁忌測肛溫；心肌梗死患者不宜測肛溫，以免刺激肛門引起迷走神經(jīng)反射，導致心動過緩；坐浴或灌腸者須待30min后方可測直腸溫度。第一節(jié)體溫的評估與護理體溫的測量第一節(jié)體溫的評估與護理體溫測量

注意事項

如患者不慎咬破體溫計，應立即清除玻璃碎屑以免損傷唇、舌、口腔、食管和胃腸道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延緩汞的吸收。若病情允許，可服用粗纖維食物，以促進汞的排出。發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合時，應在床邊監(jiān)測，必要時測口溫和肛溫作對照。嚴格做好體溫計的清潔消毒工作，防止交叉感染。傳染患者的體溫計應固定使用。向患者及家屬講解監(jiān)測體溫的重要性，影響體溫的因素；學會體溫的正確測量方法和異常體溫的護理；增強自我護理能力。體溫的測量基礎護理學生命體征的評估與護理第二節(jié)

脈搏的評估與護理01正常脈搏及其生理變化02異常脈搏的評估與護理03脈搏的測量內(nèi)容掌握脈搏的觀察及護理掌握測量脈搏的技術和注意事項能正確為患者測量脈搏培養(yǎng)學生嚴謹認真的工作態(tài)度關心愛護患者，與患者有效溝通學習目標知識目標能力目標素質(zhì)目標第二節(jié)脈搏的評估與護理

在每一個心動周期中，隨著心臟的節(jié)律性收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力發(fā)生周期性變化，導致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏，簡稱脈搏。因此，正常情況下，脈率與心率是一致的，當脈搏微弱不易測定時，應測心率。

第二節(jié)脈搏的評估與護理

正常脈搏及其生理變化

一、正常脈搏及生理變化

脈率正常成人在安靜狀態(tài)下，脈率為60～100次/min。與呼吸比：4：1－5：1。

年齡性別體型活動、情緒

飲食

脈律

指脈搏的節(jié)律性。左心室收縮的反映。正常情況下：規(guī)則均勻，間隔時間、跳動的力量相等。脈搏的強弱血流沖擊血管壁的力量強度的大?。ㄐ牟隽?、外周阻力的大小、動脈壁的彈性）。動脈壁的情況正常動脈壁是直的、光滑、柔軟而有彈性。第二節(jié)脈搏的評估與護理

異常脈搏的評估及護理

二、異常脈搏的評估及護理（一）異常脈搏

1.脈率異常

（1）速脈：指在安靜狀態(tài)下成人脈率每分鐘超過100次，又稱心動過速。（高熱、甲亢、貧血）

（2）緩脈：指在安靜狀態(tài)下成人脈率每分鐘少于60次，又稱心動過緩。（顱內(nèi)壓增高、甲狀腺功能減退）第二節(jié)脈搏的評估與護理

二、異常脈搏的評估及護理（一）異常脈搏

2.節(jié)律異常

（1）間歇脈：在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇(即代償性間歇)，稱間歇脈，亦稱過早搏動。如每隔一個或兩個正常搏動后出現(xiàn)一次過早搏動，前者稱二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律。常見于各種器質(zhì)性心臟病或洋地黃中毒等患者。正常人在過度疲勞、精神興奮時偶爾也出現(xiàn)間歇脈。第二節(jié)脈搏的評估與護理

異常脈搏的評估及護理

二、異常脈搏的評估及護理（一）異常脈搏

2.節(jié)律異常

（2）絀脈：在同一單位時間內(nèi)脈率少于心率，稱絀脈或脈搏短絀。（心房纖顫）特點：脈搏細弱，極不規(guī)則；心率完全不規(guī)則，快慢不一，心音強弱不等。第二節(jié)脈搏的評估與護理

異常脈搏的評估及護理

二、異常脈搏的評估及護理（一）異常脈搏

3.強弱異常

（1）洪脈：當心輸出量增加，周圍動脈阻力較小，動脈充盈度和脈壓較大時，脈搏搏動強大有力，稱洪脈。（甲亢、高熱、主動脈瓣關閉不全）

（2）絲脈：當心輸出量減少，周圍動脈阻力較大，動脈充盈度降低時，脈搏搏動細弱無力，捫之如細絲，稱絲脈。（大出血、休克）第二節(jié)脈搏的評估與護理

異常脈搏的評估及護理

二、異常脈搏的評估及護理（一）異常脈搏

3.強弱異常

（3）交替脈：指節(jié)律正常而強弱交替出現(xiàn)的脈搏。（高血壓心臟病、心肌梗死）特點：觸診時，將患者手臂抬高過頭并緊握其腕部掌面，可感到急促有力的沖擊。第二節(jié)脈搏的評估與護理

異常脈搏的評估及護理

二、異常脈搏的評估及護理（一）異常脈搏

3.強弱異常

（4）奇脈：當平靜吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱為奇脈。（心包積液、縮窄性心包炎）是心臟壓塞的重要體征之一。

（5）水沖脈：脈搏驟起驟落，急促而有力，如潮水漲落樣稱水沖脈。（甲亢、主動脈瓣關閉不全）第二節(jié)脈搏的評估與護理

異常脈搏的評估及護理

二、異常脈搏的評估及護理（一）異常脈搏

4.動脈壁異常

彈性減弱、迂曲而不光滑，附著脂肪塊等使傳導加快。

第二節(jié)脈搏的評估與護理

異常脈搏的評估及護理

二、異常脈搏的評估及護理（二）異常脈搏的護理

休息與活動：減少心機耗氧量密切觀察病情備齊急救物品心理護理

健康教育第二節(jié)脈搏的評估與護理

異常脈搏的評估及護理

三、脈搏的測量脈搏的測量

部位操作步驟注意事項第二節(jié)脈搏的評估與護理

測量部位第二節(jié)脈搏的評估與護理

脈搏的測量三、脈搏的測量【目的】

判斷脈搏有無異常。監(jiān)測脈搏變化，間接了解心臟的功能狀態(tài)。為疾病的診斷、治療、護理和預防提供依據(jù)。【準備】

護士準備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。

患者準備患者了解測量脈搏的目的、方法、注意事項及配合要點。測量前20～30min無劇烈運動、情緒激動等影響脈搏的因素。

用物準備有秒針的表、記錄本和筆，必要時備聽診器。

環(huán)境準備病室安靜、整潔，光線充足。第二節(jié)脈搏的評估與護理

脈搏的測量

脈搏測量技術

核對解釋·核對患者床號、姓名。向患者解釋測量目的、配合方法及注意事項，取得患者合作選擇部位·根據(jù)患者情況選擇合適的測量部位

·患者取臥位或坐位，手腕伸展，手臂取舒適位置，便于護士測量

正確測量·護士以示指、中指、無名指的指端放在橈動脈搏動壓力大小以能清晰觸及脈搏搏動為宜處

·測量30s，將所測得數(shù)值乘2，即為脈率。異常脈搏、危重患者應測lmin。

如觸摸不清可用聽診器測心率絀脈測量·應由2名護士同時測量。一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“起”與“?！钡目诹?，計數(shù)lmin記錄數(shù)值·方式：次/min，如70次/min；絀脈：心率/脈率如100/70次/min·將脈搏測得的數(shù)值繪制在體溫單上第二節(jié)脈搏的評估與護理

脈搏的測量三、脈搏的測量脈搏短絀測1分鐘兩名護士同時測量：一人聽心率一人測脈率護士的示指、中指、無名指放于測量脈搏的部位上第二節(jié)脈搏的評估與護理

脈搏的測量第二節(jié)脈搏的評估與護理

三、脈搏的測量【注意事項】

選擇合適的測量部位。不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強，易與患者的脈搏相混淆。為偏癱或肢體有損傷的患者測脈率應選擇健側(cè)肢體，以免患側(cè)肢體血液循環(huán)不良影響測量結(jié)果的準確性。測量脈率的同時，還應注意脈搏的節(jié)律、強弱、動脈管壁的彈性、緊張度等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并詳細記錄。脈搏的測量基礎護理學生命體征的評估與護理第三節(jié)

呼吸的評估與護理01正常呼吸及其生理變化02異常呼吸的評估與護理03呼吸的測量內(nèi)容掌握呼吸異常的觀察及護理掌握測量呼吸的技術和注意事項能正確為患者測量呼吸培養(yǎng)學生嚴謹認真的工作態(tài)度關心愛護患者，與患者有效溝通學習目標知識目標能力目標素質(zhì)目標第二節(jié)脈搏的評估與護理

為確保新陳代謝的正常進行和內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，機體需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣，并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，這種機體與環(huán)境之間進行氣體交換的過程，稱為呼吸。準確測量呼吸可以了解呼吸系統(tǒng)功能狀況。

第三節(jié)呼吸的評估與護理

正常呼吸及其生理變化一、正常呼吸及生理變化

正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16～20次/min，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻平穩(wěn)，無聲且不費力。呼吸與脈搏的比例為1:4～1:5。一般情況下，男性及兒童以腹式呼吸為主；女性以胸式呼吸為主。生理性變化

年齡

性別

運動情緒

其他：環(huán)境溫度、海拔第三節(jié)呼吸的評估與護理

異常呼吸的評估及護理二、異常呼吸的評估及護理（一）異常呼吸

1.脈率異常

（1）呼吸增快：成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過24次/min，也稱氣促。（發(fā)熱、甲亢）

（2）呼吸減慢：成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率低于10次/min，稱為呼吸減慢。（顱內(nèi)壓增高、安眠藥中毒）第三節(jié)呼吸的評估與護理

二、異常呼吸的評估及護理（一）異常呼吸

2.深淺度異常

（1）深度呼吸：又稱庫斯莫爾呼吸，是一種深而大的呼吸。（代謝性酸中毒）

（2）淺快呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣。（呼吸機麻痹、休克）第三節(jié)呼吸的評估與護理

異常呼吸的評估及護理二、異常呼吸的評估及護理（一）異常呼吸

3.節(jié)律異常

（1）潮式呼吸：又稱陳-施呼吸，是一種周期性的呼吸異常，其表現(xiàn)為呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，經(jīng)一段時間的呼吸暫停(約5～30s)后，又開始重復以上的周期性變化。（腦炎、腦膜炎、尿毒癥）

（2）間斷呼吸：又稱畢奧呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止，間隔一段時間后又開始呼吸，如此反復交替。（瀕死期患者）第三節(jié)呼吸的評估與護理

異常呼吸的評估及護理二、異常呼吸的評估及護理（一）異常呼吸

4.聲音異常

（1）蟬鳴樣呼吸：即吸氣時產(chǎn)生一種極高的音響，似蟬鳴樣。（喉頭水腫、喉頭異物）（2）鼾聲呼吸：即呼氣時發(fā)出鼾聲。（昏迷患者）

5.形態(tài)異常

（1）胸式呼吸加強、腹式呼吸減弱

（2）腹式呼吸加強、胸式呼吸減弱第三節(jié)呼吸的評估與護理

異常呼吸的評估及護理二、異常呼吸的評估及護理（一）異常呼吸

6．呼吸困難呼吸困難是指呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常。主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費力，嚴重時出現(xiàn)鼻翼扇動、紫紺、輔助呼吸肌參與呼吸、端坐體位。第三節(jié)呼吸的評估與護理

異常呼吸的評估及護理種類臨床表現(xiàn)原因常見于哪些疾病吸氣性呼吸困難吸氣顯著困難，吸氣時間延長，有明顯的三凹征上呼吸道部分梗阻氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等呼氣性呼吸困難呼氣費力，呼氣時間延長下呼吸道部分梗阻支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難吸氣、呼氣都費力，呼吸頻率增加廣泛性肺部病變使呼吸面積減少重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大面積肺不張、大量胸腔積液呼吸困難第三節(jié)呼吸的評估與護理

異常呼吸的評估及護理第三節(jié)呼吸的評估與護理

異常呼吸的評估及護理保持呼吸道通暢

改善環(huán)境監(jiān)測呼吸心理護理健康教育促進呼吸功能的有效措施

二、異常呼吸的評估及護理（二）異常呼吸的護理

第三節(jié)呼吸的評估與護理

異常呼吸的評估及護理呼吸的測量三、呼吸的測量

【目的】

判斷呼吸有無異常。監(jiān)測呼吸變化，間接了解呼吸系統(tǒng)功能狀態(tài)。為疾病的診斷、治療、護理和預防提供依據(jù)?！緶蕚洹?/p>

護士準備衣帽整潔，修剪指甲，洗手。

患者準備測量前20～30min無劇烈運動、情緒激動等影響呼吸的因素。

用物準備有秒針的表、記錄本和筆，必要時備棉花。

環(huán)境準備病室安靜、整潔，光線充足。第三節(jié)呼吸的評估與護理

三、呼吸的測量

【操作步驟】

第三節(jié)呼吸的評估與護理

呼吸的測量呼吸的測量三、呼吸的測量

【注意事項】

第三節(jié)呼吸的評估與護理

測呼吸時應轉(zhuǎn)移患者注意力，使其處于自然呼吸狀態(tài)，以保持測量的準確性。幼兒宜先測量呼吸后測量體溫，再測其他生命體征。因測量體溫幼兒易哭鬧不配合而影響呼吸測量。呼吸不規(guī)則者及嬰兒應測1分鐘。測量呼吸的同時應觀察呼吸的深淺度、節(jié)律，有無異常聲音等，以準確評估患者的整體呼吸狀況?；A護理學生命體征的評估與護理第四節(jié)

血壓的評估與護理掌握血壓異常的觀察及護理掌握測量血壓的技術和注意事項能正確為患者測量血壓培養(yǎng)學生嚴謹認真的工作態(tài)度關心愛護患者，與患者有效溝通學習目標知識目標能力目標素質(zhì)目標第四節(jié)血壓的評估與護理

01正常血壓及其生理變化02異常血壓的評估與護理03血壓的測量內(nèi)容血壓：血液在血管內(nèi)流動時對血管壁的側(cè)壓力。收縮壓：心臟收縮時，血液射入主動脈，動脈壁所受的壓力。

舒張壓：心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮，動脈壁所受的壓力。

脈壓差：收縮壓和舒張壓之差。

第四節(jié)血壓的評估與護理正常血壓的生理變化一、正常血壓的生理變化形成前提：足夠的血液充盈基本因素：心臟射血，外周阻力重要作用：大動脈的彈性儲存作用第四節(jié)血壓的評估與護理正常血壓的生理變化第四節(jié)血壓的評估與護理

各種因素對血壓的影響

影響因素

收縮壓舒張壓

每搏輸出量心率外周阻力大動脈彈性血容量正常血壓的生理變化一、正常血壓的生理變化第四節(jié)血壓的評估與護理

一般以肱動脈為標準。

正常成人安靜狀態(tài)下的血壓范圍為

收縮壓：90～140mmHg（12～18.6KPa）

舒張壓：60～90mmHg（8～12KPa）

脈壓：30～40mmHg（4～5.3KPa）正常血壓的生理變化一、正常血壓的生理變化第四節(jié)血壓的評估與護理年齡隨年齡的增長,收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著性別

更年期前，女性血壓低于男性更年期后，差別較小晝夜和睡眠清晨起床前最低，晚飯后最高睡眠不佳，血壓升高正常血壓的生理變化一、正常血壓的生理變化第四節(jié)血壓的評估與護理體型高大、肥胖者血壓較高體位臥位＜坐位＜立位身體不同部位右上肢高于左上肢（10～20mmHg）下肢血壓高于上肢（20～40mmHg）正常血壓的生理變化一、正常血壓的生理變化第四節(jié)血壓的評估與護理環(huán)境寒冷環(huán)境，血壓略升高高溫環(huán)境，血壓略下降其他：

運動、情緒激動、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等，可使收縮壓升高。異常血壓的評估與護理二、異常血壓的評估與護理第四節(jié)血壓的評估與護理高血壓（hypertension）

判斷標準:收縮壓≥140mmHg（18.6kPa）舒張壓≥90mmHg（12kPa）原因（原發(fā)、繼發(fā)）：原發(fā)性高血壓：占95%繼發(fā)性高血壓：占5%

是人類發(fā)病率和死亡率最高的疾病之一異常血壓的評估與護理二、異常血壓的評估與護理第四節(jié)血壓的評估與護理異常血壓的評估與護理二、異常血壓的評估與護理第四節(jié)血壓的評估與護理低血壓（hypotension）判斷標準：＜90／60mmHg（12/8kPa）通常伴有：明顯的血容量不足的臨床表現(xiàn)，如脈搏細速、心悸、頭暈等原因：常見于休克、大出血等患者

異常血壓的評估與護理二、異常血壓的評估與護理第四節(jié)血壓的評估與護理脈壓增大(>40mmHg)：常見于：主動脈硬化、主動脈瓣關閉不全、動靜脈瘺、

甲狀腺功能亢進脈壓減小(<30mmHg)：常見于：心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭異常血壓的評估與護理二、異常血壓的評估與護理護理措施：第四節(jié)血壓的評估與護理良好環(huán)境合理飲食生活規(guī)律控制情緒堅持運動加強監(jiān)測健康教育定時間定體位定部位定血壓計血壓的測量三、血壓的測量第四節(jié)血壓的評估與護理汞柱式血壓計表式血壓計電子血壓計血壓計種類血壓的測量三、血壓的測量第四節(jié)血壓的評估與護理輸氣球及調(diào)節(jié)空氣壓力的閥門袖帶測壓計血壓計構造血壓的測量三、血壓的測量第四節(jié)血壓的評估與護理【目的】

判斷血壓有無異常。

監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。

為診斷、治療、護理和預防提供依據(jù)。血壓的測量三、血壓的測量第四節(jié)血壓的評估與護理【準備】

護士準備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。患者準備患者了解測量血壓的目的、方法、注意事項及配合要點。測量前15～30min無運動、吸煙、情緒變化等影響血壓的因素。用物準備血壓計、聽診器、記錄本及筆。如為汞柱式應檢查血壓計玻璃管有無裂損，水銀有無漏出，輸氣球與橡膠管有無漏氣。環(huán)境準備病室安靜、整潔，光線充足。血壓的測量三、血壓的測量第四節(jié)血壓的評估與護理【操作方法】示教測量血壓的方法：血壓的測量三、血壓的測量第四節(jié)血壓的評估與護理操作步驟操作說明核對解釋·核對,解釋,取得患者合作◆上肢肱動脈測量法選擇體位·患者取坐位或仰臥位，被測肢體應和心臟處于同一水平(坐位平第四肋、臥位平腋中線)·卷袖露臂，手掌向上，肘部伸直，必要時脫袖以免袖口過緊，影響血壓準確性

·放妥血壓計，開啟水銀槽血壓的測量三、血壓的測量第四節(jié)血壓的評估與護理操作步驟操作說明纏繞袖帶·驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，將袖帶纏于上臂中部，使袖帶下緣距肘窩