臨床直腿抬高試驗具體操作、試驗結(jié)果判定及注意事項

臨床直腿抬高試驗具體操作、試驗結(jié)果判定及注意事項解剖學(xué)基礎(chǔ)要了解直腿抬高試驗的原理，首先我們必須掌握坐骨神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)。坐骨神經(jīng)由腰4、5神經(jīng)根及骶1、2、3神經(jīng)根的前支共同組成，經(jīng)椎間孔和骶骨孔外出，由梨狀肌和坐骨大切跡坐骨緣穿出骨盆，到達(dá)臀后及下肢。其在硬膜內(nèi)和椎間孔袖部活動度如下：神經(jīng)活動度腰41.5mm腰53mm骶14mm下肢抬高角度＜30°時，腰骶叢神經(jīng)基本無位移，坐骨神經(jīng)干束部向遠(yuǎn)端移動。抬高30-75°時，髖關(guān)節(jié)起著滑車作用，將腰4、5、骶1神經(jīng)根向椎間孔移動。＞75°左右，神經(jīng)根在椎管內(nèi)不再產(chǎn)生移動。存在突出物壓迫和局部慢性炎癥的患者，累及的神經(jīng)根的活動度會下降，此時進(jìn)行直腿抬高試驗即產(chǎn)生下肢放射痛——即直腿抬高試驗陽性。具體操作直腿抬高試驗（Lasegue征）：令患者仰臥，使膝伸直，將下肢徐徐抬起，正常一般大約70°左右。一般先抬健側(cè)使患者有所準(zhǔn)備，然后再抬患側(cè)，往往達(dá)不到70°。禁忌癥：對于有腰椎、骨盆、下肢近期手術(shù)史者，對外傷后疑有上述部位骨折者禁用；

孕婦、老年人與骨質(zhì)疏松者慎用；伴有重度高血壓、心律失常、安放心臟起博器等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者慎用。試驗結(jié)果判定臨床研究顯示正常成年人SLRT可大于70°。大多數(shù)情況下患者直腿抬高小于70°即出現(xiàn)疼痛。臨床上將疼痛分為3個等級：明顯陽性：直腿抬高至40°以內(nèi)出現(xiàn)疼痛者陽性：60°以內(nèi)產(chǎn)生疼痛輕陽性：60°以上產(chǎn)生疼痛。以下，將從如何判定SLRT陽性、SLRT陽性意義以及SLRT陰性是否可以排除腰椎間盤突出癥三個方面來闡述直腿抬高試驗的臨床意義。如何判定陽性？是否產(chǎn)生疼痛即為陽性？臨床上多以疼痛出現(xiàn)即判定為陽性。但有學(xué)者認(rèn)為：需滿足以下三個條件才可診斷SLRT陽性：1、直腿抬高在60°以內(nèi)陽性。2、引發(fā)典型的神經(jīng)痛。直腿抬高后出現(xiàn)沿臀部、大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)，向足底或足背部的放射痛。3、屈曲膝關(guān)節(jié)能明確緩解典型的神經(jīng)痛。SLRT陽性一定是腰椎間盤突出嗎？SLRT在20°以內(nèi)出現(xiàn)疼痛，一般不是放射性，疼痛多局限于大腿后側(cè)，考慮腘繩肌緊張。如何確定是否為腘繩肌緊張？90°~90°直腿抬高試驗：患者仰臥屈膝，雙側(cè)屈髖90°，雙手握持于膝后方保持髖屈曲90°，輪流伸展膝關(guān)節(jié)，若伸直受限大于20°，則提示有腘繩肌緊張癥狀。SLRT

30-40°出現(xiàn)放射性疼痛，此時神經(jīng)根并未明顯位移，考慮神經(jīng)根周圍機(jī)械壓迫水腫，為腰椎間盤突出急性期。SLRT＜60°出現(xiàn)陽性，＞60°反而疼痛減輕，考慮梨狀肌綜合征?？尚欣鏍罴【o張試驗以確認(rèn)：患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，梨狀肌緊張試驗陽性。SLRT

>60°出現(xiàn)疼痛，考慮腰椎間盤突出，若疼痛起于腰骶部，考慮神經(jīng)根受壓，疼痛局限于髖關(guān)節(jié)，考慮髖關(guān)節(jié)病變，疼痛起于骶髂關(guān)節(jié)，考慮骶髂關(guān)節(jié)病變。注意L4/5椎間盤突出典型陽性表現(xiàn)為疼痛放射沿坐骨神經(jīng)及其腓支至小腿前外側(cè)。L5/S1椎間盤突出典型陽性表現(xiàn)為疼痛放射沿坐骨神經(jīng)及其脛支至小腿后側(cè)。補(bǔ)充體格檢查當(dāng)SLRT出現(xiàn)陽性時，我們還可以通過以下幾種檢查來幫助鑒別SLR陽性患者疼痛發(fā)生原因：直腿抬高試驗加強(qiáng)試驗（亦稱背屈踝試驗或Bragard試驗）：在直腿抬高到尚未引起疼痛的最大限度時，突然將足背屈，使坐骨神經(jīng)突然受到牽拉，引起劇烈放射性疼痛，此稱為直腿抬高加強(qiáng)試驗陽性?？蓞^(qū)別由于髂脛束，腘繩肌或膝關(guān)節(jié)囊緊張所造成的直腿抬高受限。直腿抬高交叉試驗：和直腿抬高試驗的檢查方法一樣，只是在抬這條腿時卻出現(xiàn)了另外一條腿痛（抬左腿，右側(cè)腿出現(xiàn)疼痛；抬右腿，左側(cè)腿疼痛），往往提示有中央型椎間盤突出或者突出的椎間盤巨大。弓弦試驗：SLRT陽性時保持屈髖角度不變，屈曲膝關(guān)節(jié)，此動作可松弛坐骨神經(jīng)，若疼痛減輕，考慮坐骨神經(jīng)損傷，此時拇指按壓腘窩中間，放射性疼痛再次出現(xiàn)，則提示神經(jīng)根受壓，高度懷疑腰椎間盤突出癥。凱爾尼格征（Kernigsign）：患者仰臥，屈髖屈膝成直角，檢查者抬高患者小腿，正常人可達(dá)135°以上。若屈肌痙攣，伸膝受限并有疼痛及阻力，稱為凱爾尼格征陽性（如圖4）。布魯津斯基征（Brudzinskisign）：患者仰臥，下肢伸直，檢查者一手托起患者枕部，另一手按其胸前。當(dāng)頭部前屈時，雙髖與膝關(guān)節(jié)同時屈曲則為陽性。SLRT陽性時，若Brudzinski征、Kernig征也為陽性，則表示疼痛來源于硬脊膜而非椎間盤（如圖5）。SLRT陰性是否可以排除腰椎間盤突出癥呢？SLRT陰性不能排除腰椎間盤突出癥，當(dāng)患者處于以下情況時可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果：神經(jīng)根變性，硬膜囊纖維化，神經(jīng)根處于麻痹的病理適應(yīng)狀態(tài)；由于病程較長,非手術(shù)治療方法使用較多,神經(jīng)根被擠壓變扁,髓核部分脫水萎縮；椎管容積較大,突出物或游離的髓核不直接抵壓神經(jīng)根,神經(jīng)根周圍炎癥不明顯；體質(zhì)較好、

發(fā)病時間短,腰背部肌肉發(fā)達(dá)的青年人;神經(jīng)根敏感性不強(qiáng)的人群，包括雜技演員、體操運動員、芭蕾舞演員等特殊職業(yè)者。