醫(yī)學(xué)理論課件 無(wú)創(chuàng)通氣治療

無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療

鐘旭

北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科定義：無(wú)創(chuàng)通氣（Noninvasiveventilation,NIV):是指不經(jīng)人工氣道（氣管插管或氣管切開）進(jìn)行的呼吸支持。NIPPV的通氣模式：有創(chuàng)正壓通氣所用的各種通氣模式均可用于NIPPV最常用的通氣模式包括：CPAPPSVCPAP+PSV（BiPAP）：同時(shí)設(shè)定氣道內(nèi)吸氣正壓水平（IPAP）和氣道內(nèi)呼氣正壓水平（EPAP）。如與常規(guī)呼吸機(jī)比較，IPAP等于PS，而EPAP則等于PEEP。BiLevel

（PB840）。雙水平正壓通氣（BiLevelVentilation，BiLevel）定義：指自主呼吸或機(jī)械通氣時(shí)，交替給予兩種不同水平的氣道正壓。病人的基本呼吸方式是CPAP，但CPAP水平不是恒定的，而是交替在高壓力水平（PH）和低壓力水平（PL）之間定時(shí)切換，利用從PH切換至PL時(shí)功能殘氣量的減少，增加呼出氣量，從而提供通氣輔助。BiLevel

是正壓通氣的一種增強(qiáng)模式，允許病人在通氣周期的任何時(shí)刻都能進(jìn)行不受限制的自主呼吸。BiLevel

的兩種通氣策略其差別在于低水平PEEP的時(shí)間不同。A、常規(guī)比例：即TH和TL都足夠長(zhǎng)，且允許在這兩個(gè)水平上都能進(jìn)行自主呼吸；B、壓力釋放通氣（APRV）：TL只允許肺容量降低，隨后立即回到PH

，所有的自主呼吸均發(fā)生在高水平PEEP上。Pressure1.5cmPressureSupportatPEEPHPEEPLTimeSynchronizedTransitionPTNIPPV的優(yōu)點(diǎn)無(wú)創(chuàng)易于實(shí)施、易于撤除、可以間歇應(yīng)用、改善病人舒適感、減少鎮(zhèn)靜劑的使用保留口腔通暢：保留講話和吞咽、保留有效咳嗽、減少鼻飼需要、易于口腔護(hù)理避免氣管插管引起的阻力功避免氣管插管的并發(fā)癥早期：局部創(chuàng)傷、誤吸后期：損失下咽部、喉和氣管，院內(nèi)感染減少費(fèi)用NIPPV的缺點(diǎn)糾正氣體交換異常較慢，開始起作用的時(shí)間較長(zhǎng)面罩脫落、漏氣可發(fā)生短暫低氧血癥胃脹氣眼刺激面部皮膚壞死NIPPV病人的選擇標(biāo)準(zhǔn)清醒合作的病人（COPD和CO2麻醉例外）；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；不需要?dú)夤懿骞軄?lái)保護(hù)氣道或清除過(guò)多的分泌物（神志障礙、吞咽功能受損、或獲得性上消化道出血者常需起到保護(hù)）；無(wú)急性面部創(chuàng)傷；有合適病人的面罩。病人與通氣機(jī)的連接常用連接方式有接口器、鼻罩和面罩；連接的密封性、穩(wěn)定性和舒適感對(duì)療效和病人的耐受性有很大影響；鼻罩：優(yōu)點(diǎn)：增加的死腔小、較少引起幽閉恐怖、如果發(fā)生嘔吐也可減少誤吸、窒息等并發(fā)癥、允許咳痰和攝食；可以更清楚地發(fā)聲交流。缺點(diǎn)：多數(shù)病人入睡后無(wú)法保持口腔的密閉而漏氣，影響通氣效果，因此在嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)更傾向用面罩。病人的舒適度病人的依從性是是NIPPV成功的保證，應(yīng)避免過(guò)緊的、不舒適的安裝；少量漏氣不會(huì)引起氣道壓力的下降，固定面罩時(shí)應(yīng)允許在頭帶下剩余足夠的間隙（兩指）；少量漏氣易于耐受。NIPPV的操作技術(shù)初始通氣條件：CPAP0cmH2O，PSV10cmH2O然后將面罩固定于病人的面部，直到病人舒適和通氣機(jī)完全協(xié)調(diào)FiO2調(diào)至SaO2>90%的所需濃度面罩固定后將CPAP增至3-5cmH2O，PSV增至達(dá)到較大呼出VT（>7ml/kg）水平，呼吸頻率<25次/分鐘且病人感覺舒適病人體位：半臥位，床頭抬高45度以上：利于面罩的應(yīng)用、減少誤吸、增加吸氣肌的活動(dòng)、減少腹部的順應(yīng)性而增加胸廓的擴(kuò)張NIPPV時(shí)的監(jiān)護(hù)SaO2：嚴(yán)重高碳酸血癥病人有條件時(shí)可插入動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血?dú)獾戎笜?biāo)，一小時(shí)內(nèi)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，根?jù)結(jié)果調(diào)整通氣機(jī)參數(shù)，如有必要間隔2-6小時(shí)重復(fù)進(jìn)行呼出氣潮氣量（EVＴ）：NIPPV時(shí)EVＴ變化多端，應(yīng)保持在5－8ml/kg。PIP：改變EPAP水平或改變IPAP，均應(yīng)測(cè)定PIP。其它臨床參數(shù)：主觀反應(yīng)（呼吸困難、舒適感、神志狀態(tài)）客觀反應(yīng)（呼吸頻率、心率和輔助呼吸肌的應(yīng)用）可能的并發(fā)癥（腹部膨脹、面部皮膚壓迫壞死、分泌物潴留）一般說(shuō)來(lái)，在應(yīng)用NIPPV20-60min后如果病人能適應(yīng)，與通氣機(jī)配合良好，大多數(shù)病人并不需要醫(yī)護(hù)人員始終在床旁觀察，設(shè)置的通氣機(jī)和脈氧儀報(bào)警可為早期醫(yī)療干預(yù)提供警告。NIPPV時(shí)漏氣的處理檢查呼出潮氣量是否顯著減少；重新安裝面罩和固定頭帶；應(yīng)用紗布和泡沫塑料墊封閉漏氣部位；降低CPAP水平以便于病人耐受；降低PSV水平以便于病人耐受。中斷NIPPV的標(biāo)準(zhǔn)因?yàn)椴皇孢m或疼痛，不能耐受面罩不能改善氣體交換或呼吸困難需要?dú)夤懿骞軄?lái)處理分泌物或保護(hù)氣道血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定心電圖不穩(wěn)定，有心肌缺血跡象或顯著的室性心律失常因CO2潴留、低氧血癥而嗜睡或煩躁不安的病人，應(yīng)用NIPPV30min后神志無(wú)改善NIPPV的撤離病人在呼吸衰竭改善，病情穩(wěn)定以后，可考慮撤除NIV，方法是逐漸降低所需壓力，或斷離一段時(shí)間通氣觀察病人的忍受性和檢查一些客觀指標(biāo)。當(dāng)病人能很好耐受低水平的壓力支持（5-8cmH2O）時(shí)，可將NIPPV撤離改用鼻導(dǎo)管或面罩供氧NIPPV在II型呼吸衰竭時(shí)的應(yīng)用COPDCOPD伴有呼吸衰竭的病人，可將NIPPV作為首選呼吸支持方法，大多數(shù)病人可避免氣管插管低水平的CPAP（5cmH2O)可抵消auto-PEEP，因此建議將CPAP和PSV聯(lián)合應(yīng)用（BiPAP）哮喘哮喘病人繼發(fā)呼吸衰竭常與哮喘持續(xù)狀態(tài)有關(guān)：大氣道和小氣道氣流阻塞，吸氣和呼氣阻力明顯增加，過(guò)度充氣、通氣/血流比例失調(diào)以及呼吸肌疲勞。指征：PaCO2和對(duì)治療的反應(yīng)與COPD病人相似，建議CPAP+PSV（BiP