精神科進(jìn)食障礙患者的護(hù)理

精神科飲食障礙患者(huànzhě)的護(hù)理王麗萍共二十四頁精神科進(jìn)食障礙根據(jù)首發(fā)癥狀的不同，分為兩種類型：一種是以精神病性癥狀為首發(fā)癥狀的進(jìn)食障礙，另一種為心理因素相關(guān)的進(jìn)食障礙。二者的治療(zhìliáo)各有側(cè)重，前者以應(yīng)用抗精神病藥物控制精神癥狀為主，心理治療(zhìliáo)為輔，后者則以個(gè)體化的心理治療(zhìliáo)為主，輔以藥物治療(zhìliáo)。二者的臨床表現(xiàn)也各有不同，前者表現(xiàn)為拒食、厭食、貪食、異食、搶食、挑食、暴飲暴食、偷食、藏食等，而藥物副作用所致的吞咽困難，暴飲暴食，搶食，均可導(dǎo)致噎食的發(fā)生，后者主要表現(xiàn)為神經(jīng)性厭食和神經(jīng)性貪食。共二十四頁一、相關(guān)定義：1、拒食：是指患者在意識清晰的狀態(tài)下，有意拒絕進(jìn)食、飲水。2、異食：指病人常食用正常人不能食用的物品，如垃圾、糞便等臟物。3、噎食：是指食物堵塞咽喉部或卡在食道的第一狹窄部，甚至誤入氣管，引起呼吸窒息。4、吞食異物：是指患者吞下了食物以外的其他物品，如玻璃、刀片、紐扣、針、鑰匙等物品。5、暴飲暴食：是指患者不知饑飽，一次大量而快速地進(jìn)食食物和水分(shuǐfèn)。6、搶食：是指患者看到吃的東西就搶來吃。共二十四頁7、挑食：是指患者因各種因素影響，對飯菜要求特別挑剔，如不合自己的口味(kǒuwèi)就不吃。8、偷食：當(dāng)患者需要禁食時(shí)，不聽從醫(yī)護(hù)人員的勸告，偷著進(jìn)食。9、藏食：是指患者領(lǐng)飯菜后，趁工作人員不備將飯藏起來，而對工作人員謊稱自己已吃。10、神經(jīng)性厭食：是以患者對自身體像的感知與歪曲，擔(dān)心發(fā)胖而故意節(jié)食，以至體重顯著下降為主要特征的一種進(jìn)食障礙。11、神經(jīng)性貪食：是以反復(fù)出現(xiàn)的強(qiáng)烈進(jìn)食欲望和難以控制的沖動(dòng)性的暴食，以及有懼怕發(fā)胖的觀念為主要特征的一種進(jìn)食障礙。共二十四頁二、以精神病性癥狀為首發(fā)癥狀的進(jìn)食障礙患者的護(hù)理1.進(jìn)食障礙常見的病種：精神分裂癥、抑郁癥、癔癥、反應(yīng)性精神障礙、酒精中毒所致精神障礙、腦器質(zhì)性精神障礙、躁狂癥等。2.護(hù)理評估

(1)評估病理生理因素：例如攝入量低于機(jī)體需要量，存在軀體因素（如疾病導(dǎo)致營養(yǎng)攝入、消化、吸收障礙），心理因素（如情緒緊張、焦慮）；年齡因素、身高、體重(tǐzhòng)、發(fā)育營養(yǎng)狀況；其他，如藥物、各種治療和手術(shù)史。(2)評估經(jīng)濟(jì)社會(huì)因素（如宗教等）。共二十四頁(3)注意應(yīng)對方式。例如，在應(yīng)激時(shí)，進(jìn)食增多還是減少，對問題及其起因的認(rèn)識，要求改變現(xiàn)狀的愿望，支持系統(tǒng)的有利和不利因素。(4)缺乏營養(yǎng)知識（包括本人和家屬）。(5)每日測體溫，脈搏，呼吸，血壓一次，每周測體重一次。(6)密切觀察病人內(nèi)分泌變化情況，每月記錄女病人的月經(jīng)情況。(7)每日觀察病人皮膚(pífū)彈性、毛發(fā)干枯脫落、雙下肢水腫等異常情況。(8)每日注意實(shí)驗(yàn)室報(bào)告值的變化。共二十四頁3.護(hù)理措施⒈給予良好的進(jìn)食環(huán)境，可集體進(jìn)餐。醫(yī)護(hù)人員態(tài)度應(yīng)和藹耐心。用增進(jìn)(zēngjìn)食欲的言語使病人增加飲食。⒉與病人共同制定進(jìn)食計(jì)劃，注意提供營養(yǎng)豐富，易消化吸收的飲食。幫病人選擇喜愛的食物，必要時(shí)可給特殊飲食，或請家屬帶病人喜好的食物來院探視。⒊嚴(yán)密觀察進(jìn)食情況并采取誘導(dǎo)勸解進(jìn)食的方法，逐漸增加進(jìn)食量。⒋給病人喂食時(shí)，必須有耐心，禁止強(qiáng)塞，以防止損傷牙齦，口唇或發(fā)生窒息。食物溫度不能太高，以防燙傷。⒌每餐飯后防止丟棄食物或自我引吐。共二十四頁⒍對重病人，應(yīng)使其明白，如營養(yǎng)狀態(tài)無改善，將采取鼻飼的方法以保證營養(yǎng)。完全拒食達(dá)一日以上者，應(yīng)靜脈輸液(shūyè)或者鼻飼。⒎對貪食病人嚴(yán)格限制進(jìn)食量，防止暴飲暴食，鼓勵(lì)病人參加喜愛的活動(dòng)，轉(zhuǎn)移對食物的強(qiáng)烈欲望。⒏避免對病人的惡性刺激，以免加重病情。⒐精確記錄出入量，確保病人需要。⒑在重建良好飲食習(xí)慣和營養(yǎng)狀態(tài)改善時(shí)，應(yīng)與病人討論過分害怕體重增加等不正常觀念，幫助解除焦慮、緊張情緒等有關(guān)問題。共二十四頁⒒有被害妄想者，誠懇耐心的解釋，取得信任，必要時(shí)帶其到食堂觀察飯菜制作過程，或讓其自取餐具，自盛飯菜，或者與其他病人交換食物，也可先由護(hù)士嘗一口飯菜，總之，千方百計(jì)打消患者疑慮，讓患者有信任感和安全感而進(jìn)食。⒓有自罪妄想者，細(xì)心勸說使其進(jìn)食，可將飯菜混合后，給病人食用(shíyòng)，注意將污物桶收好，配膳室要加鎖，防止因患者亂吃，而引起消化道疾病或食物中毒。共二十四頁⒔對因過度興奮躁鬧者，要分開進(jìn)食，環(huán)境要安靜，避免刺激。這類患者均日夜忙碌，躁鬧不安，體力消耗大，不顧及進(jìn)食進(jìn)水，休息睡眠，上廁所等。護(hù)理這樣的患者，護(hù)士應(yīng)有高度的責(zé)任心，同情心及和藹、真誠、嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，注意觀察患者的進(jìn)食情況，以防營養(yǎng)不良，體重下降。應(yīng)給予高熱量，富有營養(yǎng)易消化的食物，進(jìn)食確實(shí)困難者，可按醫(yī)囑給予鼻飼，在操作前，應(yīng)設(shè)法讓患者安靜，并做有效的解釋，以免患者亂動(dòng)而造成吸入性肺炎。⒕対意向倒錯(cuò)者，應(yīng)特別加以注意，可設(shè)專人看護(hù)，耐心的做說服解釋工作，嚴(yán)防吃進(jìn)污物，必要時(shí)可給予約束保護(hù)。⒖有幻味、幻嗅、命令性幻聽者：要建立良好的護(hù)患關(guān)系(guānxì)，取得信任，可集體進(jìn)餐，見別人吃得香，平安無事，自己可放心的吃，也可換一下環(huán)境，分散患者的注意力而輕松進(jìn)食。共二十四頁⒗對運(yùn)動(dòng)性抑制而拒食者，應(yīng)針對抑制程度進(jìn)行護(hù)理1.對木僵，意識障礙，極度拒食不合作的患者，應(yīng)注意飲食質(zhì)量的合理調(diào)配，可給予(jǐyǔ)鼻飼飲食，鼻飼前應(yīng)將口腔內(nèi)積滿的唾液排出，頭偏向一側(cè)，防止流入氣管，要認(rèn)真檢查胃管是否在胃內(nèi)。2.木僵患者的動(dòng)作緩慢，喂飯時(shí)吃得很慢，需要很長時(shí)間，有時(shí)吃進(jìn)去又吐出來，護(hù)士應(yīng)先少量試喂，食物不可太燙，對重度木僵患者，護(hù)士可將飯菜放在患者床頭桌上，立即離去，患者有時(shí)會(huì)自己進(jìn)食。3.對違拗患者，護(hù)理人員將飯菜放到病床上，讓其他患者離開病室后，患者往往可自動(dòng)進(jìn)食，還可利用患者的癥狀特點(diǎn)，向其提出相反的要求，從而達(dá)到護(hù)理的目的，如告訴患者不許吃飯，此時(shí)患者反而進(jìn)食，但應(yīng)注意飯菜溫度要適宜。共二十四頁⒘對以拒食做為自殺手段的抑郁癥患者，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)勸解，態(tài)度溫和，親切，熱情，不要簡單粗暴，要多鼓勵(lì)(gǔlì)安慰患者，幫助其樹立正確的人生觀，打消其消極的念頭，多安排參加集體活動(dòng)，盡量讓患者自己進(jìn)食，也可讓患者看到插鼻飼管的痛苦，為患者選擇營養(yǎng)豐富，柔軟易消化的飲食，注意食物的色香味，以刺激食欲達(dá)到促進(jìn)患者進(jìn)食的目的。共二十四頁三、心理因素相關(guān)進(jìn)食(jìnshí)障礙的護(hù)理1.神經(jīng)性厭食的臨床表現(xiàn)病態(tài)的恐懼肥胖，關(guān)注體形；想方設(shè)法控制體重常伴有精神癥狀生理功能發(fā)生紊亂2.神經(jīng)性貪食的臨床表現(xiàn)不可控制的暴食清除行為生理功能受損精神障礙共二十四頁3、護(hù)理評估1.營養(yǎng)狀況，體重變化情況，包括生命體征、各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)2.所認(rèn)為的理想體重和對自身體形的看法3.飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu)(jiégòu)，包括種類、量、偏好、以及對事物的認(rèn)識4.節(jié)食情況，包括開始的時(shí)間等5.催吐劑、導(dǎo)瀉劑以及其他催吐方法的使用情況6.為減輕體重所進(jìn)行的活動(dòng)種類和量7.情緒狀況和有無自殺自傷傾向8.與家屬的關(guān)系以及家屬對疾病的知識和態(tài)度9.應(yīng)激原及強(qiáng)度評估，包括有無明確應(yīng)激原、應(yīng)激原情況、其發(fā)生時(shí)間與病情的關(guān)系10.應(yīng)對方式和心理防御機(jī)制的運(yùn)用情況共二十四頁4.護(hù)理措施（1）保證營養(yǎng)，維持正常體重；對厭食嚴(yán)重者，進(jìn)食、進(jìn)水速度要注意，需從最小量開始，逐步緩慢增量，食物性質(zhì)也應(yīng)從液體、半流質(zhì)、軟食、普食的順序過渡，使患者(huànzhě)胃腸道能逐漸適應(yīng)，同時(shí)能減輕飽脹感，在體重恢復(fù)過程中要特別注意體重增加的速度，以每周增加0.5—1kg為宜，過快易導(dǎo)致急性胃擴(kuò)張和急性心衰。（2）如患者出現(xiàn)貧血和營養(yǎng)不良導(dǎo)致的活動(dòng)無耐力，體液不足，有感染的危險(xiǎn)等護(hù)理問題時(shí)，需采取相應(yīng)的護(hù)理措施。共二十四頁（3）個(gè)體心理護(hù)理Ⅰ運(yùn)用認(rèn)知行為治療技術(shù)，糾正患者的體象障礙Ⅱ運(yùn)用認(rèn)知行為治療技術(shù)，幫助患者重建正常的進(jìn)食行為模式Ⅲ運(yùn)用認(rèn)知治療技術(shù)，幫助患者重組導(dǎo)致進(jìn)食障礙發(fā)生的歪曲信念Ⅳ掌握可行的應(yīng)對策略，預(yù)防(yùfáng)復(fù)發(fā)Ⅴ家庭干預(yù)家庭干預(yù)的目的是幫助家庭找到對患者疾病造成影響的不良因素并幫助家庭消除這些因素。主要方法為指導(dǎo)家庭對患者的教育管理方法，提倡疏導(dǎo)而不是制約，對必要的照顧技巧進(jìn)行示范并提供練習(xí)機(jī)會(huì)；指導(dǎo)家庭與患者之間加強(qiáng)溝通。共二十四頁四、噎食的護(hù)理1、噎食的原因及危險(xiǎn)因素評估

（1）精神疾病患者因服用抗精神病藥物發(fā)生錐體外系不良反應(yīng)時(shí)，出現(xiàn)吞咽肌肉運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào)，抑制吞咽反射。長期服用抗精神病藥物容易出現(xiàn)噎食。（2）患有腦器質(zhì)性疾病如帕金森氏綜合征的患者，吞咽反射遲鈍，如果搶食或進(jìn)食過急會(huì)發(fā)生噎食。癲癇患者在進(jìn)食時(shí)抽搐發(fā)作也可能導(dǎo)致噎食。此外(cǐwài)，患者在意識不清的狀態(tài)下進(jìn)食也可引起噎食。2、噎食的表現(xiàn)

精神疾病患者噎食出現(xiàn)較突然，及時(shí)的發(fā)現(xiàn)及搶救非常重要。噎食程度較輕者會(huì)表現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、面色青紫、雙眼直瞪、雙手亂抓，四肢抽搐；嚴(yán)重者意識喪失、全身癱軟、四肢發(fā)涼、大小便失禁、呼吸和心跳停止。共二十四頁3、護(hù)理措施①噎食的預(yù)防對噎食的護(hù)理應(yīng)以預(yù)防為主，以下措施可以有效防止噎食的發(fā)生：⑴嚴(yán)密觀察病情和藥物的不良反應(yīng)，注意有無吞咽困難。⑵對吞咽反射(fǎnshè)遲鈍者，護(hù)士應(yīng)給予軟食，必要時(shí)給予半流質(zhì)或流質(zhì)，避免帶骨、帶肉以及圓形、橢圓形的食物。⑶加強(qiáng)飲食護(hù)理，對吞咽困難的患者，應(yīng)專人守護(hù)進(jìn)食或喂食，搶食及暴飲暴食者，應(yīng)單獨(dú)進(jìn)食，適當(dāng)控制進(jìn)食量，并幫助患者改變不良的進(jìn)食習(xí)慣。共二十四頁②噎食發(fā)生后的處理⑴就地?fù)尵?，分秒必爭，立即清除口咽部食物，疏通呼吸道。如果患者牙關(guān)緊閉，可用筷子等撬開口腔，取出食物。⑵如果清除口咽部食物后仍未緩解，應(yīng)立即將患者攔腰抱住，頭朝下并拍背?；?qū)⒒颊吒共扛┯诘首由?，讓其上半身懸空，猛壓其腹部迫使膈肌上移，壓迫肺部，使肺?nèi)氣體外沖，使氣流(qìliú)將氣管內(nèi)的食物沖出。如重復(fù)5—6次無效，應(yīng)立即用一粗針頭在環(huán)狀軟骨上沿正中部位插入氣管或行緊急氣管切開，暫時(shí)恢復(fù)通氣。⑶經(jīng)上述處理后，呼吸困難可暫時(shí)緩解，如果食物仍滯留氣管內(nèi)，可請五官科醫(yī)師會(huì)診，決定采用氣管鏡、氣管插管還是氣管切開取出食物。⑷當(dāng)取出食物后應(yīng)立即采取護(hù)理措施防治吸入性肺炎。⑸如心跳驟停，立即進(jìn)行胸外心臟按壓，在心肺復(fù)蘇的同時(shí)，應(yīng)及早進(jìn)行腦復(fù)蘇。共二十四頁五、吞食異物的護(hù)理1、吞食異物的原因及危險(xiǎn)因素評估精神病患者吞食異物可能由思維障礙引起，也可能是一種沖動(dòng)行為或者想以此作為自殺的方法。抑郁癥和人格障礙患者也可采用吞食異物作為一種自殺手段。2、吞食異物的表現(xiàn)如果患者吞食了異物，護(hù)士(hùshi)應(yīng)立即評估患者所吞食異物的種類及時(shí)間，從而判斷危險(xiǎn)程度。吞食異物的危險(xiǎn)性視吞食異物的性質(zhì)不同，有鋒口的金屬或玻璃片可損傷重要器官或血管，因而引起胃腸穿孔或大出血，吞食塑料等可引起中毒，吞下較多的纖維織物可引起腸梗阻。3、吞食異物的預(yù)防

(1)對有吞食異物傾向的患者要了解原因,不要斥責(zé)患者.耐心地向其說明吞食異物會(huì)導(dǎo)致的不良后果,并幫助患者改變行為方式.(2)加強(qiáng)對各類物品尤其是危險(xiǎn)物品的管理,患者如果使用剪刀、針線、指甲刀等應(yīng)該在護(hù)士的視野內(nèi)。共二十四頁4．吞食異物后的處理（1）當(dāng)患者出現(xiàn)腸梗阻、急腹癥或內(nèi)出血（表現(xiàn)為休克），醫(yī)護(hù)人員應(yīng)想到患者有無吞食異物的可能，并追問病史，同時(shí)進(jìn)行X線檢查,積極地予以處理..(2)如果已確定患者吞食了異物,應(yīng)根據(jù)異物性質(zhì)及大小,采取不同的措施,并處理相應(yīng)的并發(fā)癥：A.較小的異物可自行從腸道排出。B．若異物較小，但有銳利的刀口或尖鋒，可讓患者臥床休息，并進(jìn)食含較多纖維的食物如韭菜，以及給予緩瀉劑，以利異物排出；同時(shí)進(jìn)行嚴(yán)密的觀察，尤其注意患者腹部情況和血壓。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)急腹癥或內(nèi)出血時(shí)，立即手術(shù)取出異物。C．若異物屬于重金屬，應(yīng)進(jìn)行X線檢查，以確定異物所在位置，胃腸道黏膜是否受傷(shòushāng)，異物能否自行排出。D．若異物較大，不可能從腸道排出，應(yīng)采用外科手術(shù)取出異物。E．若患者咬碎了體溫表并吞食了水銀，應(yīng)讓患者立即吞食蛋清或牛奶。F．處理吞食異物引起的并發(fā)癥。共二十四頁精神病患者在飲食上可出現(xiàn)各種情況，精神病以藥物治療為主，若患者飲食情況差，進(jìn)食少或不能進(jìn)食，就不能耐受藥物作用，致使治療難以維持。因此(yīncǐ)，護(hù)士要認(rèn)真做好飲食護(hù)理，對進(jìn)食障礙的患者進(jìn)行個(gè)體化的飲食護(hù)理和心理護(hù)理，協(xié)助患者正常有序的進(jìn)食，讓患者在