外科護(hù)理學(xué)第二十六章-顱內(nèi)壓增高

第二十六章顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1.識(shí)記顱內(nèi)壓增高和腦疝的病因和分類(lèi)2.領(lǐng)會(huì)顱內(nèi)壓增高的特征性表現(xiàn)，理解腦疝的臨床表現(xiàn)。領(lǐng)會(huì)亞低溫治療的護(hù)理3.應(yīng)用護(hù)理程序?qū)︼B內(nèi)壓增高和腦疝病人的急救處理4.應(yīng)用護(hù)理程序?qū)Ψ乐癸B內(nèi)壓驟然增高的措施和顱內(nèi)壓增高的重點(diǎn)觀(guān)察內(nèi)容第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理

顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。成人正常的顱內(nèi)壓為70～200mmH2O(0.7～2.0kPa),兒童正常的顱內(nèi)壓為50～100mmH2O(0.5～1.0kPa)。當(dāng)顱腔內(nèi)容物的體積增加或顱腔容積縮小超過(guò)顱腔可代償?shù)娜萘浚癸B內(nèi)壓持續(xù)高于200mmH2O(2.0kPa)時(shí)，稱(chēng)為顱內(nèi)壓增高。【病因】1、腦水腫2、顱內(nèi)占位性病變3、腦積水4、腦血管擴(kuò)張5、凹陷性顱骨骨折【分類(lèi)】1．根據(jù)病因不同，顱內(nèi)壓增高可分為彌漫性顱內(nèi)壓增高和局灶性顱內(nèi)壓增高。2．根據(jù)病情發(fā)展的快慢，顱內(nèi)壓增高可分為急性顱內(nèi)壓增高、亞急性顱內(nèi)壓增高和慢性顱內(nèi)壓增高三類(lèi)?！静±砩怼?．顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)

顱腔容積是固定不變的，約為1400～1500ml。顱腔內(nèi)容物包括腦組織、腦脊液、血液。顱內(nèi)壓的調(diào)整主要依靠腦脊液的增減。2．顱內(nèi)壓增高的后果

（1）腦血流下降、腦缺血和腦死亡（2）腦疝（3）腦水腫（4）庫(kù)欣（Cushing）反應(yīng)（5）胃腸功能紊亂及消化道出血（6）神經(jīng)源性肺水腫【臨床表現(xiàn)】1．顱內(nèi)壓增高“三主征”（1）頭痛（2）嘔吐（3）視神經(jīng)乳頭水腫2．生命休征改變3．意識(shí)障礙4．腦疝的表現(xiàn)【輔助檢查】1．影像學(xué)檢查2．腰椎穿刺【治療原則】

降低顱內(nèi)壓，明確診斷，及時(shí)消除病因，全面對(duì)癥治療。1．脫水治療2．激素治療3．抗感染治療4．過(guò)度換氣5．冬眠低溫療法6．對(duì)癥治療7．手術(shù)治療8．腦疝的處理一、護(hù)理評(píng)估1.健康史和相關(guān)因素一般情況加重顱內(nèi)壓增高的因素致顱內(nèi)壓急驟升高的相關(guān)因素2.身體狀況局部全身輔助檢查3.心理-社會(huì)評(píng)估二、護(hù)理診斷1．疼痛2．有體液不足的危險(xiǎn)3.有感染與損傷的危險(xiǎn)3．潛在并發(fā)癥：腦疝、胃腸道出血等三、護(hù)理措施1．密切觀(guān)察病情變化。2．緩解疼痛3．維持正常的體液容量4．防止顱內(nèi)壓升高護(hù)理5．控制高熱6．腦疝的急救與護(hù)理7．腦室引流的護(hù)理四、健康教育1．存在可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高因素相關(guān)疾病的病人應(yīng)及時(shí)就診，消除相關(guān)因素。2．告知患者及家屬可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的因素，如呼吸道梗阻、劇烈咳嗽、用力排便、煩躁、癲癇發(fā)作等，避免這些因素的出現(xiàn)。第二節(jié)腦疝病人的護(hù)理

腦疝(HemiationofBrain)是由于壓力高的部分腦組織向壓力低的部分移位，被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。【病因】

顱內(nèi)水腫、顱內(nèi)膿腫、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)寄生蟲(chóng)病及各種肉芽腫性病變等?！痉诸?lèi)】

根據(jù)移位的腦組織及其通過(guò)的硬腦膜間隙和孔道，可將腦疝分為小腦幕切跡疝（又稱(chēng)顳葉疝）、枕骨大孔疝（又稱(chēng)小腦扁桃體疝）和大腦鐮下疝（又稱(chēng)扣帶回疝）三類(lèi)【臨床表現(xiàn)】1．小腦幕切跡疝顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高進(jìn)行性意識(shí)障礙瞳孔改變運(yùn)動(dòng)障礙生命體征改變

2．枕骨大孔疝【處理原則】

盡快手術(shù)去除病因，如清除顱內(nèi)血腫或切除腦腫瘤等。一、護(hù)理診斷1．腦組織灌注異常2．潛在并發(fā)癥

意識(shí)障礙、呼吸、心臟驟停。二、急救護(hù)理1.快速建立靜脈通路輸入強(qiáng)力脫水劑。2.保持呼吸道通暢給予氧氣吸入，嘔吐病人頭偏向一側(cè)，備好氣管插管盤(pán)及呼吸機(jī)。3.密切觀(guān)察呼吸、心跳、瞳孔變化。4.根據(jù)不同情況做好穿刺及術(shù)前準(zhǔn)備。5.在搶救病人時(shí)請(qǐng)家屬回避現(xiàn)場(chǎng)，并做好及時(shí)將病情告知家屬的準(zhǔn)備工作。第三節(jié)亞低溫療法

亞低溫療法是通過(guò)應(yīng)用藥物和物理方法達(dá)到降低病人的體溫，以減少腦耗氧量和腦代謝率，改善細(xì)胞通透性，增加腦對(duì)缺氧的耐受力?！緶囟确诸?lèi)】

輕度低溫33～35℃

中度低溫28～32℃

深度低溫17～27℃

超深低溫12～16℃【適應(yīng)證】①?gòu)V泛性腦挫裂傷、腦水腫、腦腫脹病人②腦于損傷者；③GCS<8分；④年齡18～70歲；⑤難以控制的中樞性高熱?！窘勺C】①失血性休克；②患有嚴(yán)重心肺疾?。虎勰挲g小于16歲的少年兒童，大于70歲的老年病人。【并發(fā)癥及護(hù)理】1.肺炎

加強(qiáng)翻身、拍背、吸痰是預(yù)防肺炎發(fā)生的關(guān)鍵措施。

保持呼吸道通暢，注意無(wú)菌操作，加強(qiáng)呼吸道濕化。2.心律失常①24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)護(hù)；②嚴(yán)格控制降溫與復(fù)溫速度，降溫速度1℃/h，降至肛溫33～34℃，腋溫31～33℃為宜；③觀(guān)察維持平均動(dòng)脈壓于80mmHg以保證心肌供血。3.復(fù)溫

停止降溫毯后安置病人于室溫25～26℃的環(huán)境中。復(fù)溫速度不宜過(guò)快，一旦發(fā)生復(fù)溫休克，可遵醫(yī)囑給予兒茶酚胺類(lèi)藥物，增加外周血管阻力。4.消化道出