急診醫(yī)學(xué)-急性腹痛的診療

急性腹痛的臨床表現(xiàn)與診斷概述急性腹痛（acuteabdominalpain）是臨床常見急癥，多數(shù)發(fā)病急，進(jìn)展快，由腹部器質(zhì)性疾病引起，可危及生命腹痛作為一個癥狀,在急診常見,急診病人中約30%是以不同程度腹痛為主訴就診的。它涉及內(nèi)科、普外科、胸外科、泌尿科、婦產(chǎn)科等多個學(xué)科。腹痛診斷思路示意圖除外危及生命病除外其它系統(tǒng)病及時轉(zhuǎn)給相關(guān)科室腹痛消化科普外科消化道出血

急性胰腺炎膽道疾病壞死性小腸炎嵌頓疝闌尾炎穿孔梗阻血栓臟器破裂主動脈夾層異位妊娠卵泡破裂卵巢締扭轉(zhuǎn)

疼痛的病因和臨床表現(xiàn)（一）炎癥性腹痛1.急性胰腺炎暴飲暴食后急驟起病，先上腹中部偏左，后可擴(kuò)散持續(xù)性劇烈刀割樣痛，可向左腰背放射上腹壓痛，肌痙攣至嚴(yán)重強(qiáng)直，臍部及左肋部可見淤斑，轉(zhuǎn)移性濁音可陽性（出血壞死）（一）炎癥性腹痛2.急性膽囊炎中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病突然急驟中上腹擴(kuò)張至右上腹先脹痛，繼之絞痛，向右肩及背部放射，右上腹明顯壓痛，肌痙攣，Murphy征陽性，或可觸及膽囊炎性腫塊、惡心、嘔吐、發(fā)熱、毒血癥，可有輕度黃疸

單純膽結(jié)石，尤其頸部結(jié)石，可突發(fā)緩解

3.闌尾炎無誘因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性質(zhì)：腹鈍痛、脹痛，后右下腹持續(xù)性痛，漸加劇。體溫升高、白細(xì)胞高、核左移，需動態(tài)觀察。老年人，有糖尿病者、妊娠。

（一）炎癥性腹痛（二）穿孔性腹痛臨床特點(diǎn)：突發(fā)、持續(xù)性、腹膜刺激征、氣腹征中年男性多見，有潰瘍病史，多于食后突然發(fā)作先在中上腹，隨后可擴(kuò)散至全腹劇烈持續(xù)刀割樣上腹壓痛，肌痙攣明顯呈板樣強(qiáng)直，肝濁音消失，轉(zhuǎn)移性濁音(+)，腸鳴音消失腹部立位平片可見膈下游離氣體（三）梗阻性腹痛1.腸梗阻臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性腹痛,常陣發(fā)性加劇,多伴腹脹、嘔吐、停止排氣排便。腹部X線檢查可發(fā)現(xiàn)氣液平面和脹氣的腸袢。（三）梗阻性腹痛2.膽道系統(tǒng)梗阻肝內(nèi)、外膽管結(jié)石,表現(xiàn)為上腹部、劍突下偏右劇烈疼痛,向右肩背部射,常合并頻繁惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、高熱。查體可見鞏膜、皮膚黃染,劍突下和右上腹有壓痛、肌緊張。輔助檢查：肝膽超聲可以發(fā)現(xiàn)肝外膽管系統(tǒng)擴(kuò)張,膽管腔內(nèi)有強(qiáng)回聲光團(tuán)。（三）梗阻性腹痛3.腎輸尿管結(jié)石發(fā)作突然，過去可能有反復(fù)發(fā)作史，腹部兩側(cè)或腹部一側(cè)陣發(fā)劇烈絞痛，向外生殖器放射腎區(qū)叩痛，一側(cè)腹部自上而下沿鎖骨中線壓痛，嚴(yán)重時并發(fā)惡心、嘔吐、尿頻、尿急（四）出血性腹痛1.異位妊娠破裂見于育齡婦女，急性腹痛、陰道流血量少、有停經(jīng)史，發(fā)病突然先一側(cè)下腹，繼擴(kuò)展至全腹，但仍以下腹為顯著開始可能尖銳，繼而持續(xù)，伴陣發(fā)性加劇下腹部壓痛伴肌緊張，有轉(zhuǎn)移性濁音失血性休克征

（四）出血性腹痛2.肝癌破裂多有外力，腹腔內(nèi)壓力增高或輕度腹部外傷等誘因，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的劇烈腹痛，伴腹脹、惡心和嘔吐，面色蒼白、冷汗、心悸等內(nèi)出血癥狀，嚴(yán)重時可發(fā)生休克；腹部有明顯的壓痛、肌緊張和反跳痛；移動性濁音陽性，診斷性腹穿為不凝血樣腹腔液。（五）缺血性腹痛腸系膜動脈栓塞中老年多見，有動脈硬化或心瓣病，心房纖顫史，起病急，腹中部劇烈持續(xù)性陣發(fā)加劇早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可觸到炎塊，伴有腸麻痹表現(xiàn)嘔吐頻繁，嘔吐物血樣，血便、可出現(xiàn)休克。大量鎮(zhèn)痛劑、解痙劑不能緩解。（六）損傷性腹痛臨床特點(diǎn)：外傷、腹痛、腹膜炎或內(nèi)出血（七）功能紊亂性腹痛臨床特點(diǎn)：腹痛無明確定位、精神因素如腸易激綜合征、結(jié)腸肝（脾）區(qū)綜合征等急性腹痛的急診處理急診處理原則首先要對患者全身情況、腹部情況進(jìn)行判斷，是否屬于危重情況，需要做何緊急處理。無論診斷是否明確，均因考慮患者有無急診手術(shù)，包括開腹探查的適應(yīng)癥。治療（一）診斷明確的腹痛治療：1.需要急診手術(shù)的常見疾病有急性闌尾炎、化膿性梗阻性膽總管炎、化膿性膽囊炎、潰瘍病急性穿孔伴有彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻、肝癌破裂出血等。、凡診斷明確,非手術(shù)治療不能遏制病情發(fā)展者均應(yīng)急診手術(shù)。2.暫時采用非手術(shù)治療,應(yīng)密切觀祭病情進(jìn)展,來決定是中轉(zhuǎn)急診手術(shù)、擇期手術(shù)或無需手術(shù)。此類疾病包括單純性急性膽囊炎、空腹情況下的潰瘍病急性穿孔而腹膜炎局限者，單純性腸慢阻等。暫時采用非手術(shù)治療的患者,除給予各種積極治療外,應(yīng)根據(jù)病情變化隨時調(diào)整。治療治療（二）診斷不明確的腹痛治療：無明顯腹膜炎患者一般情況較好,可嚴(yán)密觀察生命體征變化,反復(fù)檢查重要臟器功能情況和腹部體征變化。同時給予必要的治療,包括輸液、應(yīng)用抗生素,必要時行胃腸減壓及各種重要的輔助檢查。未明確診斷前,慎用嗎啡類止痛藥,適當(dāng)選用解痙藥,不能排除腸壞死和腸穿孔時,禁用瀉藥和灌腸。積極糾正