老醫(yī)學(xué)科研思維方法教材課程

老年醫(yī)學(xué)科研思維方法于普林中華老年醫(yī)學(xué)雜志編輯部衛(wèi)生部北京老年醫(yī)學(xué)研究所

老年醫(yī)學(xué)概論18501950TimeFig1Demographictransition世界各國(guó)和地區(qū)老齡化程度

目前世界老齡化程度最深的國(guó)家是日本，達(dá)到了27%。其次是意大利和德國(guó)，分別為26%及25%。老年人口比例達(dá)到或超過20%以上的國(guó)家有27個(gè)，其中19個(gè)為發(fā)達(dá)國(guó)家。

老年人口比例達(dá)到或超過10%以上的國(guó)家有74個(gè)，10%～20%的國(guó)家47個(gè)，發(fā)達(dá)國(guó)家13個(gè)，占27.66%。

老齡化程度10%以下的國(guó)家有118個(gè)，均為發(fā)展中國(guó)家。發(fā)達(dá)國(guó)家老齡化程度均在10%以上。(一)老年醫(yī)學(xué)(Geriatrics)的定義醫(yī)學(xué)的一個(gè)分枝、新興的綜合學(xué)科任務(wù)是研究人類衰老的機(jī)理及所致的疾病等發(fā)展過程，是全科醫(yī)學(xué)有關(guān)老年人疾病的有關(guān)臨床、預(yù)防、治療及社會(huì)方面的醫(yī)療保健問題對(duì)象是60歲及以上老年人，特別是75歲及以上老年人(二)衰老、增齡、老年衰老（senescence,senile）生命周期中一個(gè)隨時(shí)間進(jìn)展而表現(xiàn)出功能不斷惡化，直到死亡的過程。增齡(aging)與衰老的區(qū)別不止限于衰老，從幼至老的年齡增長(zhǎng)都是“增齡”。老年與衰老的區(qū)別“衰老”是個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，整個(gè)機(jī)體不同的器官衰老速度不同，不可能劃定一個(gè)年齡作為所有器官衰老的起點(diǎn)?！袄夏辍眲t是整個(gè)機(jī)體一個(gè)年齡階段，進(jìn)入這個(gè)階段的機(jī)體屬于老年階段。衰老的特征普遍性：衰老是同種生物在大致相同的時(shí)間范圍內(nèi)都可表現(xiàn)出來(lái)的現(xiàn)象，而且?guī)缀跛猩锒加兴ダ线^程累積性：即衰老非一朝一夕所致，是一些輕度或微量變化長(zhǎng)期積累的結(jié)果，一旦表現(xiàn)出來(lái)則不可逆轉(zhuǎn)漸進(jìn)性：衰老是個(gè)持續(xù)漸進(jìn)的演變過程內(nèi)生性：衰老源於生物固有的特性（遺傳），不是環(huán)境造成的，但不排除受環(huán)境的影響危害性：衰老過程一般對(duì)生存不利，使功能下降乃至喪失，機(jī)體越容易感染疾病，終至死亡衰老生命周期中有一個(gè)隨時(shí)間進(jìn)展而表現(xiàn)出功能不斷惡化，直到死亡的過程。30歲后隨著年齡增長(zhǎng)而各器官功能全面的逐漸降低。雖然衰老不是病，但所有老年病都與衰老有著直接或間接的關(guān)系。衰老速度愈快，老年病來(lái)得愈早；衰老程度愈重，病情也愈復(fù)雜,衰老是老年病的發(fā)病基礎(chǔ)。衰老導(dǎo)致的功能降低主要是儲(chǔ)備功能的減退，通常對(duì)老年人日常生活沒有明顯影響，但機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)衰老就可能成為了發(fā)病的關(guān)鍵因素。

（三）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的目的預(yù)防疾病和損傷促進(jìn)和維持健康解除由病災(zāi)引起的疼痛和痛苦對(duì)有病的人進(jìn)行照料和治愈、照料那些不能治愈者，避免早死，追求安詳死亡（四）老年醫(yī)學(xué)的目標(biāo)老年人能夠全面的積極的生活預(yù)防老年疾病、盡早的發(fā)現(xiàn)和治療老年病減輕老年人因殘疾和疾病所遭受的痛苦、縮短臨終依賴期對(duì)生命的最后階段提供系統(tǒng)的醫(yī)療和社會(huì)支持FunctionalcapacityandthelifecourseDependencythresholdRangeoffunctioninindividualsFunctionalcapacityEarlyLife

GrowthanddevelopmentAdultLife

MaintaininghighestpossibleleveloffunctionOlderAge

MaintainingindependenceandpreventingdisabilityChangesinenvironmentRehabilitationandensuringthequalityoflifeDependencythresholdSource:WHO/HPS2000注意點(diǎn)將醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生結(jié)合起來(lái)將治愈和照料放到同等的位置正確的對(duì)待死亡（五）老年醫(yī)學(xué)專家的作用對(duì)老年病人的診斷、治療和保健負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院的老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)獲得資源確定老年病的防治策略協(xié)調(diào)各部門之間的關(guān)系指導(dǎo)全科醫(yī)師指導(dǎo)社區(qū)服務(wù)教學(xué)與研究多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式流行病學(xué)的科研思維

流行病學(xué)概述研究對(duì)象是人群不僅研究各種疾病，而且研究健康狀態(tài)重點(diǎn)研究疾病和健康狀態(tài)的分布及其影響因素落腳點(diǎn)是為控制和消滅疾病及促進(jìn)健康提供科學(xué)的決策依據(jù)群體觀點(diǎn)

流行病學(xué)是從宏觀的角度認(rèn)識(shí)疾病和健康狀態(tài)，研究疾病的發(fā)生和動(dòng)態(tài)分布。從群體角度宏觀觀察事物的動(dòng)態(tài)變化是流行病學(xué)區(qū)別于其他醫(yī)學(xué)學(xué)科的最顯著的特點(diǎn)之一。群體和分布是流行病學(xué)中兩個(gè)最基夲木概念。流行病學(xué)應(yīng)用于微觀研究(分子流行病學(xué))和個(gè)體研究(臨床流行病學(xué))實(shí)際仍然是從群體出發(fā)。

流行病學(xué)方法的核心是比較，必須通過嚴(yán)密的邏輯思維推論過程來(lái)完成。在科學(xué)上交流信息和達(dá)成共識(shí)最根夲的環(huán)節(jié)是觀察l測(cè)量和定量描述。對(duì)多組觀察值進(jìn)行比較是科學(xué)方法的精髓。有比較才有鑒別，即使是一般的描述結(jié)果也必須和相應(yīng)的人群、時(shí)間和地點(diǎn)的結(jié)果相比較才能說明問題，才有意義。比較的觀點(diǎn)

概率論的觀點(diǎn)是流行病學(xué)的特點(diǎn)之一。

流行病學(xué)尤其重視定量描述和數(shù)字分析，危險(xiǎn)率和各種率實(shí)際上是對(duì)相應(yīng)問題的概率參數(shù)的估計(jì)值，而不是絕對(duì)值。概率論的觀點(diǎn)

流行病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的關(guān)系流行病學(xué)臨床醫(yī)學(xué)對(duì)象群體(患者和非患者)個(gè)體(患者)內(nèi)容疾病分布特點(diǎn)；預(yù)測(cè)未來(lái)的趨勢(shì)；擬訂防治對(duì)策；考核其效果對(duì)患者診斷、治療學(xué)科對(duì)臨床醫(yī)學(xué)個(gè)體診斷的分析、綜合和升華為流行病學(xué)研究提供基礎(chǔ)知識(shí)和理論相互關(guān)系：互相促進(jìn)，密不可分，臨床工作的檢測(cè)、診斷、臨床表現(xiàn)能啟發(fā)流行病學(xué)工作者的思維；臨床工作者用流行病學(xué)的思維方法，有利于樹立群體的觀念，獲得有關(guān)病因線索流行病學(xué)原理和方法在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用目的和任務(wù)是解決各種臨床問題，包括疾病的診斷、治療，及預(yù)后的評(píng)定，疾病病因、危險(xiǎn)因素和預(yù)后因素的研究以及疾病分布規(guī)律的研究等臨床流行病學(xué)一、設(shè)計(jì)研究的性質(zhì)備選方案論證強(qiáng)度可行性病因/危險(xiǎn)因素——隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)——隊(duì)列研究——病例對(duì)照研究——描述性研究++++++++±-+++++++++++診斷性試驗(yàn)——金標(biāo)準(zhǔn)方法對(duì)照，系列診斷指標(biāo)評(píng)價(jià)+++++++防治性研究——隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)——交叉試驗(yàn)——前-后對(duì)照試驗(yàn)——病例對(duì)照研究——描述性研究+++++++±±+++++++++++++預(yù)后研究——隊(duì)列研究——病例對(duì)照研究——描述性研究——疾病的現(xiàn)況調(diào)查——敘述性研究+++++±±±+++++++++++++++++1、選擇合理的研究方案2、研究對(duì)象的正確診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：原則是金標(biāo)準(zhǔn)診斷法診斷的病例，無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)按臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷的病例納入標(biāo)準(zhǔn)：從復(fù)雜的群體中選擇臨床特點(diǎn)和人口學(xué)相對(duì)同質(zhì)的對(duì)象進(jìn)行研究排除標(biāo)準(zhǔn)：使研究對(duì)象處在同一基線上，以便真實(shí)反應(yīng)研究效應(yīng)3、樣本的來(lái)源與樣本含量的估算選擇的樣本一定要有對(duì)總體的代表性按照總體客觀存在的特征及研究者能容忍的誤差風(fēng)險(xiǎn)而決定的樣本含量對(duì)象選擇要遵循隨機(jī)的原則無(wú)應(yīng)答和失訪率不能太高（應(yīng)答率80%以上，失訪率10%以內(nèi)）依從性選擇性偏倚：選擇對(duì)象時(shí)發(fā)生的系統(tǒng)誤差4、試驗(yàn)措施要有創(chuàng)新性試驗(yàn)的干預(yù)措施要有創(chuàng)新性，具備其有效性和安全性的科學(xué)依據(jù)，而且對(duì)接受試驗(yàn)措施的對(duì)象要有安全性的保障。5、確定試驗(yàn)觀察的期間要合適臨床試驗(yàn)的觀察期間要根據(jù)試驗(yàn)終點(diǎn)的設(shè)計(jì)指標(biāo)而定，如終點(diǎn)指標(biāo)是痊愈、死亡、有效、無(wú)效等，那么大多數(shù)試驗(yàn)對(duì)象達(dá)到終點(diǎn)需要的時(shí)間即定為試驗(yàn)觀察期間，其確定要有生物學(xué)及臨床的試驗(yàn)依據(jù)，過短易致假陰性結(jié)論，過長(zhǎng)也可致資源的浪費(fèi)。6、識(shí)別和防治偏倚因素干擾的對(duì)策選擇偏倚的控制：隨機(jī)化、設(shè)立對(duì)照、嚴(yán)格診斷標(biāo)準(zhǔn)、提高應(yīng)答率信息偏倚的控制：采用盲法收集資料、收集客觀指標(biāo)的資料、廣泛收集各種資料混雜偏倚的控制：限制、配比、隨機(jī)化、分層、標(biāo)準(zhǔn)化、多因素分析7、正確地應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法統(tǒng)計(jì)學(xué)和概率論知識(shí)的引入，是流行病學(xué)得以發(fā)展的重要原因。流行病學(xué)要進(jìn)行群體水平的研究，所以從研究設(shè)計(jì)、資料收集、抽樣方法、避免偏倚和數(shù)據(jù)處理等步驟和階段均需要統(tǒng)計(jì)學(xué)技術(shù)作為工具。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果的正確表達(dá)正確解釋統(tǒng)計(jì)結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)意義與臨床意義的綜合評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果的真實(shí)性評(píng)價(jià)原則8、注重科研道德生物醫(yī)學(xué)的倫理學(xué)問題（尊重人原則；有利原則；公正原則）知情同意二、測(cè)量試驗(yàn)的措施一定要有反應(yīng)性和可度量性即能客觀地反應(yīng)出來(lái)并被臨床及實(shí)驗(yàn)室等檢查方法及指標(biāo)度量。測(cè)量的方法要有良好的敏感性加以發(fā)現(xiàn)和特異性給予確定。測(cè)量的指標(biāo)的判斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床意義要明確。三、評(píng)價(jià)真實(shí)性應(yīng)注重研究的證據(jù)是來(lái)自何種設(shè)計(jì)方案及其論證的強(qiáng)度、對(duì)照組的有無(wú)以及設(shè)置是否恰當(dāng)、研究對(duì)象的診斷標(biāo)準(zhǔn)是否可靠、納入/排除標(biāo)準(zhǔn)如何、樣本量是否足夠、組間重要的基線狀況是否可比、有無(wú)相關(guān)偏倚因素存在以及是否采取了相應(yīng)的防止或處理的措施、依從性如何、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法是否恰當(dāng)臨床意義統(tǒng)計(jì)學(xué)意義結(jié)論++++—+~

±———臨床與統(tǒng)計(jì)學(xué)意義評(píng)價(jià)研究成果的實(shí)用性是否能解決疾病的早期診斷，是否能有效防治疾病，是否能改善疾病的預(yù)后病因判斷的原則關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性關(guān)聯(lián)的特異