老醫(yī)學(xué)科研思維方法教材課程

老年醫(yī)學(xué)科研思維方法于普林中華老年醫(yī)學(xué)雜志編輯部衛(wèi)生部北京老年醫(yī)學(xué)研究所

老年醫(yī)學(xué)概論18501950TimeFig1Demographictransition世界各國和地區(qū)老齡化程度

目前世界老齡化程度最深的國家是日本，達到了27%。其次是意大利和德國，分別為26%及25%。老年人口比例達到或超過20%以上的國家有27個，其中19個為發(fā)達國家。

老年人口比例達到或超過10%以上的國家有74個，10%～20%的國家47個，發(fā)達國家13個，占27.66%。

老齡化程度10%以下的國家有118個，均為發(fā)展中國家。發(fā)達國家老齡化程度均在10%以上。(一)老年醫(yī)學(xué)(Geriatrics)的定義醫(yī)學(xué)的一個分枝、新興的綜合學(xué)科任務(wù)是研究人類衰老的機理及所致的疾病等發(fā)展過程，是全科醫(yī)學(xué)有關(guān)老年人疾病的有關(guān)臨床、預(yù)防、治療及社會方面的醫(yī)療保健問題對象是60歲及以上老年人，特別是75歲及以上老年人(二)衰老、增齡、老年衰老（senescence,senile）生命周期中一個隨時間進展而表現(xiàn)出功能不斷惡化，直到死亡的過程。增齡(aging)與衰老的區(qū)別不止限于衰老，從幼至老的年齡增長都是“增齡”。老年與衰老的區(qū)別“衰老”是個動態(tài)的過程，整個機體不同的器官衰老速度不同，不可能劃定一個年齡作為所有器官衰老的起點?！袄夏辍眲t是整個機體一個年齡階段，進入這個階段的機體屬于老年階段。衰老的特征普遍性：衰老是同種生物在大致相同的時間范圍內(nèi)都可表現(xiàn)出來的現(xiàn)象，而且?guī)缀跛猩锒加兴ダ线^程累積性：即衰老非一朝一夕所致，是一些輕度或微量變化長期積累的結(jié)果，一旦表現(xiàn)出來則不可逆轉(zhuǎn)漸進性：衰老是個持續(xù)漸進的演變過程內(nèi)生性：衰老源於生物固有的特性（遺傳），不是環(huán)境造成的，但不排除受環(huán)境的影響危害性：衰老過程一般對生存不利，使功能下降乃至喪失，機體越容易感染疾病，終至死亡衰老生命周期中有一個隨時間進展而表現(xiàn)出功能不斷惡化，直到死亡的過程。30歲后隨著年齡增長而各器官功能全面的逐漸降低。雖然衰老不是病，但所有老年病都與衰老有著直接或間接的關(guān)系。衰老速度愈快，老年病來得愈早；衰老程度愈重，病情也愈復(fù)雜,衰老是老年病的發(fā)病基礎(chǔ)。衰老導(dǎo)致的功能降低主要是儲備功能的減退，通常對老年人日常生活沒有明顯影響，但機體處于應(yīng)激狀態(tài)時衰老就可能成為了發(fā)病的關(guān)鍵因素。

（三）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的目的預(yù)防疾病和損傷促進和維持健康解除由病災(zāi)引起的疼痛和痛苦對有病的人進行照料和治愈、照料那些不能治愈者，避免早死，追求安詳死亡（四）老年醫(yī)學(xué)的目標(biāo)老年人能夠全面的積極的生活預(yù)防老年疾病、盡早的發(fā)現(xiàn)和治療老年病減輕老年人因殘疾和疾病所遭受的痛苦、縮短臨終依賴期對生命的最后階段提供系統(tǒng)的醫(yī)療和社會支持FunctionalcapacityandthelifecourseDependencythresholdRangeoffunctioninindividualsFunctionalcapacityEarlyLife

GrowthanddevelopmentAdultLife

MaintaininghighestpossibleleveloffunctionOlderAge

MaintainingindependenceandpreventingdisabilityChangesinenvironmentRehabilitationandensuringthequalityoflifeDependencythresholdSource:WHO/HPS2000注意點將醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生結(jié)合起來將治愈和照料放到同等的位置正確的對待死亡（五）老年醫(yī)學(xué)專家的作用對老年病人的診斷、治療和保健負責(zé)領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院的老年醫(yī)學(xué)團隊獲得資源確定老年病的防治策略協(xié)調(diào)各部門之間的關(guān)系指導(dǎo)全科醫(yī)師指導(dǎo)社區(qū)服務(wù)教學(xué)與研究多學(xué)科團隊模式流行病學(xué)的科研思維

流行病學(xué)概述研究對象是人群不僅研究各種疾病，而且研究健康狀態(tài)重點研究疾病和健康狀態(tài)的分布及其影響因素落腳點是為控制和消滅疾病及促進健康提供科學(xué)的決策依據(jù)群體觀點

流行病學(xué)是從宏觀的角度認識疾病和健康狀態(tài)，研究疾病的發(fā)生和動態(tài)分布。從群體角度宏觀觀察事物的動態(tài)變化是流行病學(xué)區(qū)別于其他醫(yī)學(xué)學(xué)科的最顯著的特點之一。群體和分布是流行病學(xué)中兩個最基夲木概念。流行病學(xué)應(yīng)用于微觀研究(分子流行病學(xué))和個體研究(臨床流行病學(xué))實際仍然是從群體出發(fā)。

流行病學(xué)方法的核心是比較，必須通過嚴密的邏輯思維推論過程來完成。在科學(xué)上交流信息和達成共識最根夲的環(huán)節(jié)是觀察l測量和定量描述。對多組觀察值進行比較是科學(xué)方法的精髓。有比較才有鑒別，即使是一般的描述結(jié)果也必須和相應(yīng)的人群、時間和地點的結(jié)果相比較才能說明問題，才有意義。比較的觀點

概率論的觀點是流行病學(xué)的特點之一。

流行病學(xué)尤其重視定量描述和數(shù)字分析，危險率和各種率實際上是對相應(yīng)問題的概率參數(shù)的估計值，而不是絕對值。概率論的觀點

流行病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的關(guān)系流行病學(xué)臨床醫(yī)學(xué)對象群體(患者和非患者)個體(患者)內(nèi)容疾病分布特點；預(yù)測未來的趨勢；擬訂防治對策；考核其效果對患者診斷、治療學(xué)科對臨床醫(yī)學(xué)個體診斷的分析、綜合和升華為流行病學(xué)研究提供基礎(chǔ)知識和理論相互關(guān)系：互相促進，密不可分，臨床工作的檢測、診斷、臨床表現(xiàn)能啟發(fā)流行病學(xué)工作者的思維；臨床工作者用流行病學(xué)的思維方法，有利于樹立群體的觀念，獲得有關(guān)病因線索流行病學(xué)原理和方法在臨床醫(yī)學(xué)實踐中的應(yīng)用目的和任務(wù)是解決各種臨床問題，包括疾病的診斷、治療，及預(yù)后的評定，疾病病因、危險因素和預(yù)后因素的研究以及疾病分布規(guī)律的研究等臨床流行病學(xué)一、設(shè)計研究的性質(zhì)備選方案論證強度可行性病因/危險因素——隨機對照試驗——隊列研究——病例對照研究——描述性研究++++++++±-+++++++++++診斷性試驗——金標(biāo)準(zhǔn)方法對照，系列診斷指標(biāo)評價+++++++防治性研究——隨機對照試驗——交叉試驗——前-后對照試驗——病例對照研究——描述性研究+++++++±±+++++++++++++預(yù)后研究——隊列研究——病例對照研究——描述性研究——疾病的現(xiàn)況調(diào)查——敘述性研究+++++±±±+++++++++++++++++1、選擇合理的研究方案2、研究對象的正確診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：原則是金標(biāo)準(zhǔn)診斷法診斷的病例，無金標(biāo)準(zhǔn)按臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷的病例納入標(biāo)準(zhǔn)：從復(fù)雜的群體中選擇臨床特點和人口學(xué)相對同質(zhì)的對象進行研究排除標(biāo)準(zhǔn)：使研究對象處在同一基線上，以便真實反應(yīng)研究效應(yīng)3、樣本的來源與樣本含量的估算選擇的樣本一定要有對總體的代表性按照總體客觀存在的特征及研究者能容忍的誤差風(fēng)險而決定的樣本含量對象選擇要遵循隨機的原則無應(yīng)答和失訪率不能太高（應(yīng)答率80%以上，失訪率10%以內(nèi)）依從性選擇性偏倚：選擇對象時發(fā)生的系統(tǒng)誤差4、試驗措施要有創(chuàng)新性試驗的干預(yù)措施要有創(chuàng)新性，具備其有效性和安全性的科學(xué)依據(jù)，而且對接受試驗措施的對象要有安全性的保障。5、確定試驗觀察的期間要合適臨床試驗的觀察期間要根據(jù)試驗終點的設(shè)計指標(biāo)而定，如終點指標(biāo)是痊愈、死亡、有效、無效等，那么大多數(shù)試驗對象達到終點需要的時間即定為試驗觀察期間，其確定要有生物學(xué)及臨床的試驗依據(jù)，過短易致假陰性結(jié)論，過長也可致資源的浪費。6、識別和防治偏倚因素干擾的對策選擇偏倚的控制：隨機化、設(shè)立對照、嚴格診斷標(biāo)準(zhǔn)、提高應(yīng)答率信息偏倚的控制：采用盲法收集資料、收集客觀指標(biāo)的資料、廣泛收集各種資料混雜偏倚的控制：限制、配比、隨機化、分層、標(biāo)準(zhǔn)化、多因素分析7、正確地應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)分析方法統(tǒng)計學(xué)和概率論知識的引入，是流行病學(xué)得以發(fā)展的重要原因。流行病學(xué)要進行群體水平的研究，所以從研究設(shè)計、資料收集、抽樣方法、避免偏倚和數(shù)據(jù)處理等步驟和階段均需要統(tǒng)計學(xué)技術(shù)作為工具。統(tǒng)計分析結(jié)果的正確表達正確解釋統(tǒng)計結(jié)果統(tǒng)計學(xué)意義與臨床意義的綜合評價統(tǒng)計分析結(jié)果的真實性評價原則8、注重科研道德生物醫(yī)學(xué)的倫理學(xué)問題（尊重人原則；有利原則；公正原則）知情同意二、測量試驗的措施一定要有反應(yīng)性和可度量性即能客觀地反應(yīng)出來并被臨床及實驗室等檢查方法及指標(biāo)度量。測量的方法要有良好的敏感性加以發(fā)現(xiàn)和特異性給予確定。測量的指標(biāo)的判斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床意義要明確。三、評價真實性應(yīng)注重研究的證據(jù)是來自何種設(shè)計方案及其論證的強度、對照組的有無以及設(shè)置是否恰當(dāng)、研究對象的診斷標(biāo)準(zhǔn)是否可靠、納入/排除標(biāo)準(zhǔn)如何、樣本量是否足夠、組間重要的基線狀況是否可比、有無相關(guān)偏倚因素存在以及是否采取了相應(yīng)的防止或處理的措施、依從性如何、統(tǒng)計學(xué)方法是否恰當(dāng)臨床意義統(tǒng)計學(xué)意義結(jié)論++++—+~

±———臨床與統(tǒng)計學(xué)意義評價研究成果的實用性是否能解決疾病的早期診斷，是否能有效防治疾病，是否能改善疾病的預(yù)后病因判斷的原則關(guān)聯(lián)的強度關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性關(guān)聯(lián)的特異