高血壓急癥培訓教材

高血壓急癥中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學阜外心血管病醫(yī)院頊志敏病例討論(1)1、摘要

某患者，男性，58歲，因陣發(fā)性心前區(qū)疼痛3年，加重5日急診就診。在勞力與休息時均有心前區(qū)疼痛發(fā)作，每次3～10分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。高血壓病史20年，最高180/110mmHg，正在服用復方降壓片2片，Bid。查體：血壓190/110mmHg，心率92次/分，律齊。1年前超聲心動圖顯示左心室肥厚，舒張期心功能降低。病例討論(2)2、診治過程入院后立即做心電圖和血壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)心絞痛發(fā)作時血壓進一步升高至220/120mmHg，心率108次/分。心電圖記錄V1—V4ST段抬高0.2～0.3mv，且伴有T波高尖，心絞痛緩解后幾分鐘即恢復至正常基線水平。

入院診斷：（1）高血壓急癥：高血壓3級，危險性IV度，屬極高危病人；（2）冠心病不穩(wěn)定性心絞痛，混合型、變異型。病例討論(4)處理經(jīng)過(2)：入院48小時后心絞痛發(fā)作逐漸減少至消失。第4日血壓130/80mmHg，心率68次/分，硝普鈉漸減至次日停用第3日開始加用倍他樂克至50mgBid，消心痛10mgQid第2日血壓降至150/90mmHg時，開始應用低分子肝素速避凝0.6mlQ12h。病例討論(5)處理經(jīng)過(3)：

一周行擇期冠狀動脈造影，LAD近中段有一90%～99%的較長節(jié)段性狹窄病變，LAD遠端接受RCA及LCX的側(cè)枝循環(huán)供血，因病變不適合介入治療及搭橋術(shù)為時尚早。故藥物治療，出院隨訪。

病例討論(6)討論(1)該患者診斷明確，變異性心絞痛可以在勞力型基礎(chǔ)上混合存在，其血管痙攣部位不但常見于偏心病變對側(cè)，而且也可以像本文所見位于狹窄病變兩端交接處。急需采用滴定式療法，抓主要，兼顧一般，動態(tài)性干預，綜合性調(diào)控。即迅速降血壓、降心率、抗痙攣、抗缺血、減低心肌耗氧量，有效保護心、腦、腎。病例討論(7)討論(2)在應用急救、特效療法時，別忘了同時配合鎮(zhèn)靜、止痛、消除緊張及吸氧（早期時）等一般療法，注意去除病因和誘因。嚴密監(jiān)測血壓、心率及靶器官/心肌缺血情況，從入院開始就應一邊評估再灌注療法的必要性，一邊起用冠心病強化治療的ABCDE療法。待血壓降至安全水平后，再開始抗凝，以防止增加顱內(nèi)出血危險性。病例討論(8)討論(3)靜脈與口服抗高血壓藥物同步應用，合理交替，科學配伍，平穩(wěn)過渡?？垢哐獕骸⒖汞d攣及抗缺血三管齊下，提高治療效率和藝術(shù)。病情平穩(wěn)后，進一步規(guī)范用藥，配合非藥物療法，有效進行心血管病二級預防，使患者長治久安，延長壽命，提高生活質(zhì)量。概念臨床綜合征：需立即降低血壓治療，保護靶器官損害的ACS心衰主動脈夾層高血壓腦病腦出血腎衰子癇別名：高血壓危象、惡性高血壓發(fā)生率：1%左右病理生理(1)在各種高血壓急癥的病因和誘因急性作用下，引起以下方面惡化：交感-CARAAS↑自主調(diào)節(jié)↓慢性重構(gòu)、細胞凋亡病理生理(1)

（1）交感腎上腺素系統(tǒng)活性增強，交感神經(jīng)和兒茶酚胺類等神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加，進一步興奮

受體，使心率增快，心肌張力及收縮力增加，心肌耗氧量增加；

受體興奮，引起血管收縮，導致血壓迅速升高。病理生理(1)（2）通過神經(jīng)、體液及內(nèi)分泌機理，進一步激活腎素—血管緊張素—醛固酮（RAAS）系統(tǒng)，使血管緊張素II及醛固酮分泌增加，導致血管收縮及水鈉潴留，血壓升高。病理生理(1)（3）心、腦、腎血管的自主調(diào)節(jié)反應異常，導致器官、組織血流灌注減少。（4）慢性高血壓造成血管系統(tǒng)的長期損傷、重構(gòu)以及細胞凋亡，全身動脈硬化及粥樣硬化，導致相應器官功能低下，對于突發(fā)性血壓升高的應變調(diào)節(jié)能力減低，加重了靶器官結(jié)構(gòu)和功能損害。病理生理(2)靶器官變化心：負荷↑、心衰，耗氧↑，冠脈血栓腦：血管破裂，痙攣，血栓腎：腎衰，蛋白尿血管：硬化，粥樣硬化高血壓急癥診斷高血壓相對性靶器官損傷進展性急診處理緊迫性高血壓腦病頭痛、嘔吐或昏迷精神癥狀視網(wǎng)膜病變進展鑒別：出血、炎癥、腫瘤、中毒(CT、化驗)腦卒中頭痛、暈、嘔吐偏癱、麻、盲精神癥狀、昏迷鑒別：出血性、缺血性急性肺水腫氣促、不能平臥、咳粉紅色泡沫痰雙下肺部濕鳴及干鳴心率↑，心尖舒張期奔馬律基礎(chǔ)心臟病征超聲心動圖

急性冠狀動脈綜合征UAP，非ST↑MI，ST↑MI，猝死胸痛、ECG、酶動態(tài)比較監(jiān)測：心電、血壓、心率、血液動力學(漂浮導管、床旁超聲)主動脈夾層

血壓↑90%胸、背、腹撕裂痛血壓和脈搏不對稱性，缺血/壞死縱隔增寬確診：食道超聲、CT、核磁

腎衰及其他尿少、尿多尿：蛋白、紅細胞、管型血：BUN及Cr增加甲亢危象、嗜酪細胞瘤、子癇高血壓急癥治療(1)治療原則：靜脈用、起效快數(shù)分鐘-2小時：血壓平均↓25%2-6小時：至160/100mmHg血壓達標，治原發(fā)病及并發(fā)癥高血壓急癥治療(2)缺血性腦卒中：3～5天不積極降壓出血性腦卒中：盡快安全水平急性肺水腫心、腎衰及子癇：BP

140/90mmHg。ACS、糖尿病：BP

130/80mmHg，HR50～70bpm主動脈夾層：盡量低高血壓急癥治療(3)

滴定，靜脈→口服過渡循證選藥，目標治療科學評估(效/險、效/價)，合理配伍：協(xié)同療效(1+1≥2)不良反應互抵去誘因，控病因，綜合調(diào)控高血壓急癥治療(4)治療程序

高血壓急癥（高血壓+進展性靶器官損害）

↓

建立靜脈通路快速評估相應靶器官受

血壓、心電監(jiān)測→損情況、病因及誘因

↓↓

靜滴抗高血壓藥物各專業(yè)療法（如特效藥

↓物介入、手術(shù)等）

血壓速降至安全水平↓

↓治療基礎(chǔ)病，去除誘因

血壓監(jiān)測2～3天↓

↓靶器官功能/結(jié)構(gòu)監(jiān)測

逐漸由靜脈給藥過渡↓

到合理的口服治療，逐漸由強化治療過渡到口

長期維持服用藥進行長期的二級預防高血壓急癥治療(5)

硝普鈉機理：亞硝基半胱氨酸鳥苷酸環(huán)化酶→CGMP↑半衰期：3～4分鐘，肝代謝、腎排用法：0.25～0.5

g/Kg/min始，最大10

g/Kg/min不良反應：低血壓、硫氰酸鹽高血壓急癥治療(6)

其他:

阻滯劑：烏拉地爾、酚妥拉明CCB：尼卡地平、地爾硫卓

阻滯劑：艾司洛爾、拉貝洛爾、卡維地洛、硝酸甘油，主要擴張靜脈表1用于高血壓急癥的靜脈注射用降壓藥藥名劑量起效持續(xù)不良反應

硝普鈉0.25～0.5

g/Kg/min立即1-2分惡心嘔吐，肌顫出汗等氰化物毒性烏拉地爾10～50mgiv15分鐘2-8小時頭昏，惡心，疲倦體位低血壓酚妥拉明5～15mgiv1-2分3-10分心動過速，頭痛，潮紅尼卡地平5～15mg/小時iv5-10分1-4小時頭痛心動過速，地爾硫卓10mgiv低血壓，心動過緩艾司洛爾0.05～0.3mg/Kg/miniv1-2分10-20分低血壓，心動過緩拉貝洛爾20～80mg/10min或1～2mg/miniv5分4-8小時支氣管哮喘硝酸甘油25～300

g/miniv

5分5-10分頭痛

表2常用口服抗高血壓藥物配方高血壓合并病癥配方

糖尿病腎?。–r

3mg/dl）ACEI+利尿劑

心力衰竭ACEI+利尿劑/

阻滯劑

單純收縮期高血壓利尿劑+長效鈣拮抗劑

心肌梗死

1阻滯劑+ACEI

心絞痛

1阻滯劑+鈣拮抗劑

室上性心動過速/房顫加

1阻滯劑/非雙氫吡啶類鈣拮抗劑

甲亢及圍手術(shù)期高血壓同上

前列腺肥