檢驗科病歷-文書模板

會計實操文庫檢驗科病歷-文書模板一、基本信息姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[具體年齡]民族：[民族]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]職業(yè)：[職業(yè)]聯(lián)系電話：[電話號碼]住址：[詳細(xì)住址]送檢日期：[具體年月日]二、主訴[簡要描述患者因何種癥狀或問題進(jìn)行檢驗，如“乏力、消瘦1個月”“皮膚發(fā)黃2周”等。]三、現(xiàn)病史1.詳細(xì)起病過程：說明癥狀出現(xiàn)的具體時間、可能的誘因。例如：“1個月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，逐漸加重，伴有食欲減退和體重下降?！?.癥狀特點：若有特定癥狀，描述其性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率等。比如“乏力為持續(xù)性，活動后加重。皮膚發(fā)黃呈進(jìn)行性加重，無瘙癢?！卑殡S癥狀：是否有發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、出血傾向等?！盁o發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐，近期未發(fā)現(xiàn)有出血點或瘀斑。”3.診療經(jīng)過：患者此前進(jìn)行過的相關(guān)檢查、治療及效果?！霸谏鐓^(qū)醫(yī)院做過血常規(guī)檢查，提示貧血，未進(jìn)行特殊治療?！彼摹⒓韧?.一般健康狀況：良好/一般/較差。2.疾病史：有無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史；有無肝炎、結(jié)核等傳染病史；有無手術(shù)史、外傷史、輸血史等。例如：“既往有高血壓病史5年，規(guī)律服用降壓藥，血壓控制穩(wěn)定。無糖尿病、心臟病史。無肝炎、結(jié)核等傳染病史。3年前曾因闌尾炎行闌尾切除術(shù)，無外傷史、輸血史。”3.藥物過敏史：對哪些藥物過敏。“對青霉素過敏?！蔽?、個人史1.生活習(xí)慣：有無吸煙、飲酒史，吸煙量、飲酒量及年限?！拔鼰?0年，每天約10支；飲酒15年，每天約50ml白酒?！?.職業(yè)史：職業(yè)性質(zhì)，是否接觸有害物質(zhì)?！皬氖罗k公室工作，無特殊職業(yè)危害接觸?！?.飲食偏好：是否有特殊飲食偏好，如高鹽、高脂、高糖飲食等?！帮嬍晨谖镀?，喜食油膩食物。”六、家族史1.家族中有無類似疾病患者?！凹易逯袩o類似疾病患者。”2.有無遺傳疾病史?！胺裾J(rèn)家族遺傳疾病史?！逼摺z驗項目及結(jié)果1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，紅細(xì)胞計數(shù)[具體數(shù)值]×1012/L，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板計數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L。描述是否有貧血、感染等異常?！把t蛋白偏低，提示貧血。白細(xì)胞和血小板計數(shù)正常，無感染跡象?！?.生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，總膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，直接膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，間接膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L。分析肝功能是否正常，有無黃疸等?！翱偰懠t素和間接膽紅素升高，提示可能有溶血性黃疸。谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶正常，肝功能無明顯損害?！蹦I功能：肌酐[具體數(shù)值]μmol/L，尿素氮[具體數(shù)值]mmol/L。判斷腎功能是否正常?！凹◆湍蛩氐谡７秶鷥?nèi)，腎功能正常?！毖恰⒀龋嚎崭寡荹具體數(shù)值]mmol/L，總膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，甘油三酯[具體數(shù)值]mmol/L。“空腹血糖正常，總膽固醇和甘油三酯偏高，提示血脂異常。”3.凝血功能：凝血酶原時間[具體數(shù)值]秒，活化部分凝血活酶時間[具體數(shù)值]秒，纖維蛋白原[具體數(shù)值]g/L。評估凝血功能是否正常?！澳δ芨黜椫笜?biāo)在正常范圍內(nèi)。”4.免疫檢查：如乙肝五項、丙肝抗體、艾滋病抗體、梅毒抗體等。“乙肝五項均為陰性，排除乙肝感染。丙肝抗體、艾滋病抗體、梅毒抗體均為陰性?！?.其他特殊檢查：根據(jù)病情需要進(jìn)行的特定化驗項目，如甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物等，并描述結(jié)果?！凹谞钕俟δ苷?。腫瘤標(biāo)志物未見明顯異常?！卑?、診斷分析1.根據(jù)檢驗結(jié)果進(jìn)行初步分析，提出可能的診斷方向。如“結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和檢驗結(jié)果，考慮溶血性貧血可能，需進(jìn)一步檢查明確病因?！?.鑒別診斷：列出需要鑒別的疾病及鑒別要點?！靶枧c缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞貧血等鑒別。缺鐵性貧血多有鐵攝入不足或慢性失血史，血清鐵降低；巨幼細(xì)胞貧血常有葉酸或維生素B??缺乏史，外周血涂片可見大細(xì)胞性貧血。”九、建議1.進(jìn)一步檢查建議：根據(jù)病情需要，提出進(jìn)一步檢查的項目?！敖ㄗh進(jìn)行骨髓穿刺檢查，以明確貧血原因。”2.治療建議：針對可能的診斷提出相應(yīng)的治療建議?！皩τ谌苎载氀?，應(yīng)進(jìn)一步查找病因，可給予糖皮質(zhì)激素等治療。對于高脂血癥，應(yīng)調(diào)整飲食，增加運動，必要時可服用降