CRRT治療的應急預案

CRRT應急預案

—.溶血

（一）發(fā)生原因:

1、透析液溫度高于43℃;

2、透析液鈉濃度過低；

3、血泵或管路內表面對紅細胞的機械性損傷；

4、消毒液殘留；

5、透析用水不符合標準，氯、氯胺、硝酸鹽含量過高（造成慢性溶血）；

6、異型輸血。

（二）臨床表現(xiàn)：

在透析過程中突然出現(xiàn)發(fā)冷、胸悶、胸部緊壓感、呼吸困難、背部疼痛；典型癥狀為靜

脈管內血液為葡萄酒色，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血細胞比容明顯下降，血離心后血漿呈淡粉紅

色，并伴有高鉀血癥。

（三）防治措施：

1、發(fā)現(xiàn)溶血立即暫停透析，丟棄管道內的血液；

2、排除原因后繼續(xù)透析，同時給患者輸注新鮮血；

3、嚴格檢測透析液濃度、溫度；定時對機器進行檢修；

4、加強對水處理系統(tǒng)的管理，定期對水質進行檢測；根據(jù)透析中心的用水量定期更換

活性炭；

5、加強復用透析器及管路的消毒、檢測和上機前的預沖

（四）應急流程示意圖：

透析中發(fā)生溶血

立即關泵暫停透析，通知醫(yī)生

丟棄管道內的血液

吸氧、監(jiān)測生命體征、協(xié)助醫(yī)生做好搶救工作

I

采集血標本，做好輸血前準備工作

I

注意給患者保暖，安慰患者，

緩解其焦慮緊張的情緒

I

積極尋找誘發(fā)溶血的原因，加以解除

二、透析器反應

（一）發(fā)生原因：

1、患者使用新透析器時在短時間內發(fā)生的過敏反應；

2、透析器的生物相容性不良，刺激了單核細胞釋放白介素2,

（二）臨床表現(xiàn)：

1、A型超敏反應性：多發(fā)生與透析開始后5-30min內，表現(xiàn)為呼吸困難、全身發(fā)熱感、

皮膚瘙癢、咳嗽、流淚、流涕、打噴嚏、腹部絞痛等，嚴重者可心跳驟停甚至死亡；

2、B型非特異性：臨床較多見，多發(fā)生與透析開始后1小時內，表現(xiàn)為胸背部疼痛、

低血壓、惡心、嘔吐、喉頭水腫等。

（三）防治措施：

1、新透析器使用前先用生理鹽水充分預沖；

2、改用r射線或高壓滅菌消毒的透析器；

3、復用透析器或選擇生物相容性好的透析器；

4、對易發(fā)患者，透析前可用鹽水1000ml充分沖洗，上機時血流量控制在150mlm每分

鐘，30分鐘后改為常規(guī)透析。

四）應急流程示意圖：

透析中發(fā)生透析器反應

鼓勵、安慰患者，減輕患者的緊張情緒，通知醫(yī)生

輕者對癥處理重者應立即停止透析丟棄透析器及管路內的血液

減慢血流量，給予吸氧觀察呼吸情況，防止喉頭水

I

監(jiān)測血壓、心率、呼吸等生命體征

I

根據(jù)醫(yī)囑使用腎上腺素、抗組胺或腎上腺皮質激素

I

觀察藥物療效，對癥護理

三、透析器破膜

（一）發(fā)生原因：

1、重復使用的透析器未經(jīng)壓力檢測；

2、短時間內超濾量過大，使跨膜壓超過限度；

3、透析器本身質量不合格；

4、復用時消毒液濃度過大，透析膜損傷。

（二）破膜表現(xiàn)：

透析機漏血報警（BloodLeak）,透析液顏色變淡紅。

（三）防治措施：

1、單位時間內超濾量要適中，不可過多，不要超過TMP極限。

2、復用透析器應用衛(wèi)生部規(guī)定的具有容量檢測和壓力檢測功能的復用機及專用于透析

器的消毒液。

3、選用質量好的透析器。

（四）應急流程示意圖：

透析中發(fā)生透析器破膜

旁路透析液

根據(jù)TMP值，判斷破膜情況

TMP在0以上TMP在0以下

按回血方式回輸血液不能回輸血液

更換新的透析器丟棄管路里的血液

繼續(xù)治療

尋找破膜原因

四：血液透析中發(fā)熱

（一）發(fā)生原因：

1?致熱源反應：透析管道、透析器、內痿針復用污染、機器消毒、水處理消毒不嚴；

2.感染反應：無菌操作不規(guī)范、病原體感染、原有感染透析后擴散；

（二）臨床表現(xiàn)：

1.致熱源反應：透析前體溫正常，透析開始后1一2小時出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、

發(fā)熱、沐溫通常為38°C左右，持續(xù)2—4小時消退；血培養(yǎng)陰性；白細胞為中性均不

高。

2.感染導致的發(fā)熱：透析開始2—3小時體溫升高，可達39cc以上，血培養(yǎng)可能陽性；

白細胞和中性明顯增高。

（三）防治措施：

1.仔細體檢，除外其它引起發(fā)熱的原因如肺部感染、血管通路感染和泌尿系感染等；

2.留取透析器出口處透析液，進行細菌培養(yǎng)和內毒素檢測；

3.嚴格進行水處理及消毒，保證透析用水治療；

4.復用透析器進行嚴格消毒；

5.定期監(jiān)測透析水中內毒素含量；

6.根據(jù)患者臨床病情，使用降溫治療；

7.護士在操作過程中嚴格遵守無菌操作規(guī)程，患者平時應注意保持皮膚清潔，防止感

染。

（四）應急流程示意圖:

透析中發(fā)熱

I

判斷發(fā)熱類型

II

致熱源反應感染導致發(fā)熱反應

ii

查找原因水處理，機器管道留血標本

I

對癥處理

五、空氣栓塞

（一）發(fā)生原因：

1、多為透析機空氣檢測故障，且在泵前補液、輸血，而液體或血液已輸注完畢時。

2、靜脈管路內空氣未排盡；泵管方向裝反。

3、推注首劑肝素時未回抽空氣。

4、沒有預沖管路，直接管路與靜脈針相連。

5、透析結束時回血不慎。

（二）臨床表現(xiàn)：

較者可出現(xiàn)陣發(fā)性劇咳、氣急、胸悶、胸部有壓迫感，稍重時有紫細、氣喘、呼吸困難，

嚴重的可以出現(xiàn)抽搐、神志不清、昏迷、甚至死亡。

（三）防治措施：

1、一旦發(fā)現(xiàn)空氣進入體內，立即夾閉靜脈管道，左側臥位，并抬高下肢，使空氣停留

在右心室頂端而慢慢溶入血中吸收。為防止空氣進入腦部引起腦栓塞，要采用頭低下肢

抬高位；

2、囑患者鎮(zhèn)靜、進行深呼吸。立即通知醫(yī)生；

3、高流量吸氧、確保氣道的暢通。清醒病人用面罩吸純氧；意識喪失病人氣管插管行

機械通氣；

4、靜脈應用地塞米松、低分子右旋糖酥，減輕腦水腫，改善微循環(huán)；

5、進入體內空氣量多需進行鎖骨下靜脈穿刺抽氣或直接心臟穿刺；

6、使用高壓氧療法也比較有效；

7、加強臨床觀察，謹慎操作，及早發(fā)現(xiàn)工作中的疏漏，上機前應仔細檢查管路是否完

好、連接是否緊密、機器報警系統(tǒng)是否完好、確保設備處于良好的工作狀態(tài)。

（四）應急流程示意圖：

空氣進入體內

1

立即夾注靜脈管道，抬高下肢，左側臥位

I

囑患者鎮(zhèn)靜、進行深呼吸，立即通知醫(yī)生

I

高流量吸氧、確保氣道的暢通

iI

清醒病人用面罩吸純氧意識喪失病人氣管插管行機械通氣

I1

靜脈應用地塞米松、低分子右旋糖肝等，減輕腦水腫，改善微循環(huán)

I

鎖骨下錚脈穿刺抽氣或直接心臟穿刺

I

高壓氧治療

六、動靜脈內痿穿刺引起出血、皮下血腫

（一）發(fā)生原因：

1、患者血管條件差；

2、操作不當；

（二）臨床表現(xiàn)：

局部穿刺部位稍稍隆起

（三）防治措施：

1.穿刺失敗，立即終止穿刺，用紗布四折或棉球壓迫內痿血流，壓迫程度不要使血流

中斷；

2.手臂抬高，將出血向周圍分散，加速吸收；

3.再行穿刺必須壓迫穿刺失敗的部位，防止?jié)B血；或在原穿刺部位用止血棉球止血后

捆扎止血帶，再行穿刺：

4.失敗部位以外穿刺困難時，可請穿刺技術較好的護士穿刺；

5.血透結束后先給予冰敷，24小時后血腫局部涂上喜療妥，加速血腫吸收，促進血管

軟化；

6.選擇血管條件較好的穿刺。

（四）應急流程示意圖：

穿刺失敗引起出血或皮下血腫

I

立即終止穿刺

I

四折紗布或止血棉球壓迫穿刺出血點

同時壓住皮膚進針點和血管進針點

I

抬高內疼肢體，將出血向周圍分散

再行穿刺必須壓迫穿刺失敗的部位，

或在原穿刺部位用止血棉球止血后捆扎止血帶

I

血透結束后血腫局部涂上喜療妥

七、低血壓

（一）發(fā)生原因；常見，發(fā)生率30%左右

1、常見原因：

1）有效血容量減少：超濾過多過快、干體重調控不適當、透液鈉濃度偏低、貧血、低

蛋白血癥。

2）血管舒縮功能減弱：降壓藥的使用、醋酸鹽透析、血管硬化、透析溫度過高。

3）心臟功能減弱：心衰及心律失常一HD時過快、過多的超濾可加重。尿毒癥性神經(jīng)病

變、冠心病、心肌病、B-受體阻滯劑的使用、心肌淀粉樣變。

4）透析中進餐：興奮迷走神經(jīng)，血液分布于消化系統(tǒng)。

5）透析液鈉濃度過低。

6）長期透析導致的慢性微炎癥及氧化應激引起及加重動脈粥樣硬化。

7）透斯?相關低氧血癥。

2、不常見原因：

1）心包填塞：如心包炎

2）心肌梗塞

3）出血

4）敗血癥

5）過敏、溶血

6）空氣栓塞

（二）臨床表現(xiàn)：

少部分病人可表現(xiàn)為無癥狀性低血壓，但大多數(shù)病人同時有頭暈、胸悶不適、面色蒼

白、出冷汗、眼前發(fā)黑、惡心、嘔吐、心率加快和肌肉痙攣性疼痛，甚至一過性意識喪

失，冠心病者可誘發(fā)心律失常及心絞痛。

（三）防治措施：

1.發(fā)生低血壓時，應迅速補充容量，同時適當減慢血流量，減低超濾率或暫停脫水，并

可給病人低流量吸氧；

2.一般輸入生理鹽水100~200ml后癥狀會迅速好轉，血壓回升；

3.癥狀嚴重者，可加大輸液量，還可考慮輸入50%高滲糖40~60ml、10%氯化鈉20ml、

甘露醇、白蛋白等；

4.必要時回血，終止血透，積極尋找誘發(fā)低血壓的原因，加以解除；

5.對初次血透、年老體弱病人為預防低血壓的發(fā)生，可選用生物相容性好的小面積透

析器、適當預充，血透應緩慢進行，血流量由小到大逐步增加，月匯水不宜過多、過快，

嚴格控制透析間期體重增加量；

6.應用高鈉透析，增加鈉濃度，增快血漿充盈率，保持血容量；

7.改進透析技術，應用序貫透析、血液濾過、血液透析濾過、生理性透析，使用BTM、

BVM技術以及透析中鈉模式超濾模式的應用。

（四）應急流程示意圖:

血透中發(fā)生低血壓

立即停止超濾，減慢應用高鈉透析、序貫透析'

血流量，同時輸入生血液濾過、血液透析濾過

理鹽水100~200ml生理性透析

加大輸液量，再輸入50%高滲糖40~60mI、

10%氯化鈉20ml、甘露醇、白蛋白等；

必要時回血，終止血透，

積極尋找誘發(fā)低血壓的原因，加以解除

八、中心靜脈置管脫出

（一）發(fā)生原因：

1.患者意識障礙，躁動不安，不配合治療

2.中心靜脈置固定不牢固

（二）臨床表現(xiàn)：

機器報靜脈壓低

（三）防治措施：

1.向病人及家屬說明中心靜脈置管的目的和重要性，同時指導病人注意保持置管局部

干燥，不要擅自撕下貼膜，在日常生活及活動中均應小心保護導管，防止意外拉出。

2.對于意識障礙，躁動不安的病人在透析過程中應適當約束其肢體。

3.血透管路連接好后，應留有適當?shù)拈L度，并用膠布將管路妥善固定于床沿，以防止病

人翻身，移動時牽拉而將管路帶出。

4.靜脈置管一律采用透明敷料固定，穿刺點不能覆蓋紗布等敷料，以便能及時觀察了解

有無脫出的情況。

5.消毒撕除透明敷料時，應卷起敷料一邊，一手固定靜脈置管，另一手由外周至中央

180。順著毛發(fā)生長方向水平揭除敷料，動作宜輕柔，以防止因用力過猛而帶出置管。

6.置管消毒過程中如發(fā)現(xiàn)縫線有松動或脫落應及時通知醫(yī)生重新縫合；對于血透過程

中應流量不足需剪斷縫線調整導管位置以改善流量的病人，血透結束也應再次縫合，以

保證導管的安全在位。

7.消毒結束后應該用敷料及膠布正確固定靜脈置管于皮膚上，并注明操作時間，日期

貼于膜外。

8.血透結束后要有紗布將導管末端包扎后牢固固定在病人的皮膚適宜部位。

9?透析過程中加強巡視，至少每小時一次，并掀開治療巾直接查看置管部位。

告知病人一旦中心靜脈置管不慎脫出，應立即按壓置管穿刺點，馬上入院就診。

（四）應急流程示意圖：

中心靜脈置管脫出

立即夾住靜脈夾，重新外周靜脈穿刺

發(fā)現(xiàn)處理及時出血多或休克，準備急救物品

XX

繼續(xù)治療通知醫(yī)生，回血，監(jiān)測生命體征

II

加強觀察按醫(yī)囑輸血，輸液，做好搶救工作

九、管路與透析凝血

（一）發(fā)生原因：

1.各種原因引起的高凝狀態(tài)；

2.輕，中度出血傾向的患者使用小劑量肝素或無肝素透析的患者;

3.在透析過程在輸血，補充脂肪乳。

（二）臨床表現(xiàn)：

透析過程中每15-30min記錄靜脈壓，跨膜壓一次，并做好記錄。

出現(xiàn)以下情況應密切觀察：

1.透析過程中嚴密觀察靜脈壓、跨膜壓的變化。發(fā)現(xiàn)靜脈壓、跨膜壓緩慢上升，每15

—30min鹽水沖洗管路。沖洗時將動脈端阻斷，生理鹽水隨血泵快速將管路沖洗，若發(fā)

現(xiàn)有凝塊附著于動靜脈管路的壁上，不要敲拍，防止血凝塊堵塞透析器。如靜脈壓、跨

膜壓持續(xù)上升，應做好回血準備，以防進一步凝血。

2.透析過程中密切觀察透析器顏色的變化。如發(fā)現(xiàn)透析器中出現(xiàn)“黑線”或顏色變黑，

同時觀察動靜脈壺的張力，張力上升提示有凝血可能，立即紿予生理鹽水沖洗，如發(fā)現(xiàn)

透析器有部分凝血可加強鹽水沖洗次數(shù)，如透析器嚴重凝血，應停止透析，更換新的透

析器，繼續(xù)治療。

3.突然出現(xiàn)靜脈壓