《外科學(xué)》教案：第二十八章 膿胸

《外科學(xué)》教案：第二十八章膿胸急性膿胸一、病因1、致病菌①革蘭氏陽(yáng)性致病菌：肺炎球菌、鏈球菌、葡萄球菌等；②革蘭氏陰性致病菌：大腸桿菌、綠膿桿菌等；③真菌。由于抗生素的應(yīng)用，葡萄球菌特別是耐藥性金黃色葡萄球菌卻大大增多，尤以小兒更為多見。若為厭氧菌感染，則成腐敗性膿胸。2、感染途徑①炎癥直接擴(kuò)散，肺膿腫或肺結(jié)核性空洞破潰到胸膜腔，甚至肺炎直接感染胸膜腔，或因外傷、手術(shù)污染胸膜腔；②經(jīng)淋巴途徑，如膈下膿腫、肝膿腫、縱隔膿腫、化膿性心包炎等，通過(guò)淋巴管侵犯胸膜腔；③血源性播散：敗血癥或膿毒血癥。[重點(diǎn)與難點(diǎn)]二、臨床表現(xiàn)和診斷1、癥狀：常先有肺部感染癥狀，繼而出現(xiàn)全身感染中毒癥狀。2、體征：病人急性面容，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙飽滿，有壓痛，語(yǔ)顫減弱，叩診呈濁音，呼吸音減弱或消失。3、X線：有胸腔積液（氣）的表現(xiàn)。4、超聲波：可發(fā)現(xiàn)液胸，并作為胸腔穿刺定位點(diǎn)。5、CT掃描：對(duì)多房性局限性膿胸的診斷和定位有特殊意義。6、胸膜腔穿刺：抽出膿液即可確診膿胸，并送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。三、治療1、原則①根據(jù)致病菌對(duì)藥物的敏感性，選用有效抗生素；②徹底排凈膿液，使肺早日復(fù)張；③控制原發(fā)感染，全身支持治療。2、排盡膿液的方法可及早反復(fù)胸腔穿刺排凈膿液，并向胸膜腔內(nèi)注入抗生素。若膿液稠厚，或經(jīng)治療膿量不減少，病人癥狀無(wú)明顯改善，或發(fā)現(xiàn)有大量氣體，疑伴有氣管、食管瘺或腐敗性膿胸等，均宜及早施行胸膜腔閉式引流術(shù)。慢性膿胸一、病因多為急性膿胸治療不當(dāng)或就診過(guò)遲造成。異物存留、瘺管形成，原發(fā)病灶未被控制并反復(fù)感染胸膜腔、特異性感染等也是慢性膿胸的病因。二、臨床表現(xiàn)和診斷1、慢性全身感染中毒癥狀。2、體檢和胸部X線均可見患側(cè)胸廓塌陷、胸膜增厚、肺不能膨脹、膿腔不能縮小，縱隔向患側(cè)移位等病理特征。三、治療1、原則①改進(jìn)全身情況，消除中毒癥狀和營(yíng)養(yǎng)不良；②消滅致病原因和膿腔；③盡力使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺的功能。2、常用手術(shù)①改進(jìn)引流；②胸膜纖維板剝除術(shù)；③胸廓成形術(shù)；④胸膜肺切除術(shù)。[習(xí)題]一、選擇題1、關(guān)于膿胸的病因，下列哪項(xiàng)描述是錯(cuò)誤的A、肺炎球菌、葡萄球菌是膿胸的主要致病菌B、肺內(nèi)感染灶侵入胸膜腔可引起膿胸C、膿胸大部分是由于胸膜腔原發(fā)化膿感染所致D、平時(shí)胸腔手術(shù)的污染或并發(fā)癥是膿胸的重要原因E、腹腔內(nèi)感染灶破入胸腔可導(dǎo)致膿胸。2、急性膿胸的最主要的治療方法是A、全身大量應(yīng)用抗菌藥物B、胸腔注入抗菌藥物C、胸腔穿刺抽膿D、胸腔閉式引流E、胸腔開放引流3、診斷膿胸最可靠的方法是A、根據(jù)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等典型臨床表現(xiàn)B、發(fā)熱、氣短、血象增高C、胸部X線檢查D、超聲發(fā)現(xiàn)胸腔積液E、胸穿抽出膿性積液4、下列哪項(xiàng)不是急性膿胸的常見致病菌A、葡萄球菌B、大腸桿菌C、肺炎球菌D、鏈球菌E、結(jié)核桿菌5、下列哪項(xiàng)不是慢性膿胸的致病原因A、急性膿胸處理不當(dāng)B、特異性感染C、胸腔內(nèi)寄生蟲病D、異物存留E、合并肺癌6、下列哪項(xiàng)不是慢性膿胸的治療措施A、全身應(yīng)用抗菌藥物B、少量多次輸血C、穿刺抽膿+胸腔內(nèi)注射抗菌藥物D、改善膿胸引流E、手術(shù)治療7、慢性膿胸肺內(nèi)無(wú)病變者，較為理想的手術(shù)方法是A、肋間插管閉式引流術(shù)B、胸膜纖維板剝除術(shù)C、胸廓改形術(shù)D、纖維板剝除術(shù)+胸廓改形術(shù)E、胸廓改形術(shù)+肺葉切除術(shù)8、不宜行胸膜纖維板剝除術(shù)的慢性膿胸是A、結(jié)核性空洞B、病史6周C、消耗性體質(zhì)D、咳嗽、氣促E、胸廓活動(dòng)受限男，15歲，左側(cè)胸痛伴咳嗽1周，經(jīng)攝片擬診左側(cè)結(jié)核性胸膜炎并中量積液，積極抗癆治療3周，積液未減少，胸穿3次，共抽出淡黃色液體1600ml。每次胸穿后均向胸腔注射異煙肼0.3g。昨天起突發(fā)高熱、呼吸困難，血象：WBC：18*109/L，N：0.90。胸部X線片示胸膜腔內(nèi)積液量較前增多。9、患者目前情況最可能的原因是：A、結(jié)核播散B、結(jié)核中毒癥狀所致C、合并結(jié)核性心包炎D、全身抵抗力降低E、合并細(xì)菌感染，產(chǎn)生膿胸10、確診的最好辦法是A、胸部X線檢查B、胸部CTC、胸部超聲波檢查D、胸腔鏡檢查E、胸膜腔穿刺11、最合適的治療措施是A、加強(qiáng)抗結(jié)核藥B、加用抗生素C、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善全身情況D、繼續(xù)加強(qiáng)胸穿抽液E、左側(cè)閉式胸膜腔引流術(shù)中年患者，男性，慢性低熱1月余，右側(cè)胸廓稍塌陷，呼吸音減弱，胸片示右側(cè)胸膜增厚，下肺大片致密影。12、最可能的診斷是A、急性膿胸B、慢性膿胸C、急性化膿性心包炎D、縮窄性心包炎E、肺膿腫13、胸部CT檢查示肺內(nèi)尚無(wú)病變，最適當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄊ茿、胸腔穿刺抽液B、胸膜纖維板剝除術(shù)C、胸腔閉式引流術(shù)D、胸廓成形術(shù)E、胸腔內(nèi)注射抗菌藥物二、名詞解釋1、腐敗性膿胸2、膿