2024年ESC血壓升高和高血壓管理指南修訂亮點解讀課件

ESC血壓升高和高血壓管理指南亮點解讀（2024年）引言

2024歐洲心臟病學(xué)會（ESC）年會期間，ESC重磅發(fā)布了《2024ESC血壓升高和高血壓管理指南》。基于當(dāng)前的證據(jù)，該指南在“2018年指南”基礎(chǔ)上進(jìn)行全面更新并提出新的建議，旨在為臨床醫(yī)生提供更科學(xué)、更實用的管理策略。新增I類推薦一覽（IA、IB和IC）01新增I類推薦一覽（IA、IB和IC）

2024年指南新增57條新建議，其中I類推薦（包括IA、IB和IC類推薦）共25條。新增I類推薦一覽（IA、IB和IC）

2024年指南新增57條新建議，其中I類推薦（包括IA、IB和IC類推薦）共25條。引入血壓升高理念02引入血壓升高理念更重視強(qiáng)化血壓目標(biāo)

2024年指南指出，即使傳統(tǒng)上未被歸類為高血壓的人群，使用降壓藥物也可降低心血管疾?。–VD）風(fēng)險。因此，新指南引入了一個新的“血壓升高”類別，定義為診室收縮壓120-139/70-89mmHg，為了方便管理心血管疾病風(fēng)險增加的人群考慮更強(qiáng)化的血壓治療目標(biāo)。

此外，2024年指南為大多數(shù)接受降壓藥物治療的患者引入新的收縮壓治療目標(biāo)范圍——120-129/79-89mmHg，并附加了一個重要的條件——即新目標(biāo)范圍需要良好的耐受性。2024年新指南還提供了關(guān)于收縮壓目標(biāo)“盡可能低”（稱為ALARA原則）的實用建議，適用于體弱和老年人以及不能耐受120-129mmHg主要治療目標(biāo)的人群。細(xì)化常規(guī)檢查03

細(xì)化常規(guī)檢查

強(qiáng)調(diào)檢測腎功能的重要性

對高血壓進(jìn)行常規(guī)檢查（包括實驗室檢查和臨床檢查），有助于評估CVD風(fēng)險增加和相關(guān)的合并癥。與2018年指南相比，2024年指南細(xì)化了常規(guī)檢查，并增加了常規(guī)檢查所帶來的臨床應(yīng)用價值。

細(xì)化常規(guī)檢查

強(qiáng)調(diào)檢測腎功能的重要性

CKD可影響降壓治療的選擇，也會影響心血管預(yù)防新型藥物的選擇，如SGLT2抑制劑和非奈利酮。2024年指南仍然建議所有高血壓患者檢測血清肌酐、估算的腎小球濾過率（eGFR）和ACR（尿白蛋白/肌酐比值），并新增建議：如果診斷出具有臨床意義的CKD，建議至少每年重復(fù)測量eGFR和ACR。還應(yīng)考慮進(jìn)行腎超聲和多普勒檢查，以評估CKD的原因并排除腎實質(zhì)和腎血管性高血壓（RVH）。重視降壓治療與心血管疾病結(jié)局相關(guān)的證據(jù)04

細(xì)化常規(guī)檢查

強(qiáng)調(diào)檢測腎功能的重要性

2024年指南中最重要的變化之一是更加關(guān)注降壓治療與心血管疾病結(jié)局相關(guān)的證據(jù)，而非單純的降低血壓。預(yù)防和治療血壓升高和高血壓的最終目標(biāo)是減少CVD、提高生活質(zhì)量和防止過早死亡。至關(guān)重要的是，除了血壓外，還需全面控制其他CVD危險因素（例如吸煙、血糖和血脂異常）。值得強(qiáng)調(diào)的是，當(dāng)這些CVD風(fēng)險因素合并存在時，它們對CVD風(fēng)險的影響是倍增的（而不是相加的）。某些疾病本身就與CVD風(fēng)險相關(guān)，因此，對于中重度CKD等患者，當(dāng)血壓升高時即可考慮進(jìn)行降壓治療。

細(xì)化常規(guī)檢查

強(qiáng)調(diào)檢測腎功能的重要性

有確鑿證據(jù)表明，血壓介導(dǎo)的CVD事件減少的主要藥物類別是ACEi、ARB、二氫吡啶類CCB、利尿劑（噻嗪樣和噻嗪型利尿劑）和β受體阻滯劑。

此外，2024年指南專門提出了一小章節(jié)內(nèi)容——在指南批準(zhǔn)和高血壓常規(guī)應(yīng)用之前，等待心血管結(jié)局試驗支持證據(jù)的具有降血壓特性的新療法，探討一些具有心衰適應(yīng)癥同時也具有降血壓特性的藥物，例如ARNi、SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動劑、新的非甾體MRAs等。高血壓合并癥的管理05

（一）高血壓合并慢性腎臟病

全球約有8.5億人患有CKD，其中80%以上為高血壓患者，預(yù)計到2025年，CKD患病人群將上升至15.6億。高血壓和CKD的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)。頑固性高血壓、隱蔽性高血壓、HMOD和夜間血壓增高在CKD患者中很常見。心血管疾病是CKD患者死亡的最大原因之一，高血壓是一個主要的危險因素。

CKD患者血壓降低與CVD事件和死亡率的有益影響相關(guān)。血壓降低可延緩CKD的進(jìn)展，降低終末期腎臟疾病的發(fā)生率，但這往往僅適用于基線時有顯著蛋白尿的患者。與2018年指南相比，2024年指南新增SGLT2抑制劑作為eGFR>20mL/min/1.73m2的高血壓伴CKD患者的治療。

（一）高血壓合并慢性腎臟病

（二）高血壓合并心力衰竭

癥狀性心衰患者發(fā)生CVD的風(fēng)險增加。因此，指南建議這類患者在血壓＞130mmHg時進(jìn)行降壓治療，建議治療目標(biāo)為120-129/70-79mmHg，前提是患者耐受并且治療期間在門診外確認(rèn)血壓水平。值得注意的是，許多接受最佳心力衰竭治療的收縮性心力衰竭患者血壓<120/70mmHg，除非有癥狀性副作用，否則不建議弱化這種治療。與2018年指南相比，2024年指南增加了ARNi和SGLT2抑制劑治療的新證據(jù)，其他有關(guān)心力衰竭的管理建議大體上不變。

（三）新增經(jīng)導(dǎo)管去腎交感神經(jīng)術(shù)治療建議

2024年指南首次提出使用經(jīng)導(dǎo)管去腎交感神經(jīng)術(shù)（RDN）治療高血壓的建議。由于缺乏有關(guān)心血管結(jié)局獲益的證據(jù)，2024年指南不建議將該手術(shù)作為一線治療，也不建議將其用于腎功能嚴(yán)重受損（eGFR<40ml/min/1.73m2）或繼發(fā)性高血壓患者。然而，必須強(qiáng)調(diào)的是，這一手術(shù)需要在有專業(yè)知識和經(jīng)驗的中心進(jìn)行。

結(jié)語

時隔五年，2024年指南再度發(fā)布，引入了血壓升高的新理念，強(qiáng)調(diào)了強(qiáng)化血壓目標(biāo)的重要性，并指出高血壓患者在常規(guī)檢查中評估腎功能的必要性。對于高血壓伴CKD患者的管理，指南新增SGL