高血壓腦出血護理常規(guī)

高血壓腦出血護理常規(guī)【概念】高血壓腦出血（hypertensivecerebralhemorrhage）是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血。【治療方式】1、保守治療：絕對臥床休息，控制血壓、止血、脫水降顱壓等治療。2.手術(shù)治療：開顱血腫清除或錐顱穿刺血腫抽吸加尿激酶溶解引流術(shù)【護理措施】一、入院護理（一）評估：患者意識狀態(tài)、瞳孔、肢體活動情況、生命體征、自理能力、高風(fēng)險評估等。（二）病情觀察：1、癥狀觀察：意識狀態(tài)、瞳孔、肢體活動情況及有無頭痛、惡心嘔吐、呼吸困難等。2、輔助檢查：頭顱CT（必要時CTA）3、護理措施：保持呼吸道通暢、控制血壓、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。根據(jù)患者風(fēng)險評估，給予相應(yīng)護理措施，指導(dǎo)患者熟悉病房環(huán)境，完成輔助檢查。二、術(shù)前護理1、保持呼吸道通暢，嘔吐時頭偏向一側(cè)，及時清除呼吸道分泌物，必要時吸痰或留置口咽通氣管、氣管插管或氣管切開。平臥位，抬高床頭15-30°，翻身時動作輕柔，減少搬動。2、病情觀察：密切監(jiān)測病情變化，定時監(jiān)測呼吸、體溫、脈搏、血壓等，發(fā)現(xiàn)異常（出現(xiàn)意識障礙或加重、雙側(cè)瞳孔不等大、呼吸不規(guī)則肢體活動障礙或加重等），及時報告醫(yī)生。3、飲食:昏迷及吞咽困難者給予鼻飼飲食，術(shù)前禁食8-12小時，禁飲4小時。4、術(shù)前備血，抗生素皮試，術(shù)前1小時頭部備皮，留置尿管，術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予抗生素靜點，做好術(shù)前安全核查。三、術(shù)后護理1、評估：患者意識、生命體征、手術(shù)方式、麻醉方式、用藥情況，各種存在風(fēng)險等。2、體位：麻醉未清醒時，去枕平臥頭偏向一側(cè)，麻醉清醒后可抬高床頭15-30°，減輕腦水腫。3、病情觀察：（1）意識、瞳孔觀察：嚴密觀察意識狀態(tài)、瞳孔及生命體征變化，出現(xiàn)意識障礙或加重、雙側(cè)瞳孔不等大、呼吸不規(guī)則、血壓升高等，及時報告醫(yī)師。正常瞳孔直徑2-5mm，小于2mm為瞳孔縮小，大于5mm為瞳孔散大。（2）生命體征觀察：急性顱內(nèi)壓增高患者早期常有“兩慢一高（呼吸、脈搏減慢、血壓升高）”現(xiàn)象。重點觀察血壓變化，監(jiān)測降壓藥效果，護理操作要集中，動作輕柔以免血壓波動。保持呼吸道通暢，嘔吐時頭偏向一側(cè)，及時清除呼吸道分泌物，以防窒息，必要時吸痰或留置口咽通氣管、氣管插管或氣管切開。（3）腦室引流：詳見腦室引流護理規(guī)范。4、飲食：麻醉清醒后無惡心嘔吐即可進流食，以后逐漸過渡到半流食、普食?；杳约巴萄世щy者給予鼻飼飲食。5、用藥觀察與護理：（1）靜脈輸注降壓藥：開始時每10分鐘監(jiān)測血壓一次，根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物滴速，防止血壓過高引起再出血，血壓穩(wěn)定后延長監(jiān)測時間。（2）脫水藥：20%甘露醇250ml，30分鐘內(nèi)輸完；甘油果糖250ml,1-1.5小時內(nèi)輸完。輸注過程中注意有無外滲及靜脈炎的發(fā)生，注意水、電解質(zhì)酸堿平衡。（3）補液：術(shù)日及術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑補液，待患者進食后指導(dǎo)患者合理飲食、多飲水，補液期間觀察尿量變化。6、并發(fā)癥觀察與護理（1）顱內(nèi)出血：多發(fā)生于術(shù)后24-48小時內(nèi)，密切觀察病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)出血征象(意識障礙持續(xù)加重，脈搏、呼吸緩慢，血壓升高、肢體活動障礙或加重等)，立即通知醫(yī)生，并做好再次手術(shù)的準備及家屬的安撫。（2）癲癇：多發(fā)生在術(shù)后2-4日腦水腫高峰期，常規(guī)應(yīng)用抗癲癇藥物預(yù)防，癲癇發(fā)作時及時給予抗癲癇藥物控制，臥床、吸氧，避免意外受傷（立即將頭偏向一側(cè)，迅速解開衣扣，用軟物墊在上下齒之間，加床檔），觀察發(fā)作時的表現(xiàn)并記錄。（3）肺部感染：①病情允許抬高病人床頭15°～30°；②保持呼吸道通暢，必要時開放人工氣道；③行氣道持續(xù)濕化或間斷霧化吸入（4-6小時/天）稀釋痰液；④胸部叩擊：下向上，外向內(nèi)，每個肺葉叩擊1-3分鐘，2-5次/秒,叩擊時間5-15分鐘,飯后2小時至飯前30分鐘完成;⑤口腔護理2-4次/日；⑥采取防誤吸反流措施：每次鼻飼前評估胃管位置并檢查氣管導(dǎo)管氣囊壓力在20-30cmH2O之間，以免發(fā)生誤吸；⑦氣管套管每2周更換一次;⑧病情允許給予促胃腸動力藥物。（4）下肢靜脈血栓：術(shù)后依據(jù)DVT評分，給予預(yù)防血栓的相關(guān)指導(dǎo)。戒煙,控制原發(fā)疾病，控制血壓；偏癱患者避免患側(cè)輸液；盡量避免下肢輸液；抬高下肢，早期活動，促進靜脈血液回流；鼓勵病人深呼吸及咳嗽。早期開始肢體的被動運動、使用循環(huán)驅(qū)動治療儀。不能下床者，應(yīng)鼓勵病人在床上主動做踝泵運動，5分鐘/次，5-8次/天。不能活動者，被動按摩下肢比目魚肌和腓腸肌，5分鐘/次，5-8次/天。（5）感染：多發(fā)生在術(shù)后3-4日，體溫持續(xù)升高，伴頭痛、嘔吐、意識障礙，甚至出現(xiàn)譫妄和抽搐，腦膜刺激征陽性。常規(guī)使用抗生素、嚴格無菌操作，加強營養(yǎng)和基礎(chǔ)護理?！窘】抵笇?dǎo)】早期康復(fù)：病情穩(wěn)定48小時后盡早康復(fù)治療（1）良肢位擺放:健側(cè)臥位：患側(cè)上肢放于身前枕頭上，自然伸展；患側(cè)臥位：患側(cè)上肢自然前伸，掌心向上（上肢旋后）；仰臥位：患側(cè)上肢自然伸展，掌心向上（上肢旋后）。詳見附件1（2）關(guān)節(jié)被動運動（擴大和維持關(guān)節(jié)活動范圍）：握住近端關(guān)節(jié)、牽拉活動遠端關(guān)節(jié)。順序：先健側(cè)后患側(cè)、從近端到遠端；頻率：各關(guān)節(jié)及各方位2-3次，一天2次；具體操作由專業(yè)治療師完成。詳見附件2（3）自我輔助訓(xùn)練：包括bobath握手雙臂上舉練習(xí)、搭橋訓(xùn)練等。詳見附件2（4）語言及吞咽功能訓(xùn)練：由專業(yè)治療師完成。理療刺激、針刺法及低頻脈沖治療等。（5）基本日常生活活動訓(xùn)練：健手的日?；顒?--吃飯、洗漱等。出院指導(dǎo)；（1）加強功能鍛煉，教會