異位妊娠中醫(yī)-副本教學教材

異位妊娠

張仲景國醫(yī)國藥學院臨床教研室張慧珍掌握異位妊娠的定義及分期論治；熟悉異位妊娠的病因病機、診斷與鑒別診斷；了解異位妊娠的治療新近展。教學目標

王某，女，30歲，平素月經規(guī)律，停經30+天化驗尿HCG(+),遂在婦科診所服息隱終止妊娠，一周后出血不止行清宮術，術后發(fā)熱，腹痛，抗感染治療效果欠佳，今日腹痛加劇，遂來就診。案例一

張某，女，28歲，平素月經規(guī)律，停經40+天化驗尿HCG(+),在某醫(yī)院婦科行人工流產手術，術后一周仍惡心，時有嘔吐，復查B超提示宮腔內未見異常，3天后夜間突然劇烈腹痛，暈厥，遂急診入院。案例二

孕卵在子宮體腔以外著床發(fā)育稱為“異位妊娠”，習稱“宮外孕”。本病約90%~95%發(fā)生在輸卵管。

“妊娠腹痛”、“少腹淤血”、“經閉”、“癥瘕”定義輸卵管、卵巢闊韌帶、腹腔宮頸、殘角子宮異位妊娠與宮外孕

AMPULLARYPREGNANCY病因1.輸卵管炎癥2.輸卵管手術史3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常4.輔助生殖技術5.放置宮內節(jié)育器避孕失敗6.盆腔腫物

輸卵管妊娠的病理輸卵管妊娠流產輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠

輸卵管妊娠流產多見于輸卵管壺腹部妊娠多在輸卵管妊娠8~12周發(fā)病受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內，因蛻膜形成不完整，致囊胚與管壁分離囊胚完全剝離：輸卵管妊娠完全流產囊胚剝離不完全：輸卵管妊娠不全流產輸卵管肌壁薄、收縮力差，不易止血——盆腔血腫——腹腔積血

輸卵管妊娠破裂多見于輸卵管峽部妊娠發(fā)病多在輸卵管妊娠6周左右受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕肌層及漿膜，最后穿破漿膜——破裂因輸卵管肌層血管豐富，出血量多，大量腹腔內出血——易休克孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包塊或鈣化為石胎

陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產或破裂，也可能內出血自然停止，胚胎死亡或吸收若反復內出血，形成盆腔血腫，后機化變硬并與周圍組織粘連，稱為陳舊性宮外孕

繼發(fā)性腹腔妊娠輸卵管妊娠流產或破裂，胚胎可排入腹腔內或闊韌帶內，多數死亡，偶有存活，繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠或闊韌帶內妊娠

臨床表現（癥狀）停經：（6~8周），約有20~30%的病人問不出停經史；腹痛隱痛：未流產或破裂；撕裂樣疼痛：流產或破裂后突發(fā)一側下腹部撕裂樣痛，伴惡心、嘔吐，肛門墜脹感；放射痛：如出血增多：可擴散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。

臨床表現（癥狀）陰道流血：胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血暈厥與休克：由于腹腔內急性出血及劇烈腹痛引起腹部包塊：血腫較久，與周圍組織器官粘連形成

臨床表現（體征）體格檢查：一般情況：

T:正常、略低或升高；

P:↑

休克表現：腹部檢查：壓痛、反跳痛、移動性濁音

臨床表現（體征）婦科檢查：外陰：已婚式陰道：血跡，后穹窿飽滿宮頸：搖舉痛子宮：增大，漂浮感附件：包塊

輔助檢查血?—HCG：較正常妊娠低；超聲檢查：陰超；陰道后穹隆穿刺：抽出暗紅色不凝固血。只能說明有腹腔內出血、未抽出血不能排除腹腔內出血腹腔鏡：未破裂或流產。金標準子宮內膜病理：僅見蛻膜未見絨毛。后穹隆穿刺診刮術

鑒別診斷流產：臨床上早期異位妊娠最易與流產相混肴。黃體破裂：因急腹癥及腹腔內出血易混混淆。巧克力囊腫破裂：卵巢囊腫蒂扭轉：急性輸卵管炎：急性闌尾炎：

異位妊娠是婦產科常見的急腹癥之一，不典型者易誤診。

異位妊娠最容易診斷異位妊娠最不易診斷

處理（期待療法）指征癥狀輕β-HCG＜1000U/L；包塊直徑＜3cm；無腹腔內出血；隨診可靠

處理（藥物治療）指征：未破裂或流產β-HCG＜2000U/L；包塊直徑＜4cm；無腹腔內出血；

處理（藥物治療）甲氨蝶呤：抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。

0.4mg/kg·di.m.qdx51mg/kg或50mg/m2i.m.qdx1

腹腔鏡/B超指示下注射MTX（10-25mg）于妊娠部位。

處理（藥物治療）米非司酮：

150mgPO.Qdx5中藥：

處理（手術治療）指征：

停經時間長，疑為輸卵管間質部妊娠或胚胎繼續(xù)存活者；休克嚴重，內出血量多或繼續(xù)出血，經搶救而不易控制者；妊娠試驗持續(xù)陽性，包塊繼續(xù)長大，殺胚藥無效。

沖任不暢運送受阻脾腎氣虛運送無力孕卵不能運達宮腔

處理（手術治療）根治手術：保守手術:腹腔鏡：適于輸卵管妊娠未破裂或流產者早期、較小病灶可同時鏡下治療實：沖任不暢，運送受阻虛：脾腎氣虛，運送無力↓孕卵不能運達子宮。病機本質：沖任不暢，少腹血瘀。病因病機本病的實質是少腹血瘀實證。未破損期和已破損期的包塊型屬癥證；已破損期（休克型/不穩(wěn)定型）屬少腹蓄血證陰陽離決（厥證、脫證）。血瘀——既是因又是果UBLGS左附件異位妊娠B超左附件異位妊娠B超示意圖

常見誤診原因

無明顯停經史或忽略月經史。藥流或人流前未做B超檢查。放置宮內節(jié)育器或結扎術否認性生活史高齡患者沒有動態(tài)觀察HCG、B超……

辨證論治異位妊娠主要是少腹血瘀實證，治療以活血化瘀為主。辨證治療的重點是動態(tài)觀察治療。非手術治療的關鍵:1.及早診斷；

2.殺胚?？蓞⒖糎CG、B超等動態(tài)觀察療效。

辨證論治（未破損期）主要證候：可有停經史及早孕反應，或有一側下腹隱痛，或陰道出血淋瀝；婦檢或可觸及一側附件軟性包塊，壓痛，妊娠試驗（+）或弱陽性。舌正常，苔薄白，脈弦滑。治法：殺胚消癥，化瘀止痛

辨證論治（未破損期）方藥：

新宮外孕I號方蜈蚣、紫草、穿山甲、牡蠣、丹參、赤芍、莪術、延胡索宮外孕Ⅱ號方+蜈蚣、全蝎、紫草丹參赤芍桃仁三棱莪術

辨證論治（破損期）主要證候：腹痛拒按，腹部有壓痛及反跳痛，未見進行性加劇，少量陰道出血，舌紅，苔薄白，脈細滑。治法：化瘀止血，殺胚消癥。方藥：新宮外孕Ⅱ號方炒蒲黃、茜草、三七、炒地榆、小薊、蜈蚣、紫草、丹參、赤芍

宮外孕Ⅱ號方

辨證論治（破損期）保守治療適應癥破損后24~48小時患者脈搏、血壓穩(wěn)定出血量＜200ml（B超液性暗區(qū)＜2cm）

辨證論治（包塊型）主要證候：下腹疼痛逐漸減輕，或僅有下腹墜脹不適，少腹包塊形成，陰道出血量少或逐漸停止。舌暗，苔薄白，脈細澀或弦澀。治法：活血祛瘀，消癥散結。方藥：新宮外孕Ⅲ號方。丹參、赤芍、三棱、莪術、穿山甲、牡蠣、蟄蟲、水蛭

辨證論治（包塊型）宮外孕I號方：丹參、赤芍、桃仁、宮外孕Ⅱ號方：丹參、赤芍、桃仁、三棱、莪術

其他治療中藥外敷：中藥保留灌腸；復方丹參針靜滴；血府逐瘀口服液。適應證：異位妊娠包塊型。

預防調攝治療盆腔炎；減少宮腔操作；對有盆腔炎、不孕、IUD或曾患異位妊娠者，一旦停經密切注意；異位妊娠術后積極抗炎。

病例女性，30歲，于2007年5月4日因突然右下腹劇痛2小時，伴惡心、嘔吐，肛門墜脹感，到市內某醫(yī)院就診，診斷為腸道疾病，進行抗炎治療，癥狀進行性加重，出現脈搏細數，四肢厥冷，暈厥1次，請婦產科會診。

病史平素月經規(guī)律3-4/28-30日型，現停經45天，一周前開始出現少量陰道流血，少于月經量。飲食佳，二便正常。繼往無胃痛史，2年前患過“盆腔炎”。G2P1人流1。

查體T：36.5℃，P：108次/分，Bp60/40mmHg。一般狀態(tài)差，表情淡漠，面色蒼白，心肺聽診正常。腹平，右下腹壓痛（+），反跳痛（±），無明顯肌緊張，移動性濁音（+）。

婦科檢查外陰：經產型陰道：暢，有少量陰道流血，后穹隆飽滿宮頸：光滑，常大，