神經(jīng)外科晉升（副）主任醫(yī)師急性硬膜下血腫致同側(cè)肢體偏癱病例分析專題報(bào)告

神經(jīng)外科晉升（副）主任醫(yī)師急性硬膜下血腫致同側(cè)肢體偏癱病例分析專題報(bào)告1929年，Kernohan和Woltman報(bào)道顱內(nèi)腫瘤引起的病灶同側(cè)肢體偏癱的病例，此后學(xué)者們把顱內(nèi)病變導(dǎo)致的病灶同側(cè)肢體偏癱，稱為Kemohan-Woltman現(xiàn)象。顱內(nèi)血腫合并腦疝的病人常遺留病灶對側(cè)肢體不同程度的偏癱，但是同側(cè)肢體偏癱比較少見?，F(xiàn)將我院收治的外傷性急性硬膜下血腫導(dǎo)致同側(cè)肢體偏癱的3例病例報(bào)告如下。臨床資料病例1，女，66歲，因頭部外傷后持續(xù)昏迷3h余入院。入院時(shí)體格檢查：患者深昏迷；血壓180/90mmHg；GCS評分6分；右側(cè)瞳孔直徑約4.0mm，左側(cè)約2.0mm；四肢無活動(dòng)。頭顱CT示右側(cè)額顳頂急性硬膜下血腫，中線明顯偏移。急診全麻下行硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后患者逐漸清醒。術(shù)后復(fù)查頭顱CT：左側(cè)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)及內(nèi)囊等部位未見明顯異常。出院時(shí)GCS評分15分，右側(cè)肢體肌力Ⅱ級，左側(cè)肢體肌力V級。術(shù)后6個(gè)月，患者右側(cè)肢體肌力III級，左側(cè)肢體肌力V級，智力明顯下降。病例2，男，61歲，因頭部外傷后持續(xù)昏迷3h余入院。入院時(shí)體格檢查：GCS評分6分；右側(cè)瞳孔直徑約3.0mm、左側(cè)約6.0mm；刺痛四肢屈曲。頭顱CT示左側(cè)額顳頂急性硬膜外、硬膜下血腫，中線明顯偏移。急診全麻下行硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后2d行氣管切開術(shù)?；颊咧饾u清醒，能言語。術(shù)后復(fù)查頭顱CT：右側(cè)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)及內(nèi)囊等部位未見明顯異常。出院時(shí)GCS評分15分，左側(cè)肢體肌力Ⅱ級，右側(cè)肢體肌力V級。術(shù)后6個(gè)月，左側(cè)肢體肌力Ⅱ級，右側(cè)肢體肌力V級，智力稍差。病例3，男，41歲，因頭部外傷后持續(xù)昏迷2h余入院。從約2.0米高處墜落，傷后持續(xù)昏迷，伴有呼吸困難。入院時(shí)體格檢查：患者深昏迷；GCS評分5分；右側(cè)瞳孔直徑約5.0mm，左側(cè)約2.0mm；刺痛四肢無活動(dòng)。頭顱CT示右側(cè)額顳頂急性硬膜下血腫，中線明顯偏移。急診全麻下行硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后6d行氣管切開術(shù)。術(shù)后復(fù)查頭顱CT：左側(cè)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)及內(nèi)囊等部位未見明顯異常。術(shù)后2個(gè)月，GCS評分15分，右側(cè)肢體肌力Ⅳ級，左側(cè)V級。術(shù)后6個(gè)月，右側(cè)肢體肌力V級，左側(cè)肢體肌力V級，智力正常。討論關(guān)于Kernohan-Woltman現(xiàn)象形成機(jī)制，主流觀點(diǎn)認(rèn)為：顱內(nèi)血腫產(chǎn)生的占位效應(yīng)導(dǎo)致腦干被推擠向?qū)?cè)移位，致使對側(cè)大腦腳與對側(cè)小腦幕游離緣相互擠壓，損害對側(cè)的皮質(zhì)脊髓束。但是也有學(xué)者對Kernohan-Woltman現(xiàn)象的形成機(jī)制提出不同的看法，認(rèn)為有可能是未交叉皮質(zhì)脊髓束比交叉的比例占優(yōu)勢，大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)主要支配同側(cè)半身運(yùn)動(dòng)。還有學(xué)者認(rèn)為可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位或節(jié)段存在著比一般人群多的未交叉纖維而出現(xiàn)同側(cè)偏癱，考慮與生理變異有關(guān)。目前，關(guān)于神經(jīng)系統(tǒng)下行運(yùn)動(dòng)纖維中未交叉比例占優(yōu)勢的這一解剖學(xué)變異已在動(dòng)物解剖中得到驗(yàn)證，而在人體中并未得到證實(shí)，在Kernohan-Woltman現(xiàn)象中是否存在這一神經(jīng)系統(tǒng)解剖學(xué)變異有待進(jìn)一步研究。Kemohan-Woltman現(xiàn)象是腦疝的一種特殊類型。急性硬膜下血腫發(fā)生Kemohan-Woltman現(xiàn)象后持續(xù)時(shí)間越長，對側(cè)的大腦腳受小腦幕緣壓迫的時(shí)間也就越長，大腦腳產(chǎn)生形態(tài)上改變的可能性也越大，進(jìn)而引起難以恢復(fù)的肢體偏癱。最有效的處理方法就是盡快開顱清除血腫，緩解顱內(nèi)壓增高，使得疝入小腦幕裂孔的腦組織盡快復(fù)位，解除大腦腳受到的壓迫，減輕皮質(zhì)脊髓束的損害。本組3例病人受傷后顱內(nèi)出血量大，病情進(jìn)展迅速，很快呈現(xiàn)腦疝狀態(tài)，就診時(shí)深昏迷，GCS評分5～6分；入院后均以最快速度進(jìn)行開顱手術(shù)。病例3恢復(fù)比較理想，僅遺留右側(cè)肢體的輕度偏癱；而病例1和病例2不僅遺留明顯的肢體偏癱，還有不同程度的智