小兒重癥病毒性心肌炎

小兒重癥病毒性心肌炎－－診療與治療棗莊市婦幼保健院急診科孔祥輝小兒重癥病毒性心肌炎1/52VM為小兒最常見后天性心臟病之一,系由病毒感染引發(fā)心肌不足或彌漫性炎性病變,亦可為全身病毒感染一部分。小兒VM發(fā)病有增多趨勢,但大多數(shù)為輕癥,預(yù)后良好；少數(shù)為重癥,表現(xiàn)為猝死、嚴(yán)重心衰、嚴(yán)重心律失常、心源性休克,預(yù)后差,死亡率高,即使存活相當(dāng)一部分留有后遺癥,影響患兒日常生活質(zhì)量。早期識別和早期治療重癥VM非常主要小兒重癥病毒性心肌炎前言小兒重癥病毒性心肌炎2/52病毒性心肌炎國外診療標(biāo)準(zhǔn)小兒重癥病毒性心肌炎1966年Smith5條診療標(biāo)準(zhǔn)1971年Koontz1974年Lowes1976年Scholmerich相繼提出了診療標(biāo)準(zhǔn),但這些標(biāo)準(zhǔn)均缺乏確診條件。小兒重癥病毒性心肌炎3/521981年日本厚生省提出7條診療標(biāo)準(zhǔn)前驅(qū)癥狀出現(xiàn)10日內(nèi)有心臟癥狀心音遙遠和奔馬律X線示心臟增大出現(xiàn)以下心電圖改變:ST-T改變、Q-T間期延長、低電壓、QRS電軸改變、異常Q波、束支傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、早搏等超聲心動圖示心功不全心肌酶升高雙份血清病毒抗體升高2倍以上。該標(biāo)準(zhǔn)缺點為無確診條件小兒重癥病毒性心肌炎病毒性心肌炎國外診療標(biāo)準(zhǔn)小兒重癥病毒性心肌炎4/52國外當(dāng)前主要依據(jù)病原學(xué)結(jié)合病理學(xué)診療病毒性心肌炎。當(dāng)前國內(nèi)外均沿用達拉斯標(biāo)準(zhǔn)作為病理學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)。達拉斯標(biāo)準(zhǔn)為:治療前分為:活動性心肌炎；邊界性心肌炎；無心肌炎發(fā)覺；治療后分為:進展或連續(xù)性心肌炎；恢復(fù)期心肌炎；心肌炎治愈。病毒性心肌炎國外診療標(biāo)準(zhǔn)小兒重癥病毒性心肌炎5/521983年首次制訂1994年加以修訂:修訂后診療標(biāo)準(zhǔn)在應(yīng)用過程中出現(xiàn)了VM診療擴大化趨勢,給家庭造成了一定負(fù)擔(dān),對患兒帶來了一定行為和心理問題。1999年又加以修訂,去掉了過去標(biāo)準(zhǔn)中次要標(biāo)準(zhǔn),只保留主要診療標(biāo)準(zhǔn),且對主要診療標(biāo)準(zhǔn)也加以了修訂,病原學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)未做改變。病毒性心肌炎國內(nèi)診療標(biāo)準(zhǔn)小兒重癥病毒性心肌炎6/52臨床診療標(biāo)準(zhǔn)

---1999年制訂小兒重癥病毒性心肌炎急慢性心功不全、心源性休克或心腦綜合征心臟擴大（胸片或超聲心動圖檢驗含有表現(xiàn)之一）心電圖改變：以R波為主2個或2個以上主要導(dǎo)聯(lián)（I、II、aVF、V5）ST-T改變連續(xù)4天以上伴動態(tài)改變；出現(xiàn)竇房傳導(dǎo)阻滯、AVB.完全性右或左束支阻滯、呈聯(lián)律、多形、多源、成對或并行性早搏、非房室結(jié)及房室折返引發(fā)異位心動過速、低電壓（新生兒除外）及異常Q波。CK-MB升高或肌鈣蛋白T或肌鈣蛋白I陽性。小兒重癥病毒性心肌炎7/52病原學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)小兒重癥病毒性心肌炎確診指標(biāo):自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液檢驗，發(fā)覺以下之一者可確診心肌炎由病毒引發(fā):分離到病毒、用病毒核酸探針查到病毒核酸、特異性病毒抗體陽性。小兒重癥病毒性心肌炎8/52參考依據(jù):有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引發(fā):自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上；病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性；用病毒核酸探針自患兒血液中查到病毒核酸。病原學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)小兒重癥病毒性心肌炎小兒重癥病毒性心肌炎9/52具備臨床診療依據(jù)2項，可臨床診療為心肌炎。發(fā)病同時或發(fā)病前1~3周有病毒感染依據(jù)支持診療者。同時具備病原學(xué)確診依據(jù)之一者，可確診為病毒性心肌炎；具備病原學(xué)參考依據(jù)之一者，可臨床診療為病毒性心肌炎。凡不具備確診依據(jù)者應(yīng)給予必要治療和隨診，依據(jù)病情改變確診或除外心肌炎。應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎、結(jié)締組織以及代謝性疾病心肌損害、甲亢、原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心彈、先天性AVB.心臟自主神經(jīng)功效異常、受體功效亢進及藥品引發(fā)心電圖改變。病毒性心肌炎確診依據(jù)小兒重癥病毒性心肌炎10/521.診療標(biāo)準(zhǔn)排它性DCM:判別較為困難，主要經(jīng)過超聲心動圖和心肌活檢明確診療，但在臨床上病史和患者治療反應(yīng)極其主要。受體功效亢進:可出現(xiàn)室性心動過速、竇性心動過速伴ST-T改變。迷走神經(jīng)張力過高:一度或二度房室傳導(dǎo)阻滯風(fēng)濕性心肌炎、二尖瓣脫垂綜合癥、川崎病等其它:如糖尿病、甲亢心血管表現(xiàn)與心肌炎有時極難判別。對病毒性心肌炎診療標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識小兒重癥病毒性心肌炎小兒重癥病毒性心肌炎11/522.關(guān)于心肌酶認(rèn)識小兒重癥病毒性心肌炎對病毒性心肌炎診療標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識心肌酶譜提法不正確,GOT、LDH、CPK存在于許多組織中。警覺對晚近發(fā)覺肌鈣蛋白過分依賴強調(diào)心肌酶同工酶對心肌損傷診療價值小兒重癥病毒性心肌炎12/52LDH1LDH2:判斷心肌炎敏感性為33%CK-MB:正常人血清中含量小于5%，94~95%為CK-MM；當(dāng)CK-MB在血清中含量大于6%時有意義；但25~50%心肌炎患兒，尤其累及傳導(dǎo)系統(tǒng)者CK-MB可正常，有部分健康兒CK-MB連續(xù)升高而無任何臨床癥狀。GOT:對心肌炎診療意義不大，正常情況下血清內(nèi)有胞漿內(nèi)GOT（s-GOT）而無線粒體內(nèi)GOT（m-GOT），當(dāng)血清中m-GOT/s-GOT大于0.25時，若能排除其它情況能夠考慮有心肌損傷。對病毒性心肌炎診療標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識小兒重癥病毒性心肌炎小兒重癥病毒性心肌炎13/52對病毒性心肌炎診療標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識小兒重癥病毒性心肌炎（1）心電圖改變有5大特點多樣性頑固性間歇性同一性耐受性3.關(guān)于心電圖小兒重癥病毒性心肌炎14/52對病毒性心肌炎診療標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識小兒重癥病毒性心肌炎除單源性早搏以外異位節(jié)律早搏:多源、多形、成對、成聯(lián)律或并行性心動過速:房速、室速、SVT、房撲、房顫等要排除WPW、心臟腫瘤、先心病、結(jié)締組織病、房室或房室結(jié)折返等引發(fā)者。（2）可作為VM診療標(biāo)準(zhǔn)常見心電圖改變小兒重癥病毒性心肌炎15/52對病毒性心肌炎診療標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識小兒重癥病毒性心肌炎房室傳導(dǎo)阻滯I度AVB:先天性、房室結(jié)雙經(jīng)路、暫時性（包含藥品、發(fā)燒等），心肌炎引發(fā)者多有其它臨床表現(xiàn)。II度AVB:I型可見于正常人，多在睡眠中出現(xiàn)，同時要排除迷走神經(jīng)張力過高者；II型95%以上存在病理原因，生理性原因較少。高度和III度AVB:要排除先天性和手術(shù)造成

小兒重癥病毒性心肌炎16/52束支傳導(dǎo)阻滯對病毒性心肌炎診療標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識小兒重癥病毒性心肌炎RBBB:ICRBBB意義不大，可見于右室肥厚或右室室上嵴肥厚；CRBBB可見于正常人或心臟手術(shù)后。LBBB:意義較大，多為病理原因，如炎癥或缺血等。雙束支傳導(dǎo)阻滯:RBBB+左前分支傳導(dǎo)阻滯三束支傳導(dǎo)阻滯:I度AVB+RBBB+左前分支傳導(dǎo)阻滯小兒重癥病毒性心肌炎17/52對病毒性心肌炎診療標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識竇房傳導(dǎo)阻滯ST-T改變以R波為主2個或2個以上主要導(dǎo)聯(lián)（I、II、aVF、V5）ST-T改變連續(xù)4天以上伴動態(tài)改變。異常Q波:出現(xiàn)心肌梗塞樣圖形時要注意排除川崎病、冠狀動脈畸形或起源異常等。小兒重癥病毒性心肌炎小兒重癥病毒性心肌炎18/52病毒性心肌炎分期急性期:新發(fā)病，癥狀及檢驗陽性發(fā)覺顯著且多變，普通病程在六個月之內(nèi)；遷延期:臨床癥狀重復(fù)出現(xiàn)，客觀檢驗指標(biāo)遷延不愈，病程多在六個月以上；慢性期:進行性心臟增大，重復(fù)心力衰竭或心律失常，病情時輕時重，病程在1年以上小兒重癥病毒性心肌炎小兒重癥病毒性心肌炎19/52病毒性心肌炎分型小兒重癥病毒性心肌炎輕型中型重型小兒重癥病毒性心肌炎20/52輕型小兒重癥病毒性心肌炎病理鏡下要找?guī)讉€視野方能發(fā)覺病灶,心肌間質(zhì)炎細胞浸潤,且內(nèi)膜下心肌病變較心肌中帶和外帶重,心肌纖維變性壞死少見。癥狀以乏力為主,其次有多汗、蒼白、心悸、氣短、胸悶、頭暈、精神食欲不振等。體征面蒼、口周青、心尖部S1低鈍或減弱（為心肌收縮力減低主要征象）、心臟無顯著增大,可聞及輕度柔和吹風(fēng)樣SM,有時有期前收縮；或有心動過速,頑固心動過速經(jīng)藥品治療難以奏效者為診療心肌炎有價值指征。小兒重癥病毒性心肌炎21/52中型小兒重癥病毒性心肌炎病理多數(shù)呈灶性心肌炎,心肌間質(zhì)炎細胞浸潤,內(nèi)膜下心肌病變較心肌中帶和外帶重,可見心肌纖維變性壞死。癥狀起病急,乏力突出,年長兒常訴心前區(qū)痛,可伴惡心、嘔吐,多數(shù)有充血性心衰。體征心率快或慢,或心律不齊；煩躁、口周青、手足涼、出冷汗；心臟可稍大,心音鈍、心尖部吹風(fēng)樣收縮期雜音,可有奔馬律和/或各種心律失常；血壓低、脈壓差低、肝增大,肺部可有羅音。小兒重癥病毒性心肌炎22/52重型小兒重癥病毒性心肌炎病理病變廣泛而嚴(yán)重,多呈彌漫性心肌炎,心肌纖維變性壞死。癥狀呈暴發(fā)型,起病1~2日內(nèi)出現(xiàn)心功效不全或突發(fā)心源性休克。極度乏力、頭暈、煩躁、嘔吐、心前區(qū)痛或壓迫感,有呼吸困難、大汗淋漓、皮膚濕冷；小嬰兒則拒食、陣陣煩躁、軟弱無力、手足涼、呼吸困難。體征面蒼、唇紺、四肢涼、指趾發(fā)紺、脈弱或摸不到、血壓低或測不出；心音鈍、心尖部S1幾乎聽不到,可出現(xiàn)SM、奔馬律、心動過速或過緩、或嚴(yán)重心律失常；肺部有羅音,肝?？焖僭龃?可出現(xiàn)急性左心衰、肺水腫。小兒重癥病毒性心肌炎23/52重型病毒性心肌炎臨床類型小兒重癥病毒性心肌炎

猝死型（暴發(fā)型）心源性休克型

急性心力衰竭型重復(fù)阿斯發(fā)作型小兒重癥病毒性心肌炎24/52猝死型（暴發(fā)型）小兒重癥病毒性心肌炎多發(fā)生于起病前健康小兒,多在起病24h內(nèi)突然出現(xiàn)意識喪失而死亡,多在未得到明確診療前死亡。小于1歲者臨床多診療為嬰兒猝死綜合癥,大于1歲者診療為心臟性猝死,而診為VM者均為死后病理診療。病理為彌漫性心肌炎改變,或廣泛心肌壞死,或心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)充血水腫而心肌纖維和間質(zhì)無顯著改變,有些甚至傳導(dǎo)系統(tǒng)僅有輕度充血水腫。小兒重癥病毒性心肌炎25/52心源性休克型小兒重癥病毒性心肌炎休克:躁動不安，心動過速或過緩，脈搏弱而無力，面色蒼白，肢體濕冷，發(fā)花，四肢及指端輕度發(fā)紺。嚴(yán)重者病情可快速發(fā)展，神志由清醒而冷淡甚至處于昏迷狀態(tài)，面色倉灰，呼吸急促，血壓下降顯著，煩渴，少尿甚至無尿，晚期常伴發(fā)DIC。該型突出表現(xiàn)為血壓顯著下降。小兒重癥病毒性心肌炎26/52急性心力衰竭型小兒重癥病毒性心肌炎該類型在重癥心肌炎中較常見。突出表現(xiàn)為心臟擴大。心臟功效減退心率增快、心臟增大、奔馬律等肺循環(huán)淤血呼吸急促、嗆咳、陣發(fā)性呼困、肺水腫等體循環(huán)淤血肝進行性腫大伴壓痛等

小兒重癥病毒性心肌炎27/52重復(fù)阿斯發(fā)作型小兒重癥病毒性心肌炎突出表現(xiàn)為阿斯發(fā)作，表現(xiàn)為急起而短暫意識喪失，暈厥，并伴抽搐、面蒼、紫紺等。多為嚴(yán)重心律失常引發(fā)，其常見類型有：遲緩型心律失常包含竇房傳導(dǎo)阻滯（III度竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性靜止等）AVB（II度II型AVB.高度AVB.III度AVB）、束支傳導(dǎo)阻滯（三束支傳導(dǎo)阻滯）?？焖傩孕穆墒СVT、PVST、室顫、室撲、房顫、房撲等。小兒重癥病毒性心肌炎28/52猝死型生前極難作出診療,但部分病例病常前有過分勞累病史,有些還有上感或消化道感染病史,有些患兒可出現(xiàn)一些神經(jīng)精神方面改變,部分患兒心臟驟停前有煩躁不安、恐懼、心悸、凝視等先兆癥狀,要注意識別。重癥病毒性心肌炎早期識別小兒重癥病毒性心肌炎小兒重癥病毒性心肌炎29/52心源性休克型神志顯著改變肛指（趾）溫差大于6度休克早期指征皮膚濕冷脈搏細弱,心率增快是休克最早表現(xiàn)之一收縮壓正?；蛳陆蛋槊}壓差縮小,普通小于2.66kPa（20mmHg）肺水腫出現(xiàn)尿量下降PaO2小于8.0kPa（60mmHg）,或SatO2小于90%重復(fù)血氣分析發(fā)覺難以糾正嚴(yán)重酸中毒重癥病毒性心肌炎早期識別小兒重癥病毒性心肌炎小兒重癥病毒性心肌炎30/52嚴(yán)重心衰型識別較為輕易阿斯發(fā)作型識別最關(guān)鍵是要想到可能為心律失常發(fā)生,不要和癲癇混同而貽誤病情；若能想到心源性原因仔細聽診、及時做心電圖檢驗或行心電監(jiān)護則診療即可明了。重癥病毒性心肌炎早期識別小兒重癥病毒性心肌炎小兒重癥病毒性心肌炎31/52重癥病毒性心肌炎治療

一、普通處理大劑量維生素C激素利尿強心輸液改進心肌代謝靜脈應(yīng)用大劑量丙球抗病毒治療

維持水電解質(zhì)平衡嚴(yán)密監(jiān)護

小兒重癥病毒性心肌炎小兒重癥病毒性心肌炎32/52大劑量維生素C10%溶液100~200mg/Kg,在5~10分鐘內(nèi)靜脈推注,半小時或1小時后可重復(fù)一次至血壓穩(wěn)定,以后6~12小時一次,第一個二十四小時可用4~6次,以后可天天一次或兩次,連用一個月。注意,最好用中心靜脈,外周靜脈刺激大。重癥病毒性心肌炎治療

小兒重癥病毒性心肌炎小兒重癥病毒性心肌炎33/52激素

氫化可松10~20mg/kg 地塞米松0.5~1.0mg/kg 甲基強松龍5~10mg/kg

療程最好小于1周

重癥病毒性心肌炎治療

小兒重癥病毒性心肌炎小兒重癥病毒性心肌炎34/52利尿要重視利尿劑應(yīng)用,可用快速利尿劑,如速尿（1~2mg/kg/次）、丁尿胺（0.01~0.02mg/kg/次,q12h~q8h）重癥病毒性心肌炎治療

小兒重癥病毒性心肌炎小兒重癥病毒性心肌炎35/52強心對于合并心衰、室上速、房顫、房撲時應(yīng)用有必定效果,但必須在病情穩(wěn)定后應(yīng)用,劑量降低1/3~1/2。對于無上述情況應(yīng)用洋地黃一定要慎重,如若應(yīng)用多巴胺、異丙腎上腺素治療無效時可加用洋地黃,但劑量應(yīng)小,不然可能產(chǎn)生嚴(yán)重心律失常。重癥病毒性心肌炎治療

小兒重癥病毒性心肌炎小兒重癥病毒性心肌炎36/52輸液補液要慎重,要依據(jù)詳細病情而定,盲目擴容可造成肺水腫和左心衰,使病情惡化。補液總量小于1000~1200ml/m2/24小時（50ml/kg）休克者可用低右、血漿或碳酸氫鈉最好依據(jù)中心靜脈壓或肺微血管楔嵌壓來進行補液維持液張力普通為1/4~1/5重癥病毒性心肌炎治療

小兒重癥病毒性心肌炎小兒重癥病毒性心肌炎37/52改進心肌代謝FDP、護心通、極化液等靜脈應(yīng)用丙球500mg/kg/次,4天一個療程,或1.0g/kg/次,連用2天；或2.0g/kg/次,用1次?？共《局委煾蓴_素、病毒唑、阿昔洛韋、更昔洛韋等維持水電解質(zhì)平衡嚴(yán)密監(jiān)護心電、呼吸、血壓、二十四小時出入量等監(jiān)護重癥病毒性心肌炎治療

小兒重癥病毒性心肌炎小兒重癥病毒性心肌炎38/52原則爭分奪秒進行心肺腦復(fù)蘇復(fù)蘇步驟ABCDEFGHI,尤其是前三步ABC,尤為主要,為進行下面步驟基礎(chǔ)。復(fù)蘇后處理主要是心肺腦功效維持。重癥病毒性心肌炎治療

二、猝死型處理:小兒重癥病毒性心肌炎小兒重癥病毒性心肌炎39/52三、心源性休克處理重癥病毒性心肌炎治療

處理標(biāo)準(zhǔn)

爭分奪秒休克初步緊急辦法體位:平臥，不用枕頭，保暖和平靜，盡可能不搬動吸氧:維持PaO270mmHg（青紫性先心除外），如仍小于70mmHg需加壓給氧或采取機械通氣鎮(zhèn)靜:嗎啡等小兒重癥病毒性心肌炎小兒重癥病毒性心肌炎40/52建立靜脈通路維持血壓:血壓急劇下降時可先靜脈或肌肉注射苯腎上腺素或間羥胺等以提升血壓，但此為權(quán)宜之計，多數(shù)情況下采取給予多巴胺或多巴酚丁胺治療能夠防止應(yīng)用縮血管藥品重癥病毒性心肌炎治療

小兒重癥病毒性心肌炎小兒重癥病毒性心肌炎41/52抗休克治療重癥病毒性心肌炎治療

輸液糾正酸中毒5%小蘇打3~5ml/kg/次調(diào)整血管張力應(yīng)用血管正性肌力藥小兒重癥病毒性心肌炎小兒重癥病毒性心肌炎42/52慣用血管正性肌力藥重癥病毒性心肌炎治療

小兒重癥病毒性心肌炎多巴胺小劑量:2～5g/kg/min興奮多巴胺受體，腎血流增加；中劑量:5～15g/kg/min興奮受體，使心肌收縮力增加，腎血流增加；大劑量:15g/kg/min興奮受體，使腎血流降低，周圍血管和肺毛細血管阻力增加，心率增快，心肌耗氧量增加。小兒重癥病毒性心肌炎43/52慣用血管正性肌力藥重癥病毒性心肌炎治療

小兒重癥病毒性心肌炎多巴酚丁胺常和多巴胺連用，效果最正確，劑量同多巴胺氨力農(nóng)負(fù)荷量0.5～1.0mg/kg，5～10分鐘靜推完維持量:5～10g/kg/minx7～10天小兒重癥病毒性心肌炎44/52慣用血管正性肌力藥重癥病毒性心肌炎治療

小兒重癥病毒性心肌炎米力農(nóng)負(fù)荷量靜注25~75g/kg，間隔10min注射1次，最多3次，維持量0.25~1.0g/kg/min維持。副作用:水鈉滯留，加重室性心律紊亂，腎功受損者減量小兒重癥病毒性心肌炎45/52慣用血管正性肌力藥重癥病毒性心肌炎治療

小兒重癥病毒性心肌炎異丙腎上腺素心率正?；蛏缘偷嬖诘脱獕夯蚨喟桶泛投喟头佣“沸Ч缓脮r可給予異丙腎上腺素,劑量為0.05~1.0g/kg/min小兒重癥病毒性心肌炎46/52慣用血管擴張劑重癥病毒性心肌炎治療

小兒重癥病毒性心肌炎應(yīng)用指征低心排血量（小于2.5L/min/m2 ）肺微血管楔嵌壓大于15mmHg心臟擴大同時有肺水腫而低血壓不嚴(yán)重者。用藥期間收縮壓不宜小于80mmHg,且應(yīng)和