婦科腹腔鏡操作規(guī)范

婦科腹腔鏡診療技術(shù)規(guī)范一、腹腔鏡檢查一.適應證1.各種不明原因的盆腔疼痛的鑒別診斷。2.開腹指征不確切的盆腔包塊性質(zhì)的鑒別診斷。3.原因不明的少量腹腔內(nèi)出血的檢查。4.原因不明的少量腹水的檢查。5.原發(fā)不孕、繼發(fā)不孕或不育的檢查。6.異位妊娠的鑒別和確診。7.內(nèi)生殖器畸形的診斷,如子宮畸形、兩性畸形、R-K-H綜合征..等。8.子宮內(nèi)膜異位癥的診斷、分期及藥物治療后再次腹腔鏡檢查評估療效。9.內(nèi)分泌疾病的診斷.如多囊卵巢綜合征、卵巢早衰等。10.盆腔惡性腫瘤二次探查的療效估計,以及卵巢惡性腫瘤的橫膈探查或腹腔液抽吸細胞學檢查。11.子宮穿孔的檢查及宮腔操作時的監(jiān)視,如子宮穿孔后的吸宮術(shù)、畸形及病理子宮的宮腔操作、宮腔鏡下電切術(shù)。12.尋找或取出迷路在腹腔內(nèi)的宮內(nèi)節(jié)育器或其他異物。13.復孕手術(shù)前的估價。二.禁忌證1.有嚴重的心血管疾病、肺功能不全。2.各種類型的腸梗阻及彌漫性腹膜炎。3.臍疝、膈疝、腹壁疝、腹股溝疝或股疝等。4.腹部腫塊大于妊娠4個月或中、晚期妊娠者。5.凝血功能障礙、血液病等。6.既往有腹部手術(shù)史..有廣泛的腹壁疤痕或腹腔內(nèi)廣泛粘連者。7.過度肥胖或過度消瘦者。8.局限性腹膜炎。9.年齡大于60歲婦女。后三項為相對禁忌癥。二、腹腔鏡手術(shù)適應證與禁忌證一.適應證Ⅰ類1.囊腫的細針穿刺,如黃素囊腫、卵巢冠囊腫的穿刺。2.活組織檢查,如卵巢的活組織檢查。3.局部注藥,如異位妊娠或滋養(yǎng)細胞腫瘤局部注射氨甲蝶呤或5氟尿嘧啶等藥物。4.輕度盆腔粘連分離,如膜狀粘連或少量的索狀粘連。5.美國生育協(xié)會AFS評分為I-Ⅱ級的子宮內(nèi)膜異位癥的激光或電凝治療。6.多囊卵巢綜合征的腹腔鏡下治療。7.黃體破裂的局部止血及腹腔清理。Ⅱ類.1.輸卵管妊娠的輸卵管線型切開取胚囊術(shù)。2.卵巢囊腫剝出術(shù),如卵巢巧克力囊腫、皮樣囊腫。3.輸卵管或卵巢良性腫瘤,B超檢查為液性暗區(qū),囊壁薄,單房直徑<8cm,CAl25測定值在正常范圍等切除術(shù)。4.附件切除術(shù)。5.腹腔鏡下輸卵管絕育術(shù)。6.中、重度盆腔粘連的松解術(shù)和腹腔粘連的分離。7.子宮穿孔的創(chuàng)口修補術(shù)。8.部分不孕癥的治療,如輸卵管造口術(shù)。9.子宮復位手術(shù),如子宮懸吊術(shù)。10.子宮漿膜下肌瘤或小型壁間肌瘤挖除術(shù)。11.輔助生育技術(shù),如腹腔鏡下卵細胞的收集,配子輸卵管內(nèi)移植。12.子宮內(nèi)膜異位癥AFSⅢ、Ⅳ級的治療。Ⅲ類.1.較大壁間肌瘤的挖出術(shù)，肌瘤直徑>5cm。2.子宮次全切除術(shù)及子宮全切除術(shù)。3.腹腔鏡輔助下的陰式子宮切除術(shù)。Ⅳ類.盆腔淋巴結(jié)清除術(shù).二.禁忌證1.同腹腔鏡檢查。2.盆腔惡性腫瘤現(xiàn)仍作為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。3.無生育要求的子宮內(nèi)膜異位癥，且癥狀重、子宮大、疑為肌腺瘤，雙側(cè)較大巧克力囊腫，宮旁明顯增厚，病灶已侵入后穹窿者。4.異位妊娠患者有休克，且包塊>5cm，間質(zhì)或闊韌帶內(nèi)妊娠，粘連重者。5.肌瘤數(shù)多于3個，單個直徑>8cm，作為子宮肌瘤剜出術(shù)禁忌證。6.對于大的子宮肌瘤及肌瘤位于血管附近者，選擇宮肌瘤剜出術(shù)要謹慎。三、術(shù)前準備1.常規(guī)檢查，血常規(guī)、血小板、出凝血時間、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能及輸血前八項檢查、腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸片或胸透、B超、宮頸刮片、白帶常規(guī)等檢查。2.血氣分析，可疑心肺功能欠佳者及年齡大于60歲婦女常規(guī)行該項檢查。3.病員精神準備，病員于術(shù)前應對手術(shù)有一大致了解，便于術(shù)中更好地配合及術(shù)后恢復。4.皮膚準備，按腹部及外陰手術(shù)常規(guī)，特別要注意臍部的清潔。5.陰道準備，術(shù)前1天陰道沖洗1次。6.腸道準備，手術(shù)日晨灌腸1次。術(shù)前禁食6小時。四、麻醉診斷性腹腔鏡可在局麻下進行，而需手術(shù)者，以持續(xù)硬膜外麻醉或全麻為宜，一般不提倡采用局部麻醉。五、導尿管的留置診斷性腹腔鏡手術(shù)時間常較短，可在術(shù)前排空膀胱，而腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前需留置導尿管。六、操作步驟1.放置舉宮器，常規(guī)消毒外陰及陰道，放置舉宮器使子宮位置固定為前位，手術(shù)時根據(jù)需要而活動。2.常規(guī)消毒皮膚，其范圍如腹部手術(shù)要求，特別注意臍孔及擬準備穿刺處。3.在臍孔下部觸摸腹主動脈搏動，穿刺時可避開血管搏動處，以免損傷。4.根據(jù)診斷或手術(shù)腹腔鏡要求，將需使用器械按順序排列，有齒鑷、尖手術(shù)刀、彎止血鉗、Veress針、裝有生理鹽水的玻璃小針筒、穿刺器及腹腔鏡。5.切口選擇，于臍孔下緣或臍孔內(nèi)下切開皮膚及皮下組織，血管鉗分離皮下脂肪，直達腹直肌前鞘，行其他部位穿刺時也應盡量避開血管。6.穿刺前先檢查Veress針彈簧是否完好，關(guān)閉通氣活塞是否靈活。于臍孔切口處將Veress針穿入腹腔。Veress針進入腹腔的客觀指標如下：1.Veress針穿過腹直肌前鞘及腹膜時有落空感。2.Veress針進入腹腔后..由于腹腔內(nèi)負壓，氣體被吸入，可聞及柔和的嘶嘶聲。3.Veress針尾連接含有生理鹽水的小針筒，提起腹壁后造成負壓，則針筒內(nèi)生理鹽水自動徐徐進入腹腔，針筒內(nèi)液平面逐漸下降。4.患者呼吸時，CO2機壓力表隨呼吸動作而擺動，其擺動幅度隨呼吸深淺而定。5.注氣時CO2壓力表讀數(shù)小于10-12mmHg。6.隨CO2氣體注入，受檢查者逐感腹脹，有時感右肩部疼痛，全麻者除外，檢查腹部呈均勻膨隆，叩診呈鼓音，肝濁音界消失。7.充氣：Veress針末端連接CO2導管接頭。一般診斷性腹腔鏡充CO22升左右。腹腔鏡下手術(shù)宜采用連續(xù)充氣裝置，因其可自動控制壓力較為安全。8.隨腹腔輸入CO2氣體增多，至近于完成人工氣腹時，將病人逐漸轉(zhuǎn)成頭低臀高位，與水平角度呈約30度角。若手術(shù)時間長者可適當降低角度或平臥位。9.充氣完畢，撥除Veress針。于臍孔處切口置入10mm，直徑穿刺套管針。穿刺時術(shù)者左手提起腹壁，右手持穿刺器，末端置于右手掌心，右手食指伸直，防止用力過猛致使穿刺器損傷腹腔內(nèi)臟器。套管針須按“Z”形插入技術(shù)逐步經(jīng)腹壁推進，插入時禁忌突然用力。通過腹直肌鞘及腹膜也有落空感。10.拔除針芯，此時也有腹腔內(nèi)氣體漏出腹腔時的出氣聲，腹腔鏡連接光纜線。先打開光源，見有光亮，再插入腹腔進行檢查或手術(shù)操作。七、手術(shù)注意點1.Veress針穿刺時，如果穿透皮膚、筋膜及其下腹膜的軸愈接近垂直，就愈能發(fā)揮彈簧功能。2.使用電凝器止血時，要懸空，不要碰到金屬器械，也不要碰到周圍組織，以免造成組織損傷，必要時放置無損傷抓鉗，提開組織。3.采用套圈切除卵巢、附件或輸卵管時，須應用2-3道內(nèi)套圈結(jié)扎，且不要在同一位置上，以免抽不緊活結(jié)。4.腔內(nèi)縫合時，以3mm持針器挾持內(nèi)縫可吸收縫線，經(jīng)放置器導引入腹腔內(nèi)，并與另一5mm持針器配合縫合?？p合時須防止將周圍組織一并帶入。5.離斷組織時，殘端離最外端套圈的距離不應小于5mm。必要時殘端電凝加強止血效果。6.操作結(jié)束，取出套管針前緩慢排出腹腔內(nèi)CO2氣體，放入針芯與套管一起拔出。7.術(shù)畢可放置腹腔引流管，以利術(shù)后恢復。八、術(shù)中監(jiān)測診斷性腹腔鏡部分病例可在局麻下完成，對病人心肺功能干擾最少，術(shù)中與術(shù)后不需特殊設備及監(jiān)護。手術(shù)腹腔鏡采用全麻較普遍，術(shù)中必須全面監(jiān)測血壓、呼吸、脈搏及呼吸音、心音，以及時發(fā)現(xiàn)血壓波動、氣栓、心律不齊等，有條件應作心電監(jiān)測及血氧飽和度監(jiān)測。硬膜外麻醉引起血壓下降及呼吸困難的機會較多，術(shù)中需密切監(jiān)測血壓、脈搏及呼吸變化，隨時發(fā)現(xiàn)問題及時處理。腹腔鏡手術(shù)術(shù)中血糖可升高，對于糖尿病者，需注意血糖監(jiān)測。九、手術(shù)并發(fā)癥及其防治腹腔鏡操作無論是診斷性或者是手術(shù)操作都屬于一種損傷性技術(shù)，在操作過程中可出現(xiàn)一些并發(fā)癥，現(xiàn)將較常見的例舉如下。1.氣腫，氣腫常出現(xiàn)于腹膜外腹直肌鞘后，亦可進入皮下甚或縱隔。病人感覺注氣時腹痛明顯，檢查腹部可見膨隆不對稱。氣腫是完全可以預防的，主要是學會準確判斷氣腹針進入腹腔內(nèi)的征象，如前所述。氣腹針確切在腹腔內(nèi)才能充氣。氣腫發(fā)生時，應停止注氣，一般不需處理，氣體均會自行吸收。2.氣栓，多因氣腹針刺入血管，氣體誤入血循環(huán)所致，很罕見。發(fā)生時病人感覺胸悶、胸痛..檢查見病人呼吸困難，隨即出現(xiàn)紫紺，嚴重者可立即死亡。防治要點，在氣腹注氣前，用空針回抽，無回血，方可注氣，一旦發(fā)生氣栓，立即停止注氣，對癥治療及注射解痙、擴血管藥物。3.出血，出血是腹腔鏡手術(shù)死亡的主要原因之一?？梢蜃庖鸬呐K器、組織的撕裂，或因器械直接損傷組織及血管。小的出血點可用電凝、激光或縫合止血，嚴重出血需立即開腹止血。預防的關(guān)鍵是要嚴格掌握適應證和禁忌證，操作輕柔，術(shù)者應熟悉局部解剖，穿刺時盡量避開血管。內(nèi)臟損傷，易發(fā)生損傷的臟器是腸管、膀胱及子宮。損傷后易導致出血或感染，故需及時處理。預防方法如下。1，嚴格掌握禁忌證，有腹腔嚴重粘連者不行該手術(shù)。2，氣腹形成不好者不勉強操作。3，操作前需經(jīng)良好的技術(shù)培訓，熟悉練掌握操作技能。4，使用高頻電刀、電凝或激光時，避開周圍組織，目標準確。5，感染，一般不多見，偶而在原有感染的病例，術(shù)后仍可有感染。不按常規(guī)消毒器械或操作時缺乏無菌觀念，也是易發(fā)生術(shù)后感染的原因。預防的方法是嚴密消毒手術(shù)器械，嚴格執(zhí)行無菌操作，術(shù)后應用適量抗生素，特別是對于原有感染的病例，術(shù)后需加強抗炎。6，心肺功能障礙，婦科腹腔鏡可因氣腹、頭低臀高位的影響，使得回心血量增加、橫膈上升，發(fā)生心肺功能障礙，一旦術(shù)中發(fā)生這種并發(fā)癥，應立即停止手術(shù)操作，積極搶救心肺衰竭。預防的關(guān)鍵是要嚴格掌握適應證及禁忌證，特別是對于曾經(jīng)發(fā)生過心肺衰竭而目前心肺功能正常者，以及年老體弱者更應嚴格掌握指征，同時加強術(shù)中監(jiān)護。十、術(shù)后護理1.病情觀察，診斷性腹腔鏡術(shù)后4-6小時，手術(shù)腹腔鏡術(shù)后12小時內(nèi)，嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸變化，，術(shù)后4-6小時拔除導尿管勸其排尿。行子宮切除者適當延長導尿管留置時間。2.適當活動，一般術(shù)后4-6小時可鼓勵病人下床活動，以減輕腹脹。3.飲食與休息，一般術(shù)后不需禁食。全麻者清醒后即可進食。持續(xù)硬膜外麻醉者，術(shù)后6小時可進半流汁飲食。一般病人需觀察12-24小時，無不良感覺即可出院。腹腔鏡下手術(shù)者，適當延長觀察時間。根據(jù)不同手術(shù)方式，術(shù)后休息1-4周。4.術(shù)后根據(jù)情況適量使用抗生素預防感染。十一、婦科腹腔鏡操作者的訓練及考核要求1..初學者須有主治醫(yī)師以上資格..對盆、腹腔解剖結(jié)構(gòu)熟悉..并有較好的手術(shù)操作技能及應急能力。2..操作訓練....1..了解腹腔鏡各種器械的連接、拆卸..熟練掌握各器械使用方法、性能和光源、開關(guān)..以及CO2氣體安裝、電凝器使用原理、防止并發(fā)癥的操作要領(lǐng)。..2..熟悉腹腔鏡檢查前的體檢及其檢查項目..掌握適應證、禁忌證、可能發(fā)生的意外等。..3..操作訓練三步驟..·離體觀察..在紙盒或木箱內(nèi)用舉宮器鉗住手術(shù)切除之子宮及附件標本..將腹腔鏡由紙盒或木箱底部置入..連接光源后觀察子宮、輸卵管、卵巢..推進或拔出不同距離觀看子宮大小及上述各臟器之表面形態(tài)和色澤等?！み^渡性人體觀察..對于需要先做腹腔鏡明確診斷后再開腹手術(shù)者..在麻醉后..按腹腔鏡操作方法..觀察盆腔結(jié)構(gòu)、子宮大小等病理情況..然后開腹..再觀察對比..以積累經(jīng)驗?！ふ阶鞲骨荤R檢查..逐步積累經(jīng)驗和熟練掌握。3..熟悉腹腔鏡操作步驟和適應證、禁忌證、并發(fā)癥及其防治..并能熟悉腹腔鏡各種器械的性能、使用、保養(yǎng)等有關(guān)理論和知識。4..須在有經(jīng)驗的上級醫(yī)師帶領(lǐng)和指導下循序參加臨床實踐..嚴格按照操作訓練的“三步驟”..從離體標本置于紙盒或木箱內(nèi)演示操作開始..熟練操作步驟..對標本的大小、位置、色澤的分辨..操作器械在鏡下的定位..模擬鉗夾、撥動、縫合、打結(jié)、套扎等基本技能較熟練掌握..經(jīng)上級醫(yī)師考核認可后逐步進入人體操作。5..再由上級醫(yī)師帶領(lǐng)下..學習如何在人體進行操作..包括..切口、穿刺點選擇、如何避免血管及臟器損傷、是否進入腹腔、充氣量的掌握、機器儀表的觀察及各器械的實際使用。先作助手數(shù)十例..再根據(jù)掌握情況逐步放手作診斷性腹腔鏡。6..在診斷性腹腔鏡獨立操作數(shù)十例的基礎(chǔ)上..再逐步練習鏡下分離粘連、電凝、剪..切..割、穿刺、抽吸、活檢等簡單操作。7..根據(jù)手術(shù)腹腔鏡適應證1..Ⅳ類的不同手術(shù)類別..循序漸進..逐步掌握手術(shù)腹腔鏡的操作..且過渡到能在直視電視屏幕下進行各種手術(shù)操作..因后者是腹腔鏡下手術(shù)必須掌握的基本技能。8..腹腔鏡下手術(shù)操作須有一個配合默契的小組。根據(jù)各單位的設備條件、人員配合及手術(shù)者的熟練程度..逐漸開展該項手術(shù)。9..腹腔鏡操作的有關(guān)理論及手術(shù)演示..也可通過多媒體教學培訓和考核。10..腹腔鏡操作的最終考核應視手術(shù)操作者對疾病診斷的正確性、操作熟練程度和發(fā)生并發(fā)癥、失敗、誤診等情況為準則。宮腔鏡操作規(guī)范一、宮腔鏡檢查..一..適應征1..絕經(jīng)前及絕經(jīng)后異常子宮出血。2..診斷或決定能否經(jīng)宮頸取出粘膜下肌瘤或子宮內(nèi)膜息肉。3..迷失的宮內(nèi)節(jié)育器定位或試行取出。4..評估子宮輸卵管碘油造影的異常結(jié)果。5..評估B超的異常宮腔回聲和..或..占位性病變。6..診斷宮腔畸形、宮腔粘連并試行分離。7..檢查反復自然流產(chǎn)和妊娠失敗的宮頸管和..或..宮內(nèi)原因。8..探查原因不明不孕癥的宮內(nèi)因素。9..宮腔內(nèi)手術(shù)后隨訪。10..宮頸管癌和子宮內(nèi)膜癌的早期診斷。..二..禁忌證尚無明確的絕對禁忌癥..以下為相對禁忌證。1..陰道及盆腔感染。2..多量子宮出血。3..想繼續(xù)妊娠者。4..近期子宮穿孔。5..宮腔過度狹小或?qū)m頸過硬..難以擴張者。6..浸潤性宮頸癌。7..患有嚴重內(nèi)科疾患..難以耐受膨?qū)m操作者。8..生殖道結(jié)核..未經(jīng)抗癆治療者。9..血液病無后續(xù)治療措施者。..三..術(shù)前準備1..作心肺檢查..測血壓、脈搏..查白帶常規(guī)..行宮頸刮片。2..檢查時間的選擇..除特殊情況外..一般以月經(jīng)干凈后5天內(nèi)為宜。..四..操作步驟1..麻醉及鎮(zhèn)痛..可選擇以下任何一種....1..消炎痛栓..檢查前20分鐘將消炎痛栓50..100mg塞入肛門深處。..2..宮頸旁神經(jīng)阻滯麻醉..兩側(cè)宮頸旁各注入1%普魯卡因5..10ml。..3..宮頸管粘膜表面麻醉..用長棉簽浸2%利多卡因溶液插入宮頸管..上達宮頸內(nèi)口水平..保留1分鐘。..4..子宮粘膜噴淋麻醉..0.25%布比卡因8m1通過特制管腔噴注器噴淋于子宮內(nèi)膜表面..5分鐘后檢查。2..檢查方法..取截石位..常規(guī)消毒外陰及陰道..用宮頸鉗夾持宮頸前唇..以探針探明管腔深度和方向..根據(jù)鞘套外徑擴張宮頸..使用硬鏡一般需擴張至6.5..7號。常用5%葡萄糖溶液或生理鹽水膨?qū)m..先排空鏡鞘與光學鏡管間的空氣..緩慢置入宮腔鏡..打開光源..注入膨?qū)m液..膨?qū)m壓力13..15kPa(1kpa=7.5mmHg)..待宮腔充盈后..視野明亮..可轉(zhuǎn)動鏡體并按順序全面觀察。先檢查宮底和宮腔前、后、左、右壁再檢查子宮角及輸卵管開口..注意宮腔形態(tài)、有無子宮內(nèi)膜異?；蛘嘉恍圆∽?.必要時定位活檢..最后在緩慢退出鏡體時..仔細檢視宮頸內(nèi)口和宮頸管。..五..宮腔鏡檢查后處理術(shù)后禁止性生活兩周..必要時給抗生素預防感染..并針對原發(fā)病進行處理。..六..并發(fā)癥及其防治1..損傷..多與操作粗暴有關(guān)..可引起宮頸撕裂、子宮穿孔、輸卵管假道、輸卵管破裂等。2..出血..宮腔鏡檢查不致引起嚴重出血..如有過量出血應針對原發(fā)病進行處理。3..感染..罕見..多原有慢性盆腔炎史..應嚴格掌握適應證。4..CO2膨?qū)m并發(fā)癥..操作時間過長、宮腔灌注量過大可引起CO2氣栓..應立即停止操作..吸氧..靜脈注射地塞米松。5..心腦綜合征..擴張宮頸和膨脹宮腔可導致迷走神經(jīng)張力增高..表現(xiàn)同人工流產(chǎn)吸宮時發(fā)生者。二、宮腔鏡治療..一..宮腔鏡下疏通輸卵管口1..適應征..經(jīng)證實輸卵管間質(zhì)部阻塞的不孕患者。2..手術(shù)時間..月經(jīng)干凈后3..5天。3..操作步驟....1..術(shù)前半小時肌內(nèi)注射阿托品0.5mg。..2..一般不用麻醉..宮頸擴張困難時用2%利多卡因行頸管表面麻醉。..3..將輸卵管疏通導管..為有一定硬度的醫(yī)用塑料管..外徑1.4mm..前端為外徑0.5..0.8mm、長10mm的細尖..經(jīng)宮腔鏡的操作孔插入輸卵管間質(zhì)部約0.5..0.8mm..先注入藥液..氫化可的松25mg+慶大霉素8萬單位+2%普魯卡因6ml+生理鹽水10ml....推注力一般為20..25kPa。..4..阻力變小后..注入76%泛影葡胺..碘過敏試驗后....在X線熒光屏下觀察輸卵管顯影情況。..5..輸卵管間質(zhì)部疏通后..為鞏固療效..可考慮在下次月經(jīng)干凈后3..5天再作1次輸卵管插管注藥治療。..6..對不通暢者..宜作腹腔鏡檢查。..二..宮腔鏡下選擇性輸卵管插管通液試驗1..適應證..經(jīng)多次輸卵管通液及輸卵管碘油造影..診斷為輸卵管粘連的不孕癥者。2..手術(shù)時間..月經(jīng)干凈后3..5天。3..操作步驟....1..術(shù)前30分肌內(nèi)注射阿托品0.5mg及杜冷丁50mg。..2..宮頸擴張困難時用2%利多卡因行宮頸管表面麻醉。..3..用輸卵管疏通導管或外徑0.5..1.0mm、帶不銹鋼芯的硬膜外導管..經(jīng)宮腔鏡的操作孔經(jīng)輸卵管開口插入輸卵管內(nèi)..若順利插入14cm以上而無阻力..說明已通過輸卵管。..4..如插管困難..可調(diào)整插管的插入方向..轉(zhuǎn)動宮腔鏡..試從各方向進行。..5..用硬膜外導管抽出不銹鋼芯..注入稀釋美藍液10..15ml..如無回流..輸卵管內(nèi)注入慶大霉素8萬單位及地塞米松10mg。..6..注液失敗者..可適當加大壓力反復推注..但忌用暴力。..7..以上操作最好在腹腔鏡監(jiān)視下進行。..三..鏡下性交后試驗1..適應證..原因不明的不孕患者。2..方法..在性交后2小時經(jīng)宮腔鏡輸卵管插管..吸取輸卵管液..并檢查吸取液內(nèi)有無活動精子..作為經(jīng)典式性交后試驗的補充。..四..宮腔鏡下注藥治療輸卵管妊娠1..適應證..凡輸卵管妊娠病灶直徑<3cm..未破裂型或早期流產(chǎn)型..無出血或僅有少量出血..一般情況良好者。2..操作步驟..在宮腔鏡直視下找到患側(cè)輸卵管開口..插入醫(yī)用塑料導管1.0cm后..緩緩注入用50%葡萄糖液3ml稀釋的MTX20mg..停藥后5分鐘拔管。..五..其他節(jié)育及助孕技術(shù)宮腔鏡下還可進行輸卵管粘堵、輸卵管內(nèi)人工授精及孕卵移植術(shù)。..六..并發(fā)癥及其防治..同宮腔鏡檢查術(shù)。三、宮腔鏡手術(shù)..一..適應癥1..子宮內(nèi)膜切除術(shù)..1..久治無效的異常子宮出血..已排除惡性疾患。..2..子宮<妊娠8..9周..宮腔長<10..12cm。..3..合并粘膜下肌瘤<3..4cm。..4..無生育要求。2..子宮肌瘤切除術(shù)..1..粘膜下肌瘤<4..5cm。..2..內(nèi)突壁間肌瘤<4..5cm。..3..宮頸肌瘤<3..4cm。3..子宮完全或不完全縱隔切除術(shù)。4..宮腔部分或完全閉鎖粘連切除術(shù)。5..子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)..1..有癥狀的單發(fā)或多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉。..2..已經(jīng)除外惡性變。6..宮頸病變切除術(shù)..1..復發(fā)性宮頸息肉。..2..有癥狀的宮頸息肉樣增生。..3..宮頸糜爛治療失敗或愈合缺陷。..4..宮頸內(nèi)瘤樣變1..2級。7..宮內(nèi)胚物切除術(shù)..1..胚胎已經(jīng)死亡的宮頸妊娠。..2..局灶性胎盤植入。..二..禁忌癥1..絕對禁忌證..1..急性盆腔感染。..2..心、肝、腎功能衰竭急性期及其他不能勝任手術(shù)者。2..相對禁忌證..1..宮頸瘢痕..不能充分擴張者....2..宮頸裂傷或松馳..灌流液大量外漏者。..三..術(shù)前準備1..常規(guī)檢查..血常規(guī)、血小板、出凝血時間、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、肝炎病毒抗體、電解質(zhì)、心電圖、胸片..或胸透..、盆腔B超、宮頸刮片、白帶常規(guī)檢查等。2..特殊檢查..針對可疑內(nèi)科病進行必要的檢查。3..宮腔鏡檢查及定位取材和..或..診斷性刮宮。4..子宮內(nèi)膜預處理..無明顯月經(jīng)周期患者子宮內(nèi)膜切除術(shù)前..于刮凈子宮內(nèi)膜后任選以下一種藥物..連用4周。..1..達那唑..200mg口服..每日4次。..2..內(nèi)美通..2.5mg口服..每周2次。..3..甲羥孕酮..Medroxyprogesterone..:30..50mg口服..每日1次。..4..狄波..普維拉(Depomedroxyprogesterone,DMPA)150mg..肌內(nèi)注射,每月1次。..5..丙氨瑞林..Alarelin,GnRHa類似物..150μg..肌內(nèi)注射..每日1次。5..子宮肌瘤術(shù)前預處理..欲縮小肌瘤體積者可任選以下一種藥物..連用3個月。..1..同子宮內(nèi)膜預處理。..2..米非司酮..12.5mg..口服..每日1次。6..手術(shù)時期的選擇....1..月經(jīng)后..子宮內(nèi)膜處于增殖期..為手術(shù)的理想時期。..2..已作處理者..完成預處理后即施術(shù)。..3..如有不可控制的出血..可急診施術(shù)。7..病人的思想準備..讓病人對手術(shù)經(jīng)過及預后有大致了解..便于術(shù)中配合與術(shù)后隨訪。8..手術(shù)前一日的準備..1..需腹腔鏡監(jiān)視者..下午洗腸1次。..2..晚間插宮頸擴張棒。9..手術(shù)日的準備..術(shù)前禁食6小時。..四..操作步驟1..麻醉..一般用硬膜外麻醉..若有硬膜外麻醉禁忌證或切除較小宮頸病變時..可用靜脈復合麻醉..腹腔鏡監(jiān)視者用全麻。2..體位及消毒..取膀胱截石位..外陰陰道常規(guī)消毒..臀部鋪消毒巾..套腿套..鋪大單..暴露外陰部。3..充盈膀胱..放置導尿管..B超監(jiān)視下由入水管向?qū)蚬茏⑷肱驅(qū)m液..使膀胱適度充盈。術(shù)終排空膀胱。4..擴張宮頸..取出宮頸擴張棒..消毒陰道..放入窺器..放宮頸鉗把持宮頸..在B超介入下置入探針..探宮腔方向及長度..擴張宮頸至10..12mm。5..宮腔灌流..灌流液用5%葡萄糖溶液..糖尿病者用5%甘露醇溶液。入水用自動液體膨?qū)m泵..壓力13.3kPa..流速260ml/min..或用下口瓶或輸液吊瓶..液面落差100cm。下水連接負壓吸引泵..吸引負壓13.3kPa..或任出水管自然垂落。6..切割組織....1..將電切環(huán)置于需切除組織的遠側(cè)或表面..當移動電切環(huán)開始切割時..先啟動踏腳..并在手中感覺到有切割作用時..再移動切割器的手柄或彈簧..電切環(huán)按切除要求而切入組織..并按需要切除的深度順勢將組織切下..移動速度一般為1cm/sec。..2..在電切環(huán)移入鏡鞘內(nèi)時..放開踏腳..從創(chuàng)面上將組織完全切割下來。..3..切下的組織一般呈條狀..兩頭略薄..中央較厚..狀如小舟。組織片的厚度與電切環(huán)放置的深度呈正比..其長度則取決于電切環(huán)及鏡鞘移動的距離。..4..以宮頸內(nèi)口為支點..調(diào)整切割組織的厚度。..5..欲切較厚的組織時..應使電切鏡鞘的頭部略作前傾..使電切環(huán)能切入組織..然后即將電切環(huán)略向深處作弧形移動..至切割結(jié)束..再將鏡鞘略抬高..使組織順利切下。7..切除手法....1..順利切除法..先將電切環(huán)推出鏡鞘伸至遠處..然后按切除深淺或長短距離要求..由遠及近地作平行方向切割。..2..逆行切除法..切除的方法與上述相反..電切時先將電切環(huán)放在需切除組織的近側(cè)..切割時將電切環(huán)向遠處倒推..到達需切除組織邊緣時將其切下。此法適用于以下幾種情況..·需切除的組織較多..無法看清遠處邊界?！び谐慕M織物下界飄動..順行切除有困難?！る娗泻髣?chuàng)面上某些殘余組織..順行切除有困難。..3..垂直切除法..將電切環(huán)作由上而下的垂直切割..切割時..電切環(huán)移動度較小..以將鏡鞘適當作上下移動為主。此法適用于切除較大的肌瘤。..4..橫行切除法..將電切環(huán)作由左而右..或由右而左的橫行切割..切除時..電切環(huán)移動..以將鏡鞘適當作橫向移動為主。此法適用于切除子宮底部組織和子宮縱隔。8..電凝止血....1..電切環(huán)對準噴射出血點直接電凝..若無效..可能因動脈口徑較大或走行方向與電凝部位不一致有關(guān)..可在出血點的鄰近部位電凝。..2..滾球電極電凝使局部產(chǎn)生片狀焦痂..術(shù)后組織可能壞死脫落..引起繼發(fā)性出血。..3..切除組織表面有粗大血管時..應先電凝血管..再切割組織。9..切除病變..1..子宮內(nèi)膜切除術(shù)..用垂直切割環(huán)先切宮底至兩角..然后自上而上切除宮體部內(nèi)膜..深達內(nèi)膜的功能層、基底層及其下方2..3mm的肌肉組織。需全部切除者終止在子宮頸內(nèi)口下方1cm..部分切除者終止在子宮頸內(nèi)口上方0.5cm。..2..子宮內(nèi)膜去除術(shù)..用滾球電極先電灼宮底及兩角..然后自上而下電灼宮壁內(nèi)膜..待電極周圍的組織變白..約<1秒鐘..一旦電極周圍組織變白..即可緩慢向?qū)m頸方向移動電極。..3..子宮肌瘤切除術(shù)..·有蒂粘膜下肌瘤..<2cm者..先切瘤蒂..再用卵圓鉗夾出..>2cm者自肌瘤表面切割..待體積縮小后夾出?！o蒂粘膜下肌瘤..需先切開肌瘤包膜..然后將肌瘤切成碎片取出..如部分深埋于宮壁內(nèi)..可邊切邊用宮縮劑..使瘤向?qū)m腔凸出..至完全切除..亦可將肌瘤切至到與周圍肌壁平行為止?！け陂g內(nèi)突肌瘤..先于肌瘤突起處“開窗”..將肌瘤切成碎片..邊切邊注宮縮劑..使肌瘤突向?qū)m腔..完全或部分切除。..4..子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)..將切割環(huán)置于息肉蒂部的遠端進行切割..切割深度須達肌層..以減少復發(fā)。..5..子宮縱隔切除術(shù)..自縱隔下方向上方切割..左右對等..一邊一刀..切至縱隔基底部可見宮角..B超掃瞄測量宮底厚0.7..1.1cm..縱隔切除即完成..置入宮內(nèi)節(jié)充器..兩月后取出。..6..子宮粘連切除術(shù)..將切割環(huán)置于粘連帶后方進行切割..切割環(huán)無法置入時..可在B超監(jiān)導下水平切開..術(shù)終向?qū)m腔注入透明質(zhì)酸鈉3ml..或置入宮內(nèi)節(jié)育器..兩月后取出。..7..子宮頸病變切除術(shù)..由頸管內(nèi)向外切割..至切凈為止..如前后唇均進行切割..術(shù)后應經(jīng)常探頸管..防止粘連。..五..術(shù)中監(jiān)護1..B超..適度充盈的膀胱與手術(shù)鏡或灌流液形成兩項對比..電切后宮壁基底組織受熱脫水..形成強回聲..可提示切割范圍及深度..防止漏切及子宮穿孔。2..腹腔鏡....1..子宮穿孔可能性較大的手術(shù)..如I、Ⅱ型粘膜下肌瘤、子宮縱隔、縱隔粘連致宮腔閉鎖者..需腹腔鏡監(jiān)視切割時子宮的變化..如子宮局部透光增強..或漿膜面起水泡時..及時發(fā)出警告..防止子宮穿孔。..2..手術(shù)開始發(fā)現(xiàn)不適合內(nèi)鏡手術(shù)的病變..或術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮穿孔時可及時改變手術(shù)方式。..3..對并存的盆腔病變..如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連、附件包塊等可行宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)..并可行輸卵管美藍染色通暢試驗。3..特殊監(jiān)測....1..灌流液的入量和出量..計算吸收量..如達1000m1..應盡快結(jié)束手術(shù)。..2..心電圖和心功能監(jiān)測..適于心腎功能不全者。..3..血紅蛋白和紅細胞壓積..灌流液吸收較多或失血時下降。..4..血清鉀和鈉..灌流液吸收較多..使血液稀釋而下降。..5..血漿滲透壓..灌流液吸收較多..可導致其下降。..六..術(shù)后處理1..術(shù)后6小時內(nèi)密切觀察血壓、脈搏、心率變化。2..按所施麻醉方法..進行該麻醉的常規(guī)護理。3..禁食6小時。4..注意出血情況..若出血較多..可選用以下藥物..縮宮素10IU肌內(nèi)注射..止血敏500mg肌內(nèi)注射或靜脈滴注..立止血1kU靜脈滴注..5%葡萄糖500m1+維生素C3.0g+止血敏3.0g+止血芳酸0.3g靜脈滴注。5..抗生素靜脈滴注1日..預防感染。6..一過性發(fā)熱..消炎痛栓2mg塞肛和..或..柴胡10m1口服。7..下腹痛..給予止痛劑。..七..并發(fā)癥及其防治1..出血..因切割過深、宮縮不良或術(shù)中止血不徹底所致..可給縮宮素、止血劑..嚴重時重新電凝止血。2..子宮穿孔..切除子宮底部及兩角內(nèi)膜時..容易發(fā)生子宮穿孔..有時尚可通過穿孔的子宮灼傷膀胱、回腸或直腸等鄰近器官。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)..立即停止手術(shù)..經(jīng)后穹隆穿刺..抽出并盡量吸凈腹腔灌流液..對癥處理。手術(shù)未完成者..可留待以后進行第二次手術(shù)。3..過度水化綜合征..hyperhydrationsyndrome....大量灌流液吸收入血液循環(huán)..導致血容量過多及低鈉血癥引起的全身一系列癥狀..嚴重者可致死亡。故手術(shù)時間應盡量控制在1小時之內(nèi)。一旦發(fā)現(xiàn)此綜合征..立即停止手術(shù)..利尿..治療低鈉血癥..糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。4..盆腔感染..極少見..預防性使用抗生素有益。5..宮腔粘連及宮腔積血..均極少見..B超介入下切開粘連帶..開放積血腔可治愈。6..周期性腹痛..有些病人術(shù)后經(jīng)血減少..腹痛增加..病因不明。鎮(zhèn)痛劑對嚴重腹痛無效時..一些病人需切除子宮。7..治療失敗的癥狀復發(fā)..復發(fā)極少見..若治療失敗或癥狀復發(fā)可對癥處理或行第二次手術(shù)。..八..宮腔鏡手術(shù)對醫(yī)生的要求1..由主治醫(yī)師以上水平的醫(yī)師學習此項技術(shù)。2..具有良好的外科操作訓練基礎(chǔ)..熟知子宮解剖學標志和手術(shù)操作步驟..具有豐富的開腹手術(shù)經(jīng)驗..能處理手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)中意外。3..了解宮腔鏡手術(shù)所使用的動力、灌流、照明、成像、監(jiān)視、器械等系統(tǒng)的性能及使用方法..能及時排除故障。4..具有豐富的宮腔鏡診斷經(jīng)驗。..九..宮腔鏡電切術(shù)初學者的培訓1..首先在實物上..如肉塊、蘋果、肥皂或離體子宮上進行一定時間的切除練習..以熟練運用電切鏡及切割組織的操作方法。2..藉教學鏡或電視錄象..在教師電切時觀察和學習至少30例。3..開始時..在教師利用教學鏡或電視的監(jiān)視下..初學者作短時間的電凝和..或..少量宮頸組織電切。4..掌握基本操作后..可在教師用教學鏡或電視的監(jiān)視下進行電切術(shù)..若半小時內(nèi)僅切除一小部分..則應與教師對調(diào)位置..以便爭取在后半小時內(nèi)完成手術(shù)。.初學者應選擇稍大的子宮試切。6..婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范為加強婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應用與管理，規(guī)范婦科內(nèi)鏡臨床診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。本規(guī)范為醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)師開展婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)的基本要求。本規(guī)范所稱的婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)主要包括婦科腹腔鏡和婦科宮腔鏡等診療技術(shù)。一、醫(yī)療機構(gòu)基本要求（一）醫(yī)療機構(gòu)開展婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)應當與其功能、任務相適應。（二）具有衛(wèi)生行政部門核準登記的婦產(chǎn)科診療科目，有與開展婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)的輔助科室和設備。（三）開展婦科內(nèi)鏡手術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)設備、設施基本要求：1．能夠滿足婦科內(nèi)鏡手術(shù)臨床工作要求，內(nèi)鏡工作室應包括內(nèi)鏡檢查室、手術(shù)室以及門診手術(shù)室等。內(nèi)鏡工作室要有各種相應的手術(shù)以及應急救治設備。2．具備經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理部門認定的內(nèi)鏡設備和手術(shù)器械。3．有內(nèi)鏡消毒滅菌設施和醫(yī)院感染管理系統(tǒng)。（四）有至少2名具備婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，有經(jīng)過婦科內(nèi)鏡診療相關(guān)知識和技能培訓的、與開展婦科內(nèi)鏡手術(shù)相適應的其他專業(yè)技術(shù)人員。（五）擬開展風險高、過程復雜、難度大的四級婦科內(nèi)鏡手術(shù)，如：腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)、腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)、深部子宮內(nèi)膜異位病灶切除術(shù)、盆底重建術(shù)、先天性生殖道畸形矯治術(shù)、子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌分期手術(shù)等；宮腔鏡重度宮腔粘連分離術(shù)、Ⅱ型粘膜下肌瘤切除術(shù)、子宮畸形矯治術(shù)等的醫(yī)療機構(gòu)，在滿足以上基本條件的情況下，還應當滿足以下要求：1．三級醫(yī)院，開展婦科臨床診療工作10年以上，婦科病房實際開放床位數(shù)不少于40張，5年內(nèi)累計完成婦科內(nèi)鏡手術(shù)病例3000例以上，開展四級婦科內(nèi)鏡手術(shù)累計300例以上，技術(shù)水平在本地區(qū)處于領(lǐng)先地位。2．具備滿足危重病人救治要求的重癥監(jiān)護室。3．開展婦科惡性腫瘤相關(guān)的四級婦科內(nèi)鏡手術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)，還應當具備衛(wèi)生行政部門核準登記的腫瘤化學治療與放射治療診療科目。4.具備滿足實施四級婦科內(nèi)鏡手術(shù)需求的臨床輔助科室設備和技術(shù)能力。二、人員基本要求（一）婦科內(nèi)鏡診療醫(yī)師。1.取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)范圍為婦產(chǎn)科專業(yè)。2.有5年以上婦科診療工作經(jīng)驗，具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格。3．經(jīng)過省級以上衛(wèi)生行政部門認定的婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓基地系統(tǒng)培訓并考核合格。4.擬開展四級婦科內(nèi)鏡手術(shù)的婦科內(nèi)鏡診療醫(yī)師還應當滿足以下要求：（1）具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格。（2）經(jīng)衛(wèi)生部婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓基地系統(tǒng)培訓并考核合格。（二）其他相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。應當經(jīng)過婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓并考核合格。三、技術(shù)管理基本要求（一）嚴格遵守婦科疾病的診療規(guī)范、婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，嚴格掌握手術(shù)適應證和禁忌證。（二）實施內(nèi)鏡手術(shù)必須使用經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理部門注冊的內(nèi)鏡專業(yè)設備、耗材及藥品，嚴格執(zhí)行《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》。（三）婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)由具有婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應用能力的、具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的本院在職醫(yī)師決定，術(shù)者由具有婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應用能力的本院醫(yī)師擔任；四級婦科內(nèi)鏡手術(shù)由具有四級婦科內(nèi)鏡手術(shù)臨床應用能力的、具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的本院在職醫(yī)師決定，術(shù)者由具有四級婦科內(nèi)鏡手術(shù)臨床應用能力的本院醫(yī)師擔任。術(shù)前應當確定手術(shù)方案和預防并發(fā)癥的措施，術(shù)后制訂合理的治療與管理方案。（四）實施內(nèi)鏡手術(shù)前，應當向患者或其法定監(jiān)護人、代理人告知手術(shù)目的、手術(shù)風險、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施等，并簽署知情同意書。（五）加強婦科內(nèi)鏡診療質(zhì)量管理，建立健全婦科內(nèi)鏡診療后隨訪制度，并按規(guī)定進行隨訪、記錄。（六）醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師應當按照規(guī)定接受縣級以上衛(wèi)生行政部門對婦科內(nèi)鏡診療情況進行的技術(shù)檢查，包括病例選擇、手術(shù)成功率、嚴重并發(fā)癥、醫(yī)療事故發(fā)生情況、術(shù)后病人管理、隨訪情況和病歷質(zhì)量等。（七）醫(yī)師實施婦科內(nèi)鏡診療，必須親自診查患者，并按規(guī)定及時填寫、簽署醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造、銷毀醫(yī)學文書及有關(guān)資料。（八）醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。（九）其他管理要求：1．建立婦科內(nèi)鏡診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。2．不得違規(guī)重復使用一次性婦科內(nèi)鏡診療器材。3．嚴格執(zhí)行國家物價、財務政策，按照規(guī)定收費。四、培訓擬從事婦科內(nèi)鏡診療工作的醫(yī)師應當接受不少于6個月的系統(tǒng)培訓。（一）培訓基地。各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局指定本轄區(qū)婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓基地，并組織開展婦科內(nèi)鏡診療醫(yī)師培訓工作。衛(wèi)生部婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓基地負責四級婦科內(nèi)鏡手術(shù)的培訓，且具備下列條件：1．三級醫(yī)院。2．具備四級婦科內(nèi)鏡手術(shù)臨床應用能力，每年完成各類婦科腹腔鏡手術(shù)1000例以上和宮腔鏡手術(shù)500例以上。其中，完成四級婦科內(nèi)鏡手術(shù)不少于100例。3．有至少4名具備四級婦科內(nèi)鏡手術(shù)臨床應用能力的指導醫(yī)師，其