心衰病人的護(hù)理

心衰病人的護(hù)理能為心力衰竭病人提供全面護(hù)理和保健指導(dǎo)。教學(xué)目標(biāo)知道心力衰竭的定義和分類。壹叁知道急慢性心力衰竭的病因、臨床表現(xiàn)和護(hù)理措施。貳病例引入

患者，79歲，男性。因反復(fù)胸悶胸痛心悸氣喘6年，加重一周入院，患者6年前開始反復(fù)出現(xiàn)胸悶胸痛心悸氣喘，一般體力活動即可出現(xiàn)，休息可好轉(zhuǎn)，1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰為白色粘液，自覺胸悶胸痛氣喘加重，輕度體力活動即可出現(xiàn)，今于我院門診測血壓140/90mmHg,心電圖示異位心律，心房撲動，為進(jìn)一步診治收住病房，病程中無嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)，否認(rèn)黑懵暈厥，食納二便睡眠尚可。神清，營養(yǎng)狀況良好，高枕臥位，顏面無浮腫；雙肺呼吸音粗，雙肺底聞及散在濕性啰音，心下界擴(kuò)大，心率110次/分。雙下肢輕度凹陷型水腫，四肢肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。病例引入體格檢查：T:36.5℃,P：100次/分，R：20次/分，BP:140/90mmHg,實驗室及其他輔助檢查：心電圖顯示：異位心律、心房撲動。初步診斷:冠心病心絞痛心律失常心房撲動心力衰竭心功能Ⅲ級心力衰竭,簡稱心衰.是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征,絕大多數(shù)情況下是指各種心臟疾病引起心肌收縮力下降,使心排出血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官，組織血液灌注減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈淤血的臨床綜合癥。概念

分類急性心衰慢性心衰收縮性心衰舒張性心衰按性質(zhì)低排血量型按心排量變化全心衰右心衰

左心衰按癥狀體征高排血量型按發(fā)生過程DHF+SHF心力衰竭基本病因原發(fā)心肌損害心肌病變糖尿病心肌病心臟負(fù)荷過重左心：高血壓、主動脈狹窄容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重右心：肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄

壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重

心肌代謝障礙缺血性心肌損害，如心肌梗死、冠心病心肌缺血心肌炎、心肌病、心肌纖維化、心肌淀粉樣變等嚴(yán)重VitB1缺乏、心肌淀粉樣變等左心：主閉、二閉右心：肺動脈瓣/三尖瓣關(guān)閉不全肺栓塞慢性心衰

感染：呼吸道感染是最常見的誘因心律失常：主要為快速室率的房顫，是誘發(fā)心衰最重要的誘因生理或心理壓力過大飲食未控制血容量增加（1、妊娠期間第32-34周。2、靜脈大量輸注液體等）妊娠分娩治療不當(dāng)：不恰當(dāng)使用洋地黃制劑、擴(kuò)血管藥、利尿劑等

慢性心衰誘因慢性心衰發(fā)病機(jī)制傳統(tǒng)血流動力學(xué)代償機(jī)制

Frank-Starling機(jī)制心肌肥厚：后負(fù)荷↑→心室肌纖維增粗→心肌肥厚→CO↑

神經(jīng)－體液機(jī)制：CO↓→腎血流量↓→RAS激活→心肌收縮↑→血液再分配ALD分泌↑→鈉水潴留→前負(fù)荷↑。心室重塑是當(dāng)代心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制：心肌損傷

神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子的激活（NE、AngII、ALD、AVP、TNFａ）心室重塑阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活、阻斷心室重塑是當(dāng)代治療（慢性）心衰的關(guān)鍵病理生理增加心臟前負(fù)荷，回心血量增多，心室舒張末期容積增加，增加心排血量及心臟做功。當(dāng)心房壓、靜脈壓升高到一定程度，出現(xiàn)肺充血。代償機(jī)制——Frank-Starling機(jī)制

病理生理心肌損害和心室重構(gòu)原發(fā)性心肌損害心臟負(fù)荷過重心力衰竭心肌細(xì)胞的能量供應(yīng)↓及能量利用障礙心肌細(xì)胞壞死、纖維化心室的順應(yīng)性↓重塑加重不可逆終末階段心臟功能受損心室擴(kuò)大或心室肥厚心室重構(gòu)病理生理臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床癥狀可將心衰分為左心右心和全心衰竭。絕大多數(shù)充血性心力衰竭均以左心衰開始。逐漸發(fā)展而出現(xiàn)右心衰。既右左心衰又有右心衰則稱為全心衰竭。勞力性呼吸困難

左心衰最早出現(xiàn)的癥狀端坐呼吸

肺淤血達(dá)到一定程度的表現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）急性肺水腫慢性心衰急性發(fā)作最嚴(yán)重類型，呈急性左心衰

左心衰最典型的表現(xiàn)

呼吸困難臨床表現(xiàn)（一）左心衰：肺淤血＋心排量降低（1）、癥狀：慢性心衰呼吸困難的機(jī)理1、勞力性呼吸困難機(jī)理：靜脈回流增加、肺淤血加重活動時耗氧量增加、心臟負(fù)擔(dān)加重發(fā)展過程：重體力→中度體力→輕體力2、端坐呼吸3、夜間陣發(fā)性呼吸困難機(jī)理：坐位→回心血量減少，肺淤血減輕→膈肌下降，肺活量增加發(fā)展過程：平臥位→高枕臥位→半臥位→端坐呼吸

機(jī)理：下肢、腹腔的血流逐漸分流到胸腔→肺血容量增加；平臥位，膈肌高位→肺活量減少；夜間入睡后迷走神經(jīng)張力增高→支氣管收縮

→肺活量減少表現(xiàn)：多為入睡1－2小時后突然憋醒，經(jīng)端坐或起床窗口站立逐漸緩解機(jī)理：左心衰→肺循環(huán)瘀血4、急性肺水腫慢性心衰臨床表現(xiàn)（2）、癥狀：咳嗽、咯痰、咯血

心排量不足疲勞、乏力、頭暈、心悸少尿及腎功能損害癥狀咳嗽：干咳咯痰：漿液性、白色泡沫色、粉紅色泡沫樣咯血:痰中帶血、大咯血慢性心衰臨床表現(xiàn)（3）、癥狀：疲勞、乏力、頭暈、心悸

主因心排出量降低，器官、組織灌注不足及代償性心率加快所致。慢性心衰臨床表現(xiàn)

1、體征：呼吸加快、交替脈肺部體征：兩肺底濕啰音→中下肺底濕啰音

→兩肺滿布干濕啰音或哮鳴音心臟體征：基礎(chǔ)心臟病體征＋心率增加、奔馬律、P2亢進(jìn)等慢性心衰慢性心衰臨床表現(xiàn)（二）右心衰：體循環(huán)淤血

1、癥狀：胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等腎淤血：尿少、夜尿增多2、體征：頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早出現(xiàn)的體征

肝腫大、壓痛、肝－頸靜脈返流癥（＋）水腫和漿膜腔積液：胸腔積液，心源性肝硬化腹水心臟變化：右心室及右心房肥大。三尖瓣區(qū)吹風(fēng)樣雜音{關(guān)閉不全引起}全心衰竭同時具有左右心衰的臨床表現(xiàn)。全心衰竭時，肺淤血可因右心功能不全，右心排血量減少而減輕，故表現(xiàn)為呼吸困難減輕而發(fā)紺加重慢性心衰分級功能狀態(tài)客觀評價I活動不受限制。一般體力活動不引起過體力度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀

II體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀B期：有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀

III體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀

IV體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭

心功能分級及客觀評價426~550m輕度心衰150~425m中度心衰<150m重度心衰心功能分級：6分鐘步行試驗?zāi)蚋淖儯荷倭康鞍啄颉⒓t細(xì)胞或透明管型等靜脈壓↑：肘靜脈壓＞14cmH2O提示右心衰。X線檢查：心外形增大、肺淤血程度、伴存積液等間質(zhì)性水腫：肺小葉間隔內(nèi)積液心包積液、胸腔積液等MRI檢查心超：基礎(chǔ)心臟疾病心腔大小和瓣膜結(jié)構(gòu)等舒縮功能：EF值↓（＜50％，＜40％）E/A↓

實驗室檢查：慢性心衰鑒別診斷依據(jù)：病史和起病方式癥狀體征輔助檢查:實驗室、EKG、胸片、UCG治療試驗慢性心衰治療去除和限制基本病因和消除誘因是關(guān)鍵一般治療是基礎(chǔ)注意休息，充足睡眠適量癥狀限制性有氧運動調(diào)整生活方式，忌煙酒，作息規(guī)律控制飲食（質(zhì)和量，鹽和水），少量多餐消除緊張，良好心態(tài)大便通暢等慢性心衰治療去除和限制基本病因和消除誘因是關(guān)鍵一般治療是基礎(chǔ)藥物治療利尿劑ACEI洋地黃類β受體阻滯劑cAMP依賴正性肌力藥（β-激動劑、PDEI）ALD拮抗劑ARB血管擴(kuò)張劑標(biāo)準(zhǔn)藥物慢性心衰治療：利尿劑：唯一可控制液體潴留并治療心衰的藥物比其他抗心衰藥更迅速改善癥狀機(jī)制：抑制Na＋、Cl－重吸收→水鈉潴留↓→靜脈回流、肺淤血↓→前負(fù)荷↓適應(yīng)癥：所有心衰有液體潴留證據(jù)/原先有液體潴留者注意事項：原則：最小劑量開始；間斷用藥；排鉀、保鉀合用電介質(zhì)紊亂（區(qū)別缺鈉性和稀釋性低鈉血癥）神經(jīng)內(nèi)分泌激活低血壓（利尿過量）和氮質(zhì)血癥（腎灌注不足）其他（劑量不足/過量對其他抗HF藥影響等）慢性心衰利尿劑的作用

皮質(zhì)髓質(zhì)髓襻集合管

噻嗪類抑制遠(yuǎn)曲小管吸收Ｎa

保鉀利尿劑抑制遠(yuǎn)曲小管吸收Na襻利尿劑抑制髓襻升支排Na、K作用部位代表藥劑量不良反應(yīng)排鉀類作用于Henle襻升支呋塞米輕度：20mg,1-2次/D口服；重度：100mg，2次/D低血鉀遠(yuǎn)曲小管近端氫氯噻嗪輕度：25mg，qod；重度：70-100mg/d,分2-3次口服低血鉀、高血糖保鉀類(弱）遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端螺內(nèi)酯20mg，3次/d高血鉀慢性心衰常用制劑：慢性心衰治療：ACEI：是治療心衰藥物的基石是標(biāo)準(zhǔn)治療不可缺少的藥物作用機(jī)制：發(fā)揮擴(kuò)管作用，改善心衰時的血流動力學(xué)，建清淤血癥狀。限制小血管，心肌的重塑。適應(yīng)癥：所有病人；除非有禁忌癥或不能耐受。應(yīng)無限期、終生應(yīng)用禁忌癥：雙側(cè)腎動脈狹窄；高血鉀；低血壓。常用制劑：卡托普利，苯那普利不良反應(yīng)：刺激性干咳；低血壓；腎功能惡化；高血鉀注意事項：小劑量開始良好的治療反應(yīng)通常要1～2M才顯示出即使癥狀改善不明顯，仍可減少疾病進(jìn)展長期服用，撤藥可能致病情惡化治療：正性肌力藥洋地黃類：目前應(yīng)用最為廣泛的治療CHF藥物非洋地黃類：cAMP依賴性正性肌力藥腎上腺素能受體興奮劑磷酸二酯酶抑制劑慢性心衰慢性心衰治療：正性肌力藥洋地黃類：作用機(jī)制：抑制心肌細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶→Ca2+內(nèi)流↑→正性肌力適應(yīng)癥：各種程度的SHF；室上性快速性心律失常禁忌癥：肥厚性心肌??；Ⅱ°或高度、Ⅲ°AVB未安裝起搏器制劑適應(yīng)證給藥途徑作用開始時間峰效時間半衰期用法排泄地高辛慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d腎西地蘭急性肺水腫靜脈10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h總量可達(dá)0.8-1.2mg腎毒毛旋K花子甙急性肺水腫靜脈5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h總量可達(dá)0.5-0.75mg腎應(yīng)用注意事項：個體化原則以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心??；藥物合用洋地黃類藥物常用制劑和用法毒性反應(yīng)消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動過速，心律由不規(guī)則變規(guī)則特征性：快速性房性心律失常伴有傳導(dǎo)阻滯

ECG：ST-T魚勾改變?

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等毒性反應(yīng)的處理早期診斷及時停藥是治療的關(guān)鍵快速心律失常：補(bǔ)鉀、利多卡因、苯妥英鈉，禁用電復(fù)律緩慢心律失常：阿托品、嚴(yán)禁人工起搏洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理治療：血管擴(kuò)張劑機(jī)制：心臟前、后負(fù)荷↓→CO↑、肺淤血↓特點：目前僅用于AHF及CHF急性加重期，不作為一線常規(guī)用藥分類：小靜脈擴(kuò)張劑：機(jī)制：回心血量↓→前負(fù)荷↓→肺淤血↓代表藥：硝酸甘油、消心痛、魯南欣康等不良反應(yīng)：頭痛、心跳加快、低血壓等缺點：長期服用產(chǎn)生耐藥性，應(yīng)間歇用藥小動脈擴(kuò)張劑：機(jī)制：外周阻力血管擴(kuò)張→后負(fù)荷↓→CO↑、肺淤血↓代表藥：α1受體阻滯劑（如烏拉地爾）、CCB、ACEI等動、靜脈雙重擴(kuò)張劑：如硝普鈉慢性心衰常用血管擴(kuò)張劑藥物擴(kuò)管劑機(jī)制適應(yīng)證劑量副作用其他硝酸甘油5-單硝酸酯靜脈擴(kuò)張劑為主AHF，血壓正常時20μg/min，可增至200μg/min低血壓，頭痛持續(xù)使用會產(chǎn)生耐受性硝酸異山梨酯靜脈擴(kuò)張劑為主AHF，血壓正常時1mg/h增加至10mg/h低血壓，頭痛持續(xù)使用會產(chǎn)生耐受性硝普鈉動、靜脈擴(kuò)張劑高血壓危象,心源性休克聯(lián)合使用正性肌力藥物0.3-5μg/kg/min，低血壓，異氰酸鹽中毒需避光慢性心衰1.β-腎上腺素能受體興奮劑多巴胺：興奮

、

和多巴胺受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓多巴酚丁胺：作用于

受體2.磷酸二酯酶抑制劑（cAMP依賴正性肌力藥）米力農(nóng)、氨力農(nóng)：短期(3-5d)應(yīng)用于頑固性心功能不全、心臟移植前、終末期心衰、心臟術(shù)后急性心衰

慢性心衰非洋地黃類正性肌力藥多巴胺及多巴酚丁胺藥物作用靶點作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于AHF伴有低血壓患者

受體增加心肌收縮力（強(qiáng)心）3-5μg/(kg·min)

、

受體收縮血管（升壓）>5μg/(kg·min)多巴酚丁胺1受體2受體增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時輕度擴(kuò)管大劑量時收縮血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴(kuò)管劑無效時慢性心衰治療：醛固酮拮抗劑機(jī)制：ALD生成↓→抑制心肌重塑特點：對重度心衰病人有益ARB（AT1拮抗劑）機(jī)制：減少AngⅡ與AT1結(jié)合→抑制RAS的長期激活→抑制心肌重塑特點：主要用于不能耐受ACEI類者，尚不宜取代ACEI治療不良反應(yīng)：除干咳外與ACEI同慢性心衰治療：β受體阻滯劑作用機(jī)制：阻滯交感神經(jīng)系統(tǒng)的長期、慢性激活，抑制心肌重塑適應(yīng)癥：心功能Ⅱ、Ⅲ級病情穩(wěn)定病人心功能Ⅳ級，病情穩(wěn)定，無液體潴留，體重恒定禁忌癥：明顯液體潴留；AHF；難治性心衰需靜脈給藥者常用制劑：注意事項：極低劑量開始，每隔2～4W劑量加倍至目標(biāo)劑量或最大耐受量強(qiáng)調(diào)個體化：清醒、靜息HR≥55bpm良好的治療反應(yīng)通常要2～3M才顯示出即使癥狀改善不明顯，仍可減少疾病進(jìn)展需長期服用，突然撤藥可能致病情惡化不良反應(yīng)：液體潴留和心衰惡化；心動過緩和傳導(dǎo)阻滯慢性心衰慢性心衰護(hù)理評估病史（癥狀）評估心衰的病因誘因病程發(fā)展經(jīng)過心理-社會狀況身體評估（體征）生命體征，一般狀態(tài)（發(fā)紺、體位）心肺：啰音、心臟大小、心率、奔馬律其他：肝大、水腫、胸水、腹水相關(guān)檢查X線檢查、超聲心動圖、電解質(zhì)、血氣分析慢性心衰護(hù)理診斷氣體交換受損（impairedgasexchange）/與左心衰竭,致肺淤血有關(guān)體液過多（fluidvolumeexcess）/與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)活動無耐力（activityintolerance）/與心排血量下降有關(guān)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒慢性心衰一般護(hù)理

1、休息與活動

一級心衰：避免劇烈運動二級心衰：停止劇烈運動，充足休息三級心衰：限制體力活動四級心衰：完全臥床休息

2、飲食：

（1）低鹽、低熱量、高蛋白、高維生素的清淡易消化飲食避免產(chǎn)氣的食物及濃茶、咖啡等。（2）少食多餐。

3、排便護(hù)理指導(dǎo)老年人養(yǎng)成每天排便的習(xí)慣，預(yù)防便秘。（臥床病人于腹部作順時針方向按摩）病情觀察密切觀察病人呼吸困難有無減輕給氧后發(fā)紺有無改善控制進(jìn)水量，防止增加心臟負(fù)擔(dān)。吸氧，氧流量2-4L/min，保持呼吸道、吸氧管通暢

慢性心衰護(hù)理措施

氣體交換受損：1.調(diào)整體位。2.休息與活動。3.氧氣吸入：持續(xù)鼻導(dǎo)管、面罩吸氧2-4L/分。4.遵醫(yī)囑使用抗心衰、抗感染藥物。促進(jìn)排痰