住院病歷書寫講座課件

住院病歷書寫講座

住院病歷書寫及管理

住院病歷書寫講座寫在前面的話一個(gè)醫(yī)院的生存與發(fā)展取決于政策、環(huán)境、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)等多個(gè)方面。其中質(zhì)量是關(guān)鍵，沒有過硬質(zhì)量，談不上優(yōu)質(zhì)服務(wù)。過硬的質(zhì)量靠人，人的醫(yī)療行為以文字集中反映出來就是病歷，病歷規(guī)范實(shí)質(zhì)是指醫(yī)療行為規(guī)范，病歷是醫(yī)療質(zhì)量好壞的載體。住院病歷書寫講座一、如何提高病歷質(zhì)量（1）？對醫(yī)師來講：1.對病歷的重要性要有充分認(rèn)識，不可說起來重要，干起來不要；2.應(yīng)認(rèn)識病歷的實(shí)質(zhì)，干與寫的統(tǒng)一；3.應(yīng)有實(shí)事求是的學(xué)風(fēng)，扎實(shí)的工作態(tài)度；

4.嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，熟悉《病歷書寫規(guī)范》。住院病歷書寫講座如何提高病歷質(zhì)量（2）？對管理層來講：1.加大對人才的培訓(xùn)力度，嚴(yán)格執(zhí)行準(zhǔn)入制；（會者上崗，不會者學(xué)好后上崗）

2.自我考核和科室考核是關(guān)鍵；

3.建立獎(jiǎng)優(yōu)罰劣切實(shí)可行制度與措施。住院病歷書寫講座二、病歷的重要性1.病歷是醫(yī)院進(jìn)行全面質(zhì)量管理的工具，

2.防范醫(yī)療差錯(cuò)事故的有力武器，它“規(guī)范醫(yī)療流程”，3.病歷是培養(yǎng)和造就醫(yī)務(wù)人員的教材，4.病歷是學(xué)習(xí)與科學(xué)研究的原始資料，

5.病歷是法律訴訟的必要依據(jù)。住院病歷書寫講座病歷質(zhì)量=醫(yī)療質(zhì)量1.以規(guī)范病歷來約束醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，以病歷為載體來考核醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的必由之路。講病歷實(shí)際上講的是管理。2.病歷是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、管理水平的集中體現(xiàn)，是醫(yī)院達(dá)標(biāo)升級檢查的中心環(huán)節(jié)。3.單純病歷觀點(diǎn)是不正確的，請看衛(wèi)生部在病歷書寫規(guī)范中下的定義：住院病歷書寫講座三、病歷實(shí)質(zhì)是什么？衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫規(guī)范》中對病歷的實(shí)質(zhì)是這樣規(guī)定的：病歷是醫(yī)務(wù)人員對通過問診、查體、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、診斷與鑒別診斷、治療、護(hù)理等全部醫(yī)療活動(dòng)收集的資料，進(jìn)行分析、歸納、整理形成的臨床醫(yī)療工作的全面記錄。住院病歷書寫講座

病歷的實(shí)質(zhì)是醫(yī)療工作的全面總結(jié)既然是臨床醫(yī)療工作的全面記錄（總結(jié)），哪么病歷就不是靠“寫”出來的，病歷就不是文字游戲，不是作文小說。是臨床實(shí)踐的客觀反映，是“干”的真實(shí)寫照。先“干”然后用文字總結(jié)出來的。住院病歷書寫講座干與寫的統(tǒng)一行為：“干”（臨床實(shí)踐）要遵循醫(yī)療規(guī)章制度。書寫：“寫”要遵循病歷書寫規(guī)范。因此，醫(yī)療每一個(gè)環(huán)節(jié)：問診、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷與鑒別診斷、治療、護(hù)理、資料收集、分析、歸納、整理等。那一個(gè)環(huán)節(jié)有紕漏就影響病歷質(zhì)量。住院病歷書寫講座行為規(guī)范+書寫規(guī)范=合格病歷“行為規(guī)范”就是遵守醫(yī)療規(guī)章制度，醫(yī)師必須熟知這些制度，醫(yī)院制度很多，尤其是13項(xiàng)核心制度要背記?！皶鴮懸?guī)范”就是福建省根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范制定的《病歷書寫規(guī)范》2003年版。住院病歷書寫講座嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度是病歷質(zhì)量的保證醫(yī)師必須時(shí)刻牢記并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度。因?yàn)獒t(yī)院規(guī)章制度是經(jīng)過多少人實(shí)踐總結(jié)出來的，是用病人生命和鮮血換來的，麻痹大意，玩忽職守就勢必要出醫(yī)療差錯(cuò)或事故，出事了就沒有病歷質(zhì)量。住院病歷書寫講座勤奮是練好病歷的法寶沒有臨床實(shí)踐，沒有扎扎實(shí)實(shí)工作作風(fēng)，懶散，不負(fù)責(zé)任，馬馬虎虎，敷衍了事，是產(chǎn)生不了優(yōu)秀病歷的。而偽造虛構(gòu)病歷害人害己，存在極大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，是違法亂己行為。住院病歷書寫講座力戒“懶”，樹立“勤”。干與寫的辯證統(tǒng)一，要求臨床醫(yī)師必須實(shí)事求是，認(rèn)真負(fù)責(zé)，樹立我為病人，病人成就了我的觀念。一個(gè)醫(yī)德高尚，技術(shù)精湛的醫(yī)師，他產(chǎn)生的病歷一定是合格的，因?yàn)樗褪亲裱膳c寫的規(guī)范走過來的。力戒“懶”，樹立“勤”。住院病歷書寫講座四、病歷分類及考核評分標(biāo)準(zhǔn)病歷大體上分門診病歷和住院病歷，有的醫(yī)院有觀察病歷。今天主要討論住院病歷.在討論之前先了解我院根據(jù)福建省病歷考核評分標(biāo)準(zhǔn)制定的《住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，我院病歷中是這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)翻印件。住院病歷書寫講座住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)綜合評分：

69.5分為丙級病歷，84.5-70為乙級病歷，

85分以上為甲級病歷。丙級病歷是不合格病歷，是不允許出現(xiàn)的，乙級病歷只能占百分之幾，超過亮黃牌的。住院病歷書寫講座一票否決的丙級病歷

1.違反醫(yī)療規(guī)章制度造成醫(yī)療事故的病歷.2.缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫沒有經(jīng)上級醫(yī)師認(rèn)可的記錄）.3.手術(shù)患者缺手術(shù)或麻醉記錄.4.存在乙級病歷中三項(xiàng)單項(xiàng)否決條件的.5.主訴、病史、體檢、治療、病程記錄六個(gè)主要項(xiàng)目達(dá)不到55分.6.弄虛作假不經(jīng)過采集病史，杜撰出來的病歷。住院病歷書寫講座一票否決的乙級病歷（1）1.缺首次病程記錄2.住院危重患者缺科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄.3.開展的手術(shù)缺科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽字。4.死亡病歷缺死亡的搶救記錄。5.缺特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽字。住院病歷書寫講座一票否決的乙級病歷（2）6.缺出院記錄或死亡記錄。7.手術(shù)中變更原手術(shù)方案（如切除重要臟器）未征求患者（近親屬）意見及簽字。8.缺整頁病歷造成病歷不完整。9.傳染病漏報(bào)。10.主訴、病史、體檢、治療、病程記錄六個(gè)主要項(xiàng)目達(dá)不到60分。

住院病歷書寫講座五、我院住院病歷抽查情況1.入院記錄（住院病歷）必須24小時(shí)完成，這點(diǎn)大家做得還是可以的。2.首次病程記錄必須在8小時(shí)內(nèi)完成。實(shí)際上要求當(dāng)班醫(yī)師對新入院的病人完成首次記錄才可下班。原因有二：1）.避免其他急事影響你按時(shí)完成，2）.避免病人突發(fā)變化你來不及寫病歷。住院病歷書寫講座何謂主訴？主訴的要點(diǎn)：

1.主訴是病人就診原因，是根據(jù)病人的現(xiàn)病史概括出來的關(guān)鍵詞。它是病人說的，但不是原話。它包括癥狀、（部位）、時(shí)間，要求能導(dǎo)出第一診斷。請看下面例子。住院病歷書寫講座下面的主訴怎樣寫？病人，男，56歲。于入院前3日感勞累后心前區(qū)疼痛，休息后緩解，每日發(fā)作3~4次，每次持續(xù)3~10分鐘不等，未就醫(yī)。入院當(dāng)日晨2：00突然心前區(qū)劇烈壓榨樣疼痛，持續(xù)不緩解，向左肩部、背部放射，伴大汗。無惡心、嘔吐及上腹部疼痛。發(fā)病后3小時(shí)急診入院。住院病歷書寫講座不正確的主訴1.胸痛3天，加重3小時(shí).簡單，（沒有特點(diǎn)）2.間歇（間斷）胸痛3天，加重3小時(shí)。（沒有特點(diǎn)，間歇修飾詞應(yīng)放到現(xiàn)病史）3.胸痛3天，心前區(qū)劇烈壓榨樣疼痛3小時(shí)。（前沒有特點(diǎn)，后修飾詞不要）4…….住院病歷書寫講座主訴三要素：癥狀，部位，時(shí)間根據(jù)主訴的三要素：癥狀，部位，時(shí)間，這個(gè)病人癥狀是疼痛，部位是“胸部”，時(shí)間是“三天”；因入院當(dāng)日晨2：00突然…樣疼痛入院。主訴應(yīng)為：發(fā)作性胸痛3日，心前區(qū)疼痛3小時(shí)。住院病歷書寫講座現(xiàn)病史是對主訴的修飾勞累后心前區(qū)疼痛，休息后緩解，每日發(fā)作3~4次，每次持續(xù)3~10分鐘不等是對“發(fā)作性胸痛”的修飾；當(dāng)日晨2時(shí)突然心前區(qū)劇烈壓榨樣疼痛，持續(xù)不緩解，向左肩部、背部放射，伴大汗。是對“心前區(qū)疼痛3小時(shí)”的修飾。住院病歷書寫講座下面的主訴妥不妥？主訴：截肢術(shù)后兩個(gè)月，切口感染患者于入院2個(gè)月因騎電動(dòng)車與摩托車相撞，當(dāng)即出現(xiàn)左小腿劇烈疼痛，腫脹畸形、出血、肌肉外露，部分脛骨脫落，感覺運(yùn)動(dòng)消失，頭面部及雙上肢皮膚擦傷出血，胸部疼痛。入院后診斷：1）…2）…3）…

入院后在全麻下行截肢術(shù)，術(shù)后10天因突發(fā)心梗去福州治療后，一般情況良好，再次來我院住院，門診以“截肢術(shù)后感染”收入院。住院病歷書寫講座短評：主訴：截肢術(shù)后兩個(gè)月，切口感染。1.患者現(xiàn)病史中沒有“切口感染”的情況。2.是外傷殘肢端感染（容易感染），還是切口感染，后者涉及院內(nèi)感染的醫(yī)療糾紛。3.再次入院應(yīng)寫再入院病歷。在該患者?？茩z查中記載：左小腿殘端內(nèi)外則可見兩長約3cm的傷口，裂口中心可見一“米?！贝笮〉牧芽冢倭垦詽B出…。住院病歷書寫講座主訴：車禍致全身多處疼痛、顏

面疼痛、出血1小時(shí)?；颊吣?5歲(2970)患者于一個(gè)月前因騎摩托車不慎與停在路旁的貨車相撞，當(dāng)即癡線右顏面部疼痛，活動(dòng)性出血，頭顱、左胸等全身多處疼痛，有短暫的意識障礙。數(shù)十分鐘后清醒，清醒后不能準(zhǔn)確回憶受傷當(dāng)時(shí)的情形。無惡心、嘔吐，無胸悶及呼吸困難，無抽搐及大小便失禁。后經(jīng)他人發(fā)現(xiàn)后呼120急診我院。急診科查體后以：1、顱腦外傷待排；2、右顏面部皮膚裂傷；3、全身多處軟組織挫傷。收住我院。傷后神志如上所述，未進(jìn)食，未睡眠，無大小便失禁，體力下降，體重?zé)o明顯減輕住院病歷書寫講座思考：主訴、現(xiàn)病史與診斷有什

么問題？初步診斷：1）顱腦外傷（腦震蕩：腦挫傷待排）；

2）右顏面部皮膚裂傷；3）右頂枕部、右胸軟組織挫傷。住院病歷書寫講座現(xiàn)病史扣分要點(diǎn)8分1）與主訴不相符，2）與主訴不密切，3）發(fā)病誘因描述不清，4）主要疾病發(fā)展變化過程描述不清。5）缺主要疾病有鑒別意義的陰性資料.6）原診過程記錄不清.7）癥狀特點(diǎn)描述不清.8）重點(diǎn)不突出，敘述混亂，顛倒，層次不清.9）運(yùn)用術(shù)語不正確，隨意簡化.10）缺三史.11）三~五史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容不足，12）三~五史混淆.住院病歷書寫講座現(xiàn)病史書寫的要點(diǎn)1圍繞主訴書寫，緊密結(jié)合、相符；2.反映疾病發(fā)生、發(fā)展及演變，診療經(jīng)過；時(shí)間順序；3.有鑒別意義的資料；（小心誤診）4.重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確及術(shù)語準(zhǔn)確.(建立疾病模型）5.既往史：個(gè)人史、職業(yè)史、月經(jīng)史、婚育史、家族史齊全，三~五史不混淆。住院病歷書寫講座舉例：患者，男，55歲.主訴：患高血壓病6年，胸痛3小時(shí)現(xiàn)病史書寫到：現(xiàn)病史：患者6年前確診有高血壓病，平時(shí)堅(jiān)持口服藥物(藥名不詳），血壓控制在140-150/90-100mmHg.3小時(shí)前突然胸痛，…后面寫在我院急診的處理情況.既往史：有高血壓病6年，……家族史：家庭成員無遺傳病及特殊病史住院病歷書寫講座點(diǎn)評：發(fā)病敘述不清，既往史與現(xiàn)病史混淆，家族史不詳細(xì)。1）6年前在什么情況下就診而診斷高血壓的？那里診斷的？2）高血壓病史6年一直在口服降壓藥，藥名不詳而血壓患者清楚？3）多年不愈之癥，反復(fù)發(fā)作都應(yīng)記入現(xiàn)病史；發(fā)病前已痊愈多時(shí)，現(xiàn)又出現(xiàn)前病相同癥狀，前記入既往史，后記入現(xiàn)病史。而該患者高血壓6年一直在服藥,未愈，應(yīng)只入記現(xiàn)病史。

4）高血壓約有一半有遺傳史，沒有重點(diǎn)問。住院病歷書寫講座病史采集不詳細(xì)、不全面，甚至遺漏重要病史。如1診斷腎病綜合癥患者，其主訴胸痛8個(gè)月，加重伴下肢水腫一周。現(xiàn)病史：“八個(gè)月前不明原因出現(xiàn)兩側(cè)胸部疼痛，呈間歇性發(fā)作，疼痛以兩側(cè)肋部為主，不放射，尤做深呼吸及咳嗽時(shí)為甚…”。點(diǎn)評：住院10天上級醫(yī)師查房問出在入院前四個(gè)月患此病到莆田附院作腎穿活檢。問題：當(dāng)時(shí)去莆田有哪些癥狀、體征、診斷？與此病相關(guān)都應(yīng)反映出來，哪么病史就不是8個(gè)月了！住院病歷書寫講座體檢要求：全面、系統(tǒng)、客觀.扣分要點(diǎn)：評分標(biāo)準(zhǔn)11點(diǎn)，歸納：體檢順序顛倒，遺漏項(xiàng)目，遺漏陽性體征和重要的陰性體征，異常組織器官的單位、性質(zhì)、大小、程度描述不清，?？茩z查及?？朴涗浨啡?，入院記錄與首次病史記錄相差懸殊。住院病歷書寫講座體檢存在的共性問題：1.五官的檢查往往走過場，70~80歲的老人牙齦牙齒都沒有問題？視力“正常”？(白內(nèi)障病人)2.專科體征不突出，如呼吸系慢阻肺的病人沒有皮膚粘膜發(fā)紺缺氧的描述，心衰的病人沒有有關(guān)體征著重描述；腦卒中、腦外傷或肢體外傷沒有神經(jīng)反射的檢查，而以一句“未引出病理反射”就結(jié)束了體檢。3.“張三的某一部分病史粘貼到李四的病歷上，沒有認(rèn)真核對，陽性體征莫名其妙地出現(xiàn)。住院病歷書寫講座輔助檢查記錄上的問題輔助檢查指入院前和入院當(dāng)時(shí)所做的檢查，常出現(xiàn)的問題有：1.缺，少必要常規(guī)檢查，也沒有說明原因；2.入院前門診檢查沒有注明日期；3.外院檢查沒有注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及日期。住院病歷書寫講座四.診斷要點(diǎn)1.全面合理確切

2.依據(jù)充分3.主次排列有序診斷是病歷的軸心。診斷錯(cuò)誤，漏診的病歷是不合格的病歷（一票否決）。診斷上的缺陷在評分標(biāo)準(zhǔn)中涉及到鑒別診斷、各級醫(yī)師查房、治療、記錄及復(fù)查等多處（至少6處）扣分。診斷上的誤診、漏診存在著很大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療糾紛。住院病歷書寫講座我院存在的共同點(diǎn)：診斷無依據(jù)不全面不合理不確切1.診斷無依據(jù)如診斷為“右下肺炎”住院治療，其間診斷：“甲亢”…無一次甲亢檢查報(bào)告。是延續(xù)上次住院病歷？還是他院診斷？應(yīng)寫清。2.診斷不規(guī)范不完整如診斷高血壓心臟病，而沒有高血壓、高血壓的分級，心臟病理解剖及心功能的診斷。如診斷“肝炎后肝硬化”，而沒有屬哪類肝炎（病因）、肝硬化哪一期（病理生理）的診斷。住院病歷書寫講座合并癥伴發(fā)癥診斷的遺漏1.如：外傷住院病人中出現(xiàn)高血糖、高血壓，病史中不分析（原發(fā)還是繼發(fā)？），不診斷、不治療；有的有會診有治療而沒有診斷；2.如：肝功能異常+乙肝標(biāo)志物陽性病例無診斷、無傳染病報(bào)告。3.如：妊產(chǎn)婦伴發(fā)貧血無診斷無復(fù)查。住院病歷書寫講座治療方面的缺陷1.醫(yī)囑零亂，醫(yī)囑應(yīng)按口服藥還是針劑藥歸一起排列，書寫規(guī)范，應(yīng)全院統(tǒng)一；2.不能確定是否長期用藥的先臨時(shí)試用，避免朝令夕改；3.治療要有依據(jù)(尤其是高價(jià)藥），無依據(jù)不僅扣分，損害醫(yī)院聲譽(yù)，存在醫(yī)療糾紛；4.患者經(jīng)濟(jì)狀況，承受能力，開支有計(jì)劃.住院病歷書寫講座首次病程記錄的缺陷1.首次病程記錄整塊粘貼了入院記錄，沒有該病例的特點(diǎn)。應(yīng)概括該病例的特點(diǎn)

2.診斷依據(jù)牽強(qiáng)附會，鑒別診斷東扯西拉。應(yīng)鑒別陽性資料與那些病的關(guān)系。3.診療計(jì)劃不具體，一言“完善相關(guān)檢查”了之。應(yīng)計(jì)劃由誰、何時(shí)完成何項(xiàng)目。結(jié)合實(shí)踐提出能完成的計(jì)劃，有計(jì)劃而未完成計(jì)劃屬醫(yī)療質(zhì)量欠缺。住院病歷書寫講座日常記錄記什么？何時(shí)記？隨時(shí)記.1天1次.2天1次.3天1次.5天…記什么？1.反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察；2.更改醫(yī)囑原因，檢查異常結(jié)果分析處理；3.需向患者或親近屬交代的病情治療及病人的意見.住院病歷書寫講座各級醫(yī)師查房的時(shí)間？何時(shí)查？入院48h.隨時(shí).每天.3天.5天.住院醫(yī)師查房時(shí)間？（見前面所講）主治醫(yī)師？副主任以上醫(yī)師查房時(shí)間？科主任查房時(shí)間？住院病歷書寫講座上級醫(yī)師查什么？記什么？1.聽取下級醫(yī)師的病情報(bào)告；.查體采集病史，對新發(fā)現(xiàn)體征、不足的診斷、診斷的不足的依據(jù)、鑒別診斷分析、不符的診療措施提出提示.2.認(rèn)可下級醫(yī)師的診斷與治療方案；4.聽取患者方對醫(yī)院對醫(yī)療方面的意見，并改進(jìn)落實(shí)。住院病歷書寫講座特殊記錄完成時(shí)間？1.搶救記錄：有上級醫(yī)師指揮時(shí)，主管醫(yī)師在場記錄.由你搶救事后馬上記錄。（有不在場，而在辦公室）2.交接班，轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入當(dāng)場記；（有，太簡單，不合規(guī)范）3.會診、特殊檢查治療事完記錄完再下班。（有，現(xiàn)少一點(diǎn)）4.疑難病例討論死亡病例討論在事后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。（有，不少）

#記什么參照《病歷書寫規(guī)范》住院病歷書寫講座手術(shù)記錄易扣分點(diǎn)（1）1.擇期手術(shù)無術(shù)前小結(jié)；2.手術(shù)依據(jù)不充分、術(shù)前檢查不完備；3.手術(shù)沒有分級管理，未經(jīng)許可越級手術(shù)或越級麻醉；(目前沒有，…）4.缺術(shù)前討論記錄（中等以上手術(shù)）或會診記錄；（有）5.缺手術(shù)者和/或麻醉師術(shù)前查看患者的記錄；指主刀醫(yī)師和當(dāng)場主要麻醉師；（有）

住院病歷書寫講座手術(shù)記錄易扣分點(diǎn)（2）6.首次手術(shù)記錄未在當(dāng)日（當(dāng)班）完成；7.手術(shù)記錄由第一助手寫，術(shù)者無簽名；8.手術(shù)記錄不符合要求，不全面；9.缺術(shù)后連續(xù)三天病程記錄；10.治療（化療）未進(jìn)行效果評價(jià)；11.應(yīng)送病檢的未送病檢；12.