慢阻肺急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者病例分享

僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考一例慢阻肺急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者的臨床用藥思考姓名：劉國(guó)思單位：文山市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)間：2022年11月19日講者聲明：SpeakerDisclaimer分享此真實(shí)病例已經(jīng)獲得患者同意Thisisarealcaseandpatientconsenthasbeenobtained.目錄1.患者基本信息-病史-檢查-診斷-治療-隨訪(fǎng)2.診療經(jīng)歷3.診療心得體會(huì)病例類(lèi)型分類(lèi)（以慢阻肺診斷切分）門(mén)診首診患者頻繁急性加重患者（過(guò)去一年有急性加重史或呼吸困難、咳嗽咳痰等癥狀未控制或惡化）合并哮喘或有哮喘特征患者復(fù)診患者雙聯(lián)或單支擴(kuò)控制不佳患者使用開(kāi)放三聯(lián)患者LAMA+LABAICS+LABALAMA√患者基本信息01患者性別患者年齡主訴就診日期郭xx，老年男性63歲胸悶氣促1年余，伴加重4天2021年10月12日02病史現(xiàn)病史：患者1年前診斷為慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病，出院后自行長(zhǎng)期口服平喘止咳化痰藥物。患者4天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣促，平地行走小于100米，休息后好轉(zhuǎn)，伴咳嗽咳白色粘稠痰，量多，晨起加重，痰不易咳出，偶有胸痛，無(wú)咯血，無(wú)畏寒發(fā)熱等不適。既往診療情況：自行口服平喘藥，藥物不詳，期間數(shù)次于我院住院。吸煙史：10支/天，年數(shù)不詳。既往疾病、手術(shù)史：否家族遺傳和藥物過(guò)敏史：否病史檢查診斷治療隨訪(fǎng)診療經(jīng)歷——病史介紹檢查——體格檢查02體格檢查體溫T（36.7℃），脈搏P（136次/分），呼吸R（37次/分），血壓BP（118/82mmHg）肺部：兩肺呼吸音偏粗低，可聞及兩肺散在哮鳴音。心臟：心界不大，HR136次/分，心律齊，心音正常。腹部：無(wú)特殊。四肢情況：無(wú)特殊。病史檢查診斷治療隨訪(fǎng)檢查——血液/肺功能/影像學(xué)/癥狀/活動(dòng)耐量02病史檢查診斷治療隨訪(fǎng)血常規(guī)：血紅蛋白125g/L↓，嗜中性粒細(xì)胞82.3%↑，EOS0.4%，CRP66.1mg/L↑,血清淀粉樣蛋白A160.8mg/L↑血?dú)夥治觯篜aO256mmHg,PaCO252mmHg肝腎功能：ALT6.6U/L↓,白蛋白31.3g/L↓,GLU7.77mmol/L↑GM：0.17紅細(xì)胞沉降率：75mm/h↑痰涂片：未找到抗酸桿菌痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌，未培養(yǎng)出真菌NT-proBNPM：1770.0ng/L↑血液檢查檢查——血液/肺功能/影像學(xué)/癥狀/活動(dòng)耐量02病史檢查診斷治療隨訪(fǎng)肺功能檢查肺功能：不能配合，無(wú)法完成。檢查——血液/肺功能/影像學(xué)/癥狀/活動(dòng)耐量02病史檢查診斷治療隨訪(fǎng)影像學(xué)檢查CT檢查報(bào)告:右肺中葉及兩下肺感染性病變；慢支肺氣腫；兩上肺少許慢性感染灶；心影增大；雙側(cè)少量胸腔積液；雙腎小結(jié)石。檢查——血液/肺功能/影像學(xué)/癥狀/活動(dòng)耐量02病史檢查診斷治療隨訪(fǎng)CAT評(píng)分：24分，提示患者癥狀多癥狀評(píng)估????????檢查——血液/肺功能/影像學(xué)/癥狀/活動(dòng)耐量02病史檢查診斷治療隨訪(fǎng)mMRC評(píng)分：3級(jí)，提示患者日?；顒?dòng)受限癥狀評(píng)估?檢查——血液/肺功能/影像學(xué)/癥狀/活動(dòng)耐量02病史檢查診斷治療隨訪(fǎng)6分鐘步行距離試驗(yàn)：未作活動(dòng)耐量測(cè)試診斷02診斷結(jié)果診斷依據(jù)病史檢查診斷治療隨訪(fǎng)鑒別診斷1.II型呼吸衰竭2.慢性阻塞性肺病急性加重期癥狀+吸煙史+多次急性加重住院治療心力衰竭、哮喘病情評(píng)估——急性加重風(fēng)險(xiǎn)02急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是依據(jù)前一年的急性加重次數(shù)，若上一年發(fā)生2次及以上中/重度急性加重，或者1次及以上因急性加重住院，評(píng)估為急性加重的高風(fēng)險(xiǎn)人群。未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素主要為既往急性加重史，其他可參考癥狀、肺功能、嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)等。近年有研究提示，部分慢阻肺患者存在誤吸因素導(dǎo)致的急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加，需要注意甄別。2021年版中國(guó)慢性阻塞性肺疾病指南此例患者——急性加高重風(fēng)險(xiǎn)02病史問(wèn)診該患者有1年慢阻肺病病史，近一年來(lái)頻繁急性加重住院，且有病史記載既往頻繁急性加重病史+CAT24+mMRC3級(jí)分急性加重高風(fēng)險(xiǎn)人群未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)高評(píng)估維度04癥狀肺功能急性加重風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估合并癥CAT24分mMRC3級(jí)無(wú)法完成過(guò)去1年急性加重住院數(shù)次多癥狀高風(fēng)險(xiǎn)無(wú)PA風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后不良危險(xiǎn)因素有近1年住院史有急性加重≥2次/年評(píng)估維度依據(jù)治療02控制性氧療（鼻導(dǎo)管2-3L/min）抗感染1周(頭孢噻肟2g,bid)甲強(qiáng)龍80mgqd抗炎1天布地奈德混懸液1mg+吸入用乙酰半胱氨酸溶液0.6g+吸入用沙丁胺醇溶液5mg舒張支氣管，霧化，bid1周治療經(jīng)過(guò)病史檢查診斷治療隨訪(fǎng)治療02咳嗽、咳痰、氣促好轉(zhuǎn)出院情況：mMRC評(píng)分3級(jí)??2級(jí)；CAT評(píng)分24分??21分出院帶藥：布地格福吸入氣霧劑

吸入治療2吸bid治療轉(zhuǎn)歸與出院情況病史檢查診斷治療隨訪(fǎng)2021年11月19日第一次復(fù)診02病史檢查診斷治療隨訪(fǎng)肺功能復(fù)查結(jié)果FEV10.68L，F(xiàn)VC1.72L，F(xiàn)EV1/FVC%39.53%,FEV1%28.93%FeNO22ppb癥狀評(píng)估自述咳嗽咳痰癥狀較前好轉(zhuǎn)，活動(dòng)能力增強(qiáng)，在公園內(nèi)可以走走停停散步。CAT評(píng)分：19mMRC評(píng)分：2級(jí)在隨訪(fǎng)期間是否發(fā)生急性加重：否2022年02月25日第二次復(fù)診02病史檢查診斷治療隨訪(fǎng)肺功能復(fù)查結(jié)果癥狀評(píng)估CAT評(píng)分：18mMRC評(píng)分：2級(jí)在隨訪(fǎng)期間是否發(fā)生急性加重：否FEV10.82L，F(xiàn)VC1.74L，F(xiàn)EV1/FVC%47.13%,FEV1%35.72%治療期間患者肺功能及癥狀的改善趨勢(shì)02病史檢查診斷治療隨訪(fǎng)癥狀評(píng)分快速下降FEV1顯著改善FEV1/預(yù)計(jì)值（%）顯著改善病例總結(jié)0210月12日患者來(lái)我院就診時(shí)，癥狀及急性加重頻繁，為較重的組患者使用布地格福吸入氣霧劑4個(gè)多月，延緩了患者肺功能的下降，癥狀控制較初診有持續(xù)改善患者自述癥狀尤其是胸悶、咳嗽等癥狀改善較為明顯，生活質(zhì)量有較大提高使用布地格福吸入氣霧劑以來(lái)，未再發(fā)生過(guò)相關(guān)急性加重事件診療獲益的學(xué)術(shù)依據(jù)03對(duì)于急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者，三聯(lián)治療可以顯著降低患者未來(lái)的急性加重率03Vehringetal.Langmuir.2012;28(42):15015-15023.Tayloretal.EurJPharm

Sci.2018Jan1;111:450-457WauthozNetal.EurJLipidSciTechnol.2014;116(9):1114-1128藥物結(jié)晶附著于輕質(zhì)、多孔磷脂顆粒，而磷脂是肺表面活性物質(zhì)的一種天然成分2,3這些顆粒在裝置內(nèi)形成一種穩(wěn)定懸浮物，可以使每個(gè)劑量，從第一次到最后一次吸入，都能輸送正確劑量1吸入時(shí)，空氣動(dòng)力顆粒充當(dāng)運(yùn)輸工具，將與之結(jié)合的藥物輸送到大、小氣道1,2,5顆粒分散在氣道表面，有效地將結(jié)合藥物沉積到肺部2,4,6一種穩(wěn)定、均勻懸浮物能提供一致的劑量用于運(yùn)送吸入藥物的較優(yōu)顆粒大小有效、一致的運(yùn)送藥物到達(dá)肺部——大氣道和小氣道氣道內(nèi)藥物組分一致沉積率達(dá)48%Lechuga-BallesterosDetal.FuturemedChem2011;3:1703-18Fernandez-TenaA.etal.ArchBronconeumol.2012Jul;48(7):240-6DeBackerW,etal.IntJChronObstructPulmonDis.2018Aug30;13:2673-2684.共懸浮創(chuàng)裝置對(duì)吸氣流速要求低，適合更廣泛的慢阻肺患者，達(dá)到更好的臨床療效診療獲益的學(xué)