危重新生兒的病情觀察及護理要點專家講座

內容一概念二正常足月兒特點三新生兒病情觀察及護理關鍵點危重新生兒的病情觀察及護理要點專家講座第1頁新生兒:指從臍帶結扎到生后滿28天內嬰兒。正常足月兒:指胎齡≥37周至＜42周,出生體重≥2500g和≤4000g,身長在47cm以上,無畸形或疾病活產(chǎn)嬰兒。一新生兒概念高危新生兒:指已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需要特殊監(jiān)護新生兒。危重新生兒的病情觀察及護理要點專家講座第2頁高危新生兒范圍出生時異常新生兒:①出生窒息（Apgar評分<7分，經(jīng)復蘇后30分鐘病情才平穩(wěn)或經(jīng)窒息復蘇后，仍處于抑制狀態(tài)；②產(chǎn)傷、巨大頭顱血腫、肢體麻痹；③早產(chǎn)兒、極低出生體重兒、過期產(chǎn)兒、小于胎齡兒、大于胎齡兒、巨大兒；④臍帶繞頸、有各種先天畸形；⑤雙胎或多胎嬰兒；⑥有疾病新生兒母親有異常妊娠史新生兒:如母親有糖尿病史，孕期陰道流血史、感染史，孕期吸煙、吸毒、酗酒史，妊高征、先兆子癇、子癇，母親為Rh陰性血型，過去有死胎、死產(chǎn)史等。母親有異常分娩史新生兒:如羊膜早破、羊水胎糞污染、各種難產(chǎn)、手術產(chǎn)、急產(chǎn)、產(chǎn)程延長、分娩過程中使用鎮(zhèn)靜劑和止痛藥品史等。危重新生兒的病情觀察及護理要點專家講座第3頁新生兒窒息診療和分度體征

評分標準評分

0121分鐘5分鐘皮膚顏色心率（次/分）彈足底或插鼻管反應肌張力呼吸青紫或蒼白身體紅四肢青紫全身紅無＜100＞100無反應有些動作如皺眉哭，噴嚏松弛四肢略屈曲四肢活動無慢，不規(guī)則正常，哭聲響新生兒Apgar評分標準4—7分為輕度窒息,0—3分為重度窒息；1分鐘評分是窒息診療和分度依據(jù)；5分鐘和10分鐘評分有利于判斷復蘇效果和預后危重新生兒的病情觀察及護理要點專家講座第4頁二足月兒和早產(chǎn)兒外觀特點危重新生兒的病情觀察及護理要點專家講座第5頁胎兒肺內充滿液體,出生時經(jīng)產(chǎn)道擠壓,1/3肺液由口鼻排出,其余由肺間質毛細血管和淋巴管吸收,如吸收延遲,則為濕肺。呼吸系統(tǒng)新生兒呼吸道狹窄,粘膜柔嫩,血管豐富,纖毛運動差,易出現(xiàn)氣道堵塞、感染、呼吸困難及拒乳；新生兒肋間肌微弱,呼吸主要靠膈肌升降,呈腹式呼吸；新生兒呼吸中樞發(fā)育不夠成熟,呼吸節(jié)律常不規(guī)則,頻率較快,約40~50次/分。二正常足月兒生理特點危重新生兒的病情觀察及護理要點專家講座第6頁循環(huán)系統(tǒng)新生兒出生后血液循環(huán)路徑和動力學發(fā)生改變,胎盤—臍血循環(huán)終止,肺循環(huán)阻力下降,卵圓孔、動脈導管功效性關閉。足月兒心率波動大,約100~150次/分,平均120~140次/分,血壓在50/30mmHg至80/50mmHg,平均70/50mmHg.二正常足月兒生理特點危重新生兒的病情觀察及護理要點專家講座第7頁消化系統(tǒng)新生兒胃呈水平位,賁門括約肌發(fā)育較差,幽門括約肌發(fā)育很好,易發(fā)生嘔吐和溢乳；胎便由胎兒腸道分泌物、膽汁和吞下羊水形成,呈墨綠色,普通出生后12小時內開始排泄,約3—4天排完。新生兒消化道面積相對較大,腸管壁薄,通透性高,有利于大量流質及乳汁中營養(yǎng)物質吸收,但也易使腸腔內毒素及消化不全產(chǎn)物經(jīng)過而進入血循環(huán),引發(fā)中毒癥狀和過敏現(xiàn)象。二正常足月兒生理特點危重新生兒的病情觀察及護理要點專家講座第8頁泌尿系統(tǒng)胚胎35周時腎發(fā)育完成,但內部結構不成熟。新生兒出生時腎小球濾過率低排鈉能力低,不能有效處理過多水和溶質,易造成水腫或脫水,且因碳酸氫鹽腎閾值低,腎處理酸鹽負荷能力不足,故易發(fā)生代謝性酸中毒。新生兒出生后24小時內開始排尿,少數(shù)在48小時內排尿,一周內每日排尿可達20次。普通排尿量為40~60ml（kg?d)二正常足月兒生理特點危重新生兒的病情觀察及護理要點專家講座第9頁血液系統(tǒng)新生兒出生時血液中紅細胞數(shù)和血紅蛋白較高,以后逐步下降。新生兒血紅蛋白中胎兒血紅蛋白約占70%~80%,出生5周后降至55%。足月兒出生時白細胞較高,第3天開始下降,分類計數(shù)以中性粒細胞為主（4~7天后以淋巴細胞為主）。第一周末中性粒細胞和淋巴細胞幾乎相等。二正常足月兒生理特點危重新生兒的病情觀察及護理要點專家講座第10頁神經(jīng)系統(tǒng)新生兒腦相對大,占體重10%~12%,脊髓相對長,大腦皮質興奮性低,睡眠時間長,覺醒時間一晝夜僅為2~3小時。足月兒出生時已具備一些原始反射,如覓食反射、吸吮反射、握持反射、擁抱反射和交叉伸腿反射。數(shù)月后這些反射自然消失。新生兒視、觸覺、聽覺、味覺、溫度覺發(fā)育良好,而痛覺、嗅覺（除對母乳外）相對差。二正常足月兒生理特點危重新生兒的病情觀察及護理要點專家講座第11頁體溫調整新生兒體溫調整功效差,體表面積相對較大,皮下脂肪薄,輕易散熱,所以,體溫受環(huán)境溫度影響較大,易隨環(huán)境溫度改變而改變。室溫過高足月兒散熱后,如體內水分不足,血液濃縮而發(fā)燒,稱“脫水熱”；而室溫過低則可造成低體溫或嚴寒損傷綜合征。新生兒嚴寒時無寒戰(zhàn)反應,產(chǎn)熱主要依靠棕色脂肪（主要分布于中心大動脈、腎動脈周圍、肩胛間區(qū)、頸及腋窩等部位）。二正常足月兒生理特點危重新生兒的病情觀察及護理要點專家講座第12頁能量和體液代謝新生兒需要熱量取決于維持基礎代謝和生長能量消耗,每日需熱量約418~502kJ/kg（100~120kcal/kg）。液體需要量與體重、日齡、環(huán)境溫度和濕度及臨床情況相關。生后第1天需水量為每日60~100ml/kg,以后每日增加30ml/kg,直至每日150~180ml/kg。足月兒每日鈉需要量約1~2mmol/kg。新生兒出生后10天內血鉀水平較高,普通不需要補充,以后日需要量約1~2mmol/kg。二正常足月兒生理特點危重新生兒的病情觀察及護理要點專家講座第13頁免疫系統(tǒng)新生兒特異性和非特異性免疫功效均不成熟。皮膚粘膜薄嫩，易損傷；臍部為開放傷口，細菌輕易繁殖并進入血液；血清補體含量低，白細胞吞噬作用差；免疫球蛋白IgG可經(jīng)過胎盤，但胎齡越小，含量越低；IgA.IgM不能經(jīng)過胎盤，尤其是分泌型IgA缺乏使新生兒輕易患感染性疾病，尤其是呼吸道和消化道感染。二正常足月兒生理特點危重新生兒的病情觀察及護理要點專家講座第14頁01020304生理性體重下降生理性黃疸上皮珠和“馬牙”乳腺腫大和假月經(jīng)新生兒常見特殊生理狀態(tài)新生兒出生數(shù)日內,因進奶少、水分丟失、排出胎便而出現(xiàn)體重下降,但普通不超出體重10%,約在出生后10天左右恢復到出生體重。50%~60%足月兒和80%早產(chǎn)兒在出生后可出現(xiàn)暫時性高膽紅素血癥,稱生理性黃疸。足月兒5~7天消退,最遲不超出2周；早產(chǎn)兒7~9天消退,最長可延遲到4周部分新生兒在口腔上顎中線和齒齦切緣,有黃白色、米粒大小小顆粒,是由上皮細胞堆積或粘液腺分泌物積留形成,數(shù)周至數(shù)月后可自然消退男女新生兒出生后4~7天均可出現(xiàn)乳腺腫大,2~3周消退；部分女嬰生后5~7天陰道可見少許血性分泌物或大量非膿性分泌物,可連續(xù)1周；上訴現(xiàn)象均因為來自母體雌激素中止所致。危重新生兒的病情觀察及護理要點專家講座第15頁三新生兒重癥監(jiān)護對象①應用輔助通氣及拔管后24小時內新生兒②重度圍生期窒息兒③嚴重心肺疾病或呼吸暫停兒④外科大手術后（尤其是24小時內）⑤極低出生體重兒和超低出生體重兒⑥接收全胃腸外營養(yǎng)或需換手術者⑦頑固性驚厥者⑧多器官功效衰竭（如休克、DIC.肺出血、心力衰竭、腎衰竭等）危重新生兒的病情觀察及護理要點專家講座第16頁三新生兒重癥監(jiān)護主要監(jiān)護內容心電監(jiān)護呼吸監(jiān)護血壓監(jiān)護體溫監(jiān)護血氣監(jiān)護微量血液生化測定影像學檢驗危重新生兒的病情觀察及護理要點專家講座第17頁三新生兒病情觀察及護理關鍵點五官觀察與護理臍部觀察與護理大、小便觀察與臀部護理嘔吐觀察與護理新生兒啼哭觀察驚厥觀察與護理黃疸觀察危重新生兒的病情觀察及護理要點專家講座第18頁五官觀察與護理眼◆洗凈雙手→消毒小毛巾由內向外揩凈雙眼◆有分泌物可用生理鹽水棉球揩凈滴紅霉素眼藥水或托百士眼藥水bid◆分泌物尤其多時,可向患側臥位取分泌物做細菌培養(yǎng)危重新生兒的病情觀察及護理要點專家講座第19頁五官觀察與護理耳◆經(jīng)常更換睡位,預防耳部受壓時間過長影響血液循環(huán)◆抱喂或將嬰兒上半身抬高,防止嘔吐及奶液流入耳道◆患中耳炎時,抗生素+隔離護理,向患側臥位,利引流◆注意局部清潔,防止乳突炎和外耳道疥腫危重新生兒的病情觀察及護理要點專家講座第20頁五官觀察與護理鼻鼻痂處理◆溫水滴入，鼻痂軟化后用膝狀鑷子輕輕夾出注意事項:固定頭部，以免損傷◆棉絮刺激打噴嚏噴出◆無菌小棉簽在鼻前庭輕輕卷出危重新生兒的病情觀察及護理要點專家講座第21頁五官觀察與護理口特點:黏膜嬌嫩，易擦傷，造成嚴重感染，禁止紗布擦

上皮珠:牙齦上或硬腭中線處可見高起黏膜平面小白點挑破后可引發(fā)感染鵝口瘡:口腔黏膜及舌等黏膜上雪片樣白苔，不易擦掉強行剝脫后，局部黏膜潮紅、粗糙，可有滲血致病菌:白色念珠菌危重新生兒的病情觀察及護理要點專家講座第22頁五官觀察與護理鵝口瘡防治治療：2％碳酸氫鈉溶液于哺乳前后清潔口腔→局部涂制霉菌素糊3～4次/日加強營養(yǎng)維生素B2.C注意隔離預防：母乳喂養(yǎng)清潔奶頭，及時更換乳罩人工喂養(yǎng)奶頭清水洗凈，煮沸15～20分鐘待用盛奶頭容器保持干燥每日定時更換清洗煮沸消毒一次，每七天細菌培養(yǎng)注意：清潔口腔用物為一次性或用完消毒，可使用合理使用抗生素危重新生兒的病情觀察及護理要點專家講座第23頁臍部觀察與護理脫落時間:經(jīng)無菌操作結扎后逐步干燥，殘端在7天內干枯脫落成臍窩護理不妥后果:臍炎臍部肉芽腫臍部蜂窩組織炎敗血癥未脫落護理:每日沐浴后0.75％碘酊酒精棉簽清潔保持局部清潔干燥防止大小便污染尿布不要覆蓋臍部以防尿濕后引發(fā)感染不用龍膽紫消炎粉臍帶粉脫落后護理:0.75％碘酊擦洗→75％酒精擦洗如滲血臍周紅腫黏液膿性分泌物→感染處理:局部清潔抗生素加強營養(yǎng)危重新生兒的病情觀察及護理要點專家講座第24頁大、小便觀察與臀部護理

觀察大便主要性:大便性狀→喂養(yǎng)情況→生長發(fā)育疾病診療治療主要依據(jù)正常大便:胎便:深墨綠色粘稠無臭味胎便組成:脫落腸道上皮消化液吞下羊水排出時間:生后12小時內，不超出24小時量:100～200g2~3天過渡之后………性狀:母乳（金黃色糊狀不臭酸性反應2～4次/日）人工（淡黃色軟膏臭味中/堿性1～2次/日）

危重新生兒的病情觀察及護理要點專家講座第25頁大、小便觀察與臀部護理異常大便:消化不良:黃色次數(shù)多糞水分開糖過多:泡沫水樣酸味濃蛋白質多:硬結塊臭味較濃進食不足:綠色量少次數(shù)多小兒多哭鬧腸道感染:大便次數(shù)多水樣帶黏液腥臭小兒厭食嘔吐腹脹煩躁發(fā)燒嗜睡脫水危重新生兒的病情觀察及護理要點專家講座第26頁大、小便觀察與臀部護理

尿布皮炎原因:大小便中尿素細胞分解后產(chǎn)生氨刺激尿布殘留肥皂塑料墊橡膠墊腹瀉時脂肪酸及堿性物質刺激預防:尿布柔軟吸濕性強白色或淺色尿布及時更換不用橡膠墊大便后溫水沖洗外用紫草油鞣酸軟膏治療:暴露治療涂紫草油→40w燈烤局部5~10minbid/tid氧氣吹臀氧流量2～4L/min不濕化15～20minbid預防感染0.5％新霉素爐甘石、達克寧霜危重新生兒的病情觀察及護理要點專家講座第27頁

嘔吐觀察與護理

吐奶是新生兒最常見癥狀原因:◆食管:黏膜彈力纖維和肌層發(fā)育不良上括約肌不隨食物下咽緊閉，下部不關閉◆胃:水平位胃底發(fā)育差肌層發(fā)育差→進食后易胃擴張賁門較寬幽門括約肌發(fā)達◆其它:奶量多奶汁含脂多奶溫過低喂養(yǎng)不妥吞入大量空氣危重新生兒的病情觀察及護理要點專家講座第28頁嘔吐觀察與護理

嘔吐物觀察:顏色量性質危害:嘔吐物吸入氣管/肺內引發(fā)窒息常見疾病:嘔吐頻繁，噴射性:先天性幽門痙攣/賁門松弛嘔吐白色黏液:咽下綜合癥嘔吐綠色/黃色黏液:消化道梗阻或嚴重急性感染嘔吐咖啡色液體:自然出血或感染引發(fā)出血危重新生兒的病情觀察及護理要點專家講座第29頁嘔吐觀察與護理護理:隨時清理口腔內分泌物緊急時用口吸低負壓吸引時間不宜過長（防止損傷黏膜）預防:喂奶姿勢喂奶后輕拍背部→咽下空氣排出降低驚動頭部稍抬高取右側臥位危重新生兒的病情觀察及護理要點專家講座第30頁新生兒啼哭觀察與護理新生兒啼哭＝語言啼哭:新生兒本能反應啼哭:表示要求、痛苦一個方式啼哭原因:非病理性、病理性

危重新生兒的病情觀察及護理要點專家講座第31頁新生兒啼哭觀察與護理非病理性原因饑餓、口渴排大小便前后衣服過緊被褥過重體位不適環(huán)境溫度不適（過冷、過熱）聲音過大危重新生兒的病情觀察及護理要點專家講座第32頁新生兒啼哭觀察與護理病理性啼哭:感染性:口腔炎中耳炎肺炎敗血癥腦膜炎泌尿系統(tǒng)感染疼痛性:消化道（腹脹腸痙攣腸梗阻腸套疊腸扭轉嵌頓疝胃腸穿孔）皮膚性（尿布疹皮膚糜爛濕疹異物刺激）外傷（骨折燙傷墜床）維生素缺乏（DB1B6C）中毒性（維生素A或D）危重新生兒的病情觀察及護理要點專家講座第33頁驚厥觀察與護理新生兒驚厥特點:新生兒驚厥臨床表現(xiàn)與嬰幼兒不一樣，其臨床特點是沒有經(jīng)典大發(fā)作，表現(xiàn)為復雜多變無定型發(fā)作，有時難以與足月新生兒正?；顒訁^(qū)分。新生兒驚厥可局限于單肢、面部，也可擴散為半身性驚厥，普通神志清楚，可有肌陣攣發(fā)作如雙上肢、雙下肢或四肢突然屈曲或屢次強直性驚厥，見于破傷風及腦室內出血。早產(chǎn)兒驚厥發(fā)作時多為細微發(fā)作，可表現(xiàn)為陣發(fā)性眼球轉動、斜視、凝視或上翻，也可重復眨眼，面肌抽動似咀嚼吸允動作，也可表現(xiàn)為陣發(fā)性面紅、蒼白、青紫、流涎、出汗或呼吸暫停而無抽搐。危重新生兒的病情觀察及護理要點專家講座第34頁驚厥觀察與護理1、觀察驚厥類型是微小型、陣攣型還是強直型，還要注意發(fā)作連續(xù)時間和間歇時間。2.觀察驚厥伴隨癥狀驚厥伴有意識障礙者應考慮為顱內疾患，伴噴射性嘔吐表明顱內壓增高，伴有腦性尖叫或哭聲發(fā)直多見于新生兒顱內出血，伴有不停呻吟或抽咽樣呼吸多為新生兒窒息患兒。危重新生兒的病情觀察及護理要點專家講座第35頁驚厥觀察與護理3、觀察患兒囟門、頭圍、顱骨骨縫改變前囟飽滿，張力增高，表示患兒顱內壓增高，頭圍逐步增大，顱骨骨縫裂開，表明患兒有腦積水。4.觀察患兒面色、意識、呼吸、體溫改變患兒面色突然發(fā)灰、發(fā)青，一過性呼吸出現(xiàn)暫停，手指抖動，如不伴有發(fā)燒且不伴有發(fā)燒且驚厥過后神志清醒，多為新生兒代謝異常所致。危重新生兒的病情觀察及護理要點專家講座第36頁驚厥觀察與護理5、觀察大便性質有沒有膿血以排除腸道感染或中毒性菌痢。6.觀察有沒有腦水腫或腦疝發(fā)生若驚厥發(fā)作時間較長或重復發(fā)作，神志不清，呼吸不規(guī)則，瞳孔擴大，對光反射減弱或消失，提醒有發(fā)生腦水腫或腦疝可能，馬上通知醫(yī)生。7、高熱驚厥做皮膚護理及口腔護理，給予高熱量、高維生素、易消化食物。危重新生兒的病情觀察及護理要點專家講座第37頁驚厥觀察與護理1.控制驚厥驚厥連續(xù)時間過長。輕易引發(fā)缺氧性腦損傷，必須盡快控制發(fā)作，慣用止驚藥以下：（1）安定0.3~0.5mg/kg，小嬰兒一次量不超出5mg，可肌肉或靜脈注射（每分鐘1-2mg）5分鐘生效，但作用短暫，必要時15-20分鐘后重復應用，新生兒破傷風首選安定。（2）新生兒驚厥首選苯巴比妥15-30mg/kg/次im或iv維持量3-5mg/kg。（3）水合氯醛3%水合氯醛40-60mg/kg/次灌腸，10%水合氯醛口服。（4）苯妥英鈉適合用于癲癇連續(xù)狀態(tài)，當安定無效時，可按15-20mg/kgiv速度為1mg/kg/分。（5）無抗驚厥藥時可針刺人中、合谷。危重新生兒的病情觀察及護理要點專家講座第38頁驚厥觀察與護理2、保持呼吸道通暢，及時吸去口鼻腔分泌物，頭側向一側，防誤吸。3、將裹有紗布壓舌板