嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤

嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤定義嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤(pheochromocytomaandparaganglioma，PPGL）上腺外交感神經(jīng)鏈的腫瘤,主要合成和分泌大量兒茶酚胺(CA),如去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)及多巴胺(DA),引起患者血壓升高等一系列臨床癥候群,并造成心、腦、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥。位置腎上腺稱為嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺外則稱為副神經(jīng)節(jié)瘤。起源于胸、腹部和盆腔的脊椎旁交感神經(jīng)鏈,沿頸部和顱底分布的舌咽、迷走神經(jīng)的副交感神經(jīng)節(jié)常不產(chǎn)生兒茶酚胺。嗜鉻細(xì)胞瘤占80%~85%,副神經(jīng)節(jié)瘤占15%~20%,二者合稱為PPGL。流行病學(xué)特征

PPGL是一種少見的內(nèi)分泌疾病,國內(nèi)尚缺乏PPGL發(fā)病率或患病率的數(shù)據(jù)。國外報道在普通高血壓門診中PPGL的患病率為0.2%~0.6%,生前未診斷而在尸檢中的發(fā)現(xiàn)率為0.05%~0.1%。PPGL在兒童高血壓患者中患病率為1.7%,在腎上腺意外瘤中約占5%。流行病學(xué)特征發(fā)病高峰為30~50歲,男女發(fā)病率基本相同。遺傳性PPGL占35%~40%,在非嗜鉻組織中存在轉(zhuǎn)移病灶時則定義為惡性PPGL,占10%~17%;病因

PPGL的發(fā)生與致病基因的種系突變有關(guān)。約50%的PPGL存在上述基因突變,其中35%~40%為胚系突變,表現(xiàn)為家族遺傳性并作為某些遺傳性綜合征的表現(xiàn)之一臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為高兒茶酚胺分泌所致的高血壓及其并發(fā)癥由于腫瘤持續(xù)性或陣發(fā)性分泌釋放不同比例的E和NE,可表現(xiàn)為陣發(fā)性、持續(xù)性或在持續(xù)性高血壓的基礎(chǔ)上陣發(fā)性加重:陣發(fā)性高血壓為25%~40%;持續(xù)性高血壓約占50%,其中半數(shù)患者有陣發(fā)性加重;約70%的患者合并體位性低血壓;另有少數(shù)患者血壓正常。臨床表現(xiàn)由于腎上腺素能受體廣泛分布于全身多種組織和細(xì)胞故患者除高血壓外,還有其他的特征性臨床表現(xiàn)頭痛、心悸、多汗是PPGL高血壓發(fā)作時最常見的三聯(lián)征化驗檢查激素及代謝產(chǎn)物的測定包括測定血和尿NE、E、DA其中間代謝產(chǎn)物甲氧基腎上腺素(MN)、甲氧基去甲腎上腺素(NMN)終末代謝產(chǎn)物香草扁桃酸(VMA)濃度。MN及NMN(合稱MNs)是E和NE的中間代謝產(chǎn)物,MN及NMN(合稱MNs)是PPGL的特異性標(biāo)記當(dāng)NE和E的測定水平為正常時,而其MNs水平可升高,故檢測MNs能明顯提高PPGL的診斷敏感性及降低假陰性首選生化檢驗為測定血游離MNs或尿MNs濃度化驗檢查CA水平測定:(1)24h尿CA排泄水平:應(yīng)留取24h尿量,并保持尿液pH<3。(2)血CA濃度:患者空腹、臥位休息30min后抽血

(3)建議采用高效液相電化學(xué)檢測法(HPLC)進(jìn)行CA濃度測定尿VMA水平測定:檢測尿VMA水平對診斷PPGL的敏感性為46%~77%,特異性為86%~99%,但應(yīng)同時檢測血、尿CA水平?；灆z查治療1.術(shù)前準(zhǔn)備。藥物:建議除頭頸部PGL和分泌DA的PPGL外,其余患者均應(yīng)服用α-受體阻滯劑做術(shù)前準(zhǔn)備。可先用選擇性α1-受體阻滯劑或非選擇性α-受體阻滯劑控制血壓,如血壓仍未能滿意控制,則可加用鈣通道阻滯劑用α-受體阻滯劑治療后,如患者出現(xiàn)心動過速,則再加用β-受體阻滯劑,但是絕對不能在未服用α-受體阻滯劑之前使用β-受體阻滯劑,因為PPGL患者先服用β-受體阻滯劑可導(dǎo)致急性肺水腫和左心衰的發(fā)生）鈣離子通道阻滯劑（推薦）：其療效幾乎與α-受體阻滯劑相當(dāng)，但不會引起體位性低血壓。推薦以下3種情況聯(lián)合或替代α-受體阻滯劑：

1）單用α-受體阻滯劑血壓控制不滿意者，聯(lián)合應(yīng)用以提高療效，并可減少前者劑量；

2）α-受體阻滯劑嚴(yán)重副作用病人不能耐受者，替代之；

3）血壓正?；騼H間歇升高，替代α-受體阻滯劑，以免后者引起低血壓或體位性低血壓。PPGL危象PPGL危象發(fā)生率約為10%,臨床表現(xiàn)可為嚴(yán)重高血壓或高、低血壓反復(fù)交替發(fā)作;出現(xiàn)心、腦、腎等多器官系統(tǒng)功能障礙,如心肌梗塞、心律失常、心肌病、心源性休克;肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS);腦血管意外、腦病、癲癇;麻痹性腸梗阻、腸缺血;肝、腎功能衰竭等;嚴(yán)重者導(dǎo)致休克,最終致呼吸、循環(huán)衰竭死亡。誘因可因大量CA突然釋放而發(fā)生手術(shù)前或術(shù)中擠壓、觸碰腫瘤使用某些藥物(如糖皮質(zhì)激素、β-受體阻滯劑、胃復(fù)安、麻醉藥)創(chuàng)傷、其他手術(shù)應(yīng)激等而誘發(fā)。治療應(yīng)從靜脈泵入α-受體阻滯劑,可從小劑量開始并嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率變化,根據(jù)患者對藥物的降壓反應(yīng),逐漸增加和調(diào)整劑量;當(dāng)高血壓危象被控制,患者病情平穩(wěn)后,再改為口服α-受體阻滯劑治療做手術(shù)前準(zhǔn)備。治療如高、低血壓反復(fù)交替發(fā)作時,除靜脈泵入α-受體阻滯劑外,還需另建一條靜脈通道進(jìn)行容量補液、監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)并糾正低容量休克。PPGL危象死亡率較高,需多學(xué)科合作,密切監(jiān)測并對患者進(jìn)行個體化指導(dǎo)治療推薦硝普鈉、酚妥拉明或尼卡地平靜脈泵入術(shù)前藥物準(zhǔn)備充分的標(biāo)準(zhǔn)(1)患者血壓控制正常或基本正常,無明顯體位性低血壓;(2)血容量恢復(fù):紅細(xì)胞壓積降低,體重增加,肢端皮膚溫暖,微循環(huán)改善;(3)高代謝癥群及糖代謝異常得到改善;(4)術(shù)前藥物準(zhǔn)備