骨科常見疾病診療常規(guī)

第十二篇骨科常見疾病診療常規(guī)第一章骨折第一節(jié)閉合性骨折【診斷要點】1.病史：外傷史。2.體征：具有骨折專有體征：異?；顒?、局部畸形、骨摩擦音(感)等。3.X線照片?！疽饬x】1．了解骨折的類型、移位情況指導(dǎo)治療。2、可以發(fā)現(xiàn)無典型體征骨折（小的撕托骨折、嵌插骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、深部骨折、裂縫骨折）【治療原則】三大原則：復(fù)位（解剖復(fù)位、功能復(fù)位）、固定、康復(fù)治療。1.凡疑有骨折者，一律按骨折處理。2.有休克者須先抗休克；有內(nèi)臟損傷者，先處理內(nèi)臟損傷，然后再處理骨折。3.疼痛劇烈，可給予鎮(zhèn)痛藥物。4.在恰當(dāng)?shù)穆樽硐?，早期手法?fù)位。復(fù)位時要按X線片所示糾正骨折移位，動作要輕柔。5.不穩(wěn)定型骨折，應(yīng)用牽引術(shù)或切開復(fù)位。6.切開復(fù)位時機(jī)按具體情況決定。局部腫脹嚴(yán)重、傷后超過48小時者，可消腫后手術(shù)。7.四肢長骨干骨折復(fù)位后，應(yīng)用石膏或夾板固定。8.復(fù)位后及時進(jìn)行X線正側(cè)位攝片或透視，復(fù)查治療效果。9.重視強(qiáng)調(diào)功能鍛煉，早期指導(dǎo)病人作主動性功能鍛煉。10.骨折應(yīng)固定到臨床愈合為止，一般時間是：鎖骨4～8周，肱骨干5～6周，尺橈骨干6～8周，股骨7～9周，脛腓骨8～10周。頸椎4～6周，胸椎6～8周，腰椎10～12周。11.去除外固定前，必須攝X線片，確定骨折愈合為止。開放性骨折及開放性關(guān)節(jié)損傷的處理原則：將開放性閉合。第二節(jié)鎖骨骨折【病史采集】1.及時完成病史的采集，24小時內(nèi)完成病歷。2.內(nèi)容應(yīng)包括受傷的時間、機(jī)制、部位及傷后處理的經(jīng)過?！緳z查】1.接診后必須及時完成體格檢查。2.尤其注意是否合并血?dú)庑?；銳利傷還應(yīng)注意臂叢神經(jīng)損傷及鎖骨下血管的損傷。3.應(yīng)攝鎖骨X線片，如果體檢懷疑胸腔損傷，應(yīng)攝胸部X線片以利確診。4.擬手術(shù)的病人行血常規(guī)、血型、出凝血時間檢查?！驹\斷】1.有明確的外傷史。2.傷處出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下瘀斑，有時局部隆起，傷側(cè)肩及上臂拒動；局部壓痛，有的可能觸及到骨折端，可能觸及骨擦感。由傷側(cè)肩向鎖骨方向縱向叩擊痛陽性。3.鎖骨X線片可顯示鎖骨骨折及其移位情況。【治療原則】1.手法復(fù)位：鎖骨固定帶或橫“8”字石膏固定4周。無移位或青枝骨折可直接用上法固定3周后拍攝X線片，骨折愈合可去除外固定。2.手術(shù)治療：對鎖骨骨折移位嚴(yán)重，骨折片刺破鎖骨下血管或臂叢神經(jīng)或胸膜頂，則在手術(shù)檢查的同時行鎖骨骨折切開復(fù)位、牢固內(nèi)固定。也可根據(jù)患者的要求施行手術(shù)。手術(shù)指征：1．病人不能忍受保守治療，自愿要求手術(shù)。2．復(fù)位后再移位，影響外觀。3．合并血管，神經(jīng)損傷。4．開放性骨折。5．陳舊性骨折不愈合。6．鎖骨外端骨折，合并緣鎖韌帶斷裂。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1.骨折愈合：8周攝X線片復(fù)查骨折線消失。2.延遲愈合：4～8個月攝X線片復(fù)查，骨折線仍清晰。3.不愈合：8個月攝X線片骨折線仍清晰。【出院標(biāo)準(zhǔn)】骨折功能復(fù)位，固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院。門診隨訪。第三節(jié)肩胛骨骨折【病史采集】包括受傷的時間、機(jī)制、部位及傷后處理的經(jīng)過?！緳z查】1.接診后必須及時完成體格檢查，注意是否合并胸腔臟器損傷。2.應(yīng)拍攝肩胛骨X線片，了解是否骨折及移位情況。注意是否合并肋骨骨折。3.擬手術(shù)的病人行術(shù)前常規(guī)檢查，如血常規(guī)、血型、出凝血時間檢查等?！驹\斷】1.明確的外傷史。2.肩胛區(qū)出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下瘀血，壓痛，骨擦感陰性不能排除肩胛骨骨折?；紓?cè)肩關(guān)節(jié)及上肢活動功能受限。3.肩胛骨X線片可顯示其骨折部位及移位情況?！局委熢瓌t】1.對無移位或移位不明顯的肩胛骨骨折，可用三角巾或頸腕吊帶將患肢制動保護(hù)1～2周；或?qū)⑸媳塾媚z布或繃帶固定于胸壁上則可。2.對移位明顯的肩胛骨骨折，尤其是肩胛岡骨折移位，在手法復(fù)位仍不理想時可考慮手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1.治愈：X線片示肩胛骨骨折線消失。2.基本治愈：嚴(yán)重的肩胛骨骨折，可遺留不同程度的患肩關(guān)節(jié)功能受限。【出院標(biāo)準(zhǔn)】癥狀改善，無近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。第四節(jié)肱骨骨折【分類】1、肱骨近端骨折2、肱骨干骨折3、肱骨髁間（或上）骨折【病史采集】包括外傷性質(zhì)、時間、機(jī)制、部位、出血情況及傷后處理經(jīng)過?！緳z查】1.醫(yī)師接診后應(yīng)及時完成體格檢查。對肱骨干中下1/3骨折要特別注意是否伴有橈神經(jīng)損傷。對肱骨髁上骨折尤其是嚴(yán)重移位者應(yīng)注意是否伴有肱動脈損傷；對開放性肱骨干骨折，應(yīng)注意出血情況、上止血帶時間、橈動脈搏動情況。2.X線檢查：對損傷部位及時拍攝X線片以確診骨折及了解骨折類型。對多發(fā)性損傷應(yīng)攝全肱骨X線片，以免遺漏肱骨解剖頸、外科頸、肱骨髁上、肱骨內(nèi)外髁、肱骨髁間及肱骨小頭骨折。3.擬手術(shù)的病人行血常規(guī)、血型、出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖?！驹\斷】1.明確的外傷史。2.損傷部位可出現(xiàn)腫脹、皮下瘀斑、畸形、壓痛、反?；顒?、骨擦音陽性、縱向叩擊痛陽性。肱骨外科頸骨折可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能受限，肱骨遠(yuǎn)端骨折可出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)功能受限。3.有神經(jīng)血管損傷則有相應(yīng)表現(xiàn)。4.攝正側(cè)位X線片可確診。對疑肱骨解剖頸或外科頸骨折可攝胸部X線片?！局委熢瓌t】1.肱骨解剖頸或外科頸骨折：根據(jù)Neer分型指導(dǎo)治療。（1）無移位骨折，可用三角巾或頸腕吊帶保護(hù)患側(cè)上肢，或?qū)⒒紓?cè)上臂貼胸壁固定，或用外展架固定4～6周。（2）有移位骨折，可在局麻下手法復(fù)位，用超肩關(guān)節(jié)或外展架固定，或用甩肩療法。（“U”型石膏固定，易出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)或分離移位）（3）若移位明顯的骨折，經(jīng)反復(fù)手法復(fù)位仍不理想，患者又有較高要求，可行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。2．肱骨干骨折：（1）無移位的骨折，用小夾板或石膏固定6～8周。（2）有移位的骨折，可在局麻下行手法復(fù)位，小夾板固定，也可用懸垂石膏。肱骨干開放性骨折或皮膚缺損需要換藥者，可行尺骨鷹嘴骨牽引治療。（3）對經(jīng)反復(fù)手法復(fù)位仍不滿意，不穩(wěn)定的粉碎性骨折，或合并有神經(jīng)血管損傷，在手術(shù)探查時可行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。手術(shù)指征：反復(fù)手法復(fù)位失?。环蛛x移位；合并血管、神經(jīng)損傷；陳舊性不愈合；影響功能愈合；同一肢體有多處骨折；8—12小時內(nèi)的污染不重的開放性骨折。3.肱骨遠(yuǎn)端骨折：（1）無移位的肱骨髁上骨折、內(nèi)外髁骨折、髁間骨折、肱骨小頭骨折，可行肘關(guān)節(jié)功能位石膏固定。對髁上骨折，伸直型應(yīng)功能位固定，屈曲型應(yīng)伸直位固定。（2）對有移位的上述骨折，手法復(fù)位成功率較低，應(yīng)及時行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。手術(shù)指征：手法復(fù)位失??；污染不重的開放性骨折；有神經(jīng)血管傷?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1.骨折愈合：4個月內(nèi)愈合。2.延遲愈合：4～8個月。3.不愈合：超過8個月骨折線仍清晰。（1）肱骨解剖頸或外科頸骨折，可致程度不同的肩關(guān)節(jié)功能障礙。（2）肱骨遠(yuǎn)端骨折可致肘關(guān)節(jié)不同程度的功能障礙。（3）肱骨內(nèi)外髁骨折可致肘關(guān)節(jié)不同程度的肘內(nèi)、外翻畸形?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】骨折功能復(fù)位，固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。第五節(jié)尺橈骨骨折【病史采集】1.及時完成病史采集。24小時內(nèi)完成病歷。2.內(nèi)容應(yīng)包括損傷的原因、性質(zhì)、時間、部位及傷后處理經(jīng)過?！緳z查】1.接診后應(yīng)及時完成體格檢查，尤其要注意是否合并神經(jīng)血管的損傷。對尺橈骨干骨折應(yīng)注意勿遺漏上下尺橈關(guān)節(jié)脫位。2.應(yīng)拍攝尺橈骨正側(cè)位X線片，盡可能地包括肘、腕關(guān)節(jié)。若不可能時應(yīng)正位包括肘關(guān)節(jié)，側(cè)位包括腕關(guān)節(jié)。3.擬手術(shù)的病人行血常規(guī)、血型、出凝血時間等術(shù)前常規(guī)檢查。老年病人查心電圖及尿糖?！驹\斷】蓋氏：橈骨干下1/3骨折合并尺骨小頭脫位孟氏：尺骨上1/3骨折合并橈骨小頭脫位。（先復(fù)位橈骨）1.明確的外傷史。2.前臂損傷部位可出現(xiàn)腫脹、皮下瘀血、畸形，壓痛、反?；顒?、骨擦音陽性、縱向叩擊功能障礙。孟氏骨折、橈骨小頭或橈骨頸骨折、尺骨鷹嘴骨折可有肘關(guān)節(jié)腫脹和功能障礙。蓋氏骨折、Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折則可有腕關(guān)節(jié)腫脹、畸形、功能障礙。3.攝尺橈骨X線片可確診?！局委熢瓌t】1.無移位的尺橈骨骨折（特別注意防止畸形和旋轉(zhuǎn)，復(fù)位時上1/3先復(fù)尺骨，下1/3先復(fù)位橈骨，中段先復(fù)位尺骨）、尺骨鷹嘴骨折、橈骨小頭或橈骨頸骨折、尺橈骨遠(yuǎn)端骨折，可用石膏固定。2.對移位的骨折，尤其是孟氏骨折、蓋氏骨折、尺橈骨雙骨折、Colles骨折，Smith骨折，Barton骨折，可在局麻下行手法復(fù)位，小夾板或石膏固定。3.對有移位的上述骨折，經(jīng)反復(fù)多次地復(fù)位仍不滿意者，或不穩(wěn)定的粉碎性骨折、開放性骨折合并有血管神經(jīng)損傷，應(yīng)行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，同時檢查血管神經(jīng)損傷情況。尺橈骨骨折的手術(shù)指征：1、復(fù)位失敗。2、污染不重的開放性骨折3、合并神經(jīng)、血管、肌腱傷4、同側(cè)肢體多發(fā)傷5、陳舊骨折畸形愈合【療效標(biāo)準(zhǔn)】1.骨折愈合：4個月內(nèi)骨折線消失。2.骨折延遲愈合：4～8個月內(nèi)骨折線消失。3.骨折不愈合：超過8個月骨折線仍清晰，骨折斷端骨質(zhì)硬化。孟氏骨折、尺骨鷹嘴骨折、橈骨小頭或橈骨頸骨折、尺橈骨上1/3骨折可有不同程度的肘關(guān)節(jié)功能障礙。蓋氏骨折、Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折，尺橈骨下1/3骨折，可有不同程度的腕關(guān)節(jié)功能障礙?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】骨折功能復(fù)位，固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。第六節(jié)股骨頸骨折【幾個概念】1、頸干角；2、前傾角；3、股骨頭的血供；4、股骨頭壞死率；5、骨折愈合率；6、分類情況?！痉诸悺?、按骨折線部位分類：頭下型；經(jīng)頸型；基底型2、按X-ray表現(xiàn)分類：內(nèi)收型；不穩(wěn)定型3、按移位程度分類：分四型【病史采集】1.24小時內(nèi)必須完成病史采集。2.內(nèi)容必須包括骨折的時間、致傷因素、外傷機(jī)制、有無合并癥、疼痛性質(zhì)及程度、功能活動障礙情況、曾經(jīng)經(jīng)歷的治療經(jīng)過及效果，過去有無類似病史。【檢查】1.患者到院后必須盡快完成體格檢查(按照望、觸、動、量四個程序進(jìn)行)。2.輔助檢查：（1）有條件者一定及時攝傷肢X線片檢查，必要時根據(jù)患者年齡于2周內(nèi)復(fù)查。（2）有條件者可行CT檢查。（3）血常規(guī)、血型、出凝血時間檢查等術(shù)前常規(guī)檢查。老年病人查心電圖及尿糖?！驹\斷】1.有外傷史。2.患肢不能負(fù)重，髖部疼痛、髖關(guān)節(jié)活動障礙。3.肢體短縮、內(nèi)收及外旋畸形，股三角區(qū)有壓痛，大粗隆處有扣擊痛，Bryant三角底邊短縮。4.X線片及CT片提示骨折征象、斷端移位方向及程度，有無合并髖臼骨折及髖關(guān)節(jié)脫位?！局委熢瓌t】1.骨折的治療：應(yīng)注意DVT等發(fā)生。（1）新鮮股骨頸骨折的治療主要依據(jù)骨折部位、類型及移位情況。1）無移位的基底骨折：牽引加“丁”字鞋制動8～12周后練習(xí)扶雙拐下地活動，或選閉合穿釘內(nèi)定固術(shù)。2）有移位的基底骨折及中段骨折：多針類或加壓釘類內(nèi)固定。3）頭下型或經(jīng)頸型Pauwel氏角大而有移位的骨折：根據(jù)年齡選用多針類或加壓釘類內(nèi)固定，并可加行帶血管或肌蒂的骨瓣植骨術(shù)，或行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。4）兒童骨折：無移位者可用髖“人”字石膏外固定或牽引治療；有移位者可用多針類內(nèi)固定。（2）陳舊性股骨頸骨折畸形愈合考慮截骨術(shù)；伴有股骨頭缺血壞死加帶血管或肌蒂骨瓣植骨術(shù)；功能仍難以恢復(fù)者考慮人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)指征：內(nèi)收型和有移位等；＞65歲的頭下型；青少年有移位等；陳舊性不愈合等。手術(shù)方法：根據(jù)骨折的部位、類型、移位情況，患者的年齡及健康狀況等選擇。主要有閉合復(fù)位內(nèi)固定；開放復(fù)位內(nèi)固定；關(guān)節(jié)置換。2.輔助性治療：（1）防止休克：補(bǔ)充體液，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂、止痛。（2）防止感染：圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素。（3）物理治療。（4）功能鍛煉?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1.治愈：骨折愈合、股骨頭無缺血壞死，患肢功能基本正常。2.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。【出院標(biāo)準(zhǔn)】骨折功能復(fù)位，固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院，門診隨訪。第七節(jié)股骨骨折【病史采集】1.24小時內(nèi)必須完成病史采集。2.內(nèi)容必須包括外傷發(fā)生的時間、致傷因素、創(chuàng)傷機(jī)制、有無合并癥、疼痛性質(zhì)及程度、功能活動障礙情況、曾經(jīng)經(jīng)歷的治療經(jīng)過及效果，過去有無類似病史。【檢查】1.必須及時完成體格檢查(按照望、觸、動、量程序)。2.輔助檢查：（1）有條件者一定攝傷側(cè)X線片。（2）血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。【診斷】1.具有外傷史。2.肢體疼痛，功能障礙。3.骨折專有體征：畸形、骨擦感(音)、反常活動。4.合并癥體征。5.X線片骨折征象?！局委熢瓌t】1.手法復(fù)位、外固定：選擇石膏，滑動型骨牽引。適應(yīng)證：（1）兒童。（2）病人體質(zhì)差，不能耐受手術(shù)。（3）骨折可疑，復(fù)查X線片前宜外固定。2.急癥手術(shù)適應(yīng)證：(1)開放性骨折。(2)伴有重要神經(jīng)、血管、肌肉損傷。(3)合并其它重要臟器損傷，病人一般情況尚可，手術(shù)后有利于搬動。3.限期手術(shù)適應(yīng)證：(1)合并失代償休克等極度衰竭的病人。(2)沒有急癥手術(shù)客觀條件。(3)手法復(fù)位不能達(dá)到功能性復(fù)位或不能維持功能性復(fù)位。(4)骨折不愈合或延遲愈合。(5)對兒童慎重考慮。4.手術(shù)方法選擇：(1)股骨粗隆間骨折：可選用鵝頸釘、雙翼釘、“γ”釘?shù)取?2)股骨干中段以上骨折：選用鋼板等。(3)股骨干中段以下骨折：可選用鋼板、交鎖釘及其它具有鎖定功能內(nèi)固定器械。(4)股骨髁及髁上骨折：可選用“L”型鋼板、“T”型鋼板、骨栓、特形鋼板等。5.輔助性治療：(1)抗生素。(2)抗休克：止痛、輸血、補(bǔ)液。(3)防止并發(fā)癥。(4)針對其它器官、組織損傷應(yīng)用藥物。(5)物理治療。(6)功能鍛煉可用輔助設(shè)備、器械。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1.治愈：不扶拐行走三分鐘、且不少于三十步。2.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。【出院標(biāo)準(zhǔn)】骨折功能復(fù)位，固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院，門診隨訪。【注意】轉(zhuǎn)子間骨折：1、其穩(wěn)定性取決于股骨距是否存在；2、分類多參照、Trono和Evans的分類法3、近年多主張手術(shù)治療，其目的是盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)股骨距地連續(xù)性，矯正髖內(nèi)翻畸形，堅強(qiáng)內(nèi)固定，早日活動避免并發(fā)癥。4、手術(shù)方法，眾多，目前常用DHS,PFN,r-釘鎖定鋼板。5、注意DVT等發(fā)生。股骨干骨折：1、＜3歲垂直懸吊皮膚牽引；2、＜1歲腹部患肢固定（兒童盡量不手術(shù)）3、注意失血性休克4、注意DVT5、分類6、手術(shù)指征：保守失?。煌恢w或其他部位多處骨折；合并神經(jīng)、血管傷；老年人骨折；陳舊性不愈合或有功能障礙；污染不重的開放性骨折。第八節(jié)股骨髁骨折【病史采集】1.24小時內(nèi)完成病史采集。2.內(nèi)容必須包括受傷時間、受傷機(jī)制、傷后包扎固定情況，院外處理情況?！緳z查】1.應(yīng)檢查足、趾活動情況，足背感覺、足背動脈搏動情況。排除神經(jīng)、血管損傷的可能。2.如果病人情況允許，應(yīng)同時檢查膝部側(cè)副韌帶及交叉韌帶有否損傷。3.X線檢查，攝膝部正側(cè)位片。4.血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖等術(shù)前常規(guī)檢查?！驹\斷】1.傷后膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動障礙，關(guān)節(jié)內(nèi)積血，局部壓痛明顯；2.檢查有無側(cè)副韌帶損傷，韌帶處有無壓痛。檢查酌情慎用內(nèi)外側(cè)應(yīng)力試驗；3.清晰的膝部正側(cè)位X線片，可顯示骨折情況。【治療原則】1.對無移位或輕微移位的Ⅰ型骨折，若關(guān)節(jié)積血明顯，應(yīng)先抽液，然后加壓包扎，長腿石膏固定。隨即開始股四頭肌活動，3～4周除去石膏練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈活動。2.對移位明顯的Ⅱ型、Ⅲ型骨折，應(yīng)考慮手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，如果懷疑有側(cè)副韌帶及交叉韌帶損傷，手術(shù)時應(yīng)作探查修補(bǔ)，術(shù)后外固定，去除外固定后功能鍛煉?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1.治愈：術(shù)后復(fù)查骨折復(fù)位好，疼痛癥狀消失，膝關(guān)節(jié)屈伸活動接近正常。2.好轉(zhuǎn)：骨折復(fù)位良好，疼痛基本消失，膝關(guān)節(jié)活動仍有部分障礙。3.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。【出院標(biāo)準(zhǔn)】骨折功能復(fù)位，無近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。第九節(jié)脛腓骨干骨折【病史采集】1.24小時內(nèi)完成病史采集。2.內(nèi)容必須包括受傷時間、受傷機(jī)制、傷后包扎固定情況，院外處理情況。【檢查】1.檢查足趾背伸活動及足背動脈搏動情況，排除神經(jīng)、血管損傷的可能。2.若小腿腫脹明顯，應(yīng)同時注意小腿骨筋膜室綜合征發(fā)生的可能。3.攝小腿正側(cè)位X線片。4.血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。【診斷】1.有外傷史，傷腿腫痛、活動受限。2.具有骨折的專有體征，對小腿上段的骨折，應(yīng)詳細(xì)檢查血管、神經(jīng)情況。3.清晰的小腿正側(cè)位X線片，可顯示骨折情況?！局委熌康摹砍C正成角、旋轉(zhuǎn)畸形、恢復(fù)上、下關(guān)節(jié)面得平行關(guān)系，恢復(fù)肢體長度。【治療原則】1.無移位或經(jīng)整復(fù)后無明顯移位的骨折，可行長腿石膏或小夾板外固定。2.斜型、螺旋型或粉碎型等不穩(wěn)定性骨折，根據(jù)骨折不同類型，選取骨牽引、石膏或夾板、手術(shù)內(nèi)固定或外支架等方法，或聯(lián)合使用。3.開放性骨折的病人，應(yīng)根據(jù)傷情及骨折部位污染情況，清創(chuàng)后選用骨牽引或即時內(nèi)固定或外支架固定。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1.治愈：患肢無疼痛，肢體功能活動恢復(fù)正常。復(fù)查X線片示骨折功能復(fù)位，骨痂生長良好，骨折線消失。2.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】骨折功能復(fù)位。固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院。第十節(jié)踝部骨折【病史采集】1.24小時內(nèi)完成病史采集。2.內(nèi)容必須包括受傷時間、受傷機(jī)制、傷后包扎固定情況，院外處理情況?！緳z查】1.應(yīng)檢查側(cè)副韌帶有無損傷，有無踝關(guān)節(jié)脫位。2.應(yīng)攝踝部正側(cè)位X線片。3.血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖?！驹\斷】1.有外傷史，傷后踝部腫脹、壓痛、功能受限。2.清晰的X光片，加上受傷機(jī)制可以明確骨折類型。【治療原則】在充分認(rèn)識損傷特點的基礎(chǔ)上，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性的原則，靈活選擇治療關(guān)系。1.對無移位的踝部骨折，可以石膏固定6～8周，并早期行肢體鍛煉。2.對有移位或復(fù)位后仍有移位的骨折及脫位，應(yīng)行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，要求做到：(1)踝穴要求解剖對位；(2)內(nèi)固定必須堅強(qiáng)，以便早期功能鍛煉；(3)對關(guān)節(jié)內(nèi)的骨及軟骨碎片必須清除。注意：1、脛腓下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。2、后踝骨折的手術(shù)指征：波及脛骨1/3—1/4的關(guān)節(jié)面。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1.治愈：骨折解剖復(fù)位，踝部疼痛消失，行走無不適。2.好轉(zhuǎn)：骨折基本達(dá)到解剖復(fù)位，踝部仍有疼痛或行走時疼痛。3.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。【出院標(biāo)準(zhǔn)】骨折功能復(fù)位，固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院。第十一節(jié)距骨骨折【病史采集】1.24小時內(nèi)完成病史采集。2.內(nèi)容必須包括受傷時間、受傷機(jī)制、傷后包扎固定情況，院外處理情況。【檢查】1.臨床檢查：局部腫脹、壓痛、活動障礙。2.X線檢查：攝踝部正側(cè)位X線片，了解骨折或脫位情況。3.血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。【診斷】1.有外傷史，傷后踝部腫脹、壓痛、功能受限。2.根據(jù)X線片明確骨折及脫位情況。【治療原則】1.對無明顯移位，或經(jīng)復(fù)位后骨折脫位情況得到糾正者，可給予石膏外固定。2.對移位明顯的骨折脫位或復(fù)位失敗者應(yīng)予手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定加距下關(guān)節(jié)（或三踝）融合，術(shù)后再予石膏固定。3.距骨骨折脫位整復(fù)后，為了防止距骨缺血壞死，石膏固定時間一般不少于3個月，半年內(nèi)不宜負(fù)重。注意：三踝融合術(shù)為破壞性，應(yīng)慎用?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1.治愈：骨折復(fù)位好，疼痛癥狀消失，踝部及行走無影響。2.好轉(zhuǎn)：骨折復(fù)位好，疼痛仍然存在，行走無大影響者。3.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。【出院標(biāo)準(zhǔn)】骨折功能復(fù)位，固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院。第十二節(jié)跖骨骨折【病史采集】1.24小時內(nèi)完成病史采集。2.內(nèi)容必須包括受傷時間、受傷機(jī)制、傷后包扎固定情況，院外處理情況。【檢查】攝足部正斜位X線片?！驹\斷】1.外傷史，足部腫脹、壓痛、活動受限。2.X線照片可以顯示骨折情況?！局委熢瓌t】應(yīng)根據(jù)跖骨的部位（基底部、干部、頸部）及移位情況，決定治療方案。1.對無明顯移位骨折，可行石膏外固定。2.對移位明顯影響足部負(fù)重的，應(yīng)行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。3.對跖骨骨折合并脫位者，手法復(fù)位比較困難，主張切開復(fù)位，術(shù)后石膏外固定?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1.治愈：骨折復(fù)位好，疼痛癥狀消失，行走不受影響。2.好轉(zhuǎn)：骨折復(fù)位好，疼痛仍然存在，行走無大影響。3.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。【出院標(biāo)準(zhǔn)】骨折功能復(fù)位，固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院。第十三節(jié)跟骨骨折【病史采集】1.24小時內(nèi)完成病史采集。2.內(nèi)容必須包括受傷時間、受傷機(jī)制、傷后包扎固定情況，院外處理情況。3.受傷原因多為高處跌下，足跟著地壓縮所致，常伴有胸腰椎骨折，勿誤診。【檢查】1.臨床檢查：局部腫脹、壓痛、功能障礙。全身的系統(tǒng)檢查。2.X線檢查：攝跟骨側(cè)及軸位片?！驹\斷】1.多有高處墜下史，足跟局部腫脹、壓痛、活動受限。2.清晰X線片可以了解骨折情況及跟距關(guān)節(jié)是否波及。3.注意并發(fā)癥的診斷。【治療目的】恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的對位關(guān)系；恢復(fù)Bohler角；維持正常的足弓高度和負(fù)重關(guān)系?！局委熢瓌t】1.對不波及跟距關(guān)節(jié)的骨折，若骨折移位不明顯，可行石膏外固定。2.對波及跟距關(guān)節(jié)的骨折，以達(dá)到解剖復(fù)位為目標(biāo)，主張功能療法。3.跟骨上后關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎骨折，陳舊性骨折并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可手術(shù)治療。嚴(yán)重粉碎骨折很難達(dá)到解剖復(fù)位。4.注意并發(fā)癥的治療。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1.治愈：骨折復(fù)位好，疼痛癥狀消失，行走不受影響。2.好轉(zhuǎn)：骨折復(fù)位好，疼痛仍然存在，行走無大影響。3.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。【出院標(biāo)準(zhǔn)】骨折功能復(fù)位，固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院。第十四節(jié)頸椎骨折脫位【病史采集】1.即時采集病史，24小時內(nèi)完成病歷。2.仔細(xì)詢問致傷原因、損傷時間、外力作用方向、致傷體位姿勢及傷后知覺運(yùn)動機(jī)能變化情況。3.快速依序檢查，確定損傷節(jié)段、范圍、程度并詳細(xì)記錄之。【檢查】應(yīng)注意：運(yùn)動功能能；感覺情況；大小便情況。1.致傷部位腫脹，軟組織破損，頸肌痙攣，觸痛，頸部活動受限，部分病例可有損傷節(jié)段神經(jīng)分布區(qū)的感覺遲鈍。2.合并脊髓損傷，其支配區(qū)域可有知覺運(yùn)動機(jī)能障礙，肌力、肌張力及反射改變。3.常規(guī)X線攝片可顯示骨折部位、形態(tài)及移位征像。4.CT掃描，MRI能清晰反映出骨折、移位、椎管矢狀徑改變和脊髓受損程度，有利于提高診斷準(zhǔn)確性與指導(dǎo)治療。5.血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。【診斷】1.有明確的縱向壓縮暴力或來自水平方向之橫向撞擊暴力等外傷史。2.損傷部位疼痛，肌肉痙攣，軟組織腫脹、破損、局部觸痛，頸部活動受限及患者雙手扶持頭部等頸椎失穩(wěn)的癥狀體征。3.軀體知覺、運(yùn)動機(jī)能障礙，肌力、肌張力改變，神經(jīng)反射異常有助損傷節(jié)段的定位診斷。4.X線檢查可明確骨折部位、形態(tài)、移位方向，CT掃描，MRI檢查能清晰顯示骨折形態(tài)，移位方向，椎管矢狀徑改變及脊髓受損圖像?！局委熢瓌t】1.非手術(shù)治療：（1）無論是否伴有脊髓損傷，均應(yīng)按危重病人處理，作好各種應(yīng)急措施的準(zhǔn)備。（2）嚴(yán)格制動：對移位不明顯無脊髓損傷者，可在頭頸兩側(cè)放置沙袋固定于中立位，保持椎節(jié)局部穩(wěn)定。（3）牽引復(fù)位：對骨折脫位者不論有無截癱均應(yīng)牽引復(fù)位，根據(jù)傷情一般選用顱骨牽引。（4）骨折復(fù)位2～3周后改用頭頸胸石膏外固定或頸胸支架固定至骨折愈合。（5）保持呼吸道通暢，對呼吸困難者應(yīng)及早行氣管切開術(shù)。（6）脊髓脫水：凡有脊髓刺激癥或受壓癥狀者，均應(yīng)予以甘露醇、高滲糖、地塞米松或甲基強(qiáng)地松龍靜滴脫水治療，以提高機(jī)體應(yīng)激能力減緩脊髓繼發(fā)性損傷。2.手術(shù)治療：對非手術(shù)治療未獲滿意恢復(fù)或椎節(jié)不穩(wěn)，骨折不愈合者，可考慮手術(shù)治療。（1）寰椎骨折脫位可選經(jīng)口咽前路或后路枕寰融合術(shù)。（2）齒狀突骨折可根據(jù)骨折類型分別選用后路寰樞固定，頸枕融合，或前路開放復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)。（3）寰樞半脫位可選用寰樞融合術(shù)。（4）頸椎小關(guān)節(jié)交鎖牽引復(fù)位失敗者，可選用后路小關(guān)節(jié)突切除椎板植骨融合術(shù)。（5）頸椎骨折脫位關(guān)節(jié)不穩(wěn)并有椎管內(nèi)壓迫物存在者，應(yīng)在傷員全身情況允許條件下，盡早施行手術(shù)治療，原則上壓迫在哪里就在哪里減壓并同時做植骨融合或內(nèi)固定以求椎節(jié)間相對穩(wěn)定。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1.治愈：骨折脫位復(fù)位良好，椎節(jié)穩(wěn)定，骨折愈合，臨床癥狀消失，知覺運(yùn)動機(jī)能恢復(fù)。2.好轉(zhuǎn)：骨折基本復(fù)位，感覺運(yùn)動機(jī)能部分恢復(fù)。【出院標(biāo)準(zhǔn)】骨折固定可靠，無近期嚴(yán)重并發(fā)癥，可出院進(jìn)行康復(fù)治療及門診隨訪。第十五節(jié)胸腰椎骨折【病史采集】1.及時采集病史，24小時內(nèi)完成病歷。2.內(nèi)容要求全面、系統(tǒng)，包括受傷時間、受傷機(jī)制及傷后處理情況，尤其詳細(xì)詢問傷后胸腹癥狀?！緳z查】1.脊柱檢查，要求入院后立即完成，包括脊柱畸形、壓痛、腫脹情況，同時進(jìn)行胸部及腹部檢查，以防合并胸腹損傷的漏診。疑有胸腹部損傷者，即請有關(guān)?？茣\。2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：脊柱骨折常伴有脊髓損傷，在全面檢查基礎(chǔ)上，重視兩下肢運(yùn)動、感覺、反射的檢查，切忌遺漏肛門及會陰部檢查結(jié)果，并做好記錄。3.輔助檢查：(1)X線檢查，以了解骨折類型及移位情況。(2)CT或MRI檢查以便觀察骨折移位及對椎管、內(nèi)容物壓迫情況。(3)血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖?！驹\斷】1.有明確外傷史。2.受傷部位的疼痛、腫脹、畸形、壓痛、叩擊痛及功能障礙。3.根據(jù)X線、CT或MRI等影像學(xué)改變。【治療原則】1.屈曲壓縮型骨折。（1）單純壓縮性骨折，椎體壓縮≤20%，予臥硬板床及對癥治療3～4周。并盡早作腰背肌功能鍛煉。（2）椎體壓縮，有無影響中柱、后柱等脊柱穩(wěn)定性，來決定是否采用手術(shù)器械復(fù)位內(nèi)固定。2.爆裂型骨折，脊椎前中柱均受破壞，且常合并有脊髓神經(jīng)損傷，主張早期治療，盡早行椎管減壓，重建脊柱穩(wěn)定性，為脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。3.屈曲牽引型骨折，多系脊柱后柱損傷，對不合并有脊髓神經(jīng)損傷者，主張臥床及對癥治療?，F(xiàn)仍多主張手術(shù)以加強(qiáng)。4.屈曲旋轉(zhuǎn)型骨折脫位，此類型骨折常伴有關(guān)節(jié)突骨折或脫位，為恢復(fù)脊柱生理載荷，主張手術(shù)治療。5.剪刀型脫位，主張手術(shù)治療以恢復(fù)脊椎的穩(wěn)定性。6.合并脊髓損傷者，作好預(yù)防及治療并發(fā)癥(如褥瘡、呼吸系及泌尿系感染等)。7.重視康復(fù)治療，住院期間指導(dǎo)及協(xié)助病人做康復(fù)鍛煉。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1.痊愈：脊柱穩(wěn)定性恢復(fù)，功能無障礙。2.好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后脊柱活動功能部分障礙。3.改善：脊柱骨折治愈，對合并脊髓損傷者截癱無恢復(fù)?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】骨折固定可靠，無近期嚴(yán)重并發(fā)癥，可出院。院外進(jìn)行康復(fù)治療及門診隨訪.第十六節(jié)骨盆骨折【病史采集】1.及時完成病史采集。24小時內(nèi)必須完成病歷。2.病史采集內(nèi)容必須包括外傷事故(包括重擠壓、工地高處摔傷、交通事故等)的發(fā)生、時間、受力部位(大多由直接暴力)，有無功能障礙。有無并發(fā)癥、治療經(jīng)過及效果?！緳z查】1.全身檢查，有無顱腦、胸腹腔內(nèi)臟損傷及多發(fā)性骨折。2.局部檢查：注意骨折畸形、腫脹、有無腹肌張力增高、壓痛，更要注意病人的申訴。（1）骨盆環(huán)完整檢查法：前后擠壓法、骨盆分離法、合攏擠壓法，檢查髖關(guān)節(jié)有無壓痛，下肢作“4”字試驗，肢體長度是否改變等。（2）了解骨盆骨折后骨盆有無移位，檢查臍(髂前上棘)間距離和髂后上棘有無移位。（3）測定內(nèi)出血情況，有無合并內(nèi)出血，需做腹腔穿刺。（4）肛指檢查：可了解骶骨骨折的尾骨脫位，并可測出有無直腸損傷，指套有無血跡，女性觀察有無流血。（5）傷后不能自排小便或尿道口有無血跡及血尿。必須流置導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管放不進(jìn)尿道內(nèi)或有血性液體流出，都說明可有膀胱、尿道損傷。（6）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：膝是否伸直(檢查股神經(jīng))、下肢能否內(nèi)收(檢查閉孔神經(jīng))和足能否背曲(檢查坐骨神經(jīng))。3.骨盆平片，確診骨折脫位，類型，移位情況。4.血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖?！驹\斷】1.較大暴力損傷史，常合并全身多發(fā)損傷和休克。2.局部癥狀主要是疼痛，體征主要為骨盆擠壓，分離陽性。3.X線片可確診。【治療原則】1.非手術(shù)治療：（1）骨盆環(huán)未完全斷裂，無明顯移位，無合并癥，臥床休息4～6周。（2）骨盆環(huán)完全斷裂，有明顯移位畸形的恥骨、坐骨支骨折或骶髂關(guān)節(jié)脫位，應(yīng)骨盆兜懸吊牽引固定8～10天，懸吊使臀部剛抬離床面為度。2.手術(shù)治療：（1）恥骨聯(lián)合分離明顯，多處骨折明顯移位者，可內(nèi)固定。牽引治療效果不佳，亦可考慮行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。（2）對合并大出血休克，經(jīng)短時間大量輸液輸血休克得不到糾正者，可行髂內(nèi)動脈栓塞療法。3.內(nèi)臟損傷，請有關(guān)科室協(xié)助處理?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1.治愈：骨盆環(huán)恢復(fù)原狀，功能恢復(fù)。2.好轉(zhuǎn)：骨盆骨折經(jīng)治療略遺有畸形，功能部分障礙。【出院標(biāo)準(zhǔn)】骨折功能復(fù)位，無近期嚴(yán)重并發(fā)癥，可出院。門診隨訪第二章關(guān)節(jié)脫位第一節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)脫位【病史采集】1.多為全身多處外傷之一部分，也可為單獨(dú)損傷，注意了解外傷機(jī)制。2.多為直接暴力引起，肩外側(cè)著力所致。【檢查】1.肩外側(cè)疼痛，上肢外展活動受限。2.鎖骨遠(yuǎn)端腫脹、隆起，彈性活動。3.X線肩部平片示：關(guān)節(jié)間隙變寬，鎖骨遠(yuǎn)端抬高。【診斷】1.有肩部外傷史，鎖骨遠(yuǎn)端隆起，彈性活動。2.肩部X線平片可顯示脫位類型，分為全脫位和半脫位。【治療原則】1.半脫位一般不須復(fù)位內(nèi)固定，上肢懸吊2～3周后活動肩關(guān)節(jié)。2.全脫位及半脫位有特殊要求者，早期行切開復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)融合術(shù)。3.陳舊性脫位，如無明顯癥狀不予處理，有疼痛及肩活動受限者，可考慮行鎖骨遠(yuǎn)端切除或肩鎖關(guān)節(jié)融合術(shù)。4.老年人無論何種脫位均不須特殊治療，上肢懸吊一周后開始活動肩關(guān)節(jié)。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1.治愈：肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好，局部無明顯疼痛，肩關(guān)節(jié)活動不受限，X線片示肩峰與鎖骨遠(yuǎn)端有融合現(xiàn)象。2.好轉(zhuǎn)：肩鎖關(guān)節(jié)未完全復(fù)位，活動時有疼痛，肩關(guān)節(jié)活動基本達(dá)到功能要求?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】關(guān)節(jié)功能復(fù)位，無近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。第二節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位【病史采集】及早完成病史采集，了解受傷機(jī)制，分析脫位情況?！緳z查】1.肩部腫痛，活動受限，彈性固定，上肢可能麻木感。2.肩峰突出成“方肩”，肩峰下有空虛感。3.Dugas征陽性，為特有體征。4.擬手術(shù)治療者行血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。【診斷】1.有肩部直接撞擊史。2.具備特有的脫位體征。3.X線片顯示可分為前后脫位或骨折。4.有條件者可行CT檢查。【治療原則】1.新鮮關(guān)節(jié)脫位，須急癥復(fù)位，必要時在麻醉下進(jìn)行，常用復(fù)位方法有:（1）Hippocrates法(足蹬法)復(fù)位成功有肱骨頭滑回關(guān)節(jié)盂的感覺，Dugas征陰性可證實。（2）Kochors法(牽引旋轉(zhuǎn)法)，此法不可強(qiáng)行旋轉(zhuǎn)，有發(fā)生骨折的可能。（3）Milch法，俯臥檢查臺上，胸部下墊枕，患肢從臺邊下垂，數(shù)分鐘可自行復(fù)位，可行外展旋轉(zhuǎn)復(fù)位。肩關(guān)節(jié)復(fù)位后，將上肢貼胸，屈肘位三角巾固定3周；合并有大結(jié)節(jié)撕脫骨折，當(dāng)肱骨頭復(fù)位后骨折也隨之復(fù)位了，無須特殊處理。2.陳舊性關(guān)節(jié)脫位:（1）部分患者在麻醉下，手法復(fù)位仍可成功。（2）復(fù)位失敗者可切開復(fù)位，清除關(guān)節(jié)內(nèi)瘢痕(及)或碎骨塊，復(fù)位肱骨頭。有再脫位趨勢者，行肩胛下肌移位術(shù)等。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1.治愈：關(guān)節(jié)及骨折片達(dá)到解剖位置。無骨化肌炎形成下，關(guān)節(jié)活動受限，經(jīng)過刻苦的功能鍛煉活動3個月左右，能達(dá)到正常的活動范圍。2.好轉(zhuǎn)：存在不同程度的骨化性肌炎，關(guān)節(jié)活動較正常范圍略小。3.未愈：關(guān)節(jié)未復(fù)位，功能障礙。【出院標(biāo)準(zhǔn)】關(guān)節(jié)復(fù)位，無近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。第三節(jié)肘關(guān)節(jié)脫位【病史采集】1.及時完成病史采集。2.了解全身情況，排除其他損傷?！緳z查】1.肘部明顯畸形，肘關(guān)節(jié)彈性固定于半伸位，肘后三角失去正常關(guān)系，鷹嘴后凸畸形。2.攝X線片可了解關(guān)節(jié)脫位情況和排除骨折。3.注意指端血供及活動、感覺情況?！驹\斷】1.伸肘位跌傷，肘關(guān)節(jié)特有的畸形及彈性固定。2.X線片證實。3.注意排除合并正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及動脈損傷?！局委熢瓌t】1.復(fù)位：手法復(fù)位均能成功，同時需注意糾正側(cè)方脫位，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血較多時應(yīng)抽除。2.固定：用長臂石膏托外固定屈肘90°位3周?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1.治愈：（1）X線攝片達(dá)到解剖復(fù)位。（2）經(jīng)過功能鍛煉，達(dá)到正?；顒臃秶?。2.好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)復(fù)位，但功能部分受限?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】關(guān)節(jié)復(fù)位，無近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。第四節(jié)橈骨小頭半脫位【病史采集】門診病歷采集，5歲幼兒多見，牽拉上肢造成，又稱牽拉肘。【檢查】1.患側(cè)手不能握物，前臂呈輕度旋前位。2.局部壓痛，被動活動肘關(guān)節(jié)時疼痛加重。3.X線片排除肘部骨折。【診斷】牽拉前臂后，患兒突然哭鬧，肘部活動障礙，結(jié)合檢查發(fā)現(xiàn)可診斷。X線檢查未見骨折?！局委熢瓌t】門診手法復(fù)位，復(fù)位后功能位懸吊3天?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1.治愈：復(fù)位后疼痛即刻消失，肘及前臂恢復(fù)活動，能上舉患肢。2.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。第五節(jié)髖關(guān)節(jié)脫位【病史采集】1.及時完成病史采集，了解受傷機(jī)制，分析脫位情況。2.全面了解全身損傷情況，首先處理危及生命的損傷。【檢查】1.髖痛：主動活動喪失，被動活動可引起劇痛。2.按股骨頭脫出的方向，分為后脫位、前脫位、中心脫位，各有其特點。(1)后脫位下肢彈性固定在屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋、屈曲畸形位，大粗隆位于Nelaton線后上方。(2)前脫位下肢呈外展、外旋、屈曲畸形位，大粗隆位于Nelaton線前方，會陰外側(cè)可觸及股骨頭。(3)中心型脫位：無明顯畸形，肢體可短縮，有軸心扣擊痛等。3.有可能合并坐骨神經(jīng)損傷，體查勿疏忽。4.X線片可明確脫位方向及有無髖臼骨折及股骨頸骨折。5.有條件盡量行CT檢查，排除關(guān)節(jié)腔內(nèi)有無骨片存留。6.擬手術(shù)治療者行血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖?！驹\斷】1.明顯的外傷史，多為屈髖位時自前方作用于膝部的強(qiáng)大暴力沿大腿軸線傳導(dǎo)到髖部的受傷機(jī)制。2.有典型的畸形變，和髖關(guān)節(jié)的彈性固定。3.X線片所示。【治療原則】1.及早采取復(fù)位措施，一般有腰麻或硬膜外麻醉下進(jìn)行，常用手法有：(1)Allis法：此法適用于前、后脫位，且安全易復(fù)位。(2)Bigelow法：即“?”號法復(fù)位，適用后脫位。(3)復(fù)位后處理：髖關(guān)節(jié)復(fù)位后均需行患肢外展?fàn)恳?～4周。2.中心型脫位：不需手法復(fù)位，傷側(cè)關(guān)節(jié)外展30度、中立位股骨髁上大重量牽引，同時固定骨盆將股骨頭從盆腔內(nèi)拉出，便于髖臼底骨折復(fù)位愈合。3.手術(shù)適應(yīng)證：伴有盂緣骨折、關(guān)節(jié)間隙有碎骨片影響復(fù)位或活動，應(yīng)切開取出碎骨片并骨折復(fù)位內(nèi)固定；術(shù)后維持下肢外展位牽引10周?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1.治愈：關(guān)節(jié)功能活動正常。復(fù)查X線片示關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)腔內(nèi)無異物。2.好轉(zhuǎn)：功能不同程度受限，其它條件同上?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】關(guān)節(jié)復(fù)位，無近期并發(fā)癥，可出院，院外功能鍛煉及門診隨訪。第六節(jié)膝關(guān)節(jié)脫位【病史采集】1.傷后及早完成病史采集，24小時內(nèi)完成病歷。2.詢問當(dāng)時受傷情況，注意可能存在的合并傷，如韌帶、血管、神經(jīng)的損傷，以免漏診?！緳z查】1.膝關(guān)節(jié)彈性固定，可觸及移位的骨端。2.關(guān)節(jié)自動復(fù)位后應(yīng)注意排除交叉韌帶、半月板的損傷。3.查足背動脈搏動情況及有無感覺障礙、足下垂等情況。4.X線片可了解脫位情況。5.擬手術(shù)治療者行血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖?！驹\斷】1.有沖擊性膝部外傷史。2.外傷明顯畸形，不能屈伸膝關(guān)節(jié)。3.X線片證實脫位，可顯示有無撕脫骨折?！局委熢瓌t】1.即行手法復(fù)位。較易，重點是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。2.手術(shù)適應(yīng)證：（1）伴有韌帶損傷，需手術(shù)修補(bǔ)；但一般不宜急診手術(shù)。（2）伴有骨折時，小塊取出之，大塊需內(nèi)固定。3.術(shù)后石膏固定6～8周，同時加強(qiáng)股四頭肌功能鍛煉?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1.治愈：（1）膝關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，韌帶損傷修補(bǔ)牢固。（2）膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。（3）功能活動基本正常。2.好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，功能受限。【出院標(biāo)準(zhǔn)】關(guān)節(jié)復(fù)位，無近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。第三章軟組織損傷第一節(jié)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷【病史采集】及時完成病史采集及病歷，注意膝關(guān)節(jié)的外傷史、疼痛的程度及與活動的關(guān)系、膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性等。【檢查】1.側(cè)方應(yīng)力試驗和抽屜試驗；浮髕試驗。2.X線片可了解或排除其韌帶附著處的撕脫性骨折。3.擬手術(shù)治療者行血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。【診斷】1.有近期膝關(guān)節(jié)外傷史，局部腫痛，活動加重時可出現(xiàn)異常活動。2.側(cè)方應(yīng)力試驗陽性，提示為側(cè)副韌帶損傷。抽屜試驗陽性，提示交叉韌帶損傷。3.根據(jù)X線片可診斷有無合并撕脫性骨折。【治療原則】1.側(cè)副韌帶損傷：（1）“孤立性”不完全損傷，無須手術(shù)修復(fù)，可用彈性繃帶包扎，屈膝10～20°位石膏托固定4周。（2）有撕脫性骨折并移位或側(cè)副韌帶完全斷裂者，須手術(shù)分層修復(fù)韌帶、骨折復(fù)位內(nèi)固定。2.前后交叉韌帶斷裂，大多數(shù)均需手術(shù)修復(fù)。如為韌帶附著處的髁間嵴撕脫骨折，復(fù)位穿鋼絲固定于脛骨結(jié)節(jié)旁。如為韌帶完全斷裂，常用半腱肌肌腱代韌帶通過骨隧道固定在股骨內(nèi)或外髁處，術(shù)后石膏固定6周左右?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1.治愈：膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和屈伸活動得到良好恢復(fù)。2.好轉(zhuǎn)：未完全達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。【出院標(biāo)準(zhǔn)】韌帶修復(fù)后無近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。第二節(jié)膝關(guān)節(jié)半月板損傷【病史采集】1.及時進(jìn)行病史采集，并完成病歷。2.注意膝關(guān)節(jié)的外傷史、疼痛的程度與活動的關(guān)系、膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性等?！緳z查】1.比較對側(cè)，查股四頭肌的萎縮情況。2.關(guān)節(jié)間隙(膝眼處)有壓痛、彈響及絞鎖現(xiàn)象。3.Mcmurray征及Apply試驗陽性，膝關(guān)節(jié)過伸和過屈試驗陽性。4.特殊檢查：(1)膝關(guān)節(jié)造影：空氣、碘油。(2)關(guān)節(jié)鏡檢查。(3)CT、MRI。(4)擬手術(shù)治療者行血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖?！驹\斷】1.多有膝關(guān)節(jié)扭傷史，多為單側(cè)固定性膝關(guān)節(jié)痛而病史較長，下樓有落空感。2.檢查之前三次體征典型者即可確診。3.其特殊檢查項目不作為常規(guī)確診檢查?！局委熢瓌t】1.非手術(shù)療法，適用于癥狀不重者或年齡較大，對膝關(guān)節(jié)功能要求不高者，可用局部封閉、理療。2.手術(shù)療法，是半月板損傷的主要治療方法，有條件可在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1.治愈：癥狀消失，功能恢復(fù)。2.好轉(zhuǎn)：疼痛存在，關(guān)節(jié)功能基本正常。3.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】術(shù)后無近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。第四章骨病第一節(jié)頸椎病頸椎椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變以致脊髓、神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)的響應(yīng)癥狀和體征。主要原因為：頸椎鍵盤退行性變；損傷；頸椎先天性椎管狹窄，正常成人失狀徑＜14—16mm。【病史采集】1.年齡：多發(fā)生于40歲以上。2.病史：緩慢，癥狀時輕時重，反復(fù)發(fā)作。3.癥狀：頭、頸、肩疼痛；上肢放射性麻木或疼痛；下肢乏力，行走不穩(wěn)；大小便功能失常；體位性眩暈或曾有猝倒發(fā)作；眼花、耳鳴、心動過速或心前區(qū)疼痛。【體格檢查】1.頸、肩部壓痛點。2.壓頸試驗或臂叢牽拉試驗陽性。3.旋頸試驗陽性。4.四肢肌力減退，軀干感覺平面障礙。5.病理神經(jīng)反射征陽性：霍氏征，巴氏征。6.四肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)。【輔助檢查】攝頸部Ｘ光片、CT、MRI、肌電圖、椎動脈造影等?！驹\斷和鑒別診斷】1.一般原則：（1）臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)一致可確診。（2）有典型的臨床表現(xiàn)而影像學(xué)正常，應(yīng)除外其它疾病方可作出診斷。（3）僅有影像學(xué)表現(xiàn)而無典型臨床癥狀，診斷不成立。2.分型：（1）神經(jīng)根型：1）典型的根性癥狀(麻木、疼痛)，且范圍與頸脊神經(jīng)支配的區(qū)域相一致。2）壓頸試驗或臂叢牽拉試驗陽性。3）影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀相符合。4）痛點封閉無顯效。5）除外頸椎外可致上肢疼痛為主的疾病，如：腫瘤，胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肩周炎、肱二頭肌腱鞘炎等。鑒別診斷：肩周炎和脈管綜合癥、胸部出口綜合癥、肌萎縮型側(cè)素硬化癥、頸神經(jīng)根腫瘤（2）脊髓型：1）出現(xiàn)頸脊髓損害的表現(xiàn)。2）Ｘ光片顯示椎體后緣骨質(zhì)增生、椎管狹窄。3）行CT、MRI或脊髓造影了解脊髓壓迫情況。4）除外肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥、脊髓腫瘤、脊髓損傷、繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎。鑒別診斷：1、與骨折、脫位、TB、腫瘤導(dǎo)致脊髓壓迫的鑒別；2、后縱韌帶骨化癥。（3）椎動脈型：1）曾有猝倒發(fā)作、并伴有頸性眩暈。2）旋頸試驗陽性。3）Ｘ光片顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。4）多伴有交感神經(jīng)癥狀。5）除外眼源性、耳源性、顱內(nèi)性、心血管性眩暈。6）除外椎動脈Ⅰ段、Ⅲ段受壓所引起的基底動脈供血不全。7）行椎動脈造影以明確診斷并以此決定是否手術(shù)。（4）交感神經(jīng)型：頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動過速、心前區(qū)疼痛等。Ｘ片有頸椎失穩(wěn)、退變表現(xiàn)，椎動脈造影陰性。（5）其它：如頸椎椎體鳥嘴樣增生壓迫食管引起吞咽困難?！局委熢瓌t】頸椎病的絕大多數(shù)應(yīng)采取非手術(shù)治療，只有少數(shù)病人需要手術(shù)治療。1.非手術(shù)治療：（1）頸椎牽引療法：用枕頜布帶牽引，重量2～６公斤；每日數(shù)次；每次1小時。注，脊髓型禁用。（2）理療。可加速炎癥水腫的消退和松弛肌肉的作用。推拿按摩可減輕痙攣，改善局部血循環(huán)，推拿時應(yīng)注意手法輕柔，不宜多次，但脊髓型禁用。（3）圍領(lǐng)或頸托。（4）藥物治療：非甾體類消炎止痛藥，維生素類藥及中醫(yī)中藥和肌松弛劑、鎮(zhèn)靜劑，使用硬膜外注射應(yīng)請麻醉醫(yī)師執(zhí)行。2.手術(shù)治療：適應(yīng)于脊髓型或其它幾型經(jīng)長期非手術(shù)療法無效，嚴(yán)重影響正常生活或工作者。（1）前路術(shù)式：目的是徹底減壓、穩(wěn)定頸椎。（2）后路術(shù)式：目的是擴(kuò)大椎管，解除脊髓壓迫，盡量減少頸椎后部結(jié)構(gòu)的損傷。【療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】1.非手術(shù)治療一般在門診治療，臨床癥狀減輕或消失可認(rèn)為顯效。療效評估目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2.手術(shù)治療在術(shù)后拆線，無近期并發(fā)癥可出院隨訪治療。療效評估可參考《頸椎病脊髓功能狀態(tài)40分評定標(biāo)準(zhǔn)試行方案》。第二節(jié)腰椎間盤突出癥【病史采集】1．發(fā)病時間，是否有外傷史或慢性積累性受傷史。2．腰腿痛的位置、性質(zhì)、持續(xù)時間、與運(yùn)動的關(guān)系。3．每次發(fā)作的誘因，既往的治療情況。4．是否出現(xiàn)大、小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。【體格檢查】1．腰椎側(cè)凸。2．腰部活動受限。3．壓痛及骶棘肌痙攣。4．直腿抬高試驗及加強(qiáng)試驗陽性。5．感覺異常：腰5神經(jīng)根受累者，小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)的痛、觸覺減退；骶1神經(jīng)根受累者，外踝附近及足外側(cè)痛、觸覺減退。6．肌力下降：腰5神經(jīng)根受累者，踝及趾背伸力下降；骶1神經(jīng)根受累者趾及足跖屈力減弱。7．反射異常：骶1神經(jīng)根受壓，踝反射減弱或消失；馬尾神經(jīng)受壓，肛門反射減弱?！据o助檢查】攝Ｘ光片、CT、MRI、Ｘ線造影，Ｂ型超聲，電生理檢查等。【診斷及分型】根據(jù)病史、癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)綜合作出初步診斷。常見分型：1．膨隆型。2．突出型。3．脫垂游離型。4．Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型。【鑒別診斷】1.與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別（1）腰椎結(jié)核，腰椎腫瘤，常有典型的臨床表現(xiàn)，利用影像學(xué)檢查可協(xié)助診斷。（2）腰肌勞損，棘上、棘間韌帶損傷，腰背部肌筋膜炎。（3）第３腰椎橫突綜合征：以第３腰椎橫突尖壓痛為典型表現(xiàn)，局部封閉效果好。（4）椎弓根峽部不連。（5）脊椎滑脫：從Ｘ線側(cè)位片上可了解椎體的滑脫情況并據(jù)此計算其程度。注意近1/3腰椎間盤突出癥的病人存在不同程度的脊椎滑脫。2.與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別（1）神經(jīng)根及馬尾腫瘤，依據(jù)影像學(xué)予以鑒別。（2）椎管狹窄癥：主要臨床特點是神經(jīng)源性間歇性跛行、下腰痛、馬尾神經(jīng)或腰神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，需仔細(xì)研判Ｘ線片、造影、CT、MRI、才可作出鑒別。約30～40％的腰椎間盤突出患者同時合并椎管狹窄癥。3.與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別（1）梨狀肌綜合征：以臀部和下肢痛為主要表現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)外展、外旋位抗阻力時可誘發(fā)癥狀。（2）盆腔疾?。喝缒[瘤、炎癥等。【治療原則】絕大多數(shù)的病人經(jīng)非手術(shù)療法可緩解癥狀，經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)療法，或有馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)的病人可行髓核摘除術(shù)。1.非手術(shù)治療（1）臥床休息：必須堅持３周以上，之后帶腰圍起床作適度的活動。（2）持續(xù)牽引。（3）理療。（4）硬膜外封閉療法：醋酸強(qiáng)的松龍25mg（或康寧克通A40mg），加2%利多卡因4～6ml行硬膜外封閉注射，每５～７天１次，３次為一療程，間歇２～４周可再用一療程。2.手術(shù)治療（1）目的：解除壓迫。（2）原則：有限術(shù)野，充分減壓，維持穩(wěn)定。（3）常見術(shù)式：1）椎板開窗椎間盤摘除術(shù)。2）半椎板或全椎板切除椎間盤摘除術(shù)。【療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】1.非手術(shù)療法常在門診進(jìn)行，臨床癥狀消失并穩(wěn)定一定時期則為臨床治愈。2.手術(shù)治療：病人術(shù)后臨床癥狀逐漸消失，神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)，無近期并發(fā)癥則為臨床治愈，拆線后可出院，門診隨訪。第三節(jié)脊柱側(cè)凸（特發(fā)性）【病史采集】1.誘因不明約占80％。2.多見于兒童、青少年，女性較多。3.多發(fā)生于胸段、胸腰段，站立時明顯，大多凸向右側(cè)；10歲以后畸形發(fā)展迅速，1～2年內(nèi)形成明顯畸形。4.開始無自覺癥狀，后期因側(cè)凸嚴(yán)重且有繼發(fā)性胸廓畸形，可出現(xiàn)心、肺、消化道等內(nèi)臟功能障礙，也可有神經(jīng)根受牽拉或受壓而產(chǎn)生的癥狀?！倔w格檢查】1.可逆性畸形（功能性）：平臥、懸身、前屈時側(cè)凸減輕或消失。2.不可逆性畸形（結(jié)構(gòu)性）：兩肩及兩髂嵴不等高，平臥、懸身時側(cè)凸不能糾正；脊柱同時存在旋轉(zhuǎn)畸形，可出現(xiàn)剃刀背畸形。【輔助檢查】1.Ｘ線檢查。拍攝第１胸椎至第１骶椎立位和臥位的正側(cè)片，應(yīng)包括兩側(cè)髂嵴。從正位片上觀察側(cè)凸的原發(fā)性及代償性弧度、椎體的旋轉(zhuǎn)情況，髂嵴骨骺是否連成帽形。測定側(cè)凸角度有Cobb法及Ferguson法。2.心、肺功能的測定。【診斷與鑒別診斷】通過病史及體格檢查可作初步診斷。在正位Ｘ片上，僅有一個側(cè)凸為功能性側(cè)凸。如有椎體楔形變，在原發(fā)弧度的上、下方出現(xiàn)代償弧度則是結(jié)構(gòu)性側(cè)凸；假如兩代償弧度之和等于原發(fā)性弧度，則處于代償期，否則就是失代償期。應(yīng)與下列疾病作鑒別。1.先天性脊柱側(cè)凸，如先天性半椎體、楔形椎體。2.后天性側(cè)凸。（1）姿態(tài)性脊柱側(cè)凸。（2）神經(jīng)源性脊柱側(cè)凸。（3）胸源性脊柱側(cè)凸。（4）瘢痕性脊柱側(cè)凸。（5）代償性脊柱側(cè)凸。3.脊椎腫瘤，結(jié)核，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病。【治療原則】1.保持正確姿勢，加強(qiáng)腰背肌、腹肌、髂肌、肩胛肌的鍛煉。2.穿戴支架。3.手術(shù)治療：如畸形進(jìn)一步發(fā)展，有持續(xù)性疼痛，脊柱容易疲勞和不穩(wěn)定者，可考慮手術(shù)治療，常用CD等內(nèi)固定裝置以矯正畸形，穩(wěn)定脊柱。【療效標(biāo)準(zhǔn)】脊柱側(cè)凸得到部份矯正，癥狀緩解，病情無進(jìn)一步發(fā)展。第四節(jié)骨與關(guān)節(jié)感染【病史采集】1.二十四小時內(nèi)必須完成病歷采集。2.病歷采集的內(nèi)容應(yīng)包括⑴全身情況：發(fā)熱的性質(zhì)、程度、誘因及有否寒戰(zhàn)。⑵局部表現(xiàn)：患病關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)、程度，有無紅、腫、熱、痛。關(guān)節(jié)處于什么被動位置，是否有關(guān)節(jié)脫位?！倔w格檢查】局部紅、腫、熱、痛、關(guān)節(jié)活動受限、局部壓痛、被動活動時疼痛加劇。【輔助檢查】1.化驗：白細(xì)胞計數(shù)明顯增高，血培養(yǎng)常呈陽性。做ESR、CRP、穿刺液培養(yǎng)﹢藥敏。2.Ｘ線檢查：早期可見關(guān)節(jié)腫脹，并有關(guān)節(jié)間隙增寬。繼而軟骨下骨質(zhì)疏松破壞，并逐漸出現(xiàn)增生和硬化。晚期關(guān)節(jié)間隙變窄趨向消失，發(fā)生纖維性或骨性強(qiáng)直，部分可見骨骺滑脫或病理性脫位。3.關(guān)節(jié)穿刺：關(guān)節(jié)液檢查是確診的重要依據(jù)。早期關(guān)節(jié)液可呈漿液性或混濁狀，晚期則呈膿性。涂片檢查皆可見大量白細(xì)胞及細(xì)菌?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1.全身癥狀：急驟發(fā)病、有寒戰(zhàn)、高熱、全身不適等菌血癥表現(xiàn)。2.局部表現(xiàn)：受累關(guān)節(jié)劇痛，并有紅、腫、熱、痛。由于肌肉痙攣，關(guān)節(jié)常處于屈曲位，久之可發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮，甚至有半脫位或脫位。早期根據(jù)全身癥狀和體征及局部表現(xiàn)，結(jié)合血白細(xì)胞計數(shù)、血培養(yǎng)、Ｘ線檢查及關(guān)節(jié)穿刺，一般可作出明確診斷。但須與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)結(jié)核相鑒別。【治療原則】早期診斷，及時正確處理。1.全身治療：全身支持療法和藥物治療同化膿性骨髓炎。2.局部治療：（1）固定：急性期應(yīng)用石膏、夾板或牽引等法制動患肢，有利于減輕肌痙攣和疼痛、防止畸形，避免病理性脫位發(fā)生以及減少軟骨破壞。后期關(guān)節(jié)強(qiáng)直已不可避免時，應(yīng)固定患肢于功能位。（2）關(guān)節(jié)穿刺、沖洗：先吸出關(guān)節(jié)內(nèi)滲出液，然后以生理鹽水沖洗，再注入抗生素。一般每天沖洗一次，至關(guān)節(jié)液澄清和培養(yǎng)陰性為止。此項治療愈早期進(jìn)行愈好。（3）關(guān)節(jié)切開引流術(shù)：經(jīng)上述治療病情仍不好轉(zhuǎn)或關(guān)節(jié)液稠膿，則及時切開引流。切開關(guān)節(jié)后，去除膿液及壞死組織，然后以生理鹽水沖洗至引流液清晰，然后注入抗生素，縫合傷口；關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥腫脹明顯者則應(yīng)敞開引流。3.恢復(fù)期治療：（1）功能鍛煉：一旦局部炎癥消退，則應(yīng)及時行主動肌肉收縮鍛煉，如無不良反應(yīng)，可開始進(jìn)行自動關(guān)節(jié)運(yùn)動（先行非負(fù)重鍛煉）。（2）牽引：關(guān)節(jié)已出現(xiàn)畸形者，應(yīng)以牽引法逐步糾正，而不宜使用強(qiáng)力手法糾正。（3）后遺癥治療：關(guān)節(jié)強(qiáng)直于功能位而無疼痛者，可不行手術(shù)治療，但部分病例按患者職業(yè)或生活的要求，可行關(guān)節(jié)成形術(shù)甚或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。但這類手術(shù)一般應(yīng)在炎癥完全治愈一年后才可施行。關(guān)節(jié)強(qiáng)直于非功能位者，可采用截骨矯形術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)置強(qiáng)直關(guān)節(jié)于功能位，部分可采用關(guān)節(jié)成形術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。陳舊性病理性脫位多發(fā)生于髖關(guān)節(jié)，疼痛嚴(yán)重或需長時間站立工作者，可行關(guān)節(jié)融合術(shù)，根據(jù)病情也可選用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。【療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】1.治愈：發(fā)病四周內(nèi)癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常，化驗及關(guān)節(jié)穿刺檢查結(jié)果均正常，Ｘ線片顯示關(guān)節(jié)間隙正常，關(guān)節(jié)面光滑，軟骨下骨質(zhì)無破壞，并經(jīng)連續(xù)觀察一年，癥狀無復(fù)發(fā)。2.好轉(zhuǎn)：全身及局部癥狀好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定，化驗及關(guān)節(jié)穿刺檢查結(jié)果均正常，關(guān)節(jié)僵硬，畸形或強(qiáng)直，偶有復(fù)發(fā)，Ｘ線片顯示關(guān)節(jié)面不光滑，有軟骨下骨質(zhì)破壞。3.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。4.凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者可出院，但要定期隨診。第五節(jié)急性化膿性骨髓炎【病史采集】1.二十四小時內(nèi)必須完成病歷。2.病史的采集應(yīng)包括：（1）全身表現(xiàn)：本病以兒童多見，通常起病急，全身中毒癥狀重，馳張熱常達(dá)到39°至40°，脈快、乏力、納差，可有寒戰(zhàn)，嚴(yán)重者呈敗血癥表現(xiàn)。追溯病史，有的曾有感染灶。（2）局部癥狀：脛骨和股骨是本病最常發(fā)生的部位，肱骨、橈骨次之。早期患部疼痛、腫脹和壓痛，至四天后骨膜下膿腫形成，皮溫明顯升高，腫脹明顯，皮膚潮紅、水腫，鄰近關(guān)節(jié)可出現(xiàn)反應(yīng)性積液，隨著膿腫穿破骨膜進(jìn)入軟組織、疼痛減輕而壓痛加重，可有波動。若膿腫穿破皮膚，腫痛減輕而傷口難愈。膿液進(jìn)入骨干骨髓腔后，整個肢體劇痛腫脹，骨質(zhì)因炎癥而變疏松，常伴有病理性骨折。（3）有無并發(fā)癥、治療經(jīng)過和治療反應(yīng)。【體格檢查】脛骨和股骨是本病最常發(fā)生的部位，肱骨、橈骨次之。早期患部疼痛、腫脹和壓痛，至四天后骨膜下膿腫形成，皮溫明顯升高，腫脹明顯，皮膚潮紅、水腫，鄰近關(guān)節(jié)可出現(xiàn)反應(yīng)性積液，隨著膿腫穿破骨膜進(jìn)入軟組織、疼痛減輕而壓痛加重，可有波動。若膿腫穿破皮膚，腫痛減輕而傷口難愈。膿液進(jìn)入骨干骨髓腔后，整個肢體劇痛腫脹，骨質(zhì)因炎癥而變疏松，常伴有病理性骨折?！据o助檢查】1.化驗：血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞等值增高，常有貧血，血沉增快，分層穿刺抽出膿液做膿液培養(yǎng)及血培養(yǎng)均為陽性。2.Ｘ線平片：早期骨質(zhì)無明顯改變、起病兩周后可見骨質(zhì)小斑片狀改變，隨后出現(xiàn)骨膜反應(yīng)及層狀新骨形成，骨壞死的密度高于正常骨影。3.骨顯像診斷：99m锝─亞甲基二磷酸鹽常用作骨顯像劑，其掃描陽性可作為早期骨髓炎的重要診斷依據(jù)。4.骨穿刺：骨穿刺抽得膿液、混濁液、血性液體而涂片檢查有膿細(xì)胞或細(xì)菌，即可確診?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】明確疾病診斷與病因診斷，綜合做出診斷，強(qiáng)調(diào)早期診斷。1.臨床上如患兒出現(xiàn)高熱等全身中毒癥狀較嚴(yán)重，而又伴有肢體疼痛，腫脹及深壓痛時，應(yīng)考慮到本病的可能性，結(jié)合化驗、骨穿刺及骨顯像診斷，一般可明確診斷。近年CT與放射性核素檢查相結(jié)合，對早期診斷極有價值。若等待典型Ｘ線征像或細(xì)菌培養(yǎng)陽性則己延誤診斷與治療。2.對于診斷不明確的、而又高度懷疑者應(yīng)與下列疾病進(jìn)行鑒別：（1）軟組織炎癥。（2）急性化膿性關(guān)節(jié)炎。（3）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。（4）惡性腫瘤?！局委熌康摹勘M早控制炎癥，防止死骨形成，中斷由急性期向慢性期改變?！局委熢瓌t】早期診斷、早期應(yīng)用大劑量有效抗生素和適當(dāng)?shù)木植刻幚怼?.抗生素應(yīng)用：抗生素應(yīng)早期、大劑量，聯(lián)合使用，直到全身表現(xiàn)，局部癥狀消失，血象正常，再使用一周。2.全身治療：靜脈輸液以糾正脫水和維持水電解質(zhì)平衡，預(yù)防和糾正酸中毒；注意營養(yǎng)補(bǔ)充，必要時等量多次輸注新鮮血等。3.局部治療：（1）患肢制動：早期以夾板或石膏外固定，亦可用牽引制動患肢，有助于減少炎癥擴(kuò)散、減輕肌肉疼痛、防止肢體畸形或病理性骨折，應(yīng)注意保持功能體位。（2）切開引流術(shù)：若早期大劑量抗生素不能控制癥狀，則應(yīng)及早施行手術(shù)，切開后先清除組織和骨膜下膿腫、而后在患部骨質(zhì)上鉆孔數(shù)個或行開窗式引流，切口一層縫合。【療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】1.治愈：經(jīng)過早期藥物治療，及時適當(dāng)?shù)木植刻幚砗椭С织煼ǎl(fā)病四周內(nèi)炎癥消退，癥狀消失，Ｘ線片及骨顯象均正常、病變吸收。2.好轉(zhuǎn)：早期藥物治療未徹底，全身及局部癥狀明顯好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定。病變未完全吸收，病灶未徹底根除、常易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。3.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。4.凡達(dá)到臨床治愈者可出院。病情好轉(zhuǎn)者，而相對穩(wěn)定者可出院并定期隨診，若病情不穩(wěn)定并有惡化趨勢者則不能出院。第六節(jié)慢性化膿性骨髓炎【病史采集】1.一般有急性血源性骨髓炎或開放性骨折的病史。2.全身表現(xiàn)：病人多有消瘦、貧血等慢性消耗表現(xiàn)及精神抑郁、低沉等心理損害表現(xiàn)。3.局部癥狀：常可見患肢肌肉萎縮、鄰近關(guān)節(jié)僵硬、肢體增粗變形、不規(guī)則，可有過長、過短、彎曲等畸形。局部皮膚色素沉著、膚色稍黑，皮膚薄而易破，破后形成潰瘍，愈合緩慢。疤痕硬化，位于皮下的患骨易形成“貼骨疤痕”。病變部位常可發(fā)現(xiàn)竇道口，竇道口常有肉芽組織增生?！倔w格檢查】?？梢娀贾∪馕s、鄰近關(guān)節(jié)僵硬、肢體增粗變形、不規(guī)則，可有過長、過短、彎曲等畸形。局部皮膚色素沉著、膚色稍黑，皮膚薄而易破，破后形成潰瘍，愈合緩慢。疤痕硬化，位于皮下的患骨易形成“貼骨疤痕”。病變部位?？砂l(fā)現(xiàn)竇道口，竇道口常有肉芽組織增生。【輔助檢查】1.Ｘ線平片：顯示病變的范圍和性質(zhì)，骨質(zhì)增生，增厚，硬化，骨髓腔變形和大小不等的死骨。2.竇道造影：應(yīng)用造影劑行竇道造影，可辨認(rèn)竇道與骨腔及死骨的關(guān)系。3.CT檢查：可顯示出膿腔與小型死骨。4.紅外線熱掃描：可顯示病變部位為高溫區(qū)。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1.根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷不難。特別是有經(jīng)竇道排出過死骨，診斷更易。攝Ｘ線片可以證實有無死骨及附近包殼生長情況。2.對懷疑慢性骨髓炎者，應(yīng)與下列疾病進(jìn)行鑒別：⑴骨結(jié)核；⑵骨腫瘤?！局委熢瓌t】1.改善全身狀況、提高機(jī)體抵抗力。2.抗生素的應(yīng)用。3.病灶的處理，包括死骨的摘除，死腔的封閉以及有效的引流。手術(shù)原則：清除病灶（死骨、炎性肉芽組織等）手術(shù)指征：有死骨形成，有死腔及竇道流膿?！警熜Ъ俺鲈簶?biāo)準(zhǔn)】1.治愈：慢性化膿性骨髓炎治療后，經(jīng)過長時間的觀察、全身及局部癥狀消失、一般狀況改善，竇道愈合、連續(xù)Ｘ線照片檢查，病變骨結(jié)構(gòu)逐漸規(guī)則、無骨破壞。骨硬化、骨皮質(zhì)肥厚及骨髓腔狹窄等表現(xiàn)趨向穩(wěn)定。在長期觀察中可確定２年治愈、５年治愈，10年治愈等。2.好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后，炎癥己被控制，全身及局部癥狀消失，病灶相對靜止、穩(wěn)定，骨破壞及骨質(zhì)增生停止，竇道閉合，但原有骨病灶仍然存在，在３～６個月內(nèi)無任何感染癥狀和體征。3.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。4.凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者可出院。第七節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核【病史采集】1.二十四小時內(nèi)必須完成病歷。2.病史采集的內(nèi)容應(yīng)包括：（1）病史：常有肺結(jié)核病史和結(jié)核接觸史，好發(fā)于兒童和青年，一般為慢性進(jìn)行性的病程。（2）全身表現(xiàn)：同肺結(jié)核一樣主要顯現(xiàn)其毒性癥狀和慢性消耗性改變，包括發(fā)熱（常為低熱）、盜汗、食欲減退、消瘦及貧血等。（3）局部表現(xiàn)：患部出現(xiàn)疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)活動受限，肌肉疼痛、萎縮，關(guān)節(jié)畸形，寒性膿腫及竇道等。【體格檢查】患部出現(xiàn)疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)活動受限，肌肉疼痛、萎縮，關(guān)節(jié)畸形，寒性膿腫及竇道等。【輔助檢查】1.實驗室檢查：貧血、血沉增快；膿液結(jié)核菌培養(yǎng)陽性。結(jié)核菌素試驗陽性，該試驗對五歲以下兒童在早期診斷上有幫助。2.Ｘ線檢查：是診斷骨關(guān)節(jié)結(jié)核的重要手段之一，能確定病變的部位和程度，對早期診斷和指導(dǎo)治療都有重要價值。3.CT檢查：對于脊柱結(jié)核、CT較一般的Ｘ線檢查更具優(yōu)越性、不僅能發(fā)現(xiàn)椎體、椎間盤以及附件的改變，還可發(fā)現(xiàn)其周圍軟組織的改變，從而確切定位、也給定性及手術(shù)治療提供依據(jù)。4.病理檢查：對于早期和不易診斷的滑膜結(jié)核和骨關(guān)節(jié)結(jié)核可以取活組織做病理檢查，一般即可確診?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1.具有結(jié)核病史或結(jié)核接觸史，全身有結(jié)核毒性癥狀，于骨關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動受限、寒性膿腫及竇道者，結(jié)合實驗室檢查、Ｘ線檢查、CT檢查及病理檢查，一般可作出明確診斷。2.凡診斷不明確而又懷疑骨關(guān)節(jié)結(jié)核者應(yīng)同下列疾病進(jìn)行鑒別診斷：（1）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。（2）化膿性關(guān)節(jié)炎。（3）化膿性骨髓炎。（4）骨腫瘤。（5）色素性絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎。（6）嗜酸性肉芽腫?！局委熢瓌t】早期正規(guī)抗結(jié)核治療，保護(hù)患肢，恢復(fù)功能。1.活動期需臥床休息、增加營養(yǎng)、提高全身抗病力。2.抗結(jié)核治療：應(yīng)早期、全程、足量、聯(lián)合用藥。常用抗結(jié)核藥物有異煙肼、鏈霉素、利福平、對氨基水楊酸、乙胺丁醇、卡那霉素及氨硫脲。3.局部治療：（1）固定：應(yīng)用石膏、支架、牽引和夾板等對患部行超關(guān)節(jié)的制動，注意置于功能位。（2）手術(shù)治療：常用術(shù)式為病灶清除術(shù)、關(guān)節(jié)切除及融合術(shù)、滑膜切除術(shù)和截骨術(shù)等?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1.治愈：（1）全身情況良好，體溫正常，食欲好、3次及以上血沉正常。（2）局部無明顯癥狀，無膿腫或竇道。（3）Ｘ線片顯示膿腫消失或鈣化，無死骨或己被吸收。符合上述三項者表示病變己好轉(zhuǎn)。（4）起床活動一年或參加工作半年后仍能保持上述三項指標(biāo)者表示己治愈。2.未愈：若治療后經(jīng)過一段時間的活動后，一般情況變差，癥狀復(fù)發(fā)、血沉增快，表示病變未治愈。第八節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎【病史采集】1.多發(fā)生于老年以后，以負(fù)重關(guān)節(jié)多見，可繼發(fā)于創(chuàng)傷、畸形、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等。2.多數(shù)有典型的靜止痛，在休息或清晨感到關(guān)節(jié)疼痛。3.呈慢性進(jìn)行性病程。關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動受限、常表現(xiàn)為開始活動時明顯，活動后減輕，活動過多又加重。嚴(yán)重者出現(xiàn)腫脹、關(guān)節(jié)積液和畸形，部分出現(xiàn)關(guān)節(jié)游離體。關(guān)節(jié)活動時常有粗糙的摩擦感和響聲。【體格檢查】關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動受限、常表現(xiàn)為開始活動時明顯，活動后減輕，活動過多又加重。嚴(yán)重者出現(xiàn)腫脹、關(guān)節(jié)積液和畸形，部分出現(xiàn)關(guān)節(jié)游離體。關(guān)節(jié)活動時常有粗糙的摩擦感和響聲?！据o助檢查】拍Ｘ線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨質(zhì)觀察呈囊性變，邊緣部常呈唇樣增生，部分可見關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及體征，并結(jié)合Ｘ線征像，一般可明確診斷?！局委熢瓌t】目前尚無根治療法，治療的目的主要是減輕癥狀，延緩病情發(fā)展，增加關(guān)節(jié)活動范圍，增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。1.非手術(shù)療法：（1）應(yīng)用抗炎止痛藥以鎮(zhèn)痛；重者可定期適量關(guān)節(jié)內(nèi)注射強(qiáng)的松龍類藥物。（2）適當(dāng)?shù)男菹ⅲＷo(hù)受累關(guān)節(jié)，勿使過度負(fù)重。（3）物理治療，可用紅外線燈照射，熱敷及按摩。2.手術(shù)療法：（1）骨贅阻礙關(guān)節(jié)活動或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體影響功能者行關(guān)節(jié)清理術(shù)。（2）關(guān)節(jié)己發(fā)生畸形者可行截骨術(shù)矯治。（3）疼痛重、破壞大、畸形嚴(yán)重者，可分別選用關(guān)節(jié)融合術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。【療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】1.好轉(zhuǎn)：病情基本穩(wěn)定，關(guān)節(jié)疼痛緩解，Ｘ線片顯示關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)無進(jìn)行性破壞，關(guān)節(jié)活動部分受限或不受限。2.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。3.凡達(dá)到好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者可出院。第五章骨腫瘤第一節(jié)骨瘤【病史采集】1.男性多于女性，30～50歲者居多。2.好發(fā)于顱面骨，顱骨區(qū)外骨瘤少見。【體格檢查】多數(shù)單發(fā)于顱骨，于骨面呈扁圓形隆起，質(zhì)硬，與皮膚無粘連，生長緩慢，多無癥狀。若腫瘤突入顱內(nèi)、眼眶、鼻腔或鼻竇內(nèi)，可引起相應(yīng)的壓迫癥狀?！据o助檢查】1.Ｘ線檢查：呈園形、半球形或凸透鏡狀的骨性突起，邊緣光滑，基底寬，呈波浪狀與骨板相接。2.血、尿常規(guī)，出、凝血時間，肝功能、腎功能，血鈣、血磷，血堿性磷酸酶，血酸性磷酸酶均無明顯異常。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】根據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查及Ｘ線片所見可作出診斷【治療原則】1.無癥狀者，可不作處理。【出院標(biāo)準(zhǔn)】手術(shù)后拆線可出院。第二節(jié)骨軟骨瘤【病史采集】1.青少年發(fā)病，10歲左右居多，男多于女。2.腫瘤所在部位可遍及全身，以膝關(guān)節(jié)附近多見。3.腫瘤生長緩慢，骨骺融合后，腫瘤停止生長。4.癥狀以腫塊為主，常無疼痛，少數(shù)腫瘤可壓迫鄰近血管、神經(jīng)及關(guān)節(jié)，引起相應(yīng)的壓迫癥狀和功能障礙。5.有單發(fā)和多發(fā)兩種，后者有遺傳性，常引起骨骼發(fā)育異常。【體格檢查】腫瘤好發(fā)于長骨骨骺附近，多見于股骨下端和脛骨上端，瘤體較大時可呈局部腫塊，當(dāng)靠近血管、神經(jīng)、關(guān)節(jié)附近時可引起相應(yīng)的壓迫癥狀及關(guān)節(jié)功能障礙。若腫瘤呈多發(fā)型者，常可見合并骨骺發(fā)育障礙而出現(xiàn)的肢體畸形。【輔助檢查】1.Ｘ線照片可見長骨干骺端呈骨性外突增生物，邊界清楚，腫瘤基底部可為細(xì)蒂狀或廣基狀。若鈣化影增多或基部骨質(zhì)有破壞時，則為惡變征象。2.病理檢查：菜花狀骨塊，外圍為軟骨層，兒童較厚，成人較薄。軟骨層外面還有一層軟骨膜或滑囊遮蓋。剖面中心為骨質(zhì)。鏡下見成熟骨小粱和軟骨組織，后者軟骨細(xì)胞排列似骨骺，幼稚細(xì)胞在表層，成熟細(xì)胞在深層，而后成骨。3.血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血鈣、磷、堿性及酸性磷酸酶均無異常?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及Ｘ線照片可作出診斷、確診需行病理檢查。【鑒別診斷】1.多發(fā)型者需同干骺續(xù)連癥區(qū)別。后者隨骨骺發(fā)育逐漸長大，到骨骺融合即停止發(fā)展。2.單發(fā)型者有時需同邊緣型軟骨肉瘤、皮質(zhì)旁骨肉瘤相鑒別。【治療原則】1.體積小，無癥狀者可不予治療。2.較大引起癥狀，或突然發(fā)展增快者，需行手術(shù)切除。于軟骨膜和骨膜外完整地切除腫瘤?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】手術(shù)后拆線可出院。第三節(jié)軟骨瘤【病史采集】1.多發(fā)于20～30歲成年人，好發(fā)于掌指骨。2.單發(fā)者較多發(fā)型為多，中心型比邊緣型為多。3.癥狀以無痛腫塊居多，手指某節(jié)局部變粗；少數(shù)有酸痛，有時可發(fā)生病理性骨折。4.部分病例可發(fā)生惡變，主要表現(xiàn)為腫瘤生長加快，皮膚光亮、皮溫增高、表淺血管充盈?！倔w格檢查】腫瘤所在部位，有無壓痛，外型變化的情況，是否影響局部功能，表皮有無血管充盈，皮膚溫度有無變化。【輔助檢查】1.Ｘ線照片可見中心型者在髓腔內(nèi)呈溶骨破壞，皮質(zhì)變薄而膨脹，無骨膜反應(yīng)，溶骨區(qū)內(nèi)可見點狀鈣化影。邊緣型者在一側(cè)皮質(zhì)形成凹型缺損，也可有鈣化影。2.病理檢查：大體標(biāo)本為硬而有光澤的淺蘭色組織；鏡下見分葉狀透明軟骨，軟骨細(xì)胞均勻，成堆，核大均勻，染色不深，偶見雙核?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及Ｘ線照片可作出診斷?！捐b別診斷】1.骨干結(jié)核。2.成骨細(xì)胞瘤。3.纖維異樣增殖癥。4.骨巨細(xì)胞瘤。5.骨囊腫?！局委熢瓌t】1.