病歷書寫規(guī)范培訓考試試題及答案

病歷書寫規(guī)范培訓考試試題及答案一、單項選擇題1、主訴的寫作要求以下哪項不正確（）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng).B.提示疾病的急性或慢性.C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能.D.指出疾病發(fā)生發(fā)展及預后.(正確答案)E.文字精練、術語準確.2、病程記錄書寫以下哪項不正確（）A.癥狀及體征的變化.B.體檢結果及分析.C.各級醫(yī)師查房及會診意見.D.每天均應記錄一次.(正確答案)E.臨床操作及治療措施3、病歷書寫不正確的選項是（）A.入院記錄需在24小時內完成.B.接收記錄由接受科室醫(yī)師書寫.C.轉科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫.D.手術記錄凡參加手術者均可書寫.(正確答案)4、有關病歷書寫不正確的選項是（）A.首次由經管的住院醫(yī)師書寫.(正確答案)B.病程記錄一般可2-3天記錄一次.C.危重病人需每天或隨時記錄.D.會診意見應記錄在病歷中.E.應記錄各項檢查結果及分析意見.5、以下哪些不屬于病歷書寫基本要求（）A.讓患者盡量使用醫(yī)學術語(正確答案)B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡.C.應當客觀、實準確、及時、完整、標準.D.文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確6、以下哪項不是手術同意書中包含的內容（）A.術前診斷、手術名稱.B.上級醫(yī)師查房記錄.(正確答案)C.術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險.D.患者簽署意見并簽名.E.經治醫(yī)師或術者簽名.7、術后首次病程記錄完成時限為（）A.術后6小時.B.術后8小時.C.術后10分鐘.D.術后即刻.(正確答案)E.術后24小時.8、問診正確的選項是（）A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎.B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎.C.解大便有里急后重嗎.D.你覺得主要是哪里不適.(正確答案)E腰痛反射到大腿內側痛嗎.9、死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成（）A.7天.(正確答案)B.9天C.14天D.3天E.24小時10、病史的主題部分,應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程,是指（）A.主訴B.現(xiàn)病史(正確答案)C.既往史D.個人史E.家族史11、患者對青青霉素、磺胺過敏應記錄于（）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史(正確答案)D.個人史E.家族史12、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史(正確答案)E.家族史13、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄次病程A.3天(正確答案)B.1天C.2天D.4天E.5天14、患者住院時間較長,應有經治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結。A.1月一次(正確答案)B.兩月一次C.由上級醫(yī)師決定時間長短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結15、首次病程記錄的時間要精確到（）A.小時B.分鐘(正確答案)C.秒鐘D.不必記錄時刻16、有創(chuàng)診療操作記錄應在操作完成（）后書寫。A.1小時B.2小時C.3小時D.即刻(正確答案)17、科間會診一般應在（）小時內完成。A.24(正確答案)B.48C.72D.10分鐘18.患者因病無法簽字時,應當由其（）簽字。A.母B.女C.兄弟姊妹D.授權的人員(正確答案)19.常規(guī)醫(yī)囑應在上午（）點前開出。A.9:00B.10:00(正確答案)C.10:30D.11:0020.臨時醫(yī)囑是指有效時間在（）小時以內的醫(yī)囑。A.8B.10C.12D.24(正確答案)二、多項選擇題[共4題，第題5分，共20分]。1.手術同意書內容包括術前診斷、手術名稱、（）。A.術中、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥(正確答案)B.術風險(正確答案)C.患方意見并簽名(正確答案)D.經治醫(yī)師簽名(正確答案)2.乙級病歷等級評定包括:（）。A.80分≤評分<90分(正確答案)B.病歷中存在單項否決所列缺陷之一者。(正確答案)c.終末病歷缺入院記錄。3.病歷撰寫時限規(guī)定（）A.完整住院病歷、入院錄(再次入院錄)、24小時內入出院記錄、交(接)班記錄、手術記錄、術后首次病程記錄、轉入記錄應當在當天或最遲24小時內完成。(正確答案)B.門診、急診病歷應當時完成，病危通知即時簽發(fā)。(正確答案)C.首次病程記錄8小時內完成。(正確答案)D.上級醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。(正確答案)E.轉出記錄、出院記錄、會診單等應在事前完成。(正確答案)4.下列主要診斷選擇的原則正確的有（）A.對患者健康危害最大(正確答案)B.消耗醫(yī)療資源最多(正確答案)