臨床抗凝藥物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)解讀

臨床抗凝藥物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)解讀凝血過(guò)程血液凝固是由凝血因子按一定順序相繼激活而生成的凝血酶，最終使可溶性纖維蛋白原轉(zhuǎn)為不可溶纖維蛋白的過(guò)程。凝血檢查項(xiàng)目臨床上常見的凝血檢查包括凝血酶原時(shí)間（PT）、患者凝血酶原時(shí)間與正常凝血酶原時(shí)間經(jīng)過(guò)矯正后的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、活化部分凝血酶時(shí)間測(cè)定（APTT）、全血活化凝固時(shí)間（ACT）、凝血酶時(shí)間測(cè)定（TT）、纖維蛋白原（FIB）、抗Xa活性測(cè)定。其中PT及INR反映外源性凝血系統(tǒng)，超過(guò)正常對(duì)照值3秒以上即為異常。APTT反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，超過(guò)正常對(duì)照值10秒以上即為異常，ACT和APTT非常相似，ACT相當(dāng)于全血版本的APTT，ACT主要反映內(nèi)源性+共同通路的凝血活性，也能反映外源性凝血通路活性；TT：主要反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白的時(shí)間，超過(guò)正常對(duì)照值3秒以上即為延長(zhǎng)；FIB：主要反映纖維蛋白原的含量；抗Xa活性檢測(cè)的目的通過(guò)測(cè)定血漿中肝素-抗凝血酶Ⅲ（AT）復(fù)合物對(duì)Xa的抑制程度判斷肝素的抗凝效果，并非檢測(cè)體內(nèi)的Xa濃度，也不是肝素濃度，而是基于肝素催化AT抑制Xa因子的能力來(lái)檢測(cè)肝素抗凝效果，用于肝素藥物劑量的調(diào)整，防止用藥過(guò)量或不足。實(shí)驗(yàn)方法（顯色底物法）：向待測(cè)血漿標(biāo)本中加入足量Xa，標(biāo)本中的肝素-AT復(fù)合物結(jié)合并抑制部分Xa活性，剩余Xa與發(fā)光底物特異性結(jié)合釋放出對(duì)硝基苯胺（PNA），通過(guò)測(cè)定這部分剩余Xa因子活性來(lái)計(jì)算藥物實(shí)際抗凝效果，PNA在405nm波長(zhǎng)處有最大吸收峰，PNA的顯色深淺與肝素的濃度/活性成反比?？鼓幬锏谋O(jiān)測(cè)按照作用機(jī)制不同，抗凝藥物可分為4大類：維生素K拮抗劑、間接凝血酶抑制劑、直接凝血酶抑制劑及Xa因子抑制劑。1.維生素K拮抗劑華法林可通過(guò)抑制維生素K的環(huán)氧化物還原酶，從而使肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X障礙來(lái)發(fā)揮抗凝作用，常用PT/INR進(jìn)行監(jiān)測(cè)。華法林的劑量-效應(yīng)關(guān)系在不同個(gè)體中差異很大，且其治療窗較窄，出血風(fēng)險(xiǎn)高，必須密切監(jiān)測(cè)。使用華法林后，應(yīng)使PT/INR達(dá)到2.0~3.0為宜。2.間接凝血酶抑制劑肝素類藥物包括普通肝素、低分子肝素及磺達(dá)肝癸鈉。肝素主要通過(guò)輔助AT，放大AT的抗凝活性，從而使AT抑制IIa、IXa、Xa、XIa、XIIa的活性，同時(shí)肝素輔因子II也可以輔助作用于IIa和Xa因子。而AT是肝素抗凝過(guò)程的必需物質(zhì)，當(dāng)AT活性降低時(shí)，肝素的抗凝活性明顯降低或失去活性，所有在肝素的治療監(jiān)測(cè)中，需要提前了解AT的水平。若活性<60%需及時(shí)補(bǔ)充血漿或抗凝血酶制劑，或更換其他種類的抗凝藥。APTT是監(jiān)測(cè)普通肝素抗凝效果的常用指標(biāo)，其正常范圍因儀器、試劑的不同會(huì)有所不同，故需根據(jù)各實(shí)驗(yàn)室的正常范圍為準(zhǔn)。但APTT對(duì)低分子肝素及磺達(dá)肝癸鈉不敏感，不能監(jiān)測(cè)其療效。普通肝素抗凝達(dá)標(biāo)通常以達(dá)到患者APTT基線值的1.5~2.5倍為宜。全血活化凝固時(shí)間（ACT）僅用于監(jiān)測(cè)高劑量肝素時(shí)的抗凝效果，且與APTT的相關(guān)性較差?？筙a因子活性測(cè)定已成為肝素類藥物監(jiān)測(cè)的有效手段，也是監(jiān)測(cè)低分子肝素及磺達(dá)肝癸鈉治療的金標(biāo)準(zhǔn)。一般情況下，使用治療劑量的普通肝素，可選擇抗Xa活性測(cè)定和APTT法監(jiān)測(cè)，目前APTT為首選方法，但抗Xa活性檢測(cè)效果更好；體外循環(huán)(透析等）使用大劑量肝素時(shí)，推薦ACT監(jiān)測(cè)，《2021版血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》中建議從靜脈端管路采血檢測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）評(píng)估抗凝治療的有效性，控制ACT為正常值的1.5~2倍。體外肺膜氧合（ECMO）等使用小劑量肝素時(shí)，推薦抗Xa活性檢測(cè)和APTT監(jiān)測(cè)，但抗Xa活性檢測(cè)更為推薦；使用低分子肝素時(shí)，推薦抗Xa活性監(jiān)測(cè)。3.口服直接凝血酶抑制劑代表藥物為達(dá)比加群，口服直接凝血酶抑制劑推薦使用TT進(jìn)行定性評(píng)估。TT對(duì)達(dá)比加群非常敏感，低劑量的達(dá)比加群也可使TT明顯延長(zhǎng)。TT正?？膳懦咚降倪_(dá)比加群。APTT隨著達(dá)比加群濃度的增加以非線性方式延長(zhǎng)，所以APTT延長(zhǎng)也無(wú)法判斷「治療強(qiáng)度適中或治療過(guò)度」。金標(biāo)準(zhǔn)是定量檢測(cè)達(dá)比加群血漿濃度，方法包括LC-MS/MS法及蝮蛇毒發(fā)色試驗(yàn)（ECA）等，持續(xù)應(yīng)用達(dá)比加群時(shí)，檢測(cè)達(dá)比加群血藥濃度谷值時(shí)的DTT>200ng/mL，或ECT檢測(cè)高于正常上限3倍，或APTT檢測(cè)高于正常上限2倍時(shí)，提示出血風(fēng)險(xiǎn)增高。4.靜脈直接凝血酶抑制劑阿加曲班、比伐盧定為靜脈給藥途徑的直接凝血酶抑制劑，急性期使用阿加曲班或比伐盧定，需監(jiān)測(cè)APTT，基礎(chǔ)值的1.5~2.5倍，阿加曲班半衰期45min，主要在肝臟代謝，比伐盧定半衰期25min，主要在腎臟代謝，肝腎功能異?；颊咭P(guān)注藥物清除率。肝素給藥過(guò)敏或出現(xiàn)血小板減少癥（HIT）及肝素抵抗的患者可考慮選用阿加曲班、比伐盧定。5.直接X(jué)a因子抑制劑代表藥物利伐沙班其選擇性地阻斷Xa因子的活性位點(diǎn)，且不需要輔因子（例如AT）以發(fā)揮活性，用于預(yù)防非瓣膜性房顫的卒中和血栓性疾病。影響因素少，抗凝效果不次于華法林，而出血風(fēng)險(xiǎn)低于華法林，直接X(jué)a因子抑制劑推薦使用PT進(jìn)行定性評(píng)估，PT可隨直接X(jué)a抑制劑的血漿濃度升高而延長(zhǎng)，但PT對(duì)較低濃度的直接X(jué)a抑制劑不敏感，所以PT正常不能排除直接X(jué)a抑制劑的存在。由于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）及國(guó)際敏感指數(shù)（ISI）是基于機(jī)體對(duì)維生素K拮抗劑的敏感性，因此對(duì)接受直接X(jué)a抑制劑治療的患者，不應(yīng)用INR表示PT。對(duì)于已知采用直