鄂爾多斯杭錦旗億鼎生態(tài)農(nóng)業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司“9·7”重大高壓氣體泄漏事故調(diào)查報(bào)告

鄂爾多斯杭錦旗億鼎生態(tài)農(nóng)業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司 2（二）有關(guān)單位情況 3（三）事故裝置工藝情況 5 9 12 14 14 （一）直接原因 14（二）原因分析 14（三）排除因素 21 （一）有關(guān)單位存在的主要問(wèn)題 （二）應(yīng)急管理部門(mén)存在的主要問(wèn)題 （五）地方黨委政府存在的主要問(wèn)題 （一）因死亡免于追究責(zé)任人員 （二）司法機(jī)關(guān)已采取強(qiáng)制措施的人員 （三）建議給予行政處罰的人員 （五）有關(guān)公職人員處理建議 （六）建議給予行政處罰的單位 40 （一）牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，更好統(tǒng)籌發(fā)展和安全 （二）加強(qiáng)監(jiān)管執(zhí)法力度，提升危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管能力 （三）加強(qiáng)特種設(shè)備監(jiān)督管理，提高安全風(fēng)險(xiǎn)防范 （四）提高企業(yè)安全管理水平，落實(shí)安全生產(chǎn)主體 （五）持續(xù)推進(jìn)行業(yè)升級(jí)改造，高水平建設(shè)化工園區(qū) 態(tài)農(nóng)業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司氣化車(chē)間發(fā)生高壓氣體泄漏事故，造成10人死亡、3人受傷。深刻吸取事故教訓(xùn)，應(yīng)急管理部派出工作組趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)應(yīng)急救援和事故處置工作。自治區(qū)黨委書(shū)記孫紹騁、主席王莉霞分別作出批示指示，對(duì)搶險(xiǎn)救援、善后處理、輿情引導(dǎo)、事故調(diào)查工作提出具體要求。自治區(qū)人民政府啟動(dòng)二級(jí)響應(yīng)，成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部，常務(wù)副主席黃志強(qiáng)趕赴現(xiàn)場(chǎng)，組織開(kāi)展搶險(xiǎn)救援和傷員救治工作。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和府成立了由自治區(qū)應(yīng)急管理廳、公安廳、工信廳、市場(chǎng)監(jiān)督管理局、總工會(huì)、內(nèi)蒙古消防救援總隊(duì)和鄂爾多斯市人民政府等相關(guān)單位人員組成的鄂爾多斯杭錦旗億鼎生態(tài)農(nóng)業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司開(kāi)展事故調(diào)查工作，根據(jù)需要事故調(diào)查組聘請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家參與事故調(diào)查。自治區(qū)紀(jì)委監(jiān)委對(duì)有關(guān)地方黨委政府、相關(guān)部門(mén)和公職人員涉嫌違紀(jì)違法及失職瀆職問(wèn)題開(kāi)展審查調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故發(fā)生原因及暴露出的突出問(wèn)題提出了事故防范措施建議。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：鄂爾多斯杭錦旗億鼎生態(tài)農(nóng)業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司位置違規(guī)變更，主管道與放空火炬管線(xiàn)連通處以及壓力測(cè)量裝置引壓短節(jié)管?chē)?yán)重堵塞，設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)不力，作業(yè)人員違章指揮違規(guī)操作，現(xiàn)場(chǎng)人員大量聚集，在主管道內(nèi)介質(zhì)壓力較高的情況下進(jìn)行拆卸閥蓋，導(dǎo)致管道內(nèi)高壓粗合成氣瞬間泄漏噴出引發(fā)的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。一、基本情況（一）事故單位情況鄂爾多斯市億鼎生態(tài)農(nóng)業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)億鼎公司由億利潔能股份有限公司（占60%股權(quán)）與山東能源集團(tuán)西北礦業(yè)有限公司（占40%股權(quán)）共同出資組建。企業(yè)類(lèi)型：其他有限責(zé)任公司，成立于2011年9月1日，注冊(cè)地址：鄂爾多斯市杭錦旗獨(dú)貴塔拉鎮(zhèn)所在地億利路西側(cè)，坐落在杭錦經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)內(nèi)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91150625581757924H，法定代表人：康杰，企業(yè)總?cè)藬?shù)362人，專(zhuān)職安全管理人員8人。經(jīng)營(yíng)范圍：危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)、生產(chǎn)、倉(cāng)儲(chǔ)，肥料生產(chǎn)、銷(xiāo)售，化工產(chǎn)品生產(chǎn)等。2016年1月8日一期工程竣工驗(yàn)收，主要產(chǎn)品規(guī)?；瘜W(xué)品安全生產(chǎn)許可證。企業(yè)危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（蒙）WH安許證〔2022〕001030號(hào)，氨（液氨30萬(wàn)噸/年、硫磺：2萬(wàn)噸/年、氫氣：583200000立方米/年、一氧化碳：（二）有關(guān)單位情況1.上級(jí)公司億利潔能股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)億利潔能公司），企業(yè)類(lèi)型：其他股份有限公司（上市），成立于1999年1月27日，注冊(cè)地址：內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市東勝區(qū)鄂爾多斯西街億利大廈二層30號(hào)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：911500007014628574，法定代表人：王瑞豐，企業(yè)經(jīng)營(yíng)范圍：電力供應(yīng)，污水處理及其再生利用，對(duì)采礦業(yè)、制造業(yè)、金融業(yè)、租賃和商務(wù)服務(wù)業(yè)的投資與管理，建筑材料、化工產(chǎn)品（除專(zhuān)營(yíng)）銷(xiāo)售等。億利潔能公司內(nèi)部成立庫(kù)布其工業(yè)事業(yè)部（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事業(yè)部），對(duì)億鼎公司、鄂爾多斯新杭能源有限公司、億利潔能股份有限公司熱電分公司和杭錦旗億嘉環(huán)境治理有限公司4家企業(yè)的安全、生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)情況進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)度和管理，事業(yè)部的人員由上述4家企業(yè)部分管理人員組成。億利潔能公司是億利資源集團(tuán)有限公司控股的下屬子公司。億利資源集團(tuán)有限公司，企業(yè)類(lèi)型：其他有限責(zé)任公司，成物業(yè)管理，煤炭開(kāi)采，化工產(chǎn)品銷(xiāo)售（不含許可類(lèi)化工產(chǎn)品），工程管理等。2.檢修維護(hù)單位造公司），企業(yè)類(lèi)型：其他有限責(zé)任公司，注冊(cè)地址：內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市杭錦旗獨(dú)貴塔拉鎮(zhèn)所在地億利路西側(cè)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91150625578899454H，法定代表人：趙續(xù)(2018年已離企業(yè)總?cè)藬?shù)224人，專(zhuān)職安全管理人員2人。企業(yè)經(jīng)營(yíng)范圍：金屬結(jié)構(gòu)制造，第三類(lèi)低、中壓容器制造、改造、維修及技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)，1級(jí)許可資格中的壓力容器安裝，壓力管道的安裝、改造、維修，勞務(wù)分包服務(wù)，電氣儀表維修?！吨腥A人民共和國(guó)特種設(shè)備生產(chǎn)許可證》編號(hào)：TS2215039-2024，許可項(xiàng)目：壓力容器制造（含安裝、修理、改造），許可子項(xiàng)目：固定式壓力容器其他高壓容器（A2許可參數(shù)：P<100MPa，有效期至2024年12月22日。2022年11月11日，億鼎公司和裝備制造公司簽訂《化肥分廠(chǎng)（含電儀）及附屬裝置檢修、維護(hù)、保運(yùn)承包合同》（合同編號(hào)：YL-2022-1115-0003/ZBZZFW-2022-006裝備制造公司服務(wù)范圍包括氣化、凈化裝置等工作區(qū)域內(nèi)所有地上、地下設(shè)備、建（構(gòu)）筑物及其附屬、管道、附件等的檢修、維護(hù)、油冷器、機(jī)封冷卻器等小型換熱器、閥門(mén)更換及巡檢工作等。3.特種設(shè)備檢測(cè)單位中國(guó)特種設(shè)備檢測(cè)研究院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中國(guó)特檢院），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：12100000400001774F，法定代表人：劉三江，經(jīng)費(fèi)來(lái)源：財(cái)政補(bǔ)助收入、事業(yè)收入。《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)證》（綜合檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)甲類(lèi)）編號(hào)：TS7110001-2025，審批機(jī)關(guān)：國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局，有效期至2025年12月5日。2022年9月30日，與億鼎公司簽訂了《壓力管道、進(jìn)行定期檢驗(yàn)和6次在線(xiàn)年檢（年度檢查），服務(wù)期限為6年，（三）事故裝置工藝情況事故發(fā)生地點(diǎn)位于企業(yè)東南側(cè)，其北側(cè)距辦公樓114.45米，西側(cè)距沉降槽5.1米，南側(cè)距企業(yè)內(nèi)道路邊界19.45米，東側(cè)距洗滌塔2.8米（見(jiàn)圖1）。煤在氣化爐內(nèi)與氧氣（經(jīng)蒸汽稀釋?zhuān)└邷厝紵磻?yīng)生成粗合成氣，并伴有熔渣，氣化爐的粗合成氣經(jīng)文丘里洗滌器和洗滌塔用水進(jìn)一步潤(rùn)濕洗滌除去殘余的飛灰后，進(jìn)入洗滌塔內(nèi)浸沒(méi)在液相中的氣體分布管，經(jīng)水浴后上升進(jìn)入洗滌塔的中部分離空間。在上述過(guò)程中，氣體中夾帶的微量顆粒及夾帶的液滴在分離空間沉洗滌后的粗合成氣進(jìn)入塔頂部的旋流板除沫器，分離出霧沫液滴后的粗合成氣離開(kāi)洗滌塔經(jīng)事故區(qū)域管道進(jìn)入下游CO變換工序根據(jù)企業(yè)操作規(guī)程，氣化爐產(chǎn)生粗煤氣由放空閥（17PV2013）向火炬排放，達(dá)到一定溫度壓力后緩慢打開(kāi)副線(xiàn)調(diào)節(jié)閥），火炬放空閥，達(dá)到一定溫度壓力后緩慢打開(kāi)界區(qū)閥（1210HV0001向變換工序送氣，緩慢關(guān)閉火炬放空閥（17PV2013）和變換前火炬放空閥。事故管道內(nèi)氣體為粗合成氣，其組分主要為一氧化碳（粗合氣中占比67.7、氫氣（粗合氣中占比23.25、二氧化碳（粗合氣中占比7.6、硫化氫（粗合氣中占比0.51。1.管道基本情況。事故管道為GC1類(lèi)[1]壓力管道，由224米，設(shè)計(jì)壓力4.4MPa,工作壓力3.73MPa；設(shè)計(jì)溫度260℃,工作溫度206℃;介質(zhì)為粗合成氣。事故相關(guān)閥門(mén)6個(gè)、就地壓力表(17PG2002)1個(gè)，變換工序前遠(yuǎn)傳壓力變送器(1210PI0001)12022年9月至10月，中國(guó)特檢院對(duì)上述管道進(jìn)行了第二次定期檢驗(yàn)，出具了《壓力管道定期檢驗(yàn)報(bào)告》，安全狀況評(píng)定合格。2023年4月，中國(guó)特檢院對(duì)管道（PG17203、1210PG0001）進(jìn)氣體或甲類(lèi)可燃液體介質(zhì)且設(shè)計(jì)壓力P≥4.0MPa的管道；3、輸送可燃流體介質(zhì)、有毒流體介質(zhì)、設(shè)計(jì)壓力P≥4.0MPa且設(shè)計(jì)溫度大于等于400℃的管道；4、輸送流體介質(zhì)且設(shè)計(jì)壓力P≥10.0MPa的管道。[4]PG1100,位置：氣化界區(qū)大管廊[5]1210PG0001,位置：凈化界區(qū)行了年度檢查，出具了《工業(yè)管道年度檢查報(bào)告》（報(bào)告編號(hào)22R1118-DQ3055、22R1118-DQ3327安全狀況等級(jí)均為2級(jí)。3.壓力表情況就地壓力表測(cè)量止回閥與事故閥（17MV2017）之間的壓力，安裝在事故閥前管道1米處位置；遠(yuǎn)傳壓力變送器原設(shè)計(jì)安裝在放空管后管道1.2米處位置，因引壓短節(jié)曾經(jīng)出現(xiàn)堵塞，2019年大修期間違規(guī)變更在放空管位置，測(cè)量事故閥（17MV2017）與二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2023年8月17日，億鼎公司編制了整體停車(chē)方案和設(shè)備檢修的單項(xiàng)方案并向杭錦旗應(yīng)急管理局報(bào)告，計(jì)劃大檢修時(shí)間是8進(jìn)行全面檢修。8月24日按計(jì)劃系統(tǒng)停車(chē)進(jìn)行年度大修，停車(chē)前，事故管道壓力表和壓力變送器未見(jiàn)異常。9月5日億鼎公司氣化爐洗滌塔出口壓力顯示3.06MPa、溫度分廠(chǎng)副廠(chǎng)長(zhǎng)楊亮安排人員組織氣化向變換送氣。11時(shí)許,工段長(zhǎng)齊仁塘發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)傳壓力變送器（1210PI0001）顯示0MPa，沒(méi)有正常升起壓力。楊亮安排其對(duì)放空閥進(jìn)行開(kāi)關(guān)操作，用以確認(rèn)粗合成氣輸送的暢通情況。齊仁塘指揮人員關(guān)閉放空閥，遠(yuǎn)傳壓力變送器壓力顯示為3.11MPa，打開(kāi)放空閥壓力就會(huì)迅速下降，如此反12時(shí)37分55秒，壓力顯示0MPa，直到事故發(fā)生時(shí)刻，放空閥一直保持在開(kāi)啟狀態(tài)，壓力顯示0MPa。在此期間，現(xiàn)場(chǎng)人員李龍多次用手觸摸放空管確認(rèn)溫度為常溫。進(jìn)行開(kāi)關(guān)操作、狀態(tài)確認(rèn)，尋找故障點(diǎn)。12時(shí)左右，楊亮錯(cuò)誤在向化肥分廠(chǎng)廠(chǎng)長(zhǎng)劉剛、事業(yè)部副總經(jīng)理周煜報(bào)告情況后，周煜決定安排停車(chē)檢修。12時(shí)33分24秒，楊亮回到中控室按下停車(chē)按鈕，氣化系統(tǒng)停車(chē)。13時(shí)31分，氣化爐洗滌塔出口壓力值顯示0MPa。14時(shí)30分，裝備制造公司總經(jīng)理李鵬組織維修工任偉等人對(duì)事故閥進(jìn)行檢修，任偉隨后組織工人烏能其、門(mén)貴軍開(kāi)始對(duì)事故閥蓋進(jìn)行拆卸，螺栓拆卸一半時(shí)，王康輝、景紅文、劉曉崗、將螺栓全部拆卸后，事故閥蓋依然無(wú)法取下，在此過(guò)程中劉剛到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，此時(shí)平臺(tái)共10人。14時(shí)45分，楊亮到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，僅靠氣化洗滌塔出口壓力（17PT2013）DCS指示、就地壓力表（17PG2002）讀數(shù)和遠(yuǎn)傳壓力變送器（1210PI0001）DCS指示0MPa，便判斷系統(tǒng)內(nèi)無(wú)氣體壓力。楊亮開(kāi)始撬閥蓋。在此過(guò)程中，合成工藝工程師馮培運(yùn)自行到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，此時(shí)平臺(tái)共12人。15時(shí)10分至33分，安全員柴福、調(diào)度長(zhǎng)王加奇、工程師 遠(yuǎn)到近間隔松開(kāi)，在確認(rèn)管線(xiàn)內(nèi)不存在意外泄漏物之前，不應(yīng)拆除所有螺栓，以便在有意外張飛、機(jī)動(dòng)部副經(jīng)理魏劍、副總經(jīng)理周煜、法定代表人康杰先后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，此時(shí)平臺(tái)共18人。15時(shí)34分，在其他區(qū)域工作的氣化車(chē)間四班班長(zhǎng)胡偉偉和現(xiàn)場(chǎng)巡查員白永飛在對(duì)講機(jī)中聽(tīng)到楊亮需要便攜式氣體檢測(cè)儀，隨后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)將檢測(cè)儀遞給楊亮，此時(shí)平臺(tái)共20人（見(jiàn)圖4）。15時(shí)35分，楊亮手扶事故閥蓋，指揮現(xiàn)場(chǎng)人員操作液壓擴(kuò)張器4-5次后，高壓氣體噴出，現(xiàn)場(chǎng)正對(duì)閥門(mén)作業(yè)人員受到氣體沖擊，與北側(cè)護(hù)欄撞擊后墜亡，沖擊波同時(shí)造成事故閥門(mén)側(cè)面人員受傷。事故造成事故閥的閥蓋、閥桿、閥板（共計(jì)重556kg）向北高速拋出，第一落點(diǎn)水平距離89.4m，第二落點(diǎn)水平距離112.4m，圍欄的立桿折斷，毀損圍欄的長(zhǎng)度7.6m，高度1.1m。事故閥電動(dòng)執(zhí)行機(jī)構(gòu)、手輪傳動(dòng)機(jī)構(gòu)、龍門(mén)架散落于平臺(tái)正北方向地面。閥門(mén)北側(cè)管道的下彎頭處保溫層被氣流沖擊剝落，露出彎頭管道（二）應(yīng)急處置情況迅速出動(dòng)救援力量，疏散事故現(xiàn)場(chǎng)人員，撥打120急救電話(huà)，分三組對(duì)現(xiàn)場(chǎng)受傷及遇難人員展開(kāi)搜救。16時(shí)04分，杭錦旗應(yīng)急管理局接到事業(yè)部總經(jīng)理高智軍電話(huà)報(bào)告，億鼎公司發(fā)生生產(chǎn)安全事故，具體傷亡情況不清楚。16時(shí)11分，旗應(yīng)急管理局向旗委旗政府電話(huà)首報(bào)相關(guān)情況；16時(shí)23分，旗應(yīng)急管理局向鄂爾多斯市應(yīng)急管理局電話(huà)首報(bào)相關(guān)情況；16時(shí)25分，鄂爾多斯市旗應(yīng)急管理局相關(guān)人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)初步詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員，現(xiàn)場(chǎng)8人已死亡、3人受傷；22時(shí)39分，杭錦旗政府辦向鄂爾多公司通過(guò)反復(fù)篩查比對(duì)，發(fā)現(xiàn)化肥分廠(chǎng)副廠(chǎng)長(zhǎng)楊亮處于失聯(lián)狀態(tài)，烏拉特前旗救護(hù)車(chē)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，17時(shí)許救護(hù)車(chē)從事故現(xiàn)場(chǎng)出發(fā)赴烏拉特前旗醫(yī)院，傷者尚有生命體征，17時(shí)10分許經(jīng)搶救無(wú)效死亡，17時(shí)50分許救護(hù)車(chē)將遺體轉(zhuǎn)運(yùn)至烏拉特前旗殯儀館，殯儀館、救護(hù)車(chē)工作人員未及時(shí)向億鼎公司報(bào)告死亡信息。9月8日5時(shí)30分許，億鼎公司指派專(zhuān)人到殯儀館現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行比對(duì)核實(shí)，確定死亡人員為楊亮。6時(shí)10分許，億鼎公司向現(xiàn)場(chǎng)救援指揮部報(bào)告楊亮的死亡信息，7時(shí)48分，旗政府辦向市政府辦56分，市政府總值班室向自治區(qū)政府總值班室報(bào)送累計(jì)死亡10人、3人受傷信息。在企業(yè)前期自救的基礎(chǔ)上，市、旗兩級(jí)政府第一時(shí)間啟動(dòng)了應(yīng)急響應(yīng)，先后成立了旗級(jí)、市級(jí)事故救援指揮部，總體上形成了應(yīng)急救援合力。9月8日，自治區(qū)人民政府啟動(dòng)了?；飞a(chǎn)安全事故二級(jí)響應(yīng)，成立了鄂爾多斯市杭錦旗億鼎公司“9·7”高壓氣體泄漏事故搶險(xiǎn)救援指揮部，全面負(fù)責(zé)事故救援、善后處置、安全管制、醫(yī)療衛(wèi)生、環(huán)境監(jiān)測(cè)、新聞發(fā)布等工作，將自治區(qū)、市、旗三級(jí)救援力量混合編組，統(tǒng)一調(diào)度、協(xié)同工作。此次事故總體救援處置措施得當(dāng)，信息發(fā)布及時(shí)，輿情態(tài)勢(shì)平穩(wěn)，實(shí)現(xiàn)安全有序退料停車(chē)，未造成大氣和水體污染，未引發(fā)次生災(zāi)害事故。但因億鼎公司相關(guān)負(fù)責(zé)人在事故中死亡，初期應(yīng)急處置混亂，億利潔能公司未能統(tǒng)一協(xié)調(diào)傷亡人員處置工作，造成傷亡人員信息核實(shí)慢、傷亡人員多次變化、信息報(bào)送時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題，需要進(jìn)一步改進(jìn)和提升。三、事故人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失（一）人員傷亡情況此次事故共造成10人死亡，3人受傷。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失截止2024年4月，本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失3394.14萬(wàn)四、事故原因分析（一）直接原因事故管道遠(yuǎn)傳壓力變送器位置違規(guī)變更，主管道與放空火炬管線(xiàn)連通處以及就地壓力表和遠(yuǎn)傳壓力變送器引壓短節(jié)管?chē)?yán)重堵塞，就地壓力表和遠(yuǎn)傳壓力變送器顯示失真，作業(yè)人員誤判，在主管道內(nèi)介質(zhì)壓力較高的情況下進(jìn)行拆卸閥蓋操作，導(dǎo)致管道內(nèi)高壓粗合成氣瞬間泄漏噴出，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員大量聚集，導(dǎo)致傷亡后果擴(kuò)大，造成重大人員傷亡。1.作業(yè)人員誤判和管道承壓原因分析變送器引壓短節(jié)曾經(jīng)堵塞，2019年大修期間企業(yè)未履行手續(xù)，違規(guī)將安裝位置由主管線(xiàn)變更為放空管線(xiàn)（見(jiàn)圖6DCS顯示為主管線(xiàn)壓力，實(shí)際測(cè)量為放空火炬管線(xiàn)壓力。事發(fā)時(shí)主管線(xiàn)與放空火炬管線(xiàn)連通處嚴(yán)重堵塞（見(jiàn)圖7黑色圓圈部位管路中心只壓短節(jié)管內(nèi)堵塞物厚度約為29mm，堵塞物主要為FeS、FeCO3。放空閥處于開(kāi)啟狀態(tài)，壓力顯示為0MPa，放空管溫度為常溫，導(dǎo)致相關(guān)人員誤判。節(jié)管堵塞，堵塞物厚度約27mm，在事故發(fā)生前顯示為0MPa，導(dǎo)致相關(guān)人員誤判。關(guān)閉，氣體無(wú)法進(jìn)入變換系統(tǒng)；上游氣化工序有止回閥，氣體無(wú)法倒流；主管線(xiàn)與放空系統(tǒng)連接處管路堵塞，不能正常泄壓；導(dǎo)2.堵塞分析事故管道設(shè)計(jì)、制造、安裝過(guò)程符合《工業(yè)金屬工程施工規(guī)全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程-工業(yè)管道》要求，通過(guò)對(duì)管內(nèi)堵塞物質(zhì)取樣進(jìn)行X射線(xiàn)衍射分析，事故閥處就地壓力表引壓短節(jié)（DN25）內(nèi)部堵塞物主要為FeS、Fe3O4和Fe2O3，檢測(cè)堵塞物厚度約27mm，管內(nèi)完全堵死，不能通氣。去火炬放空管（DN50）實(shí)際面積10.2cm遠(yuǎn)傳壓力變送器取壓管短節(jié)（DN15）管內(nèi)堵塞物厚度約29mm，堵塞物主要為FeS、FeCO3。正常生產(chǎn)運(yùn)行時(shí)，管道內(nèi)存在承壓高溫氣體，氣體能夠通過(guò)引壓短節(jié)，停產(chǎn)檢修后，管道冷卻且無(wú)氣體壓力，造成相關(guān)堵塞物冷卻凝結(jié)，投料試車(chē)時(shí)，不能通氣。（3）進(jìn)行放空閥開(kāi)關(guān)操作。9月7日11時(shí)01分，第一次關(guān)閥操作，遠(yuǎn)傳壓力變送器02秒，閥門(mén)處于全開(kāi)狀態(tài)，遠(yuǎn)傳壓力變送器（1210PI0001）顯示4.氣體噴出能量技術(shù)分析從氣體物性、燃燒環(huán)境條件、泄漏后內(nèi)部工況及能量傳遞角度分析,管道內(nèi)部并不具備發(fā)生爆燃、爆震的條件。管道外雖達(dá)到燃燒條件,但從提供的現(xiàn)場(chǎng)資料分析未見(jiàn)爆燃、爆震所留痕跡,管道外并未發(fā)生爆燃、爆震現(xiàn)象,人員衣物碎片化原因初步判斷為高速?lài)姵龅母邏簹怏w沖擊波所致，閥蓋飛出所需能量由氣體壓縮能提供。江蘇省特種設(shè)備安全監(jiān)督檢查研究院管道泄漏計(jì)算分析報(bào)告結(jié)論與事故現(xiàn)場(chǎng)情形一致，氣體物理沖出的能量遠(yuǎn)大于閥5.傷亡擴(kuò)大原因分析事故現(xiàn)場(chǎng)平臺(tái)面積不到30平方米，拆卸閥門(mén)時(shí)聚集了20名作業(yè)人員，且多名人員集中在泄壓口（閥門(mén)）的正對(duì)面，造成傷亡后果擴(kuò)大。1.排除外來(lái)氣源因素。事故發(fā)生前后，氣化A套洗滌塔出口顯示0MPa，界區(qū)閥（1210HV0001）開(kāi)度曲線(xiàn)記錄為0%，停車(chē)后外來(lái)氣源因素排除。2.排除化學(xué)爆炸因素。事故區(qū)域周?chē)h(huán)境及物品無(wú)燃燒爆炸痕跡，現(xiàn)場(chǎng)傷亡人員未見(jiàn)灼燒痕跡，經(jīng)事故現(xiàn)場(chǎng)幸存者及附近人員描述，均沒(méi)有化學(xué)爆炸特征。3.排除壓力管道爆炸因素。生產(chǎn)過(guò)程的壓力記錄顯示管道內(nèi)未超壓，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察，管道無(wú)變形、裂縫。4.排除自然災(zāi)害因素。通過(guò)氣象分析報(bào)告及地震監(jiān)測(cè)情況報(bào)告，排除自然災(zāi)害因素。五、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題（一）有關(guān)單位存在的主要問(wèn)題1.億鼎公司（1）壓力管道日常維護(hù)保養(yǎng)嚴(yán)重缺失。未經(jīng)設(shè)計(jì)單位進(jìn)行論證和設(shè)計(jì)變更，擅自改變粗合成氣主管道壓力變送器位置；事故閥電動(dòng)執(zhí)行機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期存在故障，但未列入大檢修范圍；主管線(xiàn)與放空火炬管線(xiàn)連通處及就地壓力表、遠(yuǎn)傳壓力變送器引壓短節(jié)管?chē)?yán)重堵塞，未按規(guī)定及時(shí)清理、檢查并記錄，違反了《特種設(shè)月調(diào)度制度和壓力管道安全風(fēng)險(xiǎn)管控清單，違反了《特種設(shè)備使用單位落實(shí)使用安全主體責(zé)任監(jiān)督管理規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定[14]。（2）未有效進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)。在對(duì)事故閥門(mén)進(jìn)行拆卸操作前，未對(duì)管道或儀表可能存在堵塞、就地壓力表和壓力變送器可能存在異常等問(wèn)題進(jìn)行分析研判，未辨識(shí)管道內(nèi)帶壓有毒有害、易燃易爆氣體存在的風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有進(jìn)行有效泄壓、放散、清洗、吹掃、置換和隔離等操作，違反了《化工企業(yè)裝置設(shè)施拆除安全管理規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定[15]。（3）不嚴(yán)格執(zhí)行危險(xiǎn)作業(yè)票制度?，F(xiàn)場(chǎng)安全管理人員、維保作業(yè)人員未按操作規(guī)程要求執(zhí)行相關(guān)制度,企業(yè)在吊裝、動(dòng)火等危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)，存在不按規(guī)定進(jìn)行審批和沒(méi)有現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)等問(wèn)題，違反了《內(nèi)蒙古自治區(qū)安生產(chǎn)條例》的有關(guān)規(guī)定[16]。（4）搶工期趕進(jìn)度。未嚴(yán)格按照檢修計(jì)劃時(shí)間進(jìn)行檢修，（5）現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)管理混亂。在事故現(xiàn)場(chǎng)拆卸閥門(mén)時(shí)，聚集了管理部門(mén)會(huì)同國(guó)務(wù)院有關(guān)部門(mén)規(guī)定的其他危險(xiǎn)作業(yè)，應(yīng)當(dāng)安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，措施二）根據(jù)相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)作業(yè)票或者制定作業(yè)方案。20名作業(yè)人員，且多名人員集中在泄壓口（閥門(mén)）的正對(duì)面，違反了《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理導(dǎo)則》安全風(fēng)險(xiǎn)管理有關(guān)規(guī)定[17]；企業(yè)制度明確禁止攜帶手機(jī)進(jìn)入事發(fā)平臺(tái)，廠(chǎng)區(qū)也設(shè)有警示標(biāo)志，仍有多人，尤其是企業(yè)管理人員違規(guī)攜帶手機(jī)并接打電話(huà)；億鼎公司安全總監(jiān)、氣化和凈化工段安全員均在事故現(xiàn)場(chǎng)，無(wú)人對(duì)違章指揮、違規(guī)作業(yè)行為進(jìn)行制止，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條和第五十七條的有關(guān)規(guī)定[18][19]。（6）安全教育培訓(xùn)缺失。未按照規(guī)定對(duì)新上崗人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，對(duì)裝備制造公司臨時(shí)雇傭的勞務(wù)人員僅培訓(xùn)約4學(xué)時(shí)，就頒發(fā)了上崗證，與裝備制造公司偽造了從8月15日至23日的員工培訓(xùn)記錄，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款的有關(guān)規(guī)定[20]和《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》第十二條 [21]的有關(guān)規(guī)定；未有效對(duì)裝備制造公司檢維修人員進(jìn)行技術(shù)交底，針對(duì)檢維修方案未進(jìn)行有效安全告知；未按照《承包商安職環(huán)防管理協(xié)議》對(duì)裝備制造公司的安全教育和培訓(xùn)工作進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，導(dǎo)致大檢修中的300多名臨時(shí)勞務(wù)人員只接受了一次安全培訓(xùn)理人員履行下列職責(zé):（六）制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。第四款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案第十三條第二款：煤礦、非煤礦山、危險(xiǎn)化學(xué)品、煙花爆竹、金屬冶煉等生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位教育就進(jìn)廠(chǎng)作業(yè)，違反了《安全生產(chǎn)法》第四十九條的有關(guān)規(guī)定（7）安全管理人員配置不規(guī)范。任命乙二醇分廠(chǎng)廠(chǎng)長(zhǎng)賈讓平為億鼎公司安全總監(jiān)，實(shí)際由法定代表人康杰履行安全總監(jiān)的職責(zé)，違反了《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》第十八條的有關(guān)規(guī)定[23]；專(zhuān)職安全管理人員中，李維東一直未到崗，2022年9月以來(lái)，實(shí)際由柴福任專(zhuān)職安全員，2023年6月印發(fā)的調(diào)整專(zhuān)職安全管理人員文件中，仍未將李維東調(diào)整為柴福，違反了《危險(xiǎn)（8）特種設(shè)備安全管理人員無(wú)證上崗。特種設(shè)備安全管理人員未進(jìn)行必要的安全教育和技能培訓(xùn)，2023年7月公布的特種設(shè)備安全管理機(jī)構(gòu)人員任命通知中，任命了17名特種設(shè)備安全管理人員，9人未取得特種設(shè)備安全管理人員資格證，違反了《特種設(shè)備安全法》第十四條的有關(guān)規(guī)定[25]。2.億利潔能公司（1）安全管理混亂。沒(méi)有建立相應(yīng)的安全生產(chǎn)責(zé)任制和安經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃全生產(chǎn)管理職責(zé)；生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對(duì)承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位和從業(yè)人員三百人以上的其他生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，應(yīng)當(dāng)依法設(shè)置專(zhuān)職安全生產(chǎn)分管負(fù)責(zé)人或者安全總監(jiān)，險(xiǎn)化學(xué)品、重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化工工藝、重大危險(xiǎn)源生產(chǎn)裝置和儲(chǔ)存設(shè)施的危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)管理機(jī)構(gòu)；其他危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)需配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員。專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資格，方可從事相關(guān)工作。特種設(shè)備安全管理人員、檢測(cè)人員和作業(yè)人員全生產(chǎn)規(guī)章制度，與下屬的4家公司安全管理職責(zé)不清、安全管理人員交叉任職，違反了《安全生產(chǎn)法》第六條的有關(guān)規(guī)定[26]。安全環(huán)保部只設(shè)1名安全經(jīng)理，負(fù)責(zé)下屬40余家企業(yè)的安全管理工作，無(wú)法有效督促企業(yè)落實(shí)安全管理制度、檢查企業(yè)安全生產(chǎn)狀況，未對(duì)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)事業(yè)部的安全管理工作進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查。（2）對(duì)下屬企業(yè)安全管理失管失控。對(duì)億鼎公司未按規(guī)定開(kāi)展臨時(shí)雇傭勞務(wù)人員的安全培訓(xùn)教育情況失管，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)其安全培訓(xùn)學(xué)時(shí)不足、偽造安全培訓(xùn)記錄行為；對(duì)億鼎公司特殊作業(yè)長(zhǎng)期未辦理作業(yè)票問(wèn)題，未有效督促整改落實(shí)；對(duì)檢維修作業(yè)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止和糾正。（3）特種設(shè)備安全管理嚴(yán)重缺失。未發(fā)現(xiàn)億鼎公司任命不具備資質(zhì)人員擔(dān)任特種設(shè)備安全管理人員，對(duì)于特種設(shè)備的使用、維護(hù)、檢修等工作未嚴(yán)格管控，違反了《特種設(shè)備安全法》第十四條、第四十一條第一款的有關(guān)規(guī)定[27]。3.億利資源集團(tuán)有限公司作為億利潔能公司的上級(jí)公司，對(duì)安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，負(fù)責(zé)安全督查管理的督審部安全管理形同虛設(shè)，督促億利潔的法律、法規(guī)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加大對(duì)安全生產(chǎn)資金、物資、技術(shù)、人員的投入保障力度，改善安全生產(chǎn)條件，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，健全風(fēng)險(xiǎn)防范化解機(jī)制，提高安全生產(chǎn)水能公司及億鼎公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任工作不力，安全檢查不深入不細(xì)致。4.裝備制造公司（1）安全管理嚴(yán)重缺失。未按照雙方簽訂的《承包商安職環(huán)防管理協(xié)議》履行安全職責(zé)，未執(zhí)行億鼎公司和裝備制造公司的安全規(guī)章制度，未對(duì)裝備制造公司人員在億鼎公司的作業(yè)安全進(jìn)行有效監(jiān)督檢查，違反了《安全生產(chǎn)法》第四十八條[28]的有關(guān)規(guī)定。（2）安全教育培訓(xùn)弄虛作假。未按照規(guī)定對(duì)臨時(shí)雇傭勞務(wù)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，僅培訓(xùn)了約4學(xué)時(shí)，與億鼎公司偽造了從8月15日-23日的員工培訓(xùn)記錄，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十八條和《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》第十二條、第十三條的有關(guān)規(guī)定，導(dǎo)致檢維修人員對(duì)違章作業(yè)存在的風(fēng)險(xiǎn)、產(chǎn)生的隱患及后果一無(wú)所知。（3）違規(guī)轉(zhuǎn)包檢維修工程。裝備制造公司承包了億鼎公司化肥分廠(chǎng)及附屬裝置檢修、維護(hù)、保運(yùn)工程，將其分包、轉(zhuǎn)包給不具備資質(zhì)的個(gè)人，部分勞務(wù)人員沒(méi)有簽訂勞動(dòng)合同或臨時(shí)用工協(xié)議。（4）安全管理人員配備不足。企業(yè)有員工200余人，在此次檢修中，又臨時(shí)雇傭勞務(wù)人員300余人，安全管理部?jī)H有1名 可能危及對(duì)方生產(chǎn)安全的，應(yīng)當(dāng)簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，第十六條的有關(guān)規(guī)定[29]。5.中國(guó)特檢院2022年10月和2023年4月，中國(guó)特檢院分別對(duì)事故企業(yè)進(jìn)行了第二次定期檢驗(yàn)和年度檢查，出具了相關(guān)事故管道《工業(yè)管道定期檢驗(yàn)報(bào)告》和《工業(yè)管道年度檢查報(bào)告》。定期檢驗(yàn)報(bào)告中的資料審查報(bào)告“自上次全面檢驗(yàn)以來(lái)歷次在線(xiàn)檢查問(wèn)題記載”欄目填寫(xiě)內(nèi)容描述不詳。工業(yè)管道定期檢驗(yàn)結(jié)論報(bào)告附頁(yè)中的“13安全附件與儀表檢驗(yàn)”項(xiàng)目中檢驗(yàn)結(jié)果為“該管道未裝設(shè)安全附件與儀表”，未對(duì)實(shí)際管道（PG17203）的調(diào)節(jié)閥與事故閥之間裝設(shè)的就地壓力表（17PG2002）檢定/校準(zhǔn)情況進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明。年度檢查報(bào)告安全附件與儀表檢查情況描述壓力表內(nèi)容為（二）應(yīng)急管理部門(mén)存在的主要問(wèn)題1.杭錦經(jīng)開(kāi)區(qū)應(yīng)急管理辦公室按權(quán)限負(fù)責(zé)開(kāi)發(fā)區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作，依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和隱患未實(shí)現(xiàn)整改閉環(huán)，本年內(nèi)對(duì)億鼎公司進(jìn)行多次檢查，檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題都通過(guò)下發(fā)督促整改函代替執(zhí)法，對(duì)企業(yè)存在的問(wèn)題隱患未向旗應(yīng)急管理局移交并進(jìn)行相應(yīng)的處罰。2.杭錦旗應(yīng)急管理局負(fù)責(zé)化工、危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)監(jiān)督管理。未對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的員一百人以上的，設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，并按照不低于從業(yè)人員百分之二的比例配備專(zhuān)違法違規(guī)行為進(jìn)行執(zhí)法查處。對(duì)杭錦經(jīng)開(kāi)區(qū)應(yīng)急辦業(yè)務(wù)指導(dǎo)、督促不力，未督促應(yīng)急辦移交日常檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為，工作銜接不順暢，存在失管、漏管現(xiàn)象。3.鄂爾多斯市應(yīng)急管理局負(fù)責(zé)危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。對(duì)億鼎公司監(jiān)督檢查質(zhì)量不高，多次將檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題隱患移交旗應(yīng)急管理局處置，但未對(duì)旗應(yīng)急管理局處置情況進(jìn)行跟蹤問(wèn)效，存在漏管。（三）市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)存在的主要問(wèn)題1.杭錦旗市場(chǎng)監(jiān)督管理局經(jīng)營(yíng)、使用、檢驗(yàn)、檢測(cè)和特種設(shè)備安全的監(jiān)督管理。未嚴(yán)格按照鄂爾多斯市安委會(huì)《全市重大事故隱患專(zhuān)項(xiàng)排查整治2023行動(dòng)實(shí)施方案》（鄂安發(fā)〔2023〕10號(hào)）有關(guān)要求[30]，對(duì)重點(diǎn)監(jiān)管企業(yè)億鼎公司開(kāi)展重大事故隱患排查整治工作。未嚴(yán)格對(duì)億鼎公司特種設(shè)備安全人員進(jìn)行資格審查，對(duì)億鼎公司任命的特種設(shè)備安全管理人員中超過(guò)半數(shù)未取得特種設(shè)備安全管理資格問(wèn)題失察。2.鄂爾多斯市市場(chǎng)監(jiān)督管理局經(jīng)營(yíng)、使用、檢驗(yàn)、檢測(cè)和特種設(shè)備安全的監(jiān)督管理。未對(duì)億鼎公司特種設(shè)備安全管理人員進(jìn)行資格審查，未發(fā)現(xiàn)億鼎公司部分分兵把守、齊抓共管，特別是負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的有關(guān)部門(mén)要以頑強(qiáng)的斗爭(zhēng)精神、過(guò)硬處企業(yè)的非法違規(guī)問(wèn)題，堅(jiān)決整治安全監(jiān)管執(zhí)法"寬松軟虛"，通過(guò)精準(zhǔn)嚴(yán)格的監(jiān)管執(zhí)法倒逼企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)。突出抓好以下五項(xiàng)工作：1.結(jié)合實(shí)際大力宣傳排查整治標(biāo)準(zhǔn)要求；2.開(kāi)展監(jiān)管執(zhí)法人員專(zhuān)治重點(diǎn)精準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)法；4.創(chuàng)新監(jiān)管和服務(wù)方式，切實(shí)提升監(jiān)管執(zhí)法效能；5.建立倒特種設(shè)備安全管理人員不具備相應(yīng)資質(zhì)的問(wèn)題，未按照有關(guān)要求[31]實(shí)施監(jiān)督檢查。（四）工業(yè)和信息化部門(mén)存在的主要問(wèn)題1.杭錦旗工信和科技局負(fù)責(zé)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、儲(chǔ)存的行業(yè)規(guī)劃和布局，在工信行業(yè)發(fā)展規(guī)劃、政策法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和技術(shù)改造等方面統(tǒng)籌考慮安全生產(chǎn)工作，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查、督促園區(qū)安全生產(chǎn)工作。作為工業(yè)企業(yè)的行業(yè)主管部門(mén)，未認(rèn)真落實(shí)“三管三必須”要求，對(duì)園區(qū)安全生產(chǎn)工作督促指導(dǎo)不力。2.鄂爾多斯市工業(yè)和信息化局負(fù)責(zé)全市工業(yè)和信息化有關(guān)行業(yè)安全管理工作，負(fù)責(zé)落實(shí)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、儲(chǔ)存的行業(yè)規(guī)劃和布局及化工園區(qū)認(rèn)定工作。未認(rèn)真落實(shí)“三管三必須”要求，對(duì)下級(jí)部門(mén)和園區(qū)安全生產(chǎn)工作督促指導(dǎo)不力。（五）地方黨委政府存在的主要問(wèn)題1.杭錦經(jīng)開(kāi)區(qū)杭錦經(jīng)開(kāi)區(qū)黨工委、管委會(huì)為市委、市政府派出機(jī)構(gòu)，委托杭錦旗管理，實(shí)行合署辦公。對(duì)園區(qū)應(yīng)急辦工作督促指導(dǎo)不力，分管領(lǐng)導(dǎo)工作銜接不順。未有效協(xié)調(diào)解決園區(qū)應(yīng)急辦只有檢查權(quán)、沒(méi)有執(zhí)法權(quán)的問(wèn)題，制約了安全生產(chǎn)監(jiān)管作用的發(fā)揮。發(fā)〔2023〕54號(hào)各地市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)要全面數(shù)量，按照《特種設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查規(guī)則》的要求實(shí)施監(jiān)督檢查......重點(diǎn)檢查安全總監(jiān)員職責(zé)落實(shí)......2.杭錦旗旗委、政府未認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和相關(guān)文件精神，未認(rèn)真貫徹落實(shí)內(nèi)蒙古自治區(qū)及鄂爾多斯市關(guān)于化工行業(yè)安全生產(chǎn)工作的部署。貫徹落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、不能有效對(duì)化工企業(yè)進(jìn)行安全監(jiān)管，對(duì)有關(guān)部門(mén)履行危險(xiǎn)化學(xué)品監(jiān)管、特種設(shè)備監(jiān)管和園區(qū)管理監(jiān)督檢查不力。3.鄂爾多斯市市委、政府學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于防范化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)的重要指示精神不深入，安全發(fā)展理念樹(shù)得不牢，未有效貫徹落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”原則和相關(guān)文件精神，安全責(zé)任落得不實(shí)不細(xì)。專(zhuān)業(yè)監(jiān)管力量不足，未有效督促杭錦旗委、旗政府、杭錦經(jīng)開(kāi)區(qū)黨工委、管委會(huì)履行安全生產(chǎn)職責(zé)，未嚴(yán)格落實(shí)“三管三必須”要求，未健全化工園區(qū)管理機(jī)構(gòu)的安全管理職能，未及時(shí)壓實(shí)園區(qū)內(nèi)企業(yè)安全管理責(zé)任。六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議（一）因死亡免于追究責(zé)任人員1.任偉，裝備制造公司檢修分廠(chǎng)副廠(chǎng)長(zhǎng)，億鼎公司化肥分廠(chǎng)大檢修項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，參與引發(fā)事故的違章指揮和違規(guī)作業(yè)，違反了《安全生產(chǎn)法》第五十七條的有關(guān)規(guī)定。鑒于已經(jīng)在事故中死亡，免于追究其責(zé)任。2.李鵬，裝備制造公司總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。違章組織、指揮作業(yè)人員檢維修作業(yè)，違反了《安全生產(chǎn)法》第五條[32]、第二十一條[33]和《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》第十三條的有關(guān)規(guī)定[34]。鑒于已經(jīng)在事故中死亡，免于追究其責(zé)任。3.柴福，億鼎公司安全員，負(fù)責(zé)氣化和凈化裝置安全管理工作。對(duì)違章指揮、違規(guī)作業(yè)行為未進(jìn)行及時(shí)制止和糾正，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條的有關(guān)規(guī)定[35]。鑒于已經(jīng)在事故中死亡，免于追究其責(zé)任。4.楊亮，億鼎公司化肥分廠(chǎng)副廠(chǎng)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)氣化、凈化安全管理。未進(jìn)行有效危險(xiǎn)辨識(shí)，未會(huì)同安全、設(shè)備、電氣儀表人員共同進(jìn)行隱患排查，對(duì)違規(guī)變更、設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)不力負(fù)有責(zé)任，未采取措施消除問(wèn)題隱患，對(duì)堵塞位置判斷失誤并違規(guī)組織拆除、違章指揮檢維修人員作業(yè)，違反了《安全生產(chǎn)法》第五十七條和《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》第十三條的有關(guān)規(guī)定。鑒于已經(jīng)在事故中死亡，免于追究其責(zé)任。5.康杰，億鼎公司法定代表人，總經(jīng)理，億利潔能公司事業(yè)部安全副總經(jīng)理，同時(shí)履行億鼎公司安全總監(jiān)職責(zé)，是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)違規(guī)變更、設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)不力、無(wú)證作業(yè)等加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)二）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃四）保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患六）組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案七）及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。定的安全生產(chǎn)職責(zé)，不得有下列行為一）指揮、強(qiáng)令或者放任從業(yè)人員違章、冒險(xiǎn)作業(yè)。理人員履行下列職責(zé):（六）制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)行為負(fù)有責(zé)任，帶領(lǐng)多名人員違章指揮檢維修人員作業(yè)，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)人員大量聚集，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條、第二十五條和《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》第十三條的有關(guān)規(guī)定要求。鑒于已經(jīng)在事故中死亡，免于追究其責(zé)任。分管化肥分廠(chǎng)。對(duì)違規(guī)變更、設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)不力負(fù)有責(zé)任，帶領(lǐng)多名人員違章指揮檢維修人員作業(yè)，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)人員大量聚集，違反了《安全生產(chǎn)法》第五十七條和《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全（二）司法機(jī)關(guān)已采取強(qiáng)制措施的人員1.王剛軍，裝備制造公司安全管理部安全工程師，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)管理工作。沒(méi)有按規(guī)定組織安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，沒(méi)有監(jiān)督安全員如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況，在大檢修中沒(méi)有督促億鼎公司進(jìn)行技術(shù)交底、風(fēng)險(xiǎn)告知，未督促落實(shí)檢修方案和安公安機(jī)關(guān)已采取刑事強(qiáng)制措施。2.張海龍，裝備制造公司生產(chǎn)部（保運(yùn)）副經(jīng)理、檢修分廠(chǎng)廠(chǎng)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)億鼎公司檢維修。未做好檢維修人員的安全管理工作，違反了《安全生產(chǎn)法》第五十七條的有關(guān)規(guī)定。公安機(jī)關(guān)已采取刑事強(qiáng)制措施。3.郝來(lái)疆，裝備制造公司安全總監(jiān)，實(shí)際不履行安全總監(jiān)職責(zé)，在知曉自己任安全總監(jiān)的情況下，既沒(méi)有提出異議，也沒(méi)有履行安全總監(jiān)職責(zé)，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條和《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》第十八條的有關(guān)規(guī)定[36]。公安機(jī)關(guān)已采取刑事強(qiáng)制措施。4.劉剛，億鼎公司化肥分廠(chǎng)廠(chǎng)長(zhǎng)、特種設(shè)備安全總監(jiān)。未進(jìn)行有效危險(xiǎn)辨識(shí)，未對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)進(jìn)行審核和安全風(fēng)險(xiǎn)告知，未對(duì)違章作業(yè)行為進(jìn)行制止，開(kāi)車(chē)前未向安全管理部報(bào)備并申請(qǐng)驗(yàn)收，遠(yuǎn)傳壓力變送器位置違規(guī)變更、設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)不力、管道清洗有遺漏，特種設(shè)備人員無(wú)證上崗，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)管道堵塞等問(wèn)題隱患并排除。違反了《安全生產(chǎn)法》第五十七條和《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》第十三條的有關(guān)規(guī)定。公安機(jī)關(guān)已采取刑事強(qiáng)制措施。5.王波，億利潔能公司事業(yè)部和億鼎公司安全管理部副經(jīng)理，未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，沒(méi)有監(jiān)督安全工程師如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條的有關(guān)規(guī)定要求。公安機(jī)關(guān)已采取刑事強(qiáng)制措施。6.賈讓平，億利潔能公司事業(yè)部副總經(jīng)理，億鼎公司掛名安既沒(méi)有提出異議，也沒(méi)有履行安全總監(jiān)職責(zé)，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條和《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》第十八條的有關(guān)規(guī)定。公安機(jī)關(guān)已采取刑事強(qiáng)制措施。產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位和從業(yè)人員三百人以上的其他生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，應(yīng)當(dāng)依法設(shè)置專(zhuān)職安全生產(chǎn)分管負(fù)責(zé)人或者安全總監(jiān)，專(zhuān)項(xiàng)分管本單位安全生產(chǎn)管理工作。專(zhuān)職安全生產(chǎn)分管負(fù)責(zé)人或者安全總監(jiān)有權(quán)對(duì)本單位負(fù)生產(chǎn)、可能導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故的決定提出異議，對(duì)于重大生產(chǎn)安全事故隱患，有權(quán)直接向負(fù)7.高智軍，億利潔能公司事業(yè)部總經(jīng)理，負(fù)責(zé)事業(yè)部全面工作，未組織制定事業(yè)部安全生產(chǎn)責(zé)任制度，未對(duì)事業(yè)部管理的四家企業(yè)安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)，安全管理缺位，違反了《安全生產(chǎn)法》第五條和第二十一條的有關(guān)規(guī)定。公安機(jī)關(guān)已采取刑事強(qiáng)制措施。以上人員司法機(jī)關(guān)未追究刑事責(zé)任的，建議應(yīng)急管理部門(mén)依法依規(guī)對(duì)其進(jìn)行行政處罰。在本起事故中，如有涉嫌犯罪的其他責(zé)任人，建議由公安部門(mén)立案?jìng)刹?。（三）建議給予行政處罰的人員1.陳小東，裝備制造公司安全員，履行本崗位職責(zé)嚴(yán)重不到位，檢查危險(xiǎn)作業(yè)安全措施走過(guò)場(chǎng)，參與偽造安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)記錄。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條有關(guān)規(guī)定要求，建議根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條有關(guān)規(guī)定，暫?；蛘叩蹁N(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格證，并依法進(jìn)行行政處罰。2.齊仁塘，億鼎公司工藝工程師，未嚴(yán)格開(kāi)展工藝技術(shù)管理和開(kāi)停車(chē)管理，未履行好工藝變更管理職責(zé)，對(duì)壓力表調(diào)整位置情況不清楚，未開(kāi)展壓力表位置調(diào)整的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查。違反了《安全生產(chǎn)法》第五十七條和《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》第十三條的有關(guān)規(guī)定[37]，建議根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》第六十三條有關(guān)規(guī)定[38]依法進(jìn)行行政處罰。對(duì)公司檢維修操作規(guī)程落實(shí)情況、安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況檢查不力，沒(méi)有及時(shí)制止和糾正違章指揮、違規(guī)作業(yè)行為，沒(méi)有按規(guī)定組織安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，參與偽造安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)記錄，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條有關(guān)規(guī)定要求，建議根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條有關(guān)規(guī)定，暫停或者吊銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格證，并依法進(jìn)行行政處罰。4.胡振龍，中國(guó)特檢院鄂爾多斯片區(qū)負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，億鼎公司《壓力管道定期檢驗(yàn)報(bào)告》（編號(hào)22R1118-DD0055、22R1118-DD0335）的檢驗(yàn)人員，對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告中個(gè)別項(xiàng)目描述不夠詳細(xì)及未對(duì)委托檢驗(yàn)范圍進(jìn)行補(bǔ)充說(shuō)明，違反了《特種設(shè)備安第五十三條的有關(guān)規(guī)定[39]，建議市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)依據(jù)《特種設(shè)備安全法》第九十三條有關(guān)規(guī)定[40]進(jìn)行行政處罰。5.康曉鵬，中國(guó)特檢院壓力容器部成套裝置完整性評(píng)價(jià)室副22R1118-DD0335）審核人員，未審核發(fā)現(xiàn)報(bào)告中未對(duì)歷次在線(xiàn)檢查問(wèn)題記載進(jìn)行響應(yīng)和報(bào)告描述與實(shí)際不符的問(wèn)題，違反了《特種設(shè)備安全法》第五十三條第一款的有關(guān)規(guī)定，建議市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)依據(jù)《特種設(shè)備安全法》第九十三條有關(guān)規(guī)定進(jìn)行行政處罰。客觀、公正、及時(shí)地出具檢驗(yàn)、檢測(cè)報(bào)告，并對(duì)檢驗(yàn)、檢測(cè)測(cè)人員有下列行為之一的，責(zé)令改正，對(duì)機(jī)構(gòu)處五萬(wàn)元以上二十萬(wàn)元以下罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的6.蔡志彬，億利潔能公司事業(yè)部生產(chǎn)管理部經(jīng)理兼總調(diào)度長(zhǎng)，未嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)檢查巡查不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止“三違”行為，未對(duì)億鼎公司化肥分廠(chǎng)氣化、凈化車(chē)間工藝變更檢查和管控，對(duì)壓力管道堵塞的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查不力，沒(méi)有做好作業(yè)過(guò)程安全措施的監(jiān)督落實(shí)。違反了《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》第十三條的有關(guān)規(guī)定要求，建議根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》第六十三條有關(guān)規(guī)定依法進(jìn)行行政處7.魏劍，億利潔能公司事業(yè)部機(jī)動(dòng)部副經(jīng)理、特種設(shè)備安全員，未嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)特種設(shè)備的使用安全和檢測(cè)、檢驗(yàn)方面存在的問(wèn)題隱患，對(duì)設(shè)備存在的安全風(fēng)險(xiǎn)未進(jìn)行有效辨識(shí)，未開(kāi)展設(shè)備專(zhuān)業(yè)性檢查。違反了《特種設(shè)備安全法》第十四條有關(guān)規(guī)定[41]要求，建議市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)根據(jù)《特種設(shè)備安全法》第九十二條有關(guān)規(guī)定[42]依法進(jìn)行處罰，吊銷(xiāo)資格。8.李鵬，億利潔能公司事業(yè)部機(jī)動(dòng)部經(jīng)理，未嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，對(duì)億鼎公司檢維修方案的合理性未認(rèn)真審核，未發(fā)現(xiàn)特種設(shè)備安全管理人員不具備資質(zhì)問(wèn)題，對(duì)設(shè)備存在的安全風(fēng)險(xiǎn)未進(jìn)行有效辨識(shí)，未組織開(kāi)展設(shè)備專(zhuān)業(yè)性安全檢查，未對(duì)化肥分廠(chǎng)執(zhí)行檢修方案情況進(jìn)行有效管控。違反了《特種設(shè)備安全法》第十四條有關(guān)規(guī)定要求，建議市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)根據(jù)《特種設(shè)備安全法》應(yīng)資格，方可從事相關(guān)工作。特種設(shè)備安全管理人員、檢測(cè)人員和作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行安全人員不履行崗位職責(zé)，違反操作規(guī)程和有關(guān)安全規(guī)章制度，造成事故的，第九十二條有關(guān)規(guī)定依法進(jìn)行行政處罰，吊銷(xiāo)資格。9.榮曉峰，億鼎公司電儀分廠(chǎng)副廠(chǎng)長(zhǎng)，實(shí)際分管事業(yè)部管理的4家企業(yè)電氣運(yùn)行工作，忽視事故閥電動(dòng)執(zhí)行機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期故障產(chǎn)生的隱患風(fēng)險(xiǎn)，未全面對(duì)公司電氣設(shè)施進(jìn)行維護(hù)和監(jiān)督管理，未認(rèn)真對(duì)公司現(xiàn)場(chǎng)電氣設(shè)備設(shè)施進(jìn)行開(kāi)車(chē)前檢查確認(rèn)。違反了《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》第十三條的有關(guān)規(guī)定要求，建議根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》第六十三條有關(guān)規(guī)定依法進(jìn)行行政處罰。10.王雪偉，億鼎公司電儀分廠(chǎng)廠(chǎng)長(zhǎng)助理，實(shí)際分管事業(yè)部管理的4家企業(yè)儀表運(yùn)行工作，沒(méi)有按照崗位職責(zé)要求對(duì)公司所有儀表設(shè)施進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)、定檢和監(jiān)督管理工作，未認(rèn)真對(duì)公司現(xiàn)場(chǎng)儀表進(jìn)行開(kāi)車(chē)前檢查及確認(rèn)。違反了《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》第十三條的有關(guān)規(guī)定要求，建議根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》第六十三條有關(guān)規(guī)定依法進(jìn)行行政處罰。11.董立權(quán)，億鼎公司電儀分廠(chǎng)廠(chǎng)長(zhǎng)，實(shí)際全面負(fù)責(zé)事業(yè)部管理的4家企業(yè)電儀有關(guān)工作，沒(méi)有按照崗位職責(zé)要求安排部署對(duì)公司所有電氣、儀表設(shè)施進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)、定檢和監(jiān)督管理工作，也未認(rèn)真安排部署對(duì)公司現(xiàn)場(chǎng)電氣、儀表等設(shè)備設(shè)施進(jìn)行開(kāi)車(chē)前檢查及確認(rèn)。違反了《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》第十三條的有關(guān)規(guī)定要求，建議根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》第六十三條有關(guān)規(guī)定依法進(jìn)行行政處罰。12.李小剛，億利潔能事業(yè)部總經(jīng)理助理、億鼎公司特種設(shè)備安全總監(jiān)，分管電儀分廠(chǎng)、機(jī)動(dòng)部和質(zhì)量管理部，未對(duì)電儀分廠(chǎng)、機(jī)動(dòng)部履行崗位職責(zé)情況進(jìn)行有效管理，使用未經(jīng)培訓(xùn)取證的人員進(jìn)行特種設(shè)備安全管理，對(duì)儀表位置調(diào)整、壓力管道檢測(cè)報(bào)告與實(shí)際不符、事故閥電動(dòng)執(zhí)行機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期故障等問(wèn)題隱患失管失控。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條有關(guān)規(guī)定要求，建議根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條有關(guān)規(guī)定，暫?；蛘叩蹁N(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格證，并依法依規(guī)進(jìn)行行政處罰。13.陳杰，億利潔能公司安全總監(jiān)，對(duì)公司安全生產(chǎn)工作負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，沒(méi)有建立健全安全生產(chǎn)管理體系，沒(méi)有制定全員安全生產(chǎn)責(zé)任制并督促落實(shí)，沒(méi)有有效檢查下屬企業(yè)安全生產(chǎn)狀況、及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，沒(méi)有嚴(yán)格要求下屬企業(yè)開(kāi)展大排查大整治、重大隱患2023專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)、危險(xiǎn)化學(xué)品專(zhuān)項(xiàng)治理、外包工程專(zhuān)項(xiàng)治理等工作。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條有關(guān)規(guī)定要求，建議根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條有關(guān)規(guī)定，暫?；蛘叩蹁N(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格證，并依法依規(guī)進(jìn)行行政處14.侯菁慧，億利潔能公司總經(jīng)理，沒(méi)有履行公司負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)，未協(xié)助董事長(zhǎng)建立健全并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制。違反了《安全生產(chǎn)法》第五條、第二十一條有關(guān)規(guī)定，建議根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五有關(guān)規(guī)定依法進(jìn)行行政處罰。15.王瑞豐，億利潔能公司董事長(zhǎng)，公司安全生產(chǎn)工作第一責(zé)任人，對(duì)安全生產(chǎn)管理全面負(fù)責(zé)，未認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，對(duì)公司管理混亂、安全管理機(jī)構(gòu)不健全負(fù)有主要責(zé)任，沒(méi)有督促億鼎公司安全生產(chǎn)工作并及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《安全生產(chǎn)法》第五條、第二十一條有關(guān)規(guī)定，建議根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五有關(guān)規(guī)定依法進(jìn)行行政處罰。（四）建議企業(yè)層面進(jìn)行處理人員1.孫淑芬，億利資源集團(tuán)有限公司督審部總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司安全環(huán)保督查管理工作，督導(dǎo)下級(jí)企業(yè)安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)億利潔能公司和億鼎公司安全檢查不深入、不細(xì)致。建議依據(jù)企業(yè)內(nèi)部管理制度進(jìn)行處理。2.趙美樹(shù)，億利資源集團(tuán)有限公司監(jiān)事會(huì)主席，督查審計(jì)委員會(huì)副主任，分管督審部，未有效督促督審部落實(shí)安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對(duì)安全管理人員配備不力負(fù)有管理責(zé)任。建議依據(jù)企業(yè)內(nèi)部管理制度進(jìn)行處理。3.杜美厚，億利資源集團(tuán)有限公司黨委副書(shū)記，督查審計(jì)委員會(huì)聯(lián)席主任，對(duì)督審部和億利潔能公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)工作職責(zé)的問(wèn)題失察。建議依據(jù)企業(yè)內(nèi)部管理制度進(jìn)行處理。（五）有關(guān)公職人員處理建議調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)公職人員問(wèn)題線(xiàn)索，已移交自治區(qū)紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理。（六）建議給予行政處罰的單位1.億鼎公司，違反了《安全生產(chǎn)法》第四條的有關(guān)規(guī)定[43]要求，未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全生產(chǎn)規(guī)章制度不沒(méi)有有效辨識(shí)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，違章指揮、違規(guī)作業(yè)，安全教育培訓(xùn)流于形式，發(fā)生重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定[44]給予行政處罰。2.億利潔能公司，違反了《安全生產(chǎn)法》第四條的有關(guān)規(guī)定要求，沒(méi)有建立相應(yīng)的安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，發(fā)生重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定給予行政處罰。3.裝備制造公司，違反了《安全生產(chǎn)法》第四條的有關(guān)規(guī)定要求，安全生產(chǎn)規(guī)章制度不落實(shí)，安全教育培訓(xùn)流于形式，安全管理人員配備不足，發(fā)生重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定給予行政處罰。（七）其他處理建議1.鄂爾多斯市委、政府向自治區(qū)黨委政府做出書(shū)面檢查。2.中國(guó)特檢院，違反了有關(guān)規(guī)定要求，建議市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)依法依規(guī)作出處理。七、事故整改和防范措施法