肺栓塞指南課件3

急性肺栓塞診斷與治療肺栓塞：是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，包括：肺血栓栓塞、脂

肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥

(pulmonary

thromboembolism,PTE):

是最常見的急性肺栓塞類型。由來自靜脈系統(tǒng)或右心的

的血栓阻塞肺動脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能

障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)。概念深靜脈血栓

(deep

venous

thrombosis,DVT):

是引起PTE

的主要血栓來源，DVT

多發(fā)生于下肢或骨

盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動脈及其分支。PTE

常為DVT

的合并癥。>靜脈血栓栓塞癥(venous

thromboembolism,VTE):DVT

和PTE統(tǒng)稱為VTE,為同一疾病病程中兩

個不同階段的臨床表現(xiàn)。概念肺血栓emboliEmbolism

travels(1S320

famig9

10

thro.gh

te*5d

lungs深靜脈血栓肺栓塞的大體解剖觀>靜脈血栓栓塞癥(VTE)

年發(fā)病率為100-200/10萬人>我國急性肺栓塞防治項(xiàng)目1997-2008年全國60多家三甲醫(yī)院住院患者中肺栓塞發(fā)生率0.1%。>急性肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與年齡相關(guān)，40歲以上，每增加10歲，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加約1倍。流行病學(xué)強(qiáng)易患因素(相對危險(xiǎn)度OR大于10,S):重大創(chuàng)傷、外傷、手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換和脊髓損傷等。中等易患因素

(OR

2-9,M):

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、自身免疫

疾病、遺傳性血栓形成傾向、炎癥性腸道疾病、腫瘤、口

服避孕藥、激素替代治療、中心靜脈置管、卒中癱瘓、慢

性心力衰竭或呼吸衰竭、淺靜脈血栓形成弱易患因素

(OR小于2,W):

妊娠、臥床大于3天、久

坐不動(如長時(shí)間乘車或飛機(jī)旅行)、老齡、靜脈曲張。易患因素>缺乏特異性臨床癥狀和體征，容易漏診癥狀：取決于栓子大小、數(shù)量、栓塞部位及患

者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。>完全無癥狀臨床癥狀胸痛：急性肺栓塞的常見癥狀。多為遠(yuǎn)段肺栓塞引起的胸膜刺激所致39%中央型急性肺栓塞胸痛表現(xiàn)可類似心絞痛，多因右心室

缺血所致15%呼吸困難：中央型急性肺栓塞患者中急劇而嚴(yán)重，小的

外周型急性肺栓塞通常短暫且輕微。50%咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，呈鮮

紅色，數(shù)日內(nèi)發(fā)生呈暗紅色，8%暈厥：不常見，有時(shí)是急性肺栓塞唯一首發(fā)癥狀6%臨床癥狀>血?dú)夥治觯簾o特異性。低氧、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度增大及呼吸性堿中毒。40%血氧飽和度正常。>DD2:陰性預(yù)測價(jià)值很高，陽性預(yù)測價(jià)值很低，主要

在于排除肺栓塞，而對確診無益。>心電圖：無特異性。V1-4、Ⅱ、Ⅲ、avF

導(dǎo)聯(lián)ST段壓

低和T波倒置；V1

呈QR

型

，SIQⅢTⅢ,不完全或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，竇性心動過速(占40%),房

性心律失常尤其心房顫動也較多見。輔助檢查·

超聲心動圖：·直接征象：肺動脈近段或右心腔血栓·

間接征象：右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)，如右心室局部運(yùn)動幅

度下降、右心室和或右心房擴(kuò)大、三尖瓣返流速度增快、

室間隔左移、肺動脈干增寬等。輔助檢查胸片

僅有6%患者胸片異常CT肺動脈造影目前診斷肺栓塞最有效方法(敏感性高達(dá)90%,

特異性達(dá)到80%);臨床懷疑肺栓塞的患者應(yīng)盡

早進(jìn)行CTPA

(英國要求24小時(shí)內(nèi)完成)(栓子大小、部位、分布及右心房、右心室有

無血栓；心功能狀態(tài)及肺灌注情況)輔助檢查肺動脈造影；為PTE診斷金標(biāo)準(zhǔn)，肺動脈造影方法簡單、安全，必要時(shí)行介入治療和局部溶栓

治療磁共振肺動脈造影(MRPA);具有潛在的識別

新舊血栓的能力核素肺通氣/灌注掃描；慢性栓塞性肺動脈高

壓

(CTEPH)

的診斷下肢深靜脈檢查遺傳性易栓癥相關(guān)檢查輔助檢查公

斷

對懷疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略1.

臨床可能性評估(常用的臨床評估標(biāo)準(zhǔn)有加拿大

Wells

評分和修正的Geneva

評分)2.

初始危險(xiǎn)分層3.

逐級選擇檢查手段明確診斷V表7

PE的臨床預(yù)測規(guī)則：Wells分?jǐn)?shù)和Geneva校正分?jǐn)?shù)Geneva校正分?jǐn)?shù)

64變量Tells分?jǐn)?shù)65分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)易患因素易患因素年齡>65歲+1前DVT或PE+3前DVT或PE+1.5一月內(nèi)外科手術(shù)或骨折+2近期手術(shù)或制動+1.5惡性腫瘤活躍期+2癌癥+1癥狀單側(cè)下肢痛咯血+3+2癥狀喀血+1臨床體征心率心率75-94次/分+3>100次/分+1.5≥95次/分+5下肢深靜脈觸診痛和單側(cè)水腫+4DVT臨床體征臨床判斷+3PE外的其他診斷選擇+3臨床概率總分?jǐn)?shù)臨

床

概

率

(

3

級

)總分?jǐn)?shù)低0-3低0-1中4-10中2-6高≥11高≥7臨

床

概

率

(

2

級

)非PEPE0-4

>42001

年Wicki等制定的Geneva量表包

括急性肺栓塞的危險(xiǎn)因素(年齡、既

往患過PE

/

DVT病史，近期手術(shù)),

體征(心率)和輔助檢查包括動脈血

氣分析和胸片，減少了主觀判斷的誤

差。在低度危險(xiǎn)約10%患者確診肺栓塞，

高度危險(xiǎn)有81

%患者確診肺栓塞。但是動脈血?dú)夂托穆史€(wěn)定性不佳，因閱片者技術(shù)水平不同會干擾對胸片

結(jié)果的判斷。LeGal提出修正的Geneva評分系統(tǒng)，

在新評分系統(tǒng)中新增惡性腫瘤、單側(cè)

下肢痛、咯血、下肢深靜脈觸痛和單

側(cè)水腫；取消原有的血?dú)夥治龊托仄?/p>

減少不穩(wěn)定因素對結(jié)果的影響。1998

年，Wells

等首先制定后經(jīng)改進(jìn)

的預(yù)測急性肺栓塞的評分方法，發(fā)

現(xiàn)7個主要變量(靜脈血栓史、心動

過速、近期手術(shù)或制動、DVT的癥

狀和體征、咯血和惡性腫瘤)與肺

栓塞有關(guān)。在低度危險(xiǎn)時(shí)，肺栓塞的可能性為

3.

6%、中度危險(xiǎn)

2

0

.

5

%,高度危

險(xiǎn)為66.7

%。該量表僅需要病史和體征，有一項(xiàng)

指標(biāo)“除肺栓塞外其它診斷可能性

小(3分)”具有很大主觀性。

診

斷

疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略1.

臨床可能性評估2.

初始危險(xiǎn)分層：主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或持

續(xù)低血壓即為可疑高危急性肺栓塞；如無休克或持續(xù)性低血壓則為可疑非高危急性肺栓

塞。3.

逐級選擇檢查手段明確診斷行超聲心動圖檢查否

是否存在右心室超負(fù)荷是

是

行CT肺動脈造影伴休克或持續(xù)性低血壓的可疑急性肺栓塞是否可立即行CT肺動脈造影虛線箭頭所示路徑證據(jù)欠充分圖

1

可疑高危急性肺栓塞患者的診斷流程圖陰性尋找其他引起血液動力學(xué)不穩(wěn)定的原因是否可耐受CT肺動脈造影或患者穩(wěn)定否沒有其他檢查手

段或患者不穩(wěn)定陽性急性肺栓塞特異性

治療直接再灌注尋找其他引起血液動力學(xué)不穩(wěn)定的原因是否CT肺動脈造影陰性

陽性排除診斷

確診急性肺栓塞陰性

陽性排除診斷

確診急性肺栓塞不治療

治療

不治療或進(jìn)一步檢查

治療D-二案體檢查陽性CT肺動脈造影圖

2

可疑非高危急性肺栓塞患者的診斷流程圖評估急性肺栓塞的可能性

(臨床判斷或預(yù)測評分)臨床概率為低、中或急性肺栓塞可能性小不伴休克或持續(xù)性低血壓的可疑急性肺栓塞臨床概率為高或急性肺栓塞可能性大陰性迅速準(zhǔn)確的進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，然后制定相應(yīng)的治療策略肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(pulmonary

embolism

severity

index,PESI),較繁瑣，其簡化版本(sPESI)只納入年齡、腫瘤、

慢性心力衰竭/肺部疾病、脈搏≥110次/分、收縮壓<100mmHg

和動脈血氧飽和度<90%這6個項(xiàng)目，每項(xiàng)計(jì)1

分.治療項(xiàng)目原

始

版

本(

分

)簡

化

版

本(

分

)年齡以

年

齡

為

分

數(shù)1

(

若

年

齡

>

8

0

歲

)男性10腫瘤301慢

性

心

力

衰

竭慢

性

肺

部

疾

病10101脈搏≥110次/min201收

縮

壓

<

1

0

0

mm

H

g301呼

吸

頻

率

>

3

0

次

/

m

i

n20體溫<36℃20精神狀態(tài)改變60動

脈

血

氧

飽

和

度

<

9

0

%201注：原始版本評分中，總分≤65分為

I

級，66～85分為Ⅱ級86～105分為田級，106～125分為IV級，>125分為V級；危險(xiǎn)度分

層：原始版本評分I~Ⅱ

級或簡化版本評分0分為低危，原始版本評

分Ⅲ~IV級或簡化版本評分≥1分為中危，原始版本評分V

級為高

危：簡化版本中存在慢性心力衰竭和(或)慢性肺部疾病評為1

分；1

mmHg

=0.133

kPa表

3

肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(PESI)

及其簡化版本

(sPESI)的評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步危險(xiǎn)分層右心室形態(tài)與功能雙陽性

血肌鈣蛋白

單陽性或雙陰性高危

中高危

中低危本共識推薦的非高危急

性肺栓塞的診斷策略確診評估臨床風(fēng)險(xiǎn)PESI或sPESI中危低危PESI分級I~V

PESI分級I或sPESI≥1

Ⅱ或sPESI=0本共識推薦的高危急

性肺栓塞的診斷策路確診PESI:肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)，sPESI;

簡化版肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)圖

3

基于危險(xiǎn)度分層的急性肺栓塞的治療策略臨床疑診急性肺栓塞是否伴有休克或持續(xù)性低血壓抗凝，監(jiān)測，補(bǔ)救

性再灌注治療直接再灌注治療住院，抗凝

治療早期出院

家庭治療是否治療一循環(huán)支持右心功能不全，心排血量降低·血壓正常者而心輸出量降低患者，可予具有一

定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁

胺和多巴胺(IIa-B)·血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間

羥胺或腎上腺素(1C);·擴(kuò)容治療會加重右室擴(kuò)大，減低心排出量，故

不建議強(qiáng)力液體沖擊。

(IIIB)治療-呼吸支持■經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧■嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣

或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣注：呼吸末正壓會降低靜脈回心血

量，加重右心衰■避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程

中局部大出血溶栓治療·

隨機(jī)試驗(yàn)一致表明溶栓治療能夠迅速的解決血栓栓塞、有效改善血液動力學(xué)參數(shù)·

發(fā)病36小時(shí)內(nèi)，約有92%的病人可歸結(jié)為對溶栓治療有反應(yīng)·

出現(xiàn)癥狀后的48小時(shí)之內(nèi)，進(jìn)行溶栓治療的病人可獲最大收益，但對于有癥狀6-14天的病人溶栓治療仍有益250,000IU

負(fù)荷劑量給藥30min以上，之后

100,000IU/h

給藥12-24h以上。加速給藥方法：1.5百萬IU給藥2h以上。4400IU/kg

作為負(fù)荷劑量給藥10min以上，之后4400IU/kg/h

給藥12-24以上。加速給藥方法：3百萬IU給藥2h以上。100mg給藥2h以上或0.6mg/kg給藥15min以上(最大劑量50mg)表13

已認(rèn)可的PE溶栓用藥方法rtPA=recombinanttissueplasminogenactivator重組組織型纖溶酶原激活劑鏈激酶尿激酶rtPA溶栓治療-藥物選擇絕對禁忌癥a出血性卒中或任何時(shí)間原因不明的卒中

·

6個月內(nèi)有缺血性卒中·

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或腫瘤·新發(fā)多發(fā)性創(chuàng)傷/外科手術(shù)/顱腦損傷(3周內(nèi))●最近一個月內(nèi)胃腸道出血·

已知出血相對禁忌癥·過去6個月內(nèi)有短暫性腦缺血發(fā)作●口服抗凝藥治療●妊娠或產(chǎn)后1周內(nèi)·不能壓迫的血管穿刺史·創(chuàng)傷后復(fù)蘇●頑固性高血壓(收縮壓>180mmHg)●進(jìn)展期肝病●感染性心內(nèi)膜炎·活動性消化性潰瘍來自參考文獻(xiàn)263.例如急性心肌梗死等被考慮為完全溶栓禁忌癥的疾病，對于有直接

威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)PE的患者可能會成為相對禁忌癥。表

1

4

溶

栓

療

法

的

禁

忌

癥溶栓治療-禁忌癥溶栓治療·心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者

如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療(1A)·對非高危(中危、低危)患者不推薦常規(guī)溶栓治療(IIb-B)對于一些中?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后

可給予溶栓治療·低危患者不推薦溶栓治療(IIIB)·導(dǎo)管溶栓(局部化溶栓)與外周靜脈溶栓效果相外科取栓·長期以來，肺動脈取栓術(shù)仍然是一個罕用于救命的方案，幾乎沒有關(guān)于其安全性和有效性的證據(jù)·在當(dāng)今外科技術(shù)條件下，對于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓治療失敗的高危PE

病人來說，肺動脈取栓術(shù)是一

個有價(jià)值的治療選擇?？鼓委煛E病人早期抗凝治療的目標(biāo)是防止死亡和復(fù)發(fā)·

多

項(xiàng)RCT表明溶栓所獲得的血液動力學(xué)益處也只在最初幾天優(yōu)于普通肝素，在治療一周以后，在血管阻塞嚴(yán)重程度和右心室功能不全逆轉(zhuǎn)方面，溶栓組和普通肝素組無差別?？鼓委煛れo脈：普通肝素、皮下注射低分子普通肝素及

fondaparinux(Xa

因子抑制劑)·meta分析：普通肝素與低分子肝素有效性、安全性無顯著差異·不推薦在血流動力不穩(wěn)定的高危PE

病人中使用低分子肝素·對于有嚴(yán)重腎功能損害(肌酐清除率小于30ml/min)的病人

，應(yīng)該首選靜脈用的普通肝素做早期的抗凝治療·低分子普通肝素所取代，后者的劑量根據(jù)體重的來確定劑量而無需監(jiān)測·腸內(nèi)：維生素K拮抗劑—華法林新型口服抗凝藥新型口服抗凝藥·近年來大規(guī)模臨床試驗(yàn)為新型口服抗凝藥在APE

中的應(yīng)用提供了證據(jù)

，

其有效性不劣于華法林，且在大出血等安全性終點(diǎn)事件方面可能優(yōu)于華法林?！?/p>

4種新型口服抗凝藥均可替代華法林用于初始抗凝治療(I

B)?！?/p>

利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療(避免了合用低分子量肝素)

;達(dá)比加群和依度沙班必須在急性期胃腸外抗凝后才能應(yīng)用?！?/p>

均不能用于嚴(yán)重腎功能損害者(ⅢA)。劑

量

調(diào)

整80U/kg快

速

靜

注4U/kg/h

維持靜滴40U/kg快速靜注2U/kg/h

維持靜滴不變降低輸注速度至2U/kg/h停止輸注1h,

然后降低輸注速度至

3u/kg/h

e

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1645-1649.Copyright◎(1996)American

Medical

Association.All

Rights

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1

5

根

據(jù)

部

分

凝

血

活

酶

時(shí)

間

調(diào)

整

靜

脈

注

射

普

通

肝

素

的

劑

量部分凝血活酶時(shí)間<35s(<1.2倍對照值

)35-45

s(1.2-1.5倍對照值

)46-70

s(1.5-2.3倍對照值

)

71-90s(2.3-3.0倍對照值)>90s(>3.0倍對照值

)抗凝治療抗凝治療一使用時(shí)程fondaparinuX

進(jìn)行抗凝治療都應(yīng)該持續(xù)至少5

天。只要后續(xù)的長期抗凝治療跟上，普通肝素

使用5-7天和使用10-14天的效果一樣?！KAs

應(yīng)該盡早使用，最好和初始靜脈抗凝治療同時(shí)進(jìn)行。當(dāng)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)

維持在

2.0-3.0之間持續(xù)至少2天以后，應(yīng)停用腸外抗

凝劑靜脈抗凝時(shí)程：普通肝素、低分子肝素還是抗凝治療-治療時(shí)程·對于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者(特發(fā)性靜

脈血栓)建議抗凝至少3個月，3個月后評估出血和

獲益風(fēng)險(xiǎn)再決定是否長期抗凝治療，對于無出血風(fēng)

險(xiǎn)且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測的患者建議長期抗凝治療(1A)·對于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長期

抗

凝

(

1A)·對于靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素長期存在的患者應(yīng)長期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓

癥等(1C)抗凝治療-治療時(shí)程·急性肺栓塞的抗凝時(shí)間長短應(yīng)個體化，一般

至少需要3個月·

如果急性肺栓塞(0

.5%