中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師《內(nèi)科學(xué)》復(fù)習(xí)筆記：常見急危重癥

中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師《內(nèi)科學(xué)》復(fù)習(xí)筆記：常見急危重癥

細(xì)目一：心臟驟停與心臟性獐死

一、定義

1.導(dǎo)至心臟驟停的病理生理機(jī)制是最常見的是：室性快速性心律

失常（室顫和室速）

記憶：是（室）挺（驟停）舒（室速）暢（室顫）。最常見的是室顫。

2.心臟猝死是指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)以意識(shí)驟然喪失為特

征的，由心臟原因引起的自然死亡。

二、病因

1.引起心臟性猝死最主要的原因是冠心病及其并發(fā)癥（特別是有

心肌梗死病史）。

2.心梗后左室射血分?jǐn)?shù)降低是心臟猝死的主要預(yù)測(cè)因素。

3.頻發(fā)性與復(fù)雜性的室早可預(yù)示心梗后發(fā)生猝死的危險(xiǎn)。

4.肺心病患都出現(xiàn)室顫，心臟驟停以致突然死亡的最常見原因是

急性嚴(yán)重心肌缺氧。

三、心臟驟停的三大臨床表現(xiàn)

1.大動(dòng)脈波動(dòng)（勁，股動(dòng)脈）一一金標(biāo)準(zhǔn)

2.心音消失一一銀標(biāo)準(zhǔn)

3.意識(shí)喪失一一銅標(biāo)準(zhǔn)

處理:

1.首先拳擊復(fù)率;20-25cm,拳擊1-2次,如果拳擊后不能復(fù)率，

必須停。由于存在使室速惡化為室顫的風(fēng)險(xiǎn)，所以不能用于室速且有

脈搏的患者。

2.初級(jí)心肺復(fù)蘇(CAB),首先要胸外按壓C,縮短時(shí)間。A開通氣

道。B人工呼吸。

胸外按壓/人工呼吸：30：2(單雙人)

C.胸外按壓：目的是建立人工循環(huán)；

(1)按壓時(shí)患者必需處于水平位。頭部低于心臟，防止重力作用

導(dǎo)致腦的血流減少。

(2)按壓位置是胸骨中下1/3處;按壓的頻率是100次/分；

(3)按壓力度使胸骨壓低3-5cm,放松時(shí)手不能離開胸壁；

B人工呼吸：氣管插管是建立人工通氣最好方法。

3.高級(jí)心肺復(fù)蘇：方法是電除顫;第一次第二次第三次都是360J

室顫一旦診斷立即用非同步的電除顫，三次都用360J.

電除顫用同步還是非同步的區(qū)別：心電圖內(nèi)有沒(méi)有R波，存在R

波同步。不存在為非同步。

非同步最常見的是室顫和室撲。

復(fù)蘇后處理：

原則：循環(huán)功能穩(wěn)定是一切復(fù)蘇奏效的先決條件。

腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最后成功的關(guān)鍵。重點(diǎn)是腦復(fù)蘇。

腦水腫：復(fù)蘇后又昏迷。

措施：

⑴降溫；

(2)脫水，常用20%甘露醇，加地米(5?10mg,每6?12小時(shí)靜

注)有助于避免或減輕滲透性利尿?qū)е碌摹胺刺F(xiàn)象”；

(3)防止抽搐。用氫麥角堿、安定、異丙嗪；

(4)高壓氧治療；

(5)促進(jìn)早期腦血流灌注。

生物學(xué)死亡：心臟驟停后4-6分鐘內(nèi)開始發(fā)生不可逆腦死亡，隨

后數(shù)分鐘過(guò)渡到生物學(xué)死亡。

細(xì)目二：休克

一，定義

休克(shock)是一種急性組織灌注量不足而引起的臨床綜合征，

是臨床各科嚴(yán)重疾病中常見的并發(fā)癥。休克的共同特征是有效循環(huán)量

不足，組織和細(xì)胞的血液灌注雖經(jīng)代償仍受到嚴(yán)重的限制，從而引起

全身組織和臟器的血液灌注不良，導(dǎo)致組織缺氧、微循環(huán)瘀滯，臟器

功能障礙和細(xì)胞的代謝功能異常等一系列病理生理改變。因此，休克

的發(fā)病規(guī)律一般是從代償性低血壓(組織灌注減少)發(fā)展到微循環(huán)衰

竭，最后導(dǎo)致細(xì)胞膜的損傷和細(xì)胞死亡。其主要臨床表現(xiàn)有血壓下降,

收縮壓降低至12kPa(90mmHg)以下，脈壓差小于2.67kpa(20mmHg),

面色蒼白，四肢濕冷和肢端紫絹，淺表靜脈萎陷，脈搏細(xì)弱，全身無(wú)

力，尿量減少，煩躁不安，反應(yīng)遲鈍，神志模糊，甚至昏迷等。

二，原因

引起休克的原因很多，分類亦有多種方法，從臨床角度按其病因

和病理生理的特點(diǎn)可將休克分為：

心源性休克（30%）：

心源性休克狹義上指的是發(fā)生于急性心肌梗塞泵衰竭的嚴(yán)重階

段（參見急性心肌梗塞），急性心肌梗塞時(shí)，臨床上如同時(shí)伴有血壓降

低，皮膚灌注不足，腎血流減少，中樞神經(jīng)功能減退等重要器官微循

環(huán)衰竭的表現(xiàn)，而又能排除藥物（如鎮(zhèn)痛劑，血管擴(kuò)張劑，利尿劑），

進(jìn)食少，體液丟失或補(bǔ)液不足引起血容量降低等所致的低血壓，即可

考慮心原性休克的診斷。

廣義上心源性休克還包括急性心肌炎，大塊肺梗塞，乳頭肌或腱

索斷裂，瓣葉穿孔，嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄伴有輕或中度心動(dòng)

過(guò)速，急性心包填塞，張力性氣胸，心房粘液瘤，嚴(yán)重二尖瓣或三尖

瓣狹窄伴有輕或中度心動(dòng)過(guò)速，心室率持續(xù)過(guò)速等所致的休克。

低血容量性休克（15%）：

低血容量性休克是體內(nèi)或血管內(nèi)大量血液丟失（內(nèi)出血或外出

血），失水（如嘔吐，腹瀉，腸梗阻，胃腸道疹管，糖尿病酸中毒等），

失血漿（如大面積燒傷，腹膜炎，創(chuàng)傷及炎癥）等原因使血容量突然減

少所致的休克，其特點(diǎn)為靜脈壓降低，外周血管阻力增高和心動(dòng)過(guò)速,

出血性休克，創(chuàng)傷性休克及燒傷性休克均屬于低血容量性休克（參見〃

上消化道出血〃）。

感染性休克（15%）：

感染性休克亦稱中毒性休克，以組織血流灌注不足為特征，通常

由革蘭陰性桿菌感染所致，其循環(huán)功能不全系由于外周血管阻力增

加，血流淤滯于微循環(huán)，心排血量減少以及組織缺氧所致（少數(shù)則為

血管阻力降低，小動(dòng)，靜脈短路開放，心排血量不減低甚至增多，但

微循環(huán)灌流減少所致），病因主要見于革蘭陰性桿菌感染（如敗血癥，

腹膜炎，壞死性膽管炎等），中毒性菌痢，中毒性肺炎，暴發(fā)型流行

性腦脊髓膜炎，流行性出血熱等;休克并非由于細(xì)菌直接侵入血流所

致，而是與細(xì)菌內(nèi)毒素及其細(xì)胞壁脂多糖類部分釋放入血液有關(guān)，在

體弱，老年，營(yíng)養(yǎng)不良，糖尿病，惡性腫瘤和長(zhǎng)期應(yīng)用激素，免疫抑

制藥物和抗代謝藥物的患者中，尤易發(fā)生，（參見〃感染性休克〃）。

過(guò)敏性休克（10%）：

過(guò)敏性休克是休克的一種較少見的類型，系人體對(duì)某些生物制

品，藥物或動(dòng)物性和植物性致敏原發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，致敏原和抗體作用

于致敏細(xì)胞，后者釋放出5-羥色胺，組胺，緩激肽等物質(zhì)引起周圍

血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管床擴(kuò)大，血漿滲出，血容量相對(duì)不足，再加上常

有喉頭水腫，支氣管痙攣所致的呼吸困難，使胸腔內(nèi)壓力升高，因而

回心血量減少，心排血量亦減少（參見〃過(guò)敏性休克〃）。

神經(jīng)原性休克（20%）：

神經(jīng)原性休克是動(dòng)脈阻力調(diào)節(jié)功能嚴(yán)重障礙，血管張力喪失，引

起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致外周血管阻力降低，有效循環(huán)血容量減少所致的休

克，單純由于神經(jīng)因素引起的休克少見，可見于外傷，劇痛，腦脊髓

損傷，藥物麻醉，靜脈注射巴比妥類藥物，神經(jīng)節(jié)阻滯劑或其他降壓

藥物以及精神創(chuàng)傷等。

其他尚有內(nèi)分泌功能不全（腎上腺皮質(zhì)功能減退，甲狀腺功能減

退等）及內(nèi)分泌功能亢進(jìn)（如甲狀腺危象，甲狀旁腺功能亢進(jìn)，類癌及

原發(fā)性醛固酮增多癥等）所致的休克。

臨床上感染性休克，心原性休克，低血容量性休克，過(guò)敏性休克

較常見。

三，典型癥狀

無(wú)尿（77%）表情淡漠（75%）無(wú)力（75%）皮膚蒼白（73%）口唇和

甲床略帶青紫（73%）呼吸衰竭（73%）

作為臨床綜合征，休克的診斷，常以低血壓，微循環(huán)灌注不良，

交感神經(jīng)代償性亢進(jìn)等方面的臨床表現(xiàn)為依據(jù)。

診斷條件：

①有發(fā)生休克的病因；

②意識(shí)異常；

③脈搏快超過(guò)100次/min,細(xì)或不能觸及；

④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性（壓后再充盈時(shí)間大于2

秒），皮膚花紋，粘膜蒼白或發(fā)組，尿量小于30ml/h或無(wú)尿；

⑤收縮壓小于10.64kPa（80mmHg）;

⑥脈壓小于2.66kPa（20mmHg）;

⑦原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上，凡符合①，以

及②，③，④中的二項(xiàng)，和⑤，⑥，⑦中的一項(xiàng)者，即可成立診斷。

(一)休克早期：病人神志清醒，但煩躁不安，可焦慮或激動(dòng)，面

色及皮膚蒼白，口唇和甲床略帶青紫，出冷汗，肢體濕冷，可有惡心,

嘔吐，心跳加快，脈搏尚有力，收縮壓可偏低或接近正常，亦可因兒

茶酚胺分泌增多而偏高，但不穩(wěn)定;舒張壓升高，故脈壓減低，尿量

亦減少。

(二)休克中期：臨床表現(xiàn)隨休克的程度而異，一般中度休克時(shí)?，

除上述表現(xiàn)外，神志尚清楚，但軟弱無(wú)力，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，意

識(shí)模糊，脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失，收縮壓降至10.6kPa(80mmHg)

以下，脈壓小于2.7kPa(20mmHg),表淺靜脈萎陷，口渴，尿量減少

至每小時(shí)20ml以下，重度休克時(shí)，呼吸急促，可陷入昏迷狀態(tài)，收

縮壓低于8kPa(60mmHg)以下，甚至測(cè)不出，無(wú)尿。

(三)休克晚期：在此期中發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血和廣泛的心臟器

質(zhì)性損害，前者引起出血，可有皮膚，粘膜和內(nèi)臟出血，消化道出血

和血尿較常見；腎上腺出血可導(dǎo)致急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭；胰腺出

血可導(dǎo)致急性胰腺炎，可發(fā)生心力衰竭，急性呼吸衰竭，急性腎功能

衰竭，腦功能障礙和急性肝功能衰竭等。

四，診斷

有典型臨床表現(xiàn)時(shí)，休克的診斷并不難，重要的是要在其早期能

及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。

1.早期診斷

當(dāng)有交感神經(jīng)一腎上腺功能亢進(jìn)征象時(shí)，即應(yīng)考慮休克的可能。

早期癥狀診斷包括：①血壓升高而脈壓差減少②心率增快③口渴④皮

膚潮濕、黏膜發(fā)白、肢端發(fā)涼⑤皮膚靜脈萎陷⑥尿量減少(25?

30ml/L)o

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床上延續(xù)多年的休克診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①有誘發(fā)休克的原因。②有

意識(shí)障礙。③脈搏細(xì)速，超過(guò)100次/分鐘或不能觸知。④四肢濕冷,

胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性(壓迫后再充盈時(shí)間超過(guò)2秒鐘)，皮膚有花

紋，黏膜蒼白或發(fā)絹，尿量少于30ml/h或尿閉。⑤收縮血壓低于

10.7kPa(80mmHg)o⑥脈壓差小于2.7kPa(20mmHg)o⑦原有高血壓者,

收縮血壓較原水平下降30%以上。凡符合上述第①項(xiàng)以及第②、③、

④項(xiàng)中的兩項(xiàng)和第⑤、⑥、⑦項(xiàng)中的一項(xiàng)者，可診斷為休克。

鑒別診斷

心源性休克、過(guò)敏性休克、低血容量性休克這幾種相鑒別。

五，治療

休克是臨床上常見的緊急情況，應(yīng)該抓緊時(shí)間進(jìn)行救治，在休克

早期進(jìn)行有效的干預(yù)，控制引起休克的原發(fā)病因，遏止病情發(fā)展，有

助于改善病人的預(yù)后。

1.一般緊急治療

通常取平臥位，必要時(shí)采取頭和軀干抬高20°?30°、下肢抬

高15°?20°,以利于呼吸和下肢靜脈回流同時(shí)保證腦灌注壓力;保

持呼吸道通暢，并可用鼻導(dǎo)管法或面罩法吸氧，必要時(shí)建立人工氣道,

呼吸機(jī)輔助通氣;維持比較正常的體溫，低體溫時(shí)注意保溫，高溫時(shí)

盡量降溫;及早建立靜脈通路，并用藥(見后)維持血壓。盡量保持病

人安靜，避免人為的搬動(dòng)，可用小劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，但要防止呼吸

和循環(huán)抑制。

2.病因治療

休克幾乎與所有臨床科室都有關(guān)聯(lián)，各型休克的臨床表現(xiàn)及中后

期的病理過(guò)程也基本相似，但引起休克的原因各異，根除或控制導(dǎo)致

休克的原因?qū)ψ柚剐菘说倪M(jìn)一步發(fā)展十分重要，尤其某些外科疾病引

起的休克，原發(fā)病灶大多需手術(shù)處理。治療原則應(yīng)該是：盡快恢復(fù)有

效循環(huán)血量，對(duì)原發(fā)病灶作手術(shù)處理。即使有時(shí)病情尚未穩(wěn)定，為避

免延誤搶救的時(shí)機(jī)，仍應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)進(jìn)行針對(duì)病因的手術(shù)。

3.擴(kuò)充血容量

大部分休克治療的共同目標(biāo)是恢復(fù)組織灌注，其中早期最有效的

辦法是補(bǔ)充足夠的血容量，不僅要補(bǔ)充已失去的血容量，還要補(bǔ)充因

毛細(xì)血管床擴(kuò)大引起的血容量相對(duì)不足，因此往往需要過(guò)量的補(bǔ)充，

以確保心輸出量。即使是心源性休克有時(shí)也不能過(guò)于嚴(yán)格地控制入

量，可在連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓、尿量和CVP的基礎(chǔ)上，結(jié)合病人皮膚溫

度、末梢循環(huán)、脈率及毛細(xì)血管充盈時(shí)間等情況，判斷所需補(bǔ)充的液

體量，動(dòng)態(tài)觀察十分重要。當(dāng)然最好在漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓的指

導(dǎo)下輸液。

目前補(bǔ)充血容量的液體種類很多，休克治療的早期，輸入何種液

體當(dāng)屬次要，即使大量失血引起的休克也不一定需要全血補(bǔ)充，只要

能維持紅細(xì)胞壓積大于30%,大量輸入晶體液、血漿代用品以維持適

當(dāng)?shù)难合♂?，?duì)改善組織灌注更有利。隨著休克的逐漸控制，輸入

液體的種類即顯得有所講究，主要目的是防止水電解質(zhì)和酸堿平衡紊

亂，防止系統(tǒng)和臟器并發(fā)癥，維持能量代謝、組織氧合和膠體滲透壓。

如何正確選擇擴(kuò)容劑，應(yīng)遵循的原則是：時(shí)刻考慮使用液體的目

的，“缺什么補(bǔ)什么”，按需補(bǔ)充。其次，還要同時(shí)兼顧晶體及膠體

的需求及比例。羥乙基淀粉作為臨床常用的膠體之一，雖早期劑型存

在對(duì)凝血及腎功能的影響，但隨著新產(chǎn)品如HES130/0.4等出現(xiàn)，提

高其在容量復(fù)蘇中的使用價(jià)值。白蛋白在復(fù)蘇中的作用，并沒(méi)有隨著

研究的深入而發(fā)生根本的改變。血漿絕不能作為容量復(fù)蘇的膠體選

擇，其適應(yīng)證應(yīng)為補(bǔ)充凝血因子。糾正酸中毒，病人在休克狀態(tài)下，

由于組織灌注不足和細(xì)胞缺氧常存在不同程度的代謝性酸中毒。這種

酸性環(huán)境對(duì)心肌、血管平滑肌和腎功能都有抑制作用，應(yīng)予糾正。但

在機(jī)體代償機(jī)制的作用下，病人產(chǎn)生過(guò)度換氣，呼出大量C02。可使

病人的動(dòng)脈血pH仍然在正常范圍內(nèi)。由此可見，對(duì)于休克病人盲目

地輸注堿性藥物不妥。因?yàn)榘凑昭t蛋白氧離曲線的規(guī)律，堿中毒環(huán)

境不利于氧從血紅蛋白釋出，會(huì)使組織缺氧加重。另外，不很嚴(yán)重的

酸性環(huán)境對(duì)氧從血紅蛋白解離是有利的，并不需要去積極糾正。而且

機(jī)體在獲得充足血容量和微循環(huán)得到改善之后，輕度酸中毒?？删徑?/p>

而不需再用堿性藥物。但重度休克經(jīng)擴(kuò)容治療后仍有嚴(yán)重的代謝性酸

中毒時(shí)一，仍需使用堿性藥物，用藥后30?60分鐘應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓?/p>

了解治療效果并據(jù)此決定下一步治療措施。乳酸鈉因需要在肝臟代謝

才能發(fā)揮作用，休克時(shí)不應(yīng)首選，因?yàn)樾菘丝蓪?dǎo)致肝臟功能下降；5%

碳酸氫鈉可以直接中和血液中的氫離子，但要依靠肺腎的功能最終糾

正酸中毒，可以靜點(diǎn)200ml左右;三羥甲基氨基甲烷（THAM）不僅直接

中和血液中的氫離子，而且不增加血鈉,一次可以靜滴7.28%THAM40~

80ml（in5%葡萄糖液稀釋），但要注意呼吸抑制、低血糖、惡心、嘔

吐等副作用，還要防止外漏出血管，導(dǎo)致組織壞死。

4.血管活性藥物的應(yīng)用

血管活性藥物主要包括兩大類，即縮血管藥和擴(kuò)血管藥。

（1）縮血管藥物目前主要用于部分早期休克病人，以短期維持重

要臟器灌注為目的，也可作為休克治療的早期應(yīng)急措施，不宜長(zhǎng)久使

用，用量也應(yīng)盡量減小。常用的藥物有間羥胺（阿拉明）、多巴胺、多

巴酚丁胺、去氧腎上腺素（新福林）、去甲腎上腺素、等，使用時(shí)應(yīng)從

最小劑量和最低濃度開始。

（2）擴(kuò)血管藥物主要擴(kuò)張毛細(xì)血管前括約肌，以利于組織灌流，

適用于擴(kuò)容后CVP明顯升高而臨床征象無(wú)好轉(zhuǎn)，臨床上有交感神經(jīng)活

動(dòng)亢進(jìn)征象，心輸出量明顯下降，有心衰表現(xiàn)及有肺動(dòng)脈高壓者。常

用的藥物有異丙基腎上腺素、酚妥拉明（葦胺喋咻）、苯芳胺、妥拉蘇

林、阿托品、山葭著堿、東葭著堿、硝普鈉、硝酸甘油、消心痛、氯

丙嗪等。在使用擴(kuò)血管藥時(shí)一，前提是必須充分?jǐn)U容，否則將導(dǎo)致明顯

血壓下降，用量和使用濃度也應(yīng)從最小開始。

休克中醫(yī)治療

1、針刺療法

以人中、內(nèi)關(guān)、足三里、涌泉為主，配以素髏、少?zèng)_、少澤、十

宣。先刺人中、內(nèi)關(guān)、涌泉，施瀉法，強(qiáng)刺激，間歇捻轉(zhuǎn)5分鐘，足

三里直刺，施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。若效果不明顯，可加用配穴1?2個(gè)，均用

強(qiáng)刺激瀉法，或十宣點(diǎn)刺放血。

2、電針療法

(1)電針：取足三里、合谷、涌泉。電壓為10-15V,頻率為106?

120次左右，輕者一支電針一個(gè)穴位，重者兩個(gè)電針兩個(gè)穴位。(2)

電針：取人中、素髏或加內(nèi)關(guān)、涌泉，輕者取單穴，重者取2?3穴,

電壓6?9伏，頻率100?200次。

3、耳針療法

(1)耳針：取腎上腺、皮質(zhì)下、心等，兩耳交替取穴，間歇留針

1?2小時(shí)。(2)耳針：取下屏尖、升壓點(diǎn)、腦、心、甲狀腺、激素

點(diǎn)、神門、肺、肝、下腳端。其中以下屏尖、升壓點(diǎn)、腦、心為主，

兩耳交叉取穴，留針1?2小時(shí)一，效果不佳，可配合其他穴

4、灸法

用艾條灸神闕、關(guān)元、氣海、足三里，每次15分鐘

六，預(yù)防

1,休克的預(yù)防應(yīng)采取綜合措施，對(duì)有可能發(fā)生休克的傷病員，

應(yīng)針對(duì)病因，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，對(duì)外傷病員要進(jìn)行及時(shí)而準(zhǔn)確的

急救處理，活動(dòng)性大出血者要確切止血;骨折部位要穩(wěn)妥固定；軟組

織損傷應(yīng)予包扎，防止污染;呼吸道梗阻者需行氣管切開；需后送者，

應(yīng)爭(zhēng)取發(fā)生休克前后送，并選用快速而舒適的運(yùn)輸工具，運(yùn)輸時(shí)病人

頭向車尾或飛機(jī)尾，防行進(jìn)中腦貧血，后送途中要持續(xù)輸液，并做好

急救準(zhǔn)備。

2、嚴(yán)重感染病人，采用敏感抗生素，靜脈滴注，積極清除原發(fā)

病灶（如引流排膿等），對(duì)某些可能并發(fā)休克的外科疾病，抓緊術(shù)前準(zhǔn)

備，2小時(shí)內(nèi)行手術(shù)治療，如壞死腸段切除。

3、必須充分做好手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備，包括糾正水與電解質(zhì)紊

亂和低蛋白血癥;補(bǔ)足血容量;全面了解內(nèi)臟功能;選擇合適的麻醉方

法，還要充分估計(jì)術(shù)中可能發(fā)生休克的各種因素，采取相應(yīng)的預(yù)防低

血容量休克的措施。

4、綜上所述，可概括為積極消除病因，提高機(jī)體的調(diào)節(jié)代償能

力。

可發(fā)生心力衰竭，急性呼吸衰竭，急性腎功能衰竭，腦功能障礙

和急性肝功能衰竭等并發(fā)癥。

七、飲食

1、傷后1-2天禁食或少進(jìn)食，第3天開始以少量試餐開始，如

米湯、安素等，3-6次/日，每次50-100ml,以后逐步增加牛奶、肉

湯等，每日可進(jìn)3-8餐，以清談、易消化飲食為宜。

2、1周后可將流汁飲食改為半流汁飲食，進(jìn)食肉末粥、魚米粥、

蒸蛋、面條等。

3、此后要為要為病人提供充足的熱能和蛋白質(zhì)，多食用優(yōu)質(zhì)蛋

白質(zhì)食物，如牛奶、雞蛋、魚類、家禽等。

4、忌食刺激性食品，如辣椒、酒、醋、胡椒、姜等。

5、忌食螃蟹、田螺、河蚌等寒性食物。

6、忌堅(jiān)硬、難消化的食物。

細(xì)目三：上消化道出血

上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血。臨床上最常

見的病因是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃

炎和胃癌。食管賁門黏膜撕裂綜合征引起的出血亦不少見。血管異常

診斷有時(shí)比較困難，值得注意?，F(xiàn)將上消化道出血的病因歸納列述如

下：

（一）上消化道疾病

1.食管疾病食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎），食管癌，食

管損傷（物理?yè)p傷：食管賁門黏膜撕裂綜合征又稱Mallory-Weiss綜

合征、器械檢查、異物或放射性損傷；化學(xué)損傷：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿或其他

化學(xué)劑引起的損傷）。

2.胃十二指腸疾病消化性潰瘍，胃泌素瘤（Zollinger-Ellison

綜合征），急性糜爛出血性胃炎，胃癌，胃血管異常（血管瘤、動(dòng)靜脈

畸形、胃黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂又稱Dieularoy病變等），其他腫瘤（平

滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌），

胃黏膜脫垂，急性胃擴(kuò)張，胃扭轉(zhuǎn)，膈裂孔疝，十二指腸憩室炎，急

性糜爛性十二指腸炎，胃手術(shù)后病變（吻合口潰瘍、吻合口或殘胃黏

膜糜爛、殘胃癌）、其他病變（如重度鉤蟲病、胃血吸蟲病、胃或十二

指腸克羅恩病、胃或十二指腸結(jié)核、嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎、胃或十

二指腸異位胰腺組織等）。

（二）門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃

病

（三）上消化道鄰近器官或組織的疾病

1.膽道出血膽管或膽囊結(jié)石，膽道蛔蟲病，膽囊或膽管癌，術(shù)

后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝血管瘤破入

膽道。

2.胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。

3.主動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸。

4.縱隔腫瘤或膿腫破入食管。

（四）全身性疾病

1.血管性疾病過(guò)敏性紫瘢，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張

（Rendu-Os1er-Weber?。?，彈性假黃瘤（Gr6nbiad-Strandberg綜合

征），動(dòng)脈粥樣硬化等。

2.血液病血友病，血小板減少性紫瘢，白血病，彌散性血管內(nèi)

凝血及其他凝血機(jī)制障礙。

3.尿毒癥。

4.結(jié)締組織病結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，系統(tǒng)性紅斑性狼瘡或其他血管

炎。

5.急性感染流行性出血熱，鉤端螺旋體病等。

6.應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷（stress-relatedgastricmucosal

injury）各種嚴(yán)重疾病引起的應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生的急性糜爛出血性胃

炎乃至潰瘍形成統(tǒng)稱為應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷，可發(fā)生出血，發(fā)生大出

血以潰瘍形成時(shí)多見。

細(xì)目四：急性中毒

一、亞硝酸鹽中毒

（一）概述

亞硝酸鹽在腌制食物和工業(yè)用鹽中含量較高，亞硝酸鹽可與血紅

蛋白結(jié)合產(chǎn)生高鐵血紅蛋白，使紅細(xì)胞失去攜氧能力，并對(duì)周圍血管

有直接麻痹作用。

（二）診斷要點(diǎn)

1.病史：有亞硝酸鹽接觸史。

2.臨床表現(xiàn)：呼吸困難，發(fā)絹是其主要的特異性表現(xiàn)。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）亞硝酸鹽定性陽(yáng)性。

（2）血高鐵血紅蛋白含量增高。

（三）藥物治療

1.一般治療：口服中毒者應(yīng)洗胃，清除毒物。

2.對(duì)癥支持治療：吸氧。

3.解毒劑的應(yīng)用：亞甲藍(lán)（美藍(lán)），1?2mg/kg,配制成

1%溶液,10?15分鐘內(nèi)靜脈注射。必要時(shí)1小時(shí)后重復(fù)，24小

時(shí)一般不超過(guò)600mgo

（四）注意事項(xiàng)

1.亞甲藍(lán)不能皮下、肌內(nèi)和鞘內(nèi)注射。

2.嚴(yán)格控制亞甲藍(lán)劑量，大劑量（10mg/kg）作用相反，可導(dǎo)致

高鐵血紅蛋白血癥。

3.6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏者禁用。

二、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

（一）概述

有機(jī)磷農(nóng)藥是目前世界上應(yīng)用最廣的殺蟲劑，多數(shù)毒性強(qiáng)，吸收

中毒途徑多，可經(jīng)胃腸道、呼吸道迅速吸收，經(jīng)皮膚吸收較慢。大量

口服者在5分鐘內(nèi)可出現(xiàn)癥狀，多數(shù)在12小時(shí)內(nèi)發(fā)生有機(jī)磷農(nóng)藥

中毒。

（二）診斷要點(diǎn)

1.病史：有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史。

2.臨床表現(xiàn)：典型的癥狀和體征為瞳孔縮小、大汗、流涎、肌

顫、呼吸困難、胃腸道癥狀和昏迷。前三點(diǎn)中任意兩點(diǎn)，加上后三點(diǎn)

中任意一點(diǎn)同時(shí)具備，結(jié)合接觸史，基本可做出判斷?；颊邍I吐物、

呼吸道分泌物及體表有特殊的蒜臭味。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）全血膽堿酯酶活性降低。可作為中毒分級(jí)的指標(biāo)：膽堿酯

酶活力為51%~70%,為輕度;膽堿酯酶活力為30%-50%,為

中度;膽堿酯酶活力＜30%,為重度。

（2）胃內(nèi)容物可檢出有機(jī)磷，尿中可檢出有機(jī)磷分解產(chǎn)物。

（三）藥物治療

1.一般治療：可用5%碳酸氫鈉（敵百蟲中毒除外）、清水

或肥皂水清洗被污染的皮膚、毛發(fā);用2%碳酸氫鈉沖洗被污染的眼

部后，滴入1%阿托品1?2滴;經(jīng)消化道中毒者可用2%碳酸氫

鈉或清水徹底洗胃。

2.對(duì)癥支持治療。

3.解毒劑的使用

(1)解毒劑的使用原則：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特殊解毒劑是抗膽堿

藥和膽堿酯酶復(fù)能劑?？鼓憠A藥能對(duì)抗有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的毒蕈堿樣癥

狀，膽堿酯酶復(fù)能劑不但能使中毒酶活性重新活化，而且能直接對(duì)抗

煙堿樣中毒癥狀，因此兩者宜合并用藥，而且應(yīng)盡早使用、首次足量、

重復(fù)用藥。

(2)解毒劑的使用方法

1)阿托品的用法

輕度中毒：阿托品2mg,皮下或肌內(nèi)注射，必要時(shí)1?2h后重

復(fù)給藥，一日3?4次。

中度中毒：阿托品2?4mg,肌內(nèi)注射或靜注，每半小時(shí)重復(fù)1

次，直到阿托品化，病情好轉(zhuǎn)后酌情減量。

重度中毒：阿托品5?10mg,每隔15?30min一次。若出現(xiàn)

阿托品中毒的表現(xiàn)需停藥觀察。

2)氯解磷定的用法

輕度中毒：氯解磷定0.25?0.5g,肌內(nèi)注射或靜脈注射。必要

時(shí)2小時(shí)重復(fù)1次；

中度中毒：氯解磷定首劑0.5?0.75g,經(jīng)靜脈輸液管道小壺內(nèi)

滴入。以后每1?2h可給0.5go待肌肉震顫及抽搐緩解，膽堿

酯酶活性恢復(fù)，則酌情減量。

重度中毒：氯解磷定0.75?1.0g,經(jīng)靜脈輸液管道小壺內(nèi)滴

入，以后每半小時(shí)重復(fù)1次，待病情好轉(zhuǎn)后酌情減量。

(四)注意事項(xiàng)

1.掌握早期、足量、聯(lián)合和反復(fù)使用原則。

2.注意阿托品化和中毒的臨床表現(xiàn)。

細(xì)目五：中暑

中暑(heatillness)：是指高溫或烈日曝曬等引起體溫調(diào)節(jié)功能

紊亂所致體熱平衡失調(diào)、水電解質(zhì)代謝紊亂或腦組織細(xì)胞受損而致的

一組急性臨床綜合征，又稱急性熱致疾患(acuteheatillness,heat

emergellcyheatinjury)o

一、病因與發(fā)病機(jī)制

(一)病因

中暑的發(fā)病原因可概括為引起機(jī)體產(chǎn)熱增加、散熱不足和熱適應(yīng)

能力下降的因素

1.使機(jī)體產(chǎn)熱增加的原因孕婦及肥胖者產(chǎn)熱增加。高溫環(huán)境中進(jìn)

行強(qiáng)體力勞功者.如建筑工人、田間勞動(dòng)的農(nóng)民以及參加競(jìng)技比賽的

運(yùn)動(dòng)員等，由于勞動(dòng)或活動(dòng)強(qiáng)度大、時(shí)間長(zhǎng).機(jī)體產(chǎn)熱增加，容易發(fā)

生熱蓄積，如果沒(méi)有足夠的防暑降溫措施，就容易發(fā)生中暑。

2.使機(jī)體散熱減少的原因如環(huán)境濕度較高、穿透氣不良的衣服以

及汗腺功能障礙如先天性汗腺缺乏癥、廣泛皮膚燒傷后搬痕形成等。

3.使機(jī)體熱適應(yīng)能力下降的原因熱負(fù)荷增加時(shí)，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激

反應(yīng)，通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌的各種反射調(diào)節(jié)來(lái)適應(yīng)環(huán)境變化，維持正常的

生命滔動(dòng)，當(dāng)機(jī)體這種調(diào)節(jié)能力下降時(shí).對(duì)熱的適應(yīng)能力下降，機(jī)體

容易發(fā)生代謝紊亂而發(fā)生中暑。如糖尿病、心血管疾病、老年人、久

病臥床者、產(chǎn)婦、常年在恒溫條件下工作的人。

（二）中暑機(jī)制

當(dāng)外界環(huán)境溫度增高時(shí)，機(jī)體大量出汗，引起失水、失鹽。若機(jī)

體以失鹽為主或單純補(bǔ)水，導(dǎo)致血鈉降低，易發(fā)生熱痊攣；大量液體

喪失會(huì)導(dǎo)致失水、血液濃縮、血容量不足，若同時(shí)發(fā)生血管舒縮功能

障礙，則易發(fā)生外周循環(huán)衰竭；當(dāng)外界環(huán)境增高，機(jī)體散熱絕對(duì)或相

對(duì)不足，汗腺疲勞.引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，致體溫急劇增高，

產(chǎn)生嚴(yán)重的生理和生化異常而發(fā)生熱射病。

（二）病因評(píng)估

1.病史有無(wú)不良因素的存在：高溫、缺水等

2.臨床表現(xiàn)（1）先兆中署:在高溫環(huán)境下勞動(dòng)工作一定時(shí)間出現(xiàn)

大汗、口渴、頭暈、注意力不集中、眼花、耳鳴、胸悶、心悸、惡心、

四肢無(wú)力、體溫正常;或略升高。脫離高溫環(huán)境?稍事休息，即可恢

復(fù)；（2）輕度中暑：除具有先兆中暑癥狀外，同時(shí)兼有以下情況之一而

不能繼續(xù)工作：面色潮紅、皮膚灼熱、胸悶、心悸:②體溫在38°C

以上;③有早期周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、面色蒼白、四

肢皮膚溫冷、多汗、脈搏細(xì)速、血壓下降等。如進(jìn)行及時(shí)有效的處理,

3-4H可恢復(fù)正常；

（3）.重度中暑：除具有輕度中暑癥狀外?伴有高熱、痊李、暈版

和昏迷,

分為以下幾種類型：

1）熱痙攣:多見于健康青壯年人。在高溫環(huán)境下進(jìn)行劇烈勞動(dòng),

大量出汗后出現(xiàn)肌肉痙攣性、對(duì)稱性和陣發(fā)性疼痛，持續(xù)約3分鐘后

緩解，常在活動(dòng)停止后發(fā)生。多發(fā)生在四肢肌肉、咀嚼肌、腹直肌，

最常見于腓腸肌，也可發(fā)生于腸道平滑肌。無(wú)明顯體溫升高。癥狀的

出現(xiàn)與嚴(yán)重體鈉缺失和過(guò)度通氣有關(guān)。

2）熱衰竭：此型最常見-多見于老年人、兒童和慢性疾病病人.

在嚴(yán)重?zé)釕?yīng)激時(shí)，體液和體鈉丟失過(guò)多、補(bǔ)充不足所致。表現(xiàn)為疲乏、

無(wú)力、眩暈、惡心、嘔吐、頭痛等。有明顯的脫水癥如心動(dòng)過(guò)速、低

血壓、直立性暈厥。可出現(xiàn)呼吸增快、肌痙攣、多汗。體溫可輕度升

高。無(wú)明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。檢查可見血細(xì)胞比容增高、高鈉

血癥、輕度膽汁血癥和肝功能異常

3）熱射病:是一種致命性急癥，又稱中暑高熱，以高熱、無(wú)汗、

意識(shí)障礙“三聯(lián)征”為主要表現(xiàn)，直腸溫度可超過(guò)41°C,甚至高達(dá)

43°Co皮膚干燥、灼熱而無(wú)汗。病人有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如不

同程度意識(shí)障礙、嗜睡、木僵甚至昏迷。此型可發(fā)生于任何年齡的人,

老年人和心血管疾病人較多見。

3.輔助檢查外周血白細(xì)胞總數(shù)增高?以中性粒細(xì)胞增高為主，

BUN、SCR升高,

血清電解質(zhì)檢查可有高鉀、低氯、低鈉血癥。尿常規(guī)有蛋白尿、

血尿、管型尿改變。嚴(yán)重病例常出現(xiàn)肝、腎、胰臟和橫紋肌損害，可

發(fā)生DICo尿液分析有助于發(fā)現(xiàn)橫紋肌溶解和急性腎衰竭證據(jù)。

三救治與護(hù)理

急救原則為盡快使病人脫離高溫環(huán)境、迅速降溫和保護(hù)重要臟器

功能

（一）現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)

1.改變環(huán)境迅速將病人搬離高熱環(huán)境，安置到通風(fēng)良好的陰涼

處或20-25°C房間內(nèi)?解開

或脫去外衣.病人取平臥位。

2.降溫輕癥病人可反復(fù)用冷水擦拭全身，直至體溫低于38°Co

飲用含鹽冰水或飲料。體溫持續(xù)在38.5°C以上者可口服水楊酸類解

熱藥物，如阿司匹林、叫I噪美辛等。

一般先兆中暑和輕度中暑的病人經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)后均可恢復(fù)正常，但

對(duì)疑為重度中暑者，應(yīng)轉(zhuǎn)送醫(yī)院。

（二）醫(yī)院內(nèi)救護(hù)

1.降溫降溫速度決定病人預(yù)后。通常應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)使直腸溫度

降至38°C左右。降溫措施包括物理降溫和藥物降溫。

（1）物理降溫

1）環(huán)境降溫:將病人安置在20--25°C房間內(nèi)，有助于病人的體

溫盡快回復(fù)正常。

2）體表降溫:①頭部降溫，可選用橡皮冰帽、電子冰帽或頸部置

冰袋，以降低進(jìn)入顱內(nèi)血液溫度。②冰水或酒精擦浴，用40%?50%酒

精或冰水擦拭全身皮膚，邊擦拭邊按摩使皮膚血管擴(kuò)張，血液循環(huán)增

快，皮膚散熱加速而降溫。③冰水浴:將病人浸浴在4。C冰水中，并

不斷按摩四肢皮膚，使血管擴(kuò)張，促進(jìn)散熱。浸浴時(shí)每10—15分鐘

測(cè)肛溫一次，肛溫降至38.0°C時(shí)，停止冰水浴;體溫回升到39°C

以上時(shí)，可再行浸浴。

3)體內(nèi)降溫：對(duì)于重度中暑者采取以下措施:①4——10°C的

5%葡萄糖鹽水1OOOrnl經(jīng)股動(dòng)脈向心性注入病人體內(nèi)：②心：!。。C的

10%葡萄糖鹽水1000ml注入病人胃內(nèi)：①4°C糖鹽水200ml十氨基

比林0.5g溶解后保留灌腸，有抽搐者可加入10%水合氯醒15ml.以制

止痙攣。此法有一定降溫效果，但有礙肛溫的測(cè)試。④