原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥課件

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥概述骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis,OP)是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病(世界衛(wèi)生組織，WHO)。2001年美國國立衛(wèi)生研究院（NIH)提出骨質(zhì)疏松癥是以骨強度下降、骨折風(fēng)險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。骨強度反映了骨骼的兩個主要方面，即骨密度和骨質(zhì)量。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥正常的骨骼骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥人體的骨量變化規(guī)律男性-20~-30%女性-35~-50%

I峰值骨量

II快速骨丟失

III緩慢骨丟失原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥決定骨量的兩個因素峰值骨量骨丟失率原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥骨丟失的原因和機制1234Osteoporosis1234Normal破骨細(xì)胞成骨細(xì)胞正常骨重建異常骨重建原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥概述多見于絕經(jīng)后婦女和老年男性。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(I型)、老年性骨質(zhì)疏松癥(Ⅱ型)和特發(fā)性骨質(zhì)疏松(包括青少年型)3種。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5-10年內(nèi);老年性骨質(zhì)疏松癥一般指70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松;特發(fā)性骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在青少年，病因尚不明。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥概述骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折(脆性骨折)。脆性骨折：由于骨強度下降，在受到輕微創(chuàng)傷或日常活動中即可發(fā)生的骨折。骨質(zhì)疏松性骨折大大增加了老年人的病殘率和病死率。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥危險因素不可控制因素:

人種(白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險高于黑人)

老齡女性絕經(jīng)母系家族史原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥危險因素可控制因素:

低體重性激素低下吸煙、過度飲酒、咖啡及碳酸飲料等體力活動缺乏飲食中鈣和(或)維生素D缺乏(光照少或攝人少)

有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物(見繼發(fā)性骨質(zhì)疏松部分)。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)早期常無明顯的自覺癥狀疼痛:患者可有腰背酸痛或周身酸痛，負(fù)荷增加時疼痛加重或活動受限，嚴(yán)重時翻身、起坐及行走有困難。脊柱變形:身高縮短和駝背。體力下降，活動耐力下降。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)骨折:輕度外傷或日?；顒雍蟀l(fā)生骨折為脆性骨折。發(fā)生脆性骨折的常見部位為胸、腰椎，髖部，橈、尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端。發(fā)生過一次脆性骨折后，再次發(fā)生骨折的風(fēng)險明顯增加。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥常見的骨質(zhì)疏松性骨折的部位椎體前臂髖部足踝上臂肋骨原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷診斷骨質(zhì)疏松癥的指標(biāo):脆性骨折和(或)骨密度低下，目前尚缺乏直接測定骨強度的臨床手段。脆性骨折:是骨強度下降的最終體現(xiàn)，曾發(fā)生過脆性骨折者，臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。骨密度測定:骨密度是目前診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險、監(jiān)測自然病程以及評價藥物干預(yù)療效的最佳定量指標(biāo)。骨密度僅能反映大約70%的骨強度。骨折發(fā)生的危險與低骨密度有關(guān)，若同時伴有其他危險因素會增加骨折的危險性。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷雙能X線吸收法(DXA)是目前國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨密度檢查方法，作為骨質(zhì)疏松癥的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

診斷標(biāo)準(zhǔn)骨密度值與同性別、同種族健康成人的骨峰值比較：常用T-Score(T值)表示：

T值≥-1.0為正常，

-2.5<T值<-1.0為骨量減少，

T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松。測定部位的骨密度對預(yù)測該部位的骨折風(fēng)險價值最大，如髖部骨折危險用髖部骨密度預(yù)測最有意義。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

診斷標(biāo)準(zhǔn)影響DXA骨密度測定值的因素：骨組織退變、損傷軟組織異位鈣化和成分變化體位差異儀器的精確度操作的規(guī)范程度影響，應(yīng)用DXA測定骨密度要嚴(yán)格按照質(zhì)量控制要求)。臨床上常用的推薦測量部位是腰椎1-4和股骨頸，診斷時要結(jié)合臨床情況進(jìn)行分析。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥骨密度測定臨床指征女性65歲以上和男性70歲以上，無其他骨質(zhì)疏松危險因素。女性65歲以下和男性70歲以下，有一個或多個骨質(zhì)疏松危險因素。有脆性骨折史和(或)脆性骨折家族史的男、女成年人。各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人。X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者。接受骨質(zhì)疏松治療進(jìn)行療效監(jiān)測者。有影響骨礦代謝的疾病和藥物史。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥X線攝片法可觀察骨組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)，是對骨質(zhì)疏松所致各種骨折進(jìn)行定性和定位診斷的一種較好的方法，也是一種將骨質(zhì)疏松與其他疾病進(jìn)行鑒別的方法。常用攝片部位包括椎體、髖部、腕部、掌骨、跟骨和管狀骨等。X線攝片法診斷骨質(zhì)疏松的敏感性和準(zhǔn)確性較低，只有當(dāng)骨量下降30%才可以在X線攝片中顯現(xiàn)出來，故對早期診斷的意義不大。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

實驗室檢查鑒別診斷：血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、性激素、25(OH)D和甲狀旁腺激素等。病情的監(jiān)測、藥物選擇、療效觀察和鑒別診斷：血清鈣、磷,25羥維生素D和1,25雙羥維生素D。骨形成指標(biāo):血清堿性磷酸酶(ALP)、骨鈣素(OC)、骨源性堿性磷酸酶(BALD)，Ⅰ型前膠原C端肽(PICP),N端肽(PINP);骨吸收指標(biāo):空腹2h的尿鈣/肌酐比值，或血漿抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)工型膠原C端膚(SCTX)，尿吡啶啉和脫氧吡啶啉即)，尿工型膠原c端肽(U-Crx)和N端肽(U-NTX)等。?-CrossLaps骨重吸收標(biāo)記物N-MIDOsteocalcin（骨形成和骨吸收）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥預(yù)防一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，生活質(zhì)量下降，出現(xiàn)各種并發(fā)癥，可致殘或致死，因此骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防比治療更為現(xiàn)實和重要。骨質(zhì)疏松癥是可以預(yù)防的。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥治療（基礎(chǔ)措施）調(diào)整生活方式:富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食。注意適當(dāng)戶外活動，有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療。避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等。采取防止跌倒的各種措施原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥治療（基礎(chǔ)措施）骨健康基本補充劑:鈣劑:我國營養(yǎng)學(xué)會制定成人每日鈣攝人推薦量800mg(元素鈣量)是獲得理想骨峰值、維護(hù)骨骼健康的適宜劑量。絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝人推薦量為1000mg.

用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。維生素D:有利于鈣在胃腸道的吸收。。成年人推薦劑量為200IU(5ug)/d，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危險，進(jìn)而降低骨折風(fēng)險。維生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。定期監(jiān)測血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥各種鈣鹽的含鈣量碳酸鈣40.0%磷酸氫鈣23.3%(2H2O)17.7%(5H2O)醋酸鈣22.2%檸檬酸鈣21.0%氨基酸鈣19.0-21.0%乳酸鈣13.0%L-蘇糖酸鈣13.0%葡萄糖酸鈣9.0%原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥19~50歲1000mg女性妊娠哺乳期1200mg絕經(jīng)后婦女1000mg>50歲男性和婦女1200mg每天攝入多少鈣合適？原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

對BMD有益可能預(yù)防脊椎骨折用做補充治療用于配合其它治療結(jié)論：補鈣與骨質(zhì)疏松原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥正常人每日維生素D的推薦量每天400IU（10微克）維生素D的來源日常食物每天提供約100IU日光照射生成（安全和價廉）維生素D制劑的補充維生素D3體內(nèi)半衰期為29.5天原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥防治骨質(zhì)疏松藥物

抑制骨吸收

促進(jìn)骨形成 其它藥物

的藥物

的藥物

雙膦酸鹽

氟制劑

鈣、維生素DSERMS PTH 維生素K

降鈣素 鍶鹽

雌激素 中藥等

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥維生素D代謝物骨化三醇

0.25μg,1-2次/日

阿法骨化醇

0.25μg,1-2次/日原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥維生素D

對BMD有益活性維生素D能預(yù)防脊椎骨折可能預(yù)防非脊椎骨折普通維生素D用做維生素D缺乏的補充治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥治療（藥物）適應(yīng)證:

骨質(zhì)疏松癥(T≤-2.5)已發(fā)生過脆性骨折已有骨量減少(-2.5<T<-1.0)并伴有骨質(zhì)疏松癥危險因素者。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥治療（藥物）抗骨吸收藥物:

雙膦酸鹽類:有效抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換。可明顯提高腰椎和髖部骨密度，顯著降低椎體及髖部等部位骨折發(fā)生的危險。

國內(nèi)已有阿侖膦酸鹽制劑。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥治療（藥物）抗骨吸收藥物:

降鈣素類:可預(yù)防骨量丟失并增加骨量。能降低骨質(zhì)疏松患者的椎體骨折發(fā)生率。

降鈣素類藥物的另一突出特點是能明顯緩解骨痛，對骨質(zhì)疏松性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更適合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者。

應(yīng)用降鈣素，少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過敏現(xiàn)象。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥治療（藥物）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs):有效抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換至婦女絕經(jīng)前水平。是預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的有效藥物。該藥只用于女性患者，其特點是選擇性地作用于雌激素的靶器官，對乳房和子宮內(nèi)膜無不良作用。

服藥期間會出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀。潮熱癥狀嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期婦女暫時不宜使用。

有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長期臥床和久坐期間禁用。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥治療（藥物）雌激素類:只能用于女性患者。雌激素類藥物能抑制骨轉(zhuǎn)換，阻止骨丟失。①適應(yīng)證:

有絕經(jīng)期癥狀(潮熱、出汗等)

和(或)骨質(zhì)疏松癥和(或)骨質(zhì)疏松危險因素

提倡絕經(jīng)早期開始使用，收益更大且風(fēng)險更小原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥治療（藥物）②禁忌證:

絕對禁忌癥：雌激素依賴性腫瘤(乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌)

血栓性疾病、不明原因陰道出血活動性肝病結(jié)締組織病相對禁忌癥：子宮肌瘤子宮內(nèi)膜異位癥有乳腺癌家族史膽囊疾病垂體催乳素瘤者原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥治療（藥物）③有子宮者應(yīng)用雌激素時應(yīng)配合適當(dāng)劑量的孕激素制劑，以對抗雌激素對子宮內(nèi)膜的刺激，已行子宮切除的婦女應(yīng)只用雌激素，不加孕激素。④激素治療的方案、劑量、制劑選擇及治療期限等應(yīng)根據(jù)患者情況個體化。⑤應(yīng)用最低有效劑量。