醫(yī)學(xué)教材 鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)的挽救性手術(shù)治療

鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)的挽救性手術(shù)治療鼻咽癌大部分為低分化或未分化癌，放療敏感，因此，放療或同步放化療是其主要的治療手段，手術(shù)只適合極少部分放療不敏感的病例和放療后復(fù)發(fā)或未控的一種挽救性治療手段。復(fù)發(fā)是指鼻咽局部病灶或頸淋巴結(jié)經(jīng)根治性放療后消失，6個(gè)月后再次出現(xiàn)殘留是指鼻咽病灶或頸淋巴結(jié)經(jīng)根治性放療，3個(gè)月仍未消失者一、頸部淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)的手術(shù)治療

有學(xué)者在文獻(xiàn)中總結(jié)779例鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，發(fā)現(xiàn)76%放療前存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中Ⅱ區(qū)（64.9%）和咽后淋巴結(jié)（76.6%）轉(zhuǎn)移率最高，淋巴結(jié)包膜外侵犯與淋巴結(jié)最大徑有關(guān)，鼻咽淋巴結(jié)較少跳躍轉(zhuǎn)移。鼻咽癌頸部淋巴結(jié)對(duì)放療亦敏感，放療后頸部淋巴結(jié)中殘留或復(fù)發(fā)文獻(xiàn)報(bào)告為4.6%-20%。頸部淋巴結(jié)殘留的診斷體查、觸診MRI及CT檢查PET/CT ：文獻(xiàn)表明PET/CT檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有比MRI更高準(zhǔn)確率，但PET/CT圖像分辨率未達(dá)到MRI或CT水平，因此在臨床工作中用于判斷有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍判斷檢查，而且放療后6月內(nèi)PET/CT準(zhǔn)確率較低，對(duì)于淋巴結(jié)是否侵犯動(dòng)脈及肌肉，PET/CT不能明確，仍需MRI輔助。－－假陽(yáng)性、假陰性B超引導(dǎo)下頸部淋巴結(jié)穿刺活檢：方便、價(jià)低、準(zhǔn)確率高目前難題－－咽后、咽旁淋巴結(jié)手術(shù)適應(yīng)癥1.原來(lái)腫大的淋巴結(jié)在放療后3個(gè)月以上仍未消退。2.已消退的淋巴結(jié)重新腫大。3.無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。4.無(wú)全身麻醉手術(shù)禁忌癥。---頦下淋巴結(jié)？文獻(xiàn)中證實(shí)再次放療的鼻咽癌頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)/殘留患者的5年生存率為19.7～23%(40%?)（５ＫＧＹ以上），另外再次放療并發(fā)癥嚴(yán)重。

頸部淋巴結(jié)殘留/復(fù)發(fā)的手術(shù)治療手術(shù)的5年腫瘤控制率65-70%手術(shù)的5年生存率38-67%(一般是40~50%)淋巴結(jié)包膜外侵犯及多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是淋巴結(jié)清掃術(shù)后不良預(yù)后及頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的指標(biāo)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的淋巴管異常擴(kuò)張、淋巴管內(nèi)癌栓也是預(yù)后不良的一個(gè)標(biāo)志頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)分類區(qū)域性或擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)改良根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)擴(kuò)大根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)擴(kuò)大局部淋巴結(jié)切除術(shù)單個(gè)淋巴結(jié)殘留能不能局部切除？淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑：鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是有規(guī)律可循的，常見(jiàn)途徑是從鼻咽→咽后淋巴結(jié)→頸深上即Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)或直接轉(zhuǎn)移到Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)，其次是從鼻咽→頸后三角即Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)。中山醫(yī)腫瘤醫(yī)院資料：累及Ⅱ區(qū)者23．6％都為伴隨其他區(qū)同時(shí)出現(xiàn)，累及Ⅲ區(qū)者有63．6％都伴有Ⅱ區(qū)累及，累及Ⅳ區(qū)者有88．9％伴隨有Ⅲ區(qū)累及，而累及Ⅱ區(qū)、Ⅴ區(qū)者以單獨(dú)出現(xiàn)者為多。總體來(lái)講，鼻咽癌初診淋巴結(jié)與復(fù)發(fā)、殘留淋巴結(jié)分布有相似規(guī)律。經(jīng)病理學(xué)證實(shí)殘留和復(fù)發(fā)淋巴結(jié)累及范圍往往是多于臨床檢查發(fā)現(xiàn)的范圍，病理學(xué)發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)數(shù)往往是臨床發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)數(shù)的1．2倍區(qū)域性或擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（Ⅱ區(qū)、Ⅴ區(qū)單個(gè)病灶復(fù)發(fā)或殘留時(shí)最小的手術(shù)范圍）二.鼻咽部局部復(fù)發(fā)或殘留的手術(shù)治療文獻(xiàn)報(bào)告中指出大約10-30%鼻咽癌放療后的患者可存在鼻咽癌局部殘留或復(fù)發(fā)。手術(shù)適應(yīng)癥1.放療后病理證實(shí)鼻咽部腫瘤未控或復(fù)發(fā)。2.無(wú)顱底骨質(zhì)破壞及顱神經(jīng)受侵。3.無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。4.無(wú)全身麻醉手術(shù)禁忌癥。---手術(shù)時(shí)機(jī)：初次放療失敗后二次或多次放療失??？手術(shù)方式或入路根據(jù)病變的部位和范圍選擇不同的術(shù)式：1.硬腭或軟硬腭入路2.上頜骨－鼻內(nèi)翻入路3.上頜骨外旋入路4.下頜骨外旋進(jìn)路鼻咽腫物切除術(shù)５.鼻內(nèi)鏡下鼻咽腫物切除術(shù)1.硬腭或軟硬腭入路適應(yīng)癥：主要針對(duì)鼻咽頂后壁腫瘤。優(yōu)點(diǎn)：此方法操作簡(jiǎn)單,術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快,又不影響面容。缺點(diǎn)：暴露鼻咽部不夠充分,不適于腫瘤超出鼻咽部及放療后致開(kāi)口受限者。并發(fā)癥：鼻咽反流及腭瘺。此術(shù)式基本可為經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下鼻咽切除術(shù)所替代。2.上頜骨－鼻內(nèi)翻入路適應(yīng)癥：鼻咽腫瘤局限一側(cè)，并累及后鼻孔及鼻腔外側(cè)壁后端的患者。未累及頸內(nèi)動(dòng)脈。優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷較輕，對(duì)面部外形改變不明顯。缺點(diǎn)：暴露鼻咽有限，必要時(shí)可切除部分鼻中隔后緣來(lái)確保切緣干凈。并發(fā)癥：為鼻甲壞死及鼻腔粘連等。此術(shù)式也可為經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下鼻咽切除術(shù)所替代。3.上頜骨外旋入路適應(yīng)癥：鼻咽部腫瘤侵犯咽旁間隙及鼻腔的腫瘤。未累及頸內(nèi)動(dòng)脈。優(yōu)點(diǎn)：可充分暴露鼻咽部和顱底,骨瓣血運(yùn)好,術(shù)野較寬,并可術(shù)中在鼻咽咽鼓管后外方觸摸定位頸內(nèi)動(dòng)脈的位置,直視下整塊切除鼻咽部和侵犯咽旁前間隙的腫瘤,對(duì)咬功能無(wú)影響。缺點(diǎn)：存在面部切口，要進(jìn)行上頜骨的拆裝，出血較多，創(chuàng)傷較大。并發(fā)癥：可能出現(xiàn)上頜骨壞死、鼻淚管堵塞溢淚、眼瞼外翻等。硬腭切開(kāi)上頜骨連同皮膚翻轉(zhuǎn)手術(shù)標(biāo)本皮瓣上頜結(jié)節(jié)鼻咽腔咬肌術(shù)前術(shù)后4.下頜骨外旋入路適應(yīng)癥：病灶局限在鼻咽一側(cè)及咽旁間隙，與頸內(nèi)動(dòng)脈關(guān)系密切（未被包繞）。優(yōu)點(diǎn)：將下頜骨正中或旁正中切斷并向外旋轉(zhuǎn)，切開(kāi)軟腭及硬腭，可清晰暴露鼻咽后壁、側(cè)壁及口咽，可以直視下分離頸內(nèi)動(dòng)脈并保護(hù)。同時(shí)可以清掃頸部淋巴結(jié)，如沒(méi)有頸部淋巴結(jié)殘留，術(shù)后可利用頜下組織瓣修復(fù)。如有轉(zhuǎn)移，最好用胸大肌皮瓣修復(fù)。缺點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷大，咽側(cè)壁的修復(fù)較為困難。5.鼻內(nèi)鏡下鼻咽腫瘤切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)---可到達(dá)深在腔隙視野清晰缺點(diǎn)：?jiǎn)问植僮饔袝r(shí)缺乏足夠的安全邊界鼻內(nèi)鏡手術(shù)的可行性適應(yīng)癥：復(fù)發(fā)性鼻咽癌局限在以下范圍：腫瘤局限于鼻咽腔內(nèi)(rTl)；鼻咽腫瘤侵及鼻腔，或有輕度咽旁侵犯，但腫瘤未包繞頸內(nèi)動(dòng)脈，距離大于0.5cm(rT2)；鼻咽腫瘤侵犯顱底部，范圍較局限（蝶骨基底部），未侵及海綿竇(rT3)。。

禁忌癥：1）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；2）全身情況差；3）顱底骨質(zhì)廣泛破壞或腫瘤包繞頸內(nèi)動(dòng)脈者;4）重大精神疾病史；5）同時(shí)合并其他抗腫瘤治療；6）嚴(yán)重鼻咽潰瘍、壞死者手術(shù)器械手術(shù)步驟在氣管插管全麻下經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻咽切除術(shù)，將腫瘤及其足夠的安全邊緣連續(xù)整塊切除。切除范圍以咽鼓管為中心，沿咽顱底筋膜將患側(cè)和部分健側(cè)鼻咽頂壁、咽隱窩、隆突及其皺襞、后鼻孔和鼻中隔后緣結(jié)構(gòu)全部切除。平均手術(shù)時(shí)間70分鐘出血量30ml住院時(shí)間18天住院費(fèi)用24000元術(shù)后處理：切緣陰性者定期隨訪，陽(yáng)性者術(shù)后放療

術(shù)后隨防：鼻咽MR；鼻內(nèi)鏡；必要時(shí)鼻咽黏膜活檢。病例資料病例復(fù)發(fā)時(shí)間分期病理手術(shù)時(shí)間其它1梁**放療后rT1N0M0非角化性癌2010-3-112黃**放療后1年3月rT1N0M0非角化性癌2011-8-83鄧**放療后2年3月rT1N0M0非角化性癌2011-9-234陳**放療后1年rT1N1M0非角化性癌2011-10-25頸清掃術(shù)后放療5黃**放療后1年rT1N1M0非角化性癌2011-11-7頸清掃術(shù)后放療6鄧**放療后5年rT1N0M0非角化性癌2011-12-137陳**非角化性癌鼻咽黏膜壞死8羅**放療后3年rT1N0M0非角化性癌2012-1-59劉**放療后9月rT1N0M0非角化性癌201-6-1210劉**放療后3年rT1N0M0非角化性癌2012-6-12病例分享患者，男，52歲，“NPC放療后1年3月”?；颊?010年4月因NPC在我院腫瘤中心放療，2011年7月，鼻內(nèi)鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)左側(cè)咽隱窩腫脹，病理為低分化鱗癌。2011年7月18日行鼻內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)鼻咽癌切除術(shù)。術(shù)前