圍手術期抗菌藥物預防性應用管理規(guī)定

圍手術期抗菌藥物預防性應用管理規(guī)定第一章總則第一條為加強我院圍手術期預防性使用抗菌藥物（以下簡稱預防用藥）的管理，促進合理用藥，減少細菌耐藥，依據《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）、《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號）、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）等法規(guī)文件的相關規(guī)定，制定本規(guī)定。第二條圍手術期預防用藥目的是預防手術部位感染，包括切口感染和手術所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術無直接關系、術后可能發(fā)生的感染。第三條手術部位感染最常見的病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），其次是腸道桿菌科細菌（大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等）。病原菌可以是內源性或外源性的，大多數是內源性的，即來自患者本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內的細菌。皮膚攜帶的致病菌多數是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結直腸和陰道還有厭氧菌（主要是脆弱類桿菌），它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術切口感染大多由葡萄球菌引起。第四條本規(guī)定供所有手術和介入診療預防用藥工作相關的醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)務人員遵照執(zhí)行。第五條醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會和抗菌藥物管理工作組負責圍手術期預防用藥相關的培訓、指導、評價、管理等工作，確保本規(guī)定貫徹落實。第六條圍手術期預防用藥應當遵循安全、有效、經濟的原則。第七條預防用藥不能代替嚴格的無菌操作，醫(yī)院相關部門、科室及醫(yī)務人員應積極按照相關要求做好感染預防控制工作。第二章

預防用藥的適應證

第八條清潔手術：手術野以人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，手術野無污染，如腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：（一）手術范圍大，手術時間超過2小時，污染機會增多者；（二）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如顱內手術、心臟手術、門靜脈分流術或斷流術、脾切除術、眼內手術等；（三）異物植入手術，如人工心臟瓣膜植入、人工血管移植術、永久性心臟起搏器放置、人工關節(jié)置換等，腹股溝疝補片修補術不包括在內；（四）存在感染相關高危因素者，高危因素包括：年齡超過70歲、糖尿病控制不佳、免疫功能缺陷或低下（如艾滋病患者、惡性腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質激素者等）、營養(yǎng)不良等。第九條清潔－污染手術：手術進入呼吸道、消化道或泌尿生殖道但無明顯污染。如上、下呼吸道手術，上、下消化道手術，泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術如經口咽部大手術、經陰道子宮切除術、經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術。由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用藥。第十條污染手術：新鮮開放性創(chuàng)傷手術；手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；由胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經擴創(chuàng)等已造成手術野嚴重污染的手術等，此類手術需預防用藥。第十一條術前已經存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切開引流術、氣性壞疽截肢術等，屬于治療性應用抗菌藥物，不屬于預防用藥范疇。第十二條經監(jiān)測認定在病區(qū)內或手術室內某種致病菌所致手術部位感染發(fā)病率異常增高時，除應針對性預防用藥外，還應積極調查和處理感染原因。第三章預防用藥的選擇第十三條選擇抗菌藥物時要根據手術部位的常見病原菌、切口類別以及患者有無感染因素、患者的病理生理狀況、抗菌藥物的抗菌譜與抗菌活性、抗菌藥物的藥動學特點和抗菌藥物的不良反應等情況綜合考慮。原則上應選擇相對廣譜、效果肯定（殺菌劑而非抑菌劑）、安全、價格相對低廉的抗菌藥物，頭孢菌素為首選，常見手術預防用抗菌藥物見附表。第十四條剖宮產手術一般首選第一代頭孢菌素，如：頭孢唑啉。第十五條進入腹腔、盆腔空腔臟器的手術，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，大多使用第二代頭孢菌素，如：頭孢呋辛等。對于復雜、易引起感染的大手術則可用第三代頭孢菌素，如：頭孢曲松等。第十六條涉及陰道的婦產科手術，多有厭氧菌污染，用藥時應覆蓋厭氧菌，一般為：在第二、三代頭孢菌素基礎上加用針對厭氧菌的甲硝唑。第十七條患者對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南。第十八條萬古霉素一般不作預防用藥，除有特殊適應證，如：已證明有甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行時，也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。第十九條喹諾酮類由于其在國內的濫用，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預防。第二十條不要隨意更換藥品：盡量使用初選藥物，如果更換將導致初選藥起不到效果，更換的藥物起不到預防用藥的作用。第二十一條聯(lián)合用藥：大多無需聯(lián)合用藥。硝基咪唑類抗菌藥物雖然有較好的抗厭氧菌作用，但并非所有的手術部位感染都有厭氧菌參與，只有涉及口腔、陰道感染的手術，才需要使用這類藥物如甲硝唑。第二十二條某些抗菌藥物雖然歸為二代頭孢，但是不能作為預防用藥，如頭孢西丁，很多資料歸為二代頭孢，但是此藥為頭霉素類藥物，是不能作為切口預防用藥，尤其是I類切口手術禁止使用。第四章預防用藥的方法第二十三條嚴格把握預防用藥時機，一般應于切開皮膚（或黏膜）前0.5～2小時或麻醉誘導時在手術室開始給第1劑抗菌藥物，以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度（>MIC90)。如果手術時間超過3小時，或失血量大（>1500ml)，可手術中給予第2劑。剖宮產術應在鉗夾臍帶后立即給藥。第二十四條預防用藥宜靜脈滴注，溶媒體積≤100ml，對沒有禁忌癥的患者，一般應30分鐘滴完以達到有效濃度。林可霉素、克林霉素、甲硝唑、萬古霉素、去甲萬古霉素等用法按藥品說明書有關規(guī)定執(zhí)行。第二十五條劑量和溶媒的選擇：單次劑量應嚴格按照藥品說明書，如藥品說明書沒有說明具體劑量均按照一般感染的治療量給藥。部分頭孢類抗生素的水溶液在pH值6-7時最穩(wěn)定，酸性或堿性水溶液中均可加速其水解，葡萄糖注射液pH為3.2～5.5，且葡萄糖是一種具有還原性的糖，選用葡萄糖做溶媒能促進β－內酰胺類抗生素水解，且其在pH3.6的溶液中l(wèi)h抗菌效價損失10％左右，故不宜選用，應選用0.9％氯化鈉注射液或復方氯化鈉注射液。第二十六條一般應短程預防用藥，擇期手術結束后不必再用。手術時間較短（<2小時）的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔－污染手術者的手術預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據患者情況酌量延長。對手術前已形成感染者或手術中發(fā)現(xiàn)已存在細菌性感染，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定，手術后應繼續(xù)用藥直至感染消除。第五章監(jiān)督管理第二十七條嚴格控制新上市的、限制性使用和特殊使用抗菌藥物用于預防用藥。第二十八條對于有特殊病理、生理狀況的患者，預防用藥應參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》、藥品說明書等規(guī)定執(zhí)行。第二十九條術后如發(fā)生手術部位感染屬治療性用藥，應及時采集標本送病原學檢驗，根據藥敏試驗結果選用敏感藥物進行治療。病程記錄中應注明使用抗菌藥物的目的是“預防”還是“治療”，不能寫成“對癥”、“抗炎”等。第三十條加強抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥監(jiān)測工作，抗菌藥物管理工作組定期組織專家，結合細菌耐藥監(jiān)測情況，對圍手術期預防用抗菌藥物品種進行分析評估，并根據耐藥病原菌的分布及其耐藥狀況，調整預防用藥的品種，及時通報。第三十一條抗菌藥物管理工作組會同處方與醫(yī)囑點評組每月對預防用藥實施專項點評。第三十二條點評結果及時通報至相關臨床科室和當事人，由所在科室和當事人簽收，科室對存在的問題進行書面意見反饋并提出整改意見。第三十三條醫(yī)院將點評結果納入相關科室及其工作人員績效考核、年度醫(yī)德醫(yī)風和人事考核等。第三十四條具體處罰措施參照郫縣婦幼保健院抗菌藥物臨床應用管理實施方案的相關規(guī)定。第六章

附則第三十五條

本規(guī)定自發(fā)布之日起實施。附表常見手術預防用抗菌藥物表1、婦科及生殖內分泌科、計劃生育手術手術名稱切口類型預防性抗菌藥物使用范圍卵巢囊腫剝除術Ⅰ不使用子宮肌瘤剔除術Ⅰ不使用腹壁切口內膜異位證Ⅰ不使用輸卵管系膜囊腫剝除術Ⅰ不使用子宮圓韌帶懸吊術Ⅰ不使用異位妊娠的介入治療Ⅰ不使用子宮肌瘤剔除術（穿透宮腔）Ⅱ一代，二代頭孢，頭孢曲松子宮次全切除術Ⅱ一代，二代頭孢，頭孢曲松或不使用抗菌藥物子宮全切除術Ⅱ一代，二代頭孢，頭孢曲松附件切除術Ⅱ不使用抗菌藥物，異位妊娠內出血多除外輸卵管手術Ⅱ不使用抗菌藥物，異位妊娠內出血多除外宮頸修補術Ⅱ一代，二代頭孢，頭孢曲松可加用甲硝唑外陰陰道手術（盆底修補、處女膜切開整形、前庭大腺囊腫等）Ⅱ一代，二代頭孢，頭孢曲松可加用甲硝唑宮腔鏡手術Ⅱ一代，二代頭孢或不使用抗菌藥物瘺道切除Ⅲ二代頭孢，頭孢曲松可加用甲硝唑陳舊會陰Ⅲ-Ⅳ度裂傷Ⅲ二代頭孢，頭孢曲松可加用甲硝唑盆腔膿腫引流術Ⅲ抗菌藥物治療性應用，根據藥敏選用前庭大腺膿腫切開引流術Ⅲ抗菌藥物治療性應用，根據藥敏選用宮腔積膿手術Ⅲ抗菌藥物治療性應用，根據藥敏選用2、產科手術手術名稱切口類型預防性抗菌藥物使用范圍羊膜腔內注射藥物引產術Ⅰ不使用產科大出血介入栓塞治療Ⅰ一代頭孢類水囊引產術Ⅱ不使用腹膜外剖宮產術Ⅱ一代頭孢類古典式外剖宮產術Ⅱ一代頭孢類經膜子宮下段剖宮產術Ⅱ一代頭孢類急診剖宮產術Ⅱ一代、二代頭孢類剖宮產子宮切除術Ⅱ一代、二代頭孢類晚期妊娠子宮破裂手術Ⅱ一代、二代頭孢類妊娠合并子宮肌瘤Ⅱ一代、二代頭孢類宮頸環(huán)扎術Ⅱ一代、二代頭孢類會陰側切及縫合術Ⅱ不使用會陰Ⅰ、Ⅱ度裂傷修補術Ⅲ一代、二代頭孢類會陰Ⅲ度裂傷修補術Ⅲ一代、二代頭孢、頭孢曲松加用甲硝唑子宮翻出復位術Ⅲ一代、二代頭孢類加用甲硝唑，根據病情選用三代頭孢類胎頭吸引術Ⅲ一代頭孢類產鉗術Ⅲ一代頭孢類臀位牽引術Ⅲ一代、二代頭孢類毀胎術Ⅲ一代、二代頭孢類內倒轉術Ⅲ一代、二代頭孢類人工胎盤剝離術Ⅲ一代、二代頭孢類宮腔紗條填塞術Ⅲ一代、二代頭孢類子宮裂傷修補術Ⅲ一代、二代頭孢類注：Ⅰ類切口原則上不使用抗菌藥物，若Ⅰ類切口存在高危因素可預防使用抗菌藥物，并在病例中寫明原因，Ⅱ類切口存在高危因素，使用抗菌藥物時間可以適當延長，并在病歷中寫明原因。Ⅰ類切口高危因素：手術范圍大，時間長超過3小時，污染機會增加；失血量大于1500毫升；非計劃再次手術，有嚴重貧血，肝腎功能疾病，內分