病歷書寫規(guī)范試題及答案

病歷書寫規(guī)范試題及答案一、單選題1.首次病程錄應(yīng)在患者入院后及時(shí)書寫，具體時(shí)間為入院（）內(nèi)完成，并注明時(shí)間。A.6小時(shí)B.8小時(shí)(正確答案)C.12小時(shí)D.24小時(shí)2.主治醫(yī)師首次查房記錄至少應(yīng)在患者入院（）內(nèi)完成.A.12小時(shí)B.24小時(shí)C.48小時(shí)(正確答案)D.72小時(shí)3.經(jīng)治醫(yī)師變更時(shí)，交接班醫(yī)師分別對患者進(jìn)行簡短的總結(jié)記錄，交班記錄應(yīng)在交班前完成，接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師在接收病人（）內(nèi)完成。A.8小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)(正確答案)D.48小時(shí)4.術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（）A.術(shù)后6小時(shí)B.術(shù)后8小時(shí)C.術(shù)后10分鐘D.術(shù)后即刻(正確答案)5.病史的主體部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）A.主訴B.現(xiàn)病史(正確答案)C.既往史D.個(gè)人史6.質(zhì)控醫(yī)師是指各科指定的對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的（）。A.助理醫(yī)師B.住院醫(yī)師C.主治醫(yī)師D.主治醫(yī)師或以上人員(正確答案)7.紙質(zhì)病歷出現(xiàn)錯字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用（）劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，每頁面可修改（）。A.單劃線一處B.雙劃線不超過兩處(正確答案)C.交叉線三處D.三劃線四處8.有關(guān)病歷書寫不正確的是（）A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫(正確答案)B.病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄D.會診意見應(yīng)記錄在病歷中E.應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見9.轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成A.8小時(shí)B.24小時(shí)(正確答案)C.48小時(shí)D.72小時(shí)10.關(guān)于手術(shù)記錄的書寫不正確的是（）A.應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時(shí)內(nèi)完成(正確答案)B.特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名C.反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄D.內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等11.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由（）醫(yī)師書寫。A、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可(正確答案)12.病案首頁填寫規(guī)范描述不正確的是（）A.凡欄目中有“”的，應(yīng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字。欄目中沒有可填內(nèi)容的，填寫“—”B.職業(yè)不需填寫具體的工作類別(正確答案)C.門（急）診診斷指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。D.出院情況的“其他”包括入院后未進(jìn)行治療的自動出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的患者13.患者術(shù)后發(fā)生切口感染治愈出院的病歷中，下列說法不正確的是（）A.首頁院感診斷不需要填切口感染(正確答案)B.入院記錄之修正診斷將原有疾病加上切口感染C.病程記錄中有診斷切口感染的臨床依據(jù)和治療方案的記錄內(nèi)容D.院感報(bào)卡14.下例哪些不是一票否決為不合格病歷的項(xiàng)目（）A.無體格檢查B.手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成C.搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成D.無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容(正確答案)15.關(guān)于醫(yī)囑單的描述不正確的是（）A.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫B(tài).醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘C.一般情況下，醫(yī)師可以下達(dá)口頭醫(yī)囑(正確答案)D.醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名二、多選題1、下列關(guān)于日常病程記錄的書寫要求正確的是（）*A.上級醫(yī)師簽名應(yīng)與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。(正確答案)B.新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天的病程記錄。(正確答案)C.對于手術(shù)患者，術(shù)前1天須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)醫(yī)師查房記錄(正確答案)D.除緊急搶救生命為目的情況下其余情況必須書寫術(shù)前討論記錄(正確答案)E.術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，包括術(shù)后首次病程記錄。2、對住院病人告知范圍包括:（）A.病危病重的告知(正確答案)B.各種手術(shù)、有創(chuàng)操作的告知(正確答案)C.麻醉方式、風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容的告知(正確答案)D.特殊治療、特殊檢查的告知(正確答案)E.貴重藥品、高值耗材的告知(正確答案)3、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專頁書寫（）A.會診記錄(正確答案)B.麻醉記錄(正確答案)C.有創(chuàng)診療操作記錄D.術(shù)前討論記錄(正確答案)E.出院記錄(正確答案)4、出院診斷填寫順序的基本原則（）A.主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后(正確答案)B.嚴(yán)重的疾病在前，較輕的疾病在后(正確答案)C.本科疾病在前，他科疾病在后(正確答案)D.復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后(正確答案)E.產(chǎn)科診斷有病理情況的后填寫病理診斷。5、醫(yī)患溝通談話主要內(nèi)容包括有:（）A.診療方案、醫(yī)療費(fèi)用及注意事項(xiàng)(正確答案)B.患者病情及病情變化、預(yù)后估計(jì)(正確答案)C.入院健康教育及注意事項(xiàng)，出院后的注意事項(xiàng)、隨訪聯(lián)系方式及內(nèi)容(正確答案)D.醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)和患者的權(quán)利和義務(wù)，基本醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療、工傷醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，發(fā)生欠費(fèi)對患者治療的影響(正確答案)E.各種輔助檢查和醫(yī)療處置的必要性、風(fēng)險(xiǎn)性和費(fèi)用（手術(shù)前談話和麻醉前談話，藥物使用和輸血的不良反應(yīng)及其特殊副作用)等(正確答案)三、判斷題1.首頁中的入院時(shí)間為患者辦理入院手續(xù)時(shí)的時(shí)間，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時(shí)間必須與病案首頁上的入院時(shí)間相一致。[判斷題]對錯(正確答案)2.首次病程記錄，不管是急診還是門診都必須注明書寫日期和時(shí)間。[判斷題]對(正確答案)錯3.診斷依據(jù)可以書寫為“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果此診斷成立”。[判斷題]對錯(正確答案)4、