國家開放大學(xué)報(bào)名表

國家開放大學(xué)（中央廣播電視大學(xué)）報(bào)名登記表（二O（二O一年季）基本信息姓名性別政治面貌照片證件類型證件號(hào)碼出生日期民族在職狀況分布情況婚姻狀況學(xué)費(fèi)來源戶口性質(zhì)籍貫戶籍所在地手機(jī)號(hào)碼固定電話E-mail通信地址郵編報(bào)名信息專業(yè)層次專業(yè)名稱教學(xué)點(diǎn)名稱是否電大畢業(yè)^/否最高學(xué)歷原學(xué)歷層次原畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)時(shí)間原學(xué)科原學(xué)科門類原學(xué)歷所學(xué)專業(yè)原學(xué)歷畢業(yè)證書編號(hào)原學(xué)歷證明材料證明材料編號(hào)原學(xué)歷姓名原學(xué)歷證件號(hào)碼入學(xué)測(cè)試成績(jī)綜合大學(xué)語文/高等數(shù)學(xué)學(xué)生本人鄭重確認(rèn)并承諾:.本人已閱讀中央廣播電視大學(xué)開放教育招生簡(jiǎn)章,理解并認(rèn)可開放教育為主要面向成人在職從業(yè)人員開展的非全日制教育，屬成人教育范疇，采取業(yè)余學(xué)習(xí)形式。.本人已了解報(bào)名專業(yè)入學(xué)條件要求，本人報(bào)名時(shí)所持學(xué)歷屬于國民教育系列，本人各項(xiàng)條件均符合報(bào)名入學(xué)條件要求。.本人愿意按要求提交相關(guān)材料，接受廣播電視大學(xué)、教育部組織的入學(xué)資格審核，同時(shí)了解本人的入學(xué)資格在入學(xué)前和畢業(yè)前還須經(jīng)過教育部相關(guān)部門的審核，若未能通過審核將不予在教育部進(jìn)行學(xué)籍注冊(cè)及學(xué)習(xí)，不能畢業(yè)和進(jìn)行畢業(yè)證書電子注冊(cè)。.本人承諾所提供的一切證明材料和填寫的個(gè)人信息真實(shí)、有效，若有不實(shí)或不符合條件情況，一經(jīng)查實(shí)，本人愿意承擔(dān)完全責(zé)任和因此產(chǎn)生的一切后果（包括取消學(xué)籍、不予頒發(fā)畢業(yè)證書、追回各類證件和不予退還已交納費(fèi)用等）以上承諾真實(shí)、有效，是承諾人本人的真實(shí)意愿。學(xué)生本人（承諾人）簽字： 日期：年月日 經(jīng)辦人:教學(xué)點(diǎn)審核意見審核人省級(jí)電大審核意見審核人蓋章年月日蓋章年月日填表說明：一、基本信息.姓名:必填項(xiàng)，填寫身份證上的姓名，名字中包含生僻字的，應(yīng)注明字的結(jié)構(gòu)，不能造字；.性別:必填項(xiàng)，包含男、女；.政治面貌:必填項(xiàng)，包含中共黨員、共青團(tuán)員、民革會(huì)員、民盟盟員、民進(jìn)會(huì)員、民建會(huì)員、農(nóng)工黨黨員、致公黨黨員、九三學(xué)社社員、臺(tái)盟盟員、無黨派民主人士、群眾、其他；.證件類型:必填項(xiàng)，包含身份證、軍官證、護(hù)照、港澳臺(tái)居民證件、其他；.證件號(hào)碼:必填項(xiàng)，根據(jù)所選擇的證件類型進(jìn)行填寫，填寫的號(hào)碼與證件要完全一致；.出生日期:必填項(xiàng)，填寫的出生日期要與有效證件上保持一致；.民族:必填項(xiàng)，填寫的民族要與有效證件保持一致；.在職狀況:必填項(xiàng)，包含國家機(jī)關(guān)黨群組織企事業(yè)單位負(fù)責(zé)人、專業(yè)技術(shù)人員、辦事人員和有關(guān)人員、商業(yè)工作人員、服務(wù)性工作人員、農(nóng)林牧漁水利業(yè)人員、工人、待業(yè)人員、學(xué)生；.分布情況（必填項(xiàng)）（1）省會(huì)城市或直轄市主城區(qū)選擇省（市）、地市或直轄市所轄區(qū)縣選擇地（市）、縣級(jí)城市選擇縣城（2）農(nóng)村選擇農(nóng)村.婚姻狀況:必填項(xiàng)，選擇未婚、已婚、喪偶、離婚、其他中的一個(gè)選項(xiàng).學(xué)費(fèi)來源:必填項(xiàng)，選擇自費(fèi)、部分公費(fèi)、公費(fèi)、其他中的一個(gè)選項(xiàng).戶口性質(zhì):必填項(xiàng)，包含城鎮(zhèn)戶口、農(nóng)村戶口；.籍貫:必填項(xiàng)，與戶口本保持一致；.戶籍所在地:必填項(xiàng)，填寫身份證上的戶籍所在地；.手機(jī):必填項(xiàng)；.固定電話:必填項(xiàng)，填寫區(qū)號(hào)+電話號(hào)碼；.E-mail:必填項(xiàng)，填寫真實(shí)有效的電子信箱地址；.通信地址:必填項(xiàng)，填寫學(xué)生本人可接收信件的通信地址；.郵編:必填項(xiàng)。二、報(bào)名信息.專業(yè)層次:必填