肺栓塞診療指南 20l

肺血栓栓塞癥pulmonary

thromboembolismPage1PE、PTE、DVT■肺栓塞(PE):指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其

發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包

括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等?！龇窝ㄋㄈ?PTE):

指來自靜脈系統(tǒng)或右心的

血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循

環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征0■

PTE是最常見PE。Page

2■引起肺血栓栓塞癥的血栓主要來源于深靜脈血

栓形成(deepvenous

thrombosis

,DVT),深

靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥實(shí)質(zhì)上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism

,VTE)。Page

3氣體脂肪羊水腫瘤蟲卵■

PTE

常為DVT

的并發(fā)癥，DVT

是PTE

發(fā)生的主

要標(biāo)識，二者是同一疾病的不同階段Page499%肺栓塞1%>90%肺血栓栓塞癥DVT肺栓塞與肺梗死的區(qū)別肺梗死(pulmonary

infarction):

指肺組織因肺動(dòng)

脈血流灌注和/或靜脈流出受損，導(dǎo)致局部組織缺

血、壞死。這種血管障礙的病理基礎(chǔ)為血栓或栓

子。肺栓塞(pulmonary

embolism):

指血栓或栓子阻塞肺動(dòng)脈或肺動(dòng)脈分支所造成的病理過程、因而肺

血管床發(fā)生栓塞。Page

5Page

6Page

7■1.急性廣泛性■2.亞廣泛性

3.非廣泛性■4.慢性Page

8急性廣泛性

—側(cè)或兩側(cè)突然大于50%肺動(dòng)脈被阻塞，導(dǎo)致

血流動(dòng)力與換氣功能出現(xiàn)紊亂，多數(shù)患者表現(xiàn)為

呼吸困難、衰竭、突然死亡。Page

9患者可以表現(xiàn)相對穩(wěn)定的循環(huán)，但存在潛在的心肺疾病，這些可以通過心臟超聲檢查明確。Page

10非廣泛性肺動(dòng)脈栓塞小于50%,患者可以無任何癥狀，

如果有癥狀可能是因?yàn)榫衷钚苑稳毖蚬Ｋ浪隆?/p>

患者可以有胸膜疼痛、咯血、呼吸困難。此時(shí)通

常有發(fā)燒而被誤診?；颊呖梢员憩F(xiàn)氣促，呼吸快

而淺，低氧血癥并不常見。Page

11慢性主要表現(xiàn)為血栓栓塞肺動(dòng)脈高壓(右心室負(fù)荷

加重)。日本將之分為：廣泛性(兩肺葉以上),

亞廣泛性(一個(gè)肺區(qū)以上),微小型(一個(gè)肺區(qū)

以下)。Page

12危險(xiǎn)因素■原發(fā)性存在和凝血系統(tǒng)相關(guān)并影響血栓形成的多種遺

傳性易患因素，以高凝狀態(tài)為主要特點(diǎn)?！隼^發(fā)性創(chuàng)傷/骨折外科手術(shù)腦卒中(30-60%)各種原因的長期臥床

中心靜脈插管慢性靜脈功能不全惡性腫瘤腫瘤靜脈內(nèi)化療口服避孕藥、雌激素吸煙、肥胖急性心肌梗死Page

131.抗凝血酶缺乏2.先天性異常纖維蛋白原血癥3.血栓調(diào)節(jié)因子異常4.高同型半胱氨酸血癥5.抗心磷脂抗體綜合癥6.纖溶酶原激活物抑制因子過量

7.凝血酶原20210A基因變異8.XI因子缺乏9.V因子Leiden突變10.纖溶酶原缺乏11.纖溶酶原不良血癥12.蛋白S缺乏13.蛋白C缺乏Page1.創(chuàng)傷，骨折2.外科手術(shù)3.長期臥床，缺少活動(dòng)4.肥胖，吸煙5.高血壓，腦卒中6.

口服避孕藥，妊娠，產(chǎn)褥期

7.惡性腫瘤及靜脈內(nèi)化療8.中心靜脈插管及長時(shí)間滯留

9.慢性靜脈功能不全10.充血性心力衰竭11.長期航空或乘車旅行12.腎病綜合癥13.狼瘡抗凝因子14.Crohn's病15.血小板異常16.置入人工假體17京半上泄犬太原發(fā)性繼發(fā)性PE

的危險(xiǎn)因素對肺的影響機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)肺血管阻力增加血管堵塞，血管活性物質(zhì)使血管收縮，壓力反射使血

管收縮氣體交換肺泡死腔增加低氧血癥肺彌散功能下降血管堵塞，肺泡換氣功能下降右，左分流(心內(nèi)>肺內(nèi))氣體交換面積減少換氣調(diào)節(jié)肺泡過度換氣刺激性物質(zhì)的作用氣道阻力增加氣道收縮肺順應(yīng)性減少肺水腫，肺出血，表面活性物質(zhì)減少肺梗塞肺動(dòng)脈堵塞氧供給障礙PE

的病理生理Page15危險(xiǎn)因素低危中危肺循環(huán)改變體循環(huán)心功能改變冠脈循環(huán)改變毛細(xì)血管前高壓側(cè)支循環(huán)建立血流改變低血壓心動(dòng)過速右心室負(fù)荷過重和擴(kuò)張

中心靜脈壓升高左心室擴(kuò)張透壁壓力梯度降低右心房壓力升高單位心肌血流量降低

右心室內(nèi)膜下附灌注

主動(dòng)脈壓力降低肺血管床減少，支氣管收縮，小動(dòng)脈收

縮支氣管-肺動(dòng)脈吻合，肺A-V短路

血流重分布PE

的血流動(dòng)力學(xué)改變Page

16PTE對呼吸的影

響■肺血流動(dòng)力學(xué)障礙機(jī)械阻塞、神經(jīng)體液因子、基礎(chǔ)心臟功能狀況■肺泡死腔量增大■支氣管痙攣、通氣受限■肺萎陷和肺不張、肺梗死■肺泡表面活性物質(zhì)合成的減少■炎癥介質(zhì)引起的血管通透性增加■胸腔積液Page

17PTE

對心臟的影

響■右心室后負(fù)荷的升高■右心衰、心輸出量下降、低血壓、休克■心肌缺血低氧血癥冠狀動(dòng)脈痙攣

低血壓心肌耗氧量增加■心電圖的特異性表現(xiàn)(見后)Page18體格檢查肺動(dòng)脈高壓體征P2亢進(jìn)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音等右室負(fù)荷增加體征，胸腔積液或肺病變表現(xiàn)。常見的體征為呼吸增快、紫紺、肺部濕羅音或哮

鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。

循環(huán)系統(tǒng)體征有心動(dòng)過速，低至中等度發(fā)熱，少數(shù)患者早期有高熱。Page

19PTE

的臨床表現(xiàn)■血流阻塞直接引起的臨床表現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽呼吸急促、細(xì)濕羅音、哮鳴音、胸腔積液體征■右心負(fù)荷增加引起的臨床表現(xiàn)心悸、暈厥肺動(dòng)脈高壓的體征、血壓變化、休克■下肢血栓栓塞引起的臨床表現(xiàn)患肢疼痛、壓痛患肢周徑>健肢2cm、淺靜脈擴(kuò)張、患肢壓痛呼吸困難、胸痛、咯血是較常見的，被稱為“三聯(lián)征”。Page

20PTE

的診斷方法■根據(jù)臨床情況疑診PTE■結(jié)合危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)■心電圖、胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

■D-Dimer(ELISA法)■超聲檢查：心臟、下肢■對疑診病例進(jìn)一步檢查以確診PTE■V/Q(肺通氣及灌注(V/Q)顯

像

)

、CTPA、

MRPA、PAA■

PTE

-DVT的尋因■B超

、CTV

、MRV

、X線靜脈造影Page

21血

氣

、D-D二聚體動(dòng)脈血?dú)夥治觥龀霈F(xiàn)氧分壓下降，低碳酸血

癥■

死腔氣/潮氣量比值(VD/VT)

在栓塞時(shí)>40%,提示肺栓

塞可能?！鲅?dú)馔耆Ｒ膊荒芘懦?/p>

栓塞D-Dimer■敏感性92～100%,特異

性40～

43%■若D-Dimer<0.5mg/L,可

基本除外急性PTE。■

ELISA是較為可靠的檢測

D-Dimer

方法Page

22■區(qū)域性肺血管紋理稀疏，肺野透亮度增加局部浸潤性陰影；尖端指向肺門的楔形陰影

主肺動(dòng)脈擴(kuò)張，右肺下動(dòng)脈橫徑增寬(>15mm)肺門動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象患側(cè)橫膈抬高少至中量胸腔積液征肺動(dòng)脈高壓征，右心房、右心室增大多有異常表現(xiàn)，缺乏特異性提供疑似PTE線索和除外其他疾病(A)

雙肺紋理纖細(xì)、稀疏，肺動(dòng)脈段凸(個(gè)),右下肺動(dòng)脈增寬(△);(B)

胸骨后間隙和心影后間隙透亮度明顯增高。心電圖--

“雙刃劍“S

QT型(僅在10%的急性PE

中

出

現(xiàn)

)典型的SIQⅢTⅢ波型(I

導(dǎo)聯(lián)S波深、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)

Q

波顯著和T

波倒置)肺型P波，或肺-冠狀動(dòng)脈反射所致的心肌缺

血表現(xiàn)，如ST

段抬高或壓低的異常。特異性差，應(yīng)用得當(dāng)，有助于診斷反之則可能誤診為冠心病等而貽誤診斷Page25S,QT、

肺型P

波，I、

Ⅱ、Ⅲ、aVF

導(dǎo)聯(lián)ST-T波改變A

溶拴前

B

溶拴后V1-4導(dǎo)聯(lián)T波低平倒置，ST5-6下移A

溶拴前

B

溶拴后B超--疑診或鑒別可以迅速得到結(jié)果并可在床旁進(jìn)行■一般不能作為確診方法對于提示PTE

診斷和排除其他疾病具有重要價(jià)

值可以發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈內(nèi)的血栓

若確實(shí)見到肺動(dòng)脈干的栓子可以作為確診PTE

依據(jù)，但此情況極少Page

28右室明顯增大，左室減小RVLV5

PWRB5A:*

。*47/64

30Hz36/5430HzS5100章核素肺通氣/灌注掃描(V/Q)診斷依據(jù)：栓塞肺動(dòng)脈供血區(qū)灌注缺損或通氣/灌注不匹配灌注掃描正?？膳懦嗡ㄈ喂嘧⑷睋p還見于肺炎、肺氣腫、肺大皰、肺

結(jié)核、肺腫瘤灌注掃描要與胸片和通氣顯像結(jié)合Page

30肺灌注掃描評價(jià)不能鑒別是肺栓塞，還是肺血栓形成只要肺動(dòng)脈腔內(nèi)有血流通過，灌注顯像的結(jié)果

就可能正常。因此，該檢查往往低估病變的程

度和范圍對亞肺段栓塞的檢出較敏感。Page

31核素肺通氣/灌注掃描評價(jià)高度可能：至少一個(gè)或多個(gè)肺葉段灌注缺損，

通氣良好或胸片無異常正常：非診斷性異常：通氣和灌注均有缺損，可見于

PTE,但也見于其他疾病Page

32Iuhan

Union

Hospitalnent.af

Mucle”Medicine

ClickSegmentto

HighlightLeft

UpperLobe11.Apical

Posterlor12,Anterior13,SuperiorLingual14.InferiorLingualLeft

LowerLobe15.Superlor16,Anteromedial

Basal17.Latersl

Basal18.PosteriorBasal<--L

RPO

RPO_REF

RAO_REF左肺全肺未見明顯血流灌注，考慮為完全性肺梗塞。右肺上葉前段及后段、中葉側(cè)段、下葉上段、前基底段及外側(cè)基底段多發(fā)性肺梗實(shí)LungAnalysis

Protocol

Right

Perfusisn

_e!RightUpper

Lobe1.

Apical2.

Posterior3

.AnteriorRight

Mediat

Lobe4.Lateral5.MedialRight

LowerLobe6.Superior7.Medial

Basal8.PosterlorBasal9.Lateral

Basal10.AnteriorBasalheyingf/2890272<--P

RLAT

A-->C-L

POST

R-

POST_REF

<-R

ANT

L--

ANT_REFLUHG12.29/200216:99RLAT_REF■直接征象■血管腔充盈缺損(中心型或環(huán)形、半月形、附

壁

)間接征象■肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈高壓

■“馬賽克”征■肺出血，肺梗死及繼發(fā)的肺炎；伴發(fā)的胸腔積

液

。■右心房室增大、心包積液、腔靜脈擴(kuò)張Page

34螺旋CT(SCT)肺動(dòng)脈造影(CTPA)■CTPA

對肺段以上PTE診斷有重要價(jià)值，對亞段

PTE的診斷價(jià)值有限。能同時(shí)顯示肺及肺外的其他胸部疾患，CTPA

可

以觀察血管壁有助于肺血管病鑒別診斷及胸肺疾

病鑒別診斷。敏感性：90-97%特異性：90-98%定位診斷準(zhǔn)確率94%Page

35AcqDt2002.12.209AoqTm:09:48:13

StDt:2002.12.2912月29日130kU,

252mAsSC

350mm

SH

10mm

ST

2.1s1.2402-12-C1

-85016000-18

157.3H1

600Page38H

ASIA

HEART

HOSEPhilips

Brilliance4026

No

v

200519:09:08.120kV,300mA:sC

329.0mrS

面

1

.

4

0

mZ

1.2ANG

NING3HANG

1801

N/51y3584-1716.63

mmPage

39磁共振成像肺動(dòng)脈造影(MRPA)■征象：恒定的腔內(nèi)充盈缺損或突然的血管中斷■以肺動(dòng)脈造影為對照，MRPA

診斷PTE的敏感

性為50%～87%,特異性為97%～100%■MRPA

顯示亞段栓子受限■掃描時(shí)間長，對重癥患者不利--MRPA

作為二線檢查Page

40來源：

liu

fu

chang

640安貞醫(yī)院

149314:0625-MAR-2001IMAGE1098SER1-15MF

1.11RA肺動(dòng)脈造影(PAA

)■直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損■管壁不規(guī)則，狹窄，排空延遲■肺動(dòng)脈完全梗阻，缺支，截?cái)喱F(xiàn)象，紋理分布不均■未受累的肺動(dòng)脈代償增粗，扭曲■右心擴(kuò)大■肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)象Page

42肺動(dòng)脈造影(PAA

)■“金標(biāo)準(zhǔn)”,最終診斷的依據(jù)敏感性約為95%,特異性為95～98%

可獲得血流動(dòng)力學(xué)資料能提供鑒別資料，特別是肺血管病的鑒別診斷有創(chuàng)檢查：并發(fā)癥(6%)、嚴(yán)重(1.5%)、致命性(0.5%)病情危重時(shí)，幾乎不可能進(jìn)行該檢查Page

431.抗凝血酶缺乏2.先天性異常纖維蛋白原血癥3.血栓調(diào)節(jié)因子異常4.高同型半胱氨酸血癥5.抗心磷脂抗體綜合癥6.纖溶酶原激活物抑制因子過量

7.凝血酶原20210A基因變異8.XI因子缺乏9.V因子Leiden突變10.纖溶酶原缺乏11.纖溶酶原不良血癥12.蛋白S缺乏13.蛋白C缺乏Page1.創(chuàng)傷，骨折2.外科手術(shù)3.長期臥床，缺少活動(dòng)4.肥胖，吸煙5.高血壓，腦卒中6.

口服避孕藥，妊娠，產(chǎn)褥期

7.惡性腫瘤及靜脈內(nèi)化療8.中心靜脈插管及長時(shí)間滯留

9.慢性靜脈功能不全10.充血性心力衰竭11.長期航空或乘車旅行12.腎病綜合癥13.狼瘡抗凝因子14.Crohn's病15.血小板異常16.置入人工假體17京半上泄犬太原發(fā)性繼發(fā)性PE

的危險(xiǎn)因素對肺的影響機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)肺血管阻力增加血管堵塞，血管活性物質(zhì)使血管收縮，壓力反射使血

管收縮氣體交換肺泡死腔增加低氧血癥肺彌散功能下降血管堵塞，肺泡換氣功能下降右，左分流(心內(nèi)>肺內(nèi))氣體交換面積減少換氣調(diào)節(jié)肺泡過度換氣刺激性物質(zhì)的作用氣道阻力增加氣道收縮肺順應(yīng)性減少肺水腫，肺出血，表面活性物質(zhì)減少肺梗塞肺動(dòng)脈堵塞氧供給障礙PE

的病理生理Page15危險(xiǎn)因素低危中危肺循環(huán)改變體循環(huán)心功能改變冠脈循環(huán)改變毛細(xì)血管前高壓側(cè)支循環(huán)建立血流改變低血壓心動(dòng)過速右心室負(fù)荷過重和擴(kuò)張

中心靜脈壓升高左心室擴(kuò)張透壁壓力梯度降低右心房壓力升高單位心肌血流量降低

右心室內(nèi)膜下附灌注

主動(dòng)脈壓力降低肺血管床減少，支氣管收縮，小動(dòng)脈收

縮支氣管-肺動(dòng)脈吻合，肺A-V短路

血流重分布PE

的血流動(dòng)力學(xué)改變Page

16PTE對呼吸的影

響■肺血流動(dòng)力學(xué)障礙機(jī)械阻塞、神經(jīng)體液因子、基礎(chǔ)心臟功能狀況■肺泡死腔量增大■支氣管痙攣、通氣受限■肺萎陷和肺不張、肺梗死■肺泡表面活性物質(zhì)合成的減少■炎癥介質(zhì)引起的血管通透性增加■胸腔積液Page

17PTE

對心臟的影

響■右心室后負(fù)荷的升高■右心衰、心輸出量下降、低血壓、休克■心肌缺血低氧血癥冠狀動(dòng)脈痙攣

低血壓心肌耗氧量增加■心電圖的特異性表現(xiàn)(見后)Page18體格檢查肺動(dòng)脈高壓體征P2亢進(jìn)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音等右室負(fù)荷增加體征，胸腔積液或肺病變表現(xiàn)。常見的體征為呼吸增快、紫紺、肺部濕羅音或哮

鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。

循環(huán)系統(tǒng)體征有心動(dòng)過速，低至中等度發(fā)熱，少數(shù)患者早期有高熱。Page

19PTE

的臨床表現(xiàn)■血流阻塞直接引起的臨床表現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽呼吸急促、細(xì)濕羅音、哮鳴音、胸腔積液體征■右心負(fù)荷增加引起的臨床表現(xiàn)心悸、暈厥肺動(dòng)脈高壓的體征、血壓變化、休克■下肢血栓栓塞引起的臨床表現(xiàn)患肢疼痛、壓痛患肢周徑>健肢2cm、淺靜脈擴(kuò)張、患肢壓痛呼吸困難、胸痛、咯血是較常見的，被稱為“三聯(lián)征”。Page

20PTE

的診斷方法■根據(jù)臨床情況疑診PTE■結(jié)合危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)■心電圖、胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

■D-Dimer(ELISA法)■超聲檢查：心臟、下肢■對疑診病例進(jìn)一步檢查以確診PTE■V/Q(肺通氣及灌注(V/Q)顯

像

)

、CTPA、

MRPA、PAA■

PTE

-DVT的尋因■B超

、CTV

、MRV

、X線靜脈造影Page

21血

氣

、D-D二聚體動(dòng)脈血?dú)夥治觥龀霈F(xiàn)氧分壓下降，低碳酸血

癥■

死腔氣/潮氣量比值(VD/VT)

在栓塞時(shí)>40%,提示肺栓

塞可能。■血?dú)馔耆Ｒ膊荒芘懦?/p>

栓塞D-Dimer■敏感性92～100%,特異

性40～

43%