肺栓塞診療指南 20l

肺血栓栓塞癥pulmonary

thromboembolismPage1PE、PTE、DVT■肺栓塞(PE):指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其

發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包

括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等?！龇窝ㄋㄈ?PTE):

指來自靜脈系統(tǒng)或右心的

血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循

環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征0■

PTE是最常見PE。Page

2■引起肺血栓栓塞癥的血栓主要來源于深靜脈血

栓形成(deepvenous

thrombosis

,DVT),深

靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥實質上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism

,VTE)。Page

3氣體脂肪羊水腫瘤蟲卵■

PTE

常為DVT

的并發(fā)癥，DVT

是PTE

發(fā)生的主

要標識，二者是同一疾病的不同階段Page499%肺栓塞1%>90%肺血栓栓塞癥DVT肺栓塞與肺梗死的區(qū)別肺梗死(pulmonary

infarction):

指肺組織因肺動

脈血流灌注和/或靜脈流出受損，導致局部組織缺

血、壞死。這種血管障礙的病理基礎為血栓或栓

子。肺栓塞(pulmonary

embolism):

指血栓或栓子阻塞肺動脈或肺動脈分支所造成的病理過程、因而肺

血管床發(fā)生栓塞。Page

5Page

6Page

7■1.急性廣泛性■2.亞廣泛性

3.非廣泛性■4.慢性Page

8急性廣泛性

—側或兩側突然大于50%肺動脈被阻塞，導致

血流動力與換氣功能出現(xiàn)紊亂，多數(shù)患者表現(xiàn)為

呼吸困難、衰竭、突然死亡。Page

9患者可以表現(xiàn)相對穩(wěn)定的循環(huán)，但存在潛在的心肺疾病，這些可以通過心臟超聲檢查明確。Page

10非廣泛性肺動脈栓塞小于50%,患者可以無任何癥狀，

如果有癥狀可能是因為局灶性肺缺血或梗死所致。

患者可以有胸膜疼痛、咯血、呼吸困難。此時通

常有發(fā)燒而被誤診。患者可以表現(xiàn)氣促，呼吸快

而淺，低氧血癥并不常見。Page

11慢性主要表現(xiàn)為血栓栓塞肺動脈高壓(右心室負荷

加重)。日本將之分為：廣泛性(兩肺葉以上),

亞廣泛性(一個肺區(qū)以上),微小型(一個肺區(qū)

以下)。Page

12危險因素■原發(fā)性存在和凝血系統(tǒng)相關并影響血栓形成的多種遺

傳性易患因素，以高凝狀態(tài)為主要特點?！隼^發(fā)性創(chuàng)傷/骨折外科手術腦卒中(30-60%)各種原因的長期臥床

中心靜脈插管慢性靜脈功能不全惡性腫瘤腫瘤靜脈內化療口服避孕藥、雌激素吸煙、肥胖急性心肌梗死Page

131.抗凝血酶缺乏2.先天性異常纖維蛋白原血癥3.血栓調節(jié)因子異常4.高同型半胱氨酸血癥5.抗心磷脂抗體綜合癥6.纖溶酶原激活物抑制因子過量

7.凝血酶原20210A基因變異8.XI因子缺乏9.V因子Leiden突變10.纖溶酶原缺乏11.纖溶酶原不良血癥12.蛋白S缺乏13.蛋白C缺乏Page1.創(chuàng)傷，骨折2.外科手術3.長期臥床，缺少活動4.肥胖，吸煙5.高血壓，腦卒中6.

口服避孕藥，妊娠，產褥期

7.惡性腫瘤及靜脈內化療8.中心靜脈插管及長時間滯留

9.慢性靜脈功能不全10.充血性心力衰竭11.長期航空或乘車旅行12.腎病綜合癥13.狼瘡抗凝因子14.Crohn's病15.血小板異常16.置入人工假體17京半上泄犬太原發(fā)性繼發(fā)性PE

的危險因素對肺的影響機制血流動力學肺血管阻力增加血管堵塞，血管活性物質使血管收縮，壓力反射使血

管收縮氣體交換肺泡死腔增加低氧血癥肺彌散功能下降血管堵塞，肺泡換氣功能下降右，左分流(心內>肺內)氣體交換面積減少換氣調節(jié)肺泡過度換氣刺激性物質的作用氣道阻力增加氣道收縮肺順應性減少肺水腫，肺出血，表面活性物質減少肺梗塞肺動脈堵塞氧供給障礙PE

的病理生理Page15危險因素低危中危肺循環(huán)改變體循環(huán)心功能改變冠脈循環(huán)改變毛細血管前高壓側支循環(huán)建立血流改變低血壓心動過速右心室負荷過重和擴張

中心靜脈壓升高左心室擴張透壁壓力梯度降低右心房壓力升高單位心肌血流量降低

右心室內膜下附灌注

主動脈壓力降低肺血管床減少，支氣管收縮，小動脈收

縮支氣管-肺動脈吻合，肺A-V短路

血流重分布PE

的血流動力學改變Page

16PTE對呼吸的影

響■肺血流動力學障礙機械阻塞、神經體液因子、基礎心臟功能狀況■肺泡死腔量增大■支氣管痙攣、通氣受限■肺萎陷和肺不張、肺梗死■肺泡表面活性物質合成的減少■炎癥介質引起的血管通透性增加■胸腔積液Page

17PTE

對心臟的影

響■右心室后負荷的升高■右心衰、心輸出量下降、低血壓、休克■心肌缺血低氧血癥冠狀動脈痙攣

低血壓心肌耗氧量增加■心電圖的特異性表現(xiàn)(見后)Page18體格檢查肺動脈高壓體征P2亢進、肺動脈瓣區(qū)收縮期雜音等右室負荷增加體征，胸腔積液或肺病變表現(xiàn)。常見的體征為呼吸增快、紫紺、肺部濕羅音或哮

鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。

循環(huán)系統(tǒng)體征有心動過速，低至中等度發(fā)熱，少數(shù)患者早期有高熱。Page

19PTE

的臨床表現(xiàn)■血流阻塞直接引起的臨床表現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽呼吸急促、細濕羅音、哮鳴音、胸腔積液體征■右心負荷增加引起的臨床表現(xiàn)心悸、暈厥肺動脈高壓的體征、血壓變化、休克■下肢血栓栓塞引起的臨床表現(xiàn)患肢疼痛、壓痛患肢周徑>健肢2cm、淺靜脈擴張、患肢壓痛呼吸困難、胸痛、咯血是較常見的，被稱為“三聯(lián)征”。Page

20PTE

的診斷方法■根據(jù)臨床情況疑診PTE■結合危險因素、臨床表現(xiàn)■心電圖、胸片、動脈血氣分析

■D-Dimer(ELISA法)■超聲檢查：心臟、下肢■對疑診病例進一步檢查以確診PTE■V/Q(肺通氣及灌注(V/Q)顯

像

)

、CTPA、

MRPA、PAA■

PTE

-DVT的尋因■B超

、CTV

、MRV

、X線靜脈造影Page

21血

氣

、D-D二聚體動脈血氣分析■出現(xiàn)氧分壓下降，低碳酸血

癥■

死腔氣/潮氣量比值(VD/VT)

在栓塞時>40%,提示肺栓

塞可能?！鲅獨馔耆Ｒ膊荒芘懦?/p>

栓塞D-Dimer■敏感性92～100%,特異

性40～

43%■若D-Dimer<0.5mg/L,可

基本除外急性PTE?！?/p>

ELISA是較為可靠的檢測

D-Dimer

方法Page

22■區(qū)域性肺血管紋理稀疏，肺野透亮度增加局部浸潤性陰影；尖端指向肺門的楔形陰影

主肺動脈擴張，右肺下動脈橫徑增寬(>15mm)肺門動脈截斷現(xiàn)象患側橫膈抬高少至中量胸腔積液征肺動脈高壓征，右心房、右心室增大多有異常表現(xiàn)，缺乏特異性提供疑似PTE線索和除外其他疾病(A)

雙肺紋理纖細、稀疏，肺動脈段凸(個),右下肺動脈增寬(△);(B)

胸骨后間隙和心影后間隙透亮度明顯增高。心電圖--

“雙刃劍“S

QT型(僅在10%的急性PE

中

出

現(xiàn)

)典型的SIQⅢTⅢ波型(I

導聯(lián)S波深、Ⅲ導聯(lián)

Q

波顯著和T

波倒置)肺型P波，或肺-冠狀動脈反射所致的心肌缺

血表現(xiàn)，如ST

段抬高或壓低的異常。特異性差，應用得當，有助于診斷反之則可能誤診為冠心病等而貽誤診斷Page25S,QT、

肺型P

波，I、

Ⅱ、Ⅲ、aVF

導聯(lián)ST-T波改變A

溶拴前

B

溶拴后V1-4導聯(lián)T波低平倒置，ST5-6下移A

溶拴前

B

溶拴后B超--疑診或鑒別可以迅速得到結果并可在床旁進行■一般不能作為確診方法對于提示PTE

診斷和排除其他疾病具有重要價

值可以發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈內的血栓

若確實見到肺動脈干的栓子可以作為確診PTE

依據(jù)，但此情況極少Page

28右室明顯增大，左室減小RVLV5

PWRB5A:*

。*47/64

30Hz36/5430HzS5100章核素肺通氣/灌注掃描(V/Q)診斷依據(jù)：栓塞肺動脈供血區(qū)灌注缺損或通氣/灌注不匹配灌注掃描正常可排除肺栓塞肺灌注缺損還見于肺炎、肺氣腫、肺大皰、肺

結核、肺腫瘤灌注掃描要與胸片和通氣顯像結合Page

30肺灌注掃描評價不能鑒別是肺栓塞，還是肺血栓形成只要肺動脈腔內有血流通過，灌注顯像的結果

就可能正常。因此，該檢查往往低估病變的程

度和范圍對亞肺段栓塞的檢出較敏感。Page

31核素肺通氣/灌注掃描評價高度可能：至少一個或多個肺葉段灌注缺損，

通氣良好或胸片無異常正常：非診斷性異常：通氣和灌注均有缺損，可見于

PTE,但也見于其他疾病Page

32Iuhan

Union

Hospitalnent.af

Mucle”Medicine

ClickSegmentto

HighlightLeft

UpperLobe11.Apical

Posterlor12,Anterior13,SuperiorLingual14.InferiorLingualLeft

LowerLobe15.Superlor16,Anteromedial

Basal17.Latersl

Basal18.PosteriorBasal<--L

RPO

RPO_REF

RAO_REF左肺全肺未見明顯血流灌注，考慮為完全性肺梗塞。右肺上葉前段及后段、中葉側段、下葉上段、前基底段及外側基底段多發(fā)性肺梗實LungAnalysis

Protocol

Right

Perfusisn

_e!RightUpper

Lobe1.

Apical2.

Posterior3

.AnteriorRight

Mediat

Lobe4.Lateral5.MedialRight

LowerLobe6.Superior7.Medial

Basal8.PosterlorBasal9.Lateral

Basal10.AnteriorBasalheyingf/2890272<--P

RLAT

A-->C-L

POST

R-

POST_REF

<-R

ANT

L--

ANT_REFLUHG12.29/200216:99RLAT_REF■直接征象■血管腔充盈缺損(中心型或環(huán)形、半月形、附

壁

)間接征象■肺動脈擴張，肺動脈高壓

■“馬賽克”征■肺出血，肺梗死及繼發(fā)的肺炎；伴發(fā)的胸腔積

液

?！鲇倚姆渴以龃?、心包積液、腔靜脈擴張Page

34螺旋CT(SCT)肺動脈造影(CTPA)■CTPA

對肺段以上PTE診斷有重要價值，對亞段

PTE的診斷價值有限。能同時顯示肺及肺外的其他胸部疾患，CTPA

可

以觀察血管壁有助于肺血管病鑒別診斷及胸肺疾

病鑒別診斷。敏感性：90-97%特異性：90-98%定位診斷準確率94%Page

35AcqDt2002.12.209AoqTm:09:48:13

StDt:2002.12.2912月29日130kU,

252mAsSC

350mm

SH

10mm

ST

2.1s1.2402-12-C1

-85016000-18

157.3H1

600Page38H

ASIA

HEART

HOSEPhilips

Brilliance4026

No

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200519:09:08.120kV,300mA:sC

329.0mrS

面

1

.

4

0

mZ

1.2ANG

NING3HANG

1801

N/51y3584-1716.63

mmPage

39磁共振成像肺動脈造影(MRPA)■征象：恒定的腔內充盈缺損或突然的血管中斷■以肺動脈造影為對照，MRPA

診斷PTE的敏感

性為50%～87%,特異性為97%～100%■MRPA

顯示亞段栓子受限■掃描時間長，對重癥患者不利--MRPA

作為二線檢查Page

40來源：

liu

fu

chang

640安貞醫(yī)院

149314:0625-MAR-2001IMAGE1098SER1-15MF

1.11RA肺動脈造影(PAA

)■直接征象：肺動脈內充盈缺損■管壁不規(guī)則，狹窄，排空延遲■肺動脈完全梗阻，缺支，截斷現(xiàn)象，紋理分布不均■未受累的肺動脈代償增粗，扭曲■右心擴大■肺動脈高壓現(xiàn)象Page

42肺動脈造影(PAA

)■“金標準”,最終診斷的依據(jù)敏感性約為95%,特異性為95～98%

可獲得血流動力學資料能提供鑒別資料，特別是肺血管病的鑒別診斷有創(chuàng)檢查：并發(fā)癥(6%)、嚴重(1.5%)、致命性(0.5%)病情危重時，幾乎不可能進行該檢查Page

431.抗凝血酶缺乏2.先天性異常纖維蛋白原血癥3.血栓調節(jié)因子異常4.高同型半胱氨酸血癥5.抗心磷脂抗體綜合癥6.纖溶酶原激活物抑制因子過量

7.凝血酶原20210A基因變異8.XI因子缺乏9.V因子Leiden突變10.纖溶酶原缺乏11.纖溶酶原不良血癥12.蛋白S缺乏13.蛋白C缺乏Page1.創(chuàng)傷，骨折2.外科手術3.長期臥床，缺少活動4.肥胖，吸煙5.高血壓，腦卒中6.

口服避孕藥，妊娠，產褥期

7.惡性腫瘤及靜脈內化療8.中心靜脈插管及長時間滯留

9.慢性靜脈功能不全10.充血性心力衰竭11.長期航空或乘車旅行12.腎病綜合癥13.狼瘡抗凝因子14.Crohn's病15.血小板異常16.置入人工假體17京半上泄犬太原發(fā)性繼發(fā)性PE

的危險因素對肺的影響機制血流動力學肺血管阻力增加血管堵塞，血管活性物質使血管收縮，壓力反射使血

管收縮氣體交換肺泡死腔增加低氧血癥肺彌散功能下降血管堵塞，肺泡換氣功能下降右，左分流(心內>肺內)氣體交換面積減少換氣調節(jié)肺泡過度換氣刺激性物質的作用氣道阻力增加氣道收縮肺順應性減少肺水腫，肺出血，表面活性物質減少肺梗塞肺動脈堵塞氧供給障礙PE

的病理生理Page15危險因素低危中危肺循環(huán)改變體循環(huán)心功能改變冠脈循環(huán)改變毛細血管前高壓側支循環(huán)建立血流改變低血壓心動過速右心室負荷過重和擴張

中心靜脈壓升高左心室擴張透壁壓力梯度降低右心房壓力升高單位心肌血流量降低

右心室內膜下附灌注

主動脈壓力降低肺血管床減少，支氣管收縮，小動脈收

縮支氣管-肺動脈吻合，肺A-V短路

血流重分布PE

的血流動力學改變Page

16PTE對呼吸的影

響■肺血流動力學障礙機械阻塞、神經體液因子、基礎心臟功能狀況■肺泡死腔量增大■支氣管痙攣、通氣受限■肺萎陷和肺不張、肺梗死■肺泡表面活性物質合成的減少■炎癥介質引起的血管通透性增加■胸腔積液Page

17PTE

對心臟的影

響■右心室后負荷的升高■右心衰、心輸出量下降、低血壓、休克■心肌缺血低氧血癥冠狀動脈痙攣

低血壓心肌耗氧量增加■心電圖的特異性表現(xiàn)(見后)Page18體格檢查肺動脈高壓體征P2亢進、肺動脈瓣區(qū)收縮期雜音等右室負荷增加體征，胸腔積液或肺病變表現(xiàn)。常見的體征為呼吸增快、紫紺、肺部濕羅音或哮

鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。

循環(huán)系統(tǒng)體征有心動過速，低至中等度發(fā)熱，少數(shù)患者早期有高熱。Page

19PTE

的臨床表現(xiàn)■血流阻塞直接引起的臨床表現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽呼吸急促、細濕羅音、哮鳴音、胸腔積液體征■右心負荷增加引起的臨床表現(xiàn)心悸、暈厥肺動脈高壓的體征、血壓變化、休克■下肢血栓栓塞引起的臨床表現(xiàn)患肢疼痛、壓痛患肢周徑>健肢2cm、淺靜脈擴張、患肢壓痛呼吸困難、胸痛、咯血是較常見的，被稱為“三聯(lián)征”。Page

20PTE

的診斷方法■根據(jù)臨床情況疑診PTE■結合危險因素、臨床表現(xiàn)■心電圖、胸片、動脈血氣分析

■D-Dimer(ELISA法)■超聲檢查：心臟、下肢■對疑診病例進一步檢查以確診PTE■V/Q(肺通氣及灌注(V/Q)顯

像

)

、CTPA、

MRPA、PAA■

PTE

-DVT的尋因■B超

、CTV

、MRV

、X線靜脈造影Page

21血

氣

、D-D二聚體動脈血氣分析■出現(xiàn)氧分壓下降，低碳酸血

癥■

死腔氣/潮氣量比值(VD/VT)

在栓塞時>40%,提示肺栓

塞可能?！鲅獨馔耆Ｒ膊荒芘懦?/p>

栓塞D-Dimer■敏感性92～100%,特異

性40～

43%