醫(yī)學(xué)教材超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融治療子宮肌瘤臨床應(yīng)用的指南建議

超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融治療子宮肌瘤臨床應(yīng)用的指南建議（完整版）子宮肌瘤是育齡期女性發(fā)病率最高的良性病變，發(fā)病率高達(dá)20%。隨著女性婚育年齡的推遲，未婚育女性發(fā)病率也在增高，癥狀性子宮肌瘤傳統(tǒng)子宮切除的治療方法已不再能夠較好滿足臨床治療需求。越來越多的患者希望在保留子宮的基礎(chǔ)上得到有效的保守治療?；颊叩那筢t(yī)需求催生了無創(chuàng)及微創(chuàng)治療技術(shù)的快速發(fā)展。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波原位消融治療子宮肌瘤自2007年用于臨床，是近年逐漸成熟并普及的微創(chuàng)治療新技術(shù)。此項(xiàng)技術(shù)創(chuàng)傷小、治療后患者臨床癥狀可有效減輕或消除，得到患者認(rèn)同并廣泛普及。為使治療規(guī)范有序，經(jīng)多中心協(xié)作研究組研究后提出臨床應(yīng)用指南建議，供臨床應(yīng)用參考。一、超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融治療子宮肌瘤技術(shù)原理超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融治療是病灶原位滅活技術(shù)，是借助超聲影像實(shí)時(shí)引導(dǎo)、監(jiān)控對(duì)子宮肌瘤進(jìn)行靶向定位，并將針型微波輻射器經(jīng)皮穿刺植入至病灶內(nèi)，利用微波的生物體“離子加熱”和“偶極子加熱”的致熱效應(yīng)，在短時(shí)間內(nèi)使電極周圍的組織溫度升高至使組織細(xì)胞蛋白質(zhì)發(fā)生凝固性壞死的溫度，造成組織細(xì)胞的不可逆性凝固壞死，并可使組織內(nèi)血管壁發(fā)生透壁性損傷，進(jìn)而達(dá)到保留子宮基礎(chǔ)上，使子宮肌瘤細(xì)胞原位失活，子宮肌瘤縮小或經(jīng)自然腔道排出體外完全消失的治療目的。二、適應(yīng)證及禁忌證（一）適應(yīng)證經(jīng)磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）或超聲檢查明確診斷的子宮肌瘤，伴有腹痛、月經(jīng)過多、繼發(fā)性貧血、壓迫等癥狀，未生育或已婚已育但強(qiáng)烈希望保留子宮者，經(jīng)其他保守治療方法治療無效，有安全的經(jīng)腹壁穿刺路徑，并符合以下條件者：（1）患者無絕經(jīng)期征象。（2）子宮肌瘤分級(jí)符合國際婦產(chǎn)學(xué)（FederationInternationalofGynecologyandObstetrics，F(xiàn)IGO）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0～6級(jí)，肌壁間子宮肌瘤均徑（前后徑+上下徑+左右徑）/3＞5cm且＜10cm，黏膜下子宮肌瘤均徑＞2cm，寬蒂的漿膜下子宮肌瘤蒂部寬＞3cm。（二）禁忌證1.絕對(duì)禁忌證：（1）月經(jīng)期、懷孕期或哺乳期。（2）FIGO分級(jí)為7級(jí)的漿膜下子宮肌瘤。（3）無安全的經(jīng)皮穿刺入路者（病灶緊鄰腸管、膀胱、大血管等重要器官，且無法分開）。（4）子宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervicalintraepithelialneoplasia，CIN）3級(jí)以上。（5）伴發(fā)子宮內(nèi)膜重度不典型增生。（6）子宮肌瘤短期內(nèi)迅速增大，不能排除肉瘤樣變者。（7）有未被控制的急性盆腔炎癥。（8）肝、腎等重要器官功能障礙。（9）嚴(yán)重的出凝血功能障礙，血小板低于50×109/L，凝血酶原時(shí)間大于25s，凝血酶原活動(dòng)度小于40%。2.相對(duì)禁忌證：子宮肌瘤均徑＞10cm，預(yù)計(jì)治療后子宮肌瘤縮小50%后子宮肌瘤均徑仍大于融治療方法、優(yōu)勢(shì)與不足，預(yù)期療效、潛在的并發(fā)癥及副作用，同時(shí)與患者交流，進(jìn)一步了解患者求治訴求。2.完善治療前常規(guī)檢查：血常規(guī)、生化檢查、凝血功能、心電圖、超聲檢查、血CA125及CA199、胸片、盆腔MRI、宮頸液基薄層細(xì)胞檢測(cè)（thinprepcytologic，TEST）。3.取出宮內(nèi)節(jié)育器：有宮內(nèi)節(jié)育器者需取出，并消炎止血后方可進(jìn)行治療。4.避開月經(jīng)期。5.由患者本人或授權(quán)人簽屬相關(guān)知情同意書（微波消融治療同意書，超聲造影授權(quán)同意書，組織活檢知情同意書）。6.填寫癥狀及與健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷調(diào)查表及痛經(jīng)評(píng)分表。7.術(shù)前禁食水6h，有嚴(yán)重便秘者可服緩瀉劑導(dǎo)瀉以減少腸氣干擾。8.術(shù)前半小時(shí)插導(dǎo)尿管（夾閉）。9.對(duì)病變范圍較大或子宮肌瘤部分突入子宮腔的患者，可于術(shù)前5min向患者陰道內(nèi)填塞浸泡冰鹽水的大紗球2～3枚，以預(yù)防消融中微波熱氣泡經(jīng)陰道流出燙傷陰道黏膜，也便于術(shù)后即刻觀察陰道有無出血。（二）治療操作過程1.常規(guī)超聲下腹部掃查擇點(diǎn)、定位、確定穿刺點(diǎn)，原則上選擇皮膚距病灶最近途徑并在病灶中心處為進(jìn)針路徑。穿刺入路上須絕對(duì)避開膀胱、腸道、網(wǎng)膜、大血管并盡可能避開子宮內(nèi)膜。靜脈超聲造影，評(píng)價(jià)病灶血供狀態(tài)，并留圖像備消融后再次靜脈造影評(píng)價(jià)消融效果。2.常規(guī)皮膚消毒、鋪無菌巾。探頭表面涂適量耦合劑，套無菌探頭套，安裝穿刺引導(dǎo)架。3.麻醉方法：靜脈麻醉或硬脊膜外腔麻醉（用于腹壁厚、呼吸幅度大的患者）輔助穿刺點(diǎn)局部皮下0.1%利多卡因局部麻醉。4.在二維灰階超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺向病灶內(nèi)植入微波天線（依據(jù)病灶大小決定植入的微波天線數(shù)量及天線長度，＜5cm或乏血供子宮肌瘤植入1根天線，＞5cm富血供子宮肌瘤植入2根天線），設(shè)置微波輸出能量50W或60W（依據(jù)子宮肌瘤大小和病灶血供狀況而定）進(jìn)行消融。消融過程中超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)消融區(qū)內(nèi)回聲變化，當(dāng)高回聲到達(dá)預(yù)定消融區(qū)邊緣約0.3cm時(shí)停止微波輻射。消融過程中超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)子宮腔回聲變化，當(dāng)宮腔6cm，壓迫或貧血癥狀不能有效改善者。三、治療流程（一）治療前準(zhǔn)備1.了解病史：包括有無出血史、盆腔手術(shù)史、感染史、糖尿病、高血壓、服用抗凝藥物、心臟起搏器、患惡性腫瘤等，向患者詳細(xì)告知經(jīng)皮微波消內(nèi)出現(xiàn)流動(dòng)高回聲時(shí)停止微波輻射，以預(yù)防子宮內(nèi)膜熱損傷。治療過程中監(jiān)護(hù)患者的血壓、脈搏、心率，血氧飽和度等生命指征。5.消融結(jié)束即行消融效果評(píng)價(jià)：微波輻射停止后行彩色多普勒超聲成像，消融區(qū)無彩色血流信號(hào)后行靜脈超聲造影，觀察并測(cè)量消融區(qū)無造影劑灌注范圍，作為判定消融后組織壞死范圍。若擬定消融的靶目標(biāo)內(nèi)仍有血流信號(hào)時(shí)應(yīng)補(bǔ)充消融后再行靜脈超聲造影檢查。6.消融結(jié)束，確認(rèn)微波輻射停止，拔出微波電極，清理穿刺點(diǎn)皮膚，局部加壓包扎。取出陰道內(nèi)填塞紗球，觀察有無出血；觀察導(dǎo)尿管流出的尿液顏色，無異常可拔出導(dǎo)尿管。觀察患者生命體征平穩(wěn)，無特殊治療后6h可進(jìn)流食。（三）注意事項(xiàng)1.選擇最佳穿刺入路，絕對(duì)避開膀胱、腸管、大血管，盡量避免穿過大網(wǎng)膜和子宮內(nèi)膜。2.對(duì)于治療前診斷懷疑子宮肌瘤變性或子宮肌瘤內(nèi)血供異常豐富者建議消融前經(jīng)皮穿刺組織活檢送病理檢查，而后沿穿刺活檢針道向子宮肌瘤內(nèi)植入微波天線進(jìn)行消融治療?；顧z時(shí)應(yīng)盡量減少穿刺次數(shù)，通常采用16G組織切割活檢針穿刺1針取出的組織標(biāo)本量可滿足常規(guī)病理診斷需求。3.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，若有子宮周圍臟器熱損傷征象及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。4.穿刺電極未達(dá)到預(yù)定部位或穿刺電極偏離預(yù)定部位時(shí)，可先采用40W能力短時(shí)間輻射后再拔出電極重新?lián)顸c(diǎn)穿刺，以預(yù)防有活性的異位子宮內(nèi)膜組織沿穿刺針道種植。5.穿刺活檢或微波電極置入過程中，當(dāng)針尖進(jìn)入腹壁或病灶內(nèi)顯示不清時(shí)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整探頭角度使針尖顯示清晰并在預(yù)定位置后再行活檢或開始微波輻射。微波輻射前確保微波電極尖端距離子宮漿膜層＞0.5cm。6.治療結(jié)束后，超聲全面掃查盆腔，了解有無內(nèi)出血或較治療前增加的盆腔積液。7.治療后注意患者體溫變化，如體溫在37.5℃～38℃為治療后吸收熱，無需特殊處理，超過38.5℃～39℃應(yīng)注意有無感染征象，及時(shí)給予對(duì)癥處理。（四）并發(fā)癥的預(yù)防和處理1.潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥（腸道、膀胱等臟器熱損傷）：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，消融中注意掌握消融安全邊界，對(duì)于良性病變?cè)诓话踩那闆r下不追求子宮肌瘤的徹底消融，以減輕或消除患者臨床癥狀為治療目的。治療后密切觀察，若有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥征象及時(shí)外科處理。2.疼痛：約10%患者在治療后8h內(nèi)可出現(xiàn)穿刺點(diǎn)或消融部位疼痛，大部分患者可耐受，8h內(nèi)可自行緩解，無需用藥，個(gè)別患者需對(duì)癥治療。3.出血及盆腔積液：按規(guī)程正確操作可完全避免此類副作用發(fā)生。少量盆腔積液無需處理可自行吸收。4.陰道排液：黏膜下子宮肌瘤患者消融后可出現(xiàn)陰道排液，呈淡粉色或洗肉水樣，多在1～2周內(nèi)自行消失。預(yù)防：穿刺及消融中盡量不損傷子宮內(nèi)膜。5.陰道黏膜燙傷：發(fā)生率極低，＜0.5%。是由于在消融治療中熱氣泡沿子宮腔流動(dòng)至陰道內(nèi)所致。預(yù)防：消融前在陰道內(nèi)填塞浸泡冰鹽水的無菌大紗球數(shù)枚，可完全消除消融中的陰道黏膜燙傷。6.惡心：麻醉后極少數(shù)患者可出現(xiàn)惡心，極個(gè)別患者可出現(xiàn)嘔吐，可對(duì)癥處理。預(yù)防：盡量縮短麻醉時(shí)間，治療前準(zhǔn)備工作充分，開始微波輻射時(shí)麻醉給藥。7.盆腔感染：與治療中未嚴(yán)格消毒情況下使用宮內(nèi)器械或治療后陰道局部衛(wèi)生狀況不佳有關(guān)。預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作，消融后可應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。治療后囑患者2周內(nèi)避免性交和盆浴。8.子宮肌瘤壞死組織經(jīng)宮頸排出不全腹痛：對(duì)于較大的黏膜下或肌壁間肌瘤治療后壞死瘤組織經(jīng)陰道排出者，可發(fā)生瘤組織堵塞宮頸口造成分娩樣劇烈腹痛。處理辦法：可經(jīng)陰道直視下鉗出壞死組織。有大量壞死組織排出期間應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。9.子宮破裂：本協(xié)作組治療病例中未見此類并發(fā)癥。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，可減少或避免此類事件發(fā)生。10.子宮內(nèi)膜大面積熱損傷：本組病例未見此種現(xiàn)象。對(duì)于有生育要求的患者應(yīng)盡量避免大面積子宮內(nèi)膜熱損傷，尤其是近子宮底部的內(nèi)膜。預(yù)防方法：治療前宮腔內(nèi)置子宮腔造影導(dǎo)管，可于管腔內(nèi)灌注冷無菌耦合劑。四、消融治療后醫(yī)療文書內(nèi)容包括：消融所用電極數(shù)量，穿刺次數(shù)，消融所用微波能量及時(shí)間（W/s），消融的子宮肌瘤數(shù)量，消融后即刻靜脈超聲造影子宮肌瘤無灌注區(qū)范圍，消融后注意事項(xiàng)。五、消融治療后護(hù)理消融后部分患者治療區(qū)疼痛，無需特殊處理，個(gè)別痛覺敏感者對(duì)癥治療，部分患者麻醉后血壓升高可觀察，持續(xù)升高者可對(duì)癥治療。六、治療效果評(píng)價(jià)（一）消融效果評(píng)價(jià)采用靜脈超聲造影或增強(qiáng)MRI評(píng)價(jià)消融范圍。以造影劑無灌注區(qū)為組織消融后壞死區(qū)，以壞死區(qū)占子宮肌瘤百分比評(píng)價(jià)消融率。

完全消融：消融后1d內(nèi)無灌注區(qū)體積占子宮肌瘤總體積＞80%；彩色多普勒血流成像：消融后無灌注區(qū)血流為0級(jí)，瘤內(nèi)和瘤周血流信號(hào)消失，超聲造影子宮肌瘤內(nèi)完全無增強(qiáng)呈“空洞征”。消融后3個(gè)月子宮肌瘤體積縮小率＞50%。

大部分消融：消融后無灌注區(qū)體積占子宮肌瘤總體積60%～79%；彩色多普勒血流成像：消融后無灌注區(qū)血流0～Ⅰ級(jí)；子宮肌瘤內(nèi)大部分區(qū)域無增強(qiáng)，但仍有部分增強(qiáng)區(qū)。

部分消融：消融后無灌注區(qū)體積占子宮肌瘤總體積30%～59%；彩色多普勒血流成像：消融后無灌注區(qū)血流為Ⅰ級(jí)；超聲造影子宮肌瘤內(nèi)大部分區(qū)域有造影劑灌注，僅小部分區(qū)域無增強(qiáng)。（二）臨床效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)指標(biāo)：子宮肌瘤體積縮小率，子宮肌瘤相關(guān)癥狀與健康相關(guān)生活質(zhì)量調(diào)查問卷評(píng)分，血色素定量。1.治療效果非常顯著：需符合下列條件之一：消融后3個(gè)月子宮肌瘤體積縮小率＞50%，貧血患者非月經(jīng)期血色素定量在正常人水平，子宮肌瘤相關(guān)癥狀評(píng)分下降＞治療前分值50%，與健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分升高＞治療前分值50%。2.治療效果顯著：消融后3個(gè)月子宮肌瘤體積縮小率＜49%且＞20%；貧血患者非月經(jīng)期血色素定量較治療前升高＞3g/L；子宮肌瘤相關(guān)癥狀評(píng)分下降＞治療前分值3