婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升正（副）主任醫(yī)師職稱卵巢過度刺激綜合癥之穿刺后外陰水腫病例分析專題報告

婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升正（副）主任醫(yī)師職稱卵巢過度刺激綜合癥之穿刺后外陰水腫病例分析專題報告摘要卵巢過度刺激綜合征（OHSS）是一種嚴重的、危及生命的促進排卵并發(fā)癥。重度OHSS臨床表現(xiàn)包括卵巢腫大，腹水，胸腔積液，凝固性增強以及電解質(zhì)紊亂。很少有有關(guān)大面積外陰水腫的文獻報道。病例報告患者，32歲，女性。入院時大面積外陰水腫和OHSS。曾接受卵巢刺激，使用藥物為源于月經(jīng)周期D2的重組FSH150IU（韓國，全羅北道，LG生命科學(xué)，Newmon-R）和源于月經(jīng)周期D8的重組LH75IU（瑞士，默克雪蘭諾公司，Luveris），以及靈活GnRH拮抗劑（印度，北安恰爾邦，LG生命科學(xué)，Cetide）。卵巢刺激第11天（E2>3000pg/mL），給予250微克重組人絨毛膜促性腺激素（意大利，莫杜尼奧，默克雪蘭諾公司，ovitrelle）。36個小時后，抽吸出16個卵泡。由于P4是2.2ng/dl，計劃冷凍胚胎移植。HCG誘導(dǎo)第4天，患者出現(xiàn)腹部不適癥狀，接下來的三天腹痛加重，血濃縮（PCV-44）。給予保守治療－靜脈輸液，熱拱，止痛藥和抗生素。因出現(xiàn)呼吸困難和腹脹，行經(jīng)陰道穿刺術(shù)。24小時內(nèi)腹水明顯重新積聚，患者再次接受經(jīng)陰道穿刺。次日，患者出現(xiàn)雙側(cè)外陰腫脹（僅限于小陰唇）癥狀。第8天，陰唇腫脹面積增大，厚度增加至7—8cm，皮膚拉緊（圖1）。無靜脈或淋巴管梗阻，外周水腫，創(chuàng)傷，或過敏反應(yīng)跡象。超聲掃描顯示卵巢增大（左卵巢最大直徑，104mm；右卵巢，80mm）和腹水。實驗室檢查顯示，PCV38%，低蛋白血癥（總蛋白水平，1.6gm/dl；白蛋白水平，1.4gm/dl）。給予I型白蛋白治療，局部冰敷，涂抹氫化可的松和慶大霉素軟膏。討論外陰水腫可見于妊娠期間，合并先兆子癇，以及早產(chǎn)保胎后。1995年首次有人提出大面積外陰水腫與OHSS有關(guān)的觀點。外陰水腫的治療措施為局部使用可的松，抗生素軟膏以及冰敷。編者認為，水腫是OHSS誘發(fā)腫脹減輕和靜水壓力增加的結(jié)果。Cline等人就外陰水腫機制提出了一個不同的假設(shè)。編者認為，外陰水腫的發(fā)生是由于患者很可能具有顯露的努克管。1996年出版的一篇論文，描述了9例接受腹部穿刺的重度OHSS病例。其中7例，行下腹部穿刺，10—24小時內(nèi)，穿刺對應(yīng)部位出現(xiàn)單側(cè)外陰水腫癥狀。另外兩例在腹肋區(qū)域行穿刺術(shù)的患者并沒有出現(xiàn)這種現(xiàn)象。隨后10天外陰水腫癥狀逐漸緩解。編者推測，由腹膜及腹部皮下組織之間的大孔針引起的瘺，隨著腹水引起腹內(nèi)壓升高，可能有助于液體流通以及陰唇同側(cè)水腫的發(fā)展－－軀干最依賴的區(qū)域。編者認為這一現(xiàn)象是自限性的，只會引起輕微不適感，并不會出現(xiàn)長期后遺癥。本例中，患者無導(dǎo)致外陰水腫形成的病史或臨床證據(jù)，如靜脈或淋巴管阻塞，外周水腫，創(chuàng)傷或局部過敏反應(yīng)。由于較晚期疾病的特征是張力性腹水伴癥狀以及血流動力學(xué)改變，所以在管理中度或重度OHSS時，穿刺術(shù)是最重要的因素。經(jīng)陰道穿刺24小時內(nèi)雙側(cè)水腫明顯。編者認為，這種現(xiàn)象可以證明穿刺術(shù)和外陰水腫形成之間的關(guān)系。編者相信，穿刺針在腹腔和皮下組織之間造成的瘺道，通過增大腹內(nèi)壓，迫使腹水進入皮下組織，從而導(dǎo)致最相關(guān)的區(qū)域表現(xiàn)為外陰水腫癥狀。這種現(xiàn)象具有自限性，只會造成輕微不適感，無后期后遺癥。其發(fā)病機制與肝硬化伴腹水男性患者穿刺后陰囊水腫相似。也曾有報道稱肝硬化女性患者也有相似的疾病歷程。外陰水腫可能不是OHSS常見并發(fā)癥。對于發(fā)病機制，編者認為，其進一步強化了先前提出的假設(shè)，即