跗骨竇綜合征臨床與影像課件

跗骨竇綜合征臨床與影像跗骨竇綜合征臨床與影像跗骨竇綜合征臨床與影像概念1957年，O’Connor首先提出了跗骨竇綜合癥這一概念，跗骨竇因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)及功能很易受到損傷，跗骨竇區(qū)長(zhǎng)期疼痛不緩解即形成跗骨竇綜合征。這是基于關(guān)節(jié)輕微不穩(wěn)定、韌帶撕裂、關(guān)節(jié)纖維化、腱鞘囊腫、關(guān)節(jié)去神經(jīng)等病理改變，對(duì)距下關(guān)節(jié)跗骨竇區(qū)域慢性疼痛作出的診斷。跗骨竇綜合征臨床與影像跗骨竇解剖跗骨竇是位于距骨頸和跟骨前上側(cè)之間、由后內(nèi)向前外走行的錐形空腔。其內(nèi)側(cè)為漏斗形的跗骨竇管，跗骨竇管的后方緊接載距突。跗骨竇是跟距后關(guān)節(jié)與前、中關(guān)節(jié)的分界，其中的主要結(jié)構(gòu)包括脂肪墊、小血管、關(guān)節(jié)囊、神經(jīng)末梢、滑囊和韌帶（跟距骨間韌帶、頸韌帶、以及伸肌下支持帶的內(nèi)側(cè)、中間和外側(cè)根）。跗骨竇綜合征臨床與影像跗骨竇解剖依據(jù)管腔形態(tài)部位不同可分為兩部分，前外側(cè)部管腔較大為跗骨竇腔，后內(nèi)側(cè)部管腔較小且長(zhǎng)為跗骨竇管。跗骨竇腔為漏斗形，上壁為距骨前下面，下壁為跟骨前上面，內(nèi)側(cè)壁為距骨頭及距骨頸，外側(cè)壁為距骨體，外口朝前外側(cè)方向，內(nèi)口朝后內(nèi)方向。外口寬大，內(nèi)口狹小續(xù)為跗骨管。跗骨竇管位于跗骨竇腔后部。跗骨竇綜合征臨床與影像跟骨形態(tài)不規(guī)則，有六面和四個(gè)關(guān)節(jié)面，其上方有三個(gè)關(guān)節(jié)面，即前距、中距、后距關(guān)節(jié)面，分別與距骨的前跟、中跟、后跟關(guān)節(jié)面相關(guān)節(jié)組成前中、后、距下關(guān)節(jié)，中、后距下關(guān)節(jié)間有一向外側(cè)開口較寬的溝，稱跗骨竇，因其呈長(zhǎng)管形，故又稱為跗骨管。跗骨竇解剖跗骨竇綜合征臨床與影像跟骨距骨解剖跗骨竇綜合征臨床與影像跟骨距骨解剖跗骨竇綜合征臨床與影像跗骨竇內(nèi)有5條韌帶(頸韌帶、骨間韌帶和伸肌下支持帶的外、中、內(nèi)側(cè)束)、脂肪組織、動(dòng)脈吻合支及神經(jīng)末梢。這些韌帶穩(wěn)定距下關(guān)節(jié)，并在關(guān)節(jié)囊前后構(gòu)成了屏障。這些傾斜通過(guò)跗骨孔的韌帶被稱作是距下關(guān)節(jié)的“交叉韌帶‘。跗骨竇解剖跗骨竇綜合征臨床與影像距骨下韌帶解剖頸韌帶位于跗骨竇腔外口稍后方，表面與深筋膜附著，封閉跗骨竇腔外口。它位于骨間韌帶的中間，起于跟骨前內(nèi)側(cè)的頸結(jié)節(jié)止于距骨頸，是距下韌帶中最強(qiáng)壯的韌帶，此韌帶聯(lián)結(jié)距骨和跟骨，有限制距骨向前和向內(nèi)移位、防止足過(guò)度內(nèi)翻的作用。跗骨竇綜合征臨床與影像跗骨竇解剖跗骨竇綜合征臨床與影像跗骨竇解剖跗骨竇綜合征臨床與影像骨間韌帶較堅(jiān)韌強(qiáng)厚，位于頸韌帶后部，而且比頸韌帶更靠?jī)?nèi)側(cè)。在冠狀面上該韌帶與跗骨竇方向平均成45°角，其走行方向由后內(nèi)斜向前外通過(guò)跗骨管。該韌帶由前、后兩束組成。距跟骨間韌帶形如吊帶，由于傾型走向和韌帶纖維斜行穿過(guò)關(guān)節(jié)，在內(nèi)翻和外翻運(yùn)動(dòng)過(guò)程中部分會(huì)被拉緊，有時(shí)被稱作跗骨竇韌帶。距骨下韌帶解剖跗骨竇綜合征臨床與影像骨間韌帶由前、后兩束組成。前束纖維起于跟骨溝的后部，跗骨管底壁前緣，附著于跟骨前距關(guān)節(jié)面和中距關(guān)節(jié)面后方，外側(cè)與頸韌帶相鄰，向前上外行，止于距骨頸下方，附骨管頂壁。前束相對(duì)于后束更靠近前內(nèi)方，側(cè)面觀可見(jiàn)其較后束更為傾斜。前束外形呈菱形或?qū)掗煑l索狀。后束纖維附著于跟骨后距關(guān)節(jié)面前方，跗骨管后外側(cè)部，行向上內(nèi)或后上內(nèi)方，止于距骨后跟關(guān)節(jié)面前方，跗骨管頂壁即距骨溝的底部。距骨下韌帶解剖跗骨竇綜合征臨床與影像距跟骨間韌帶后束纖維附著于跟骨后距關(guān)節(jié)面前方，跗骨管后外側(cè)部，行向上內(nèi)或后上內(nèi)方，止于距骨后跟關(guān)節(jié)面前方，跗骨管頂壁即距骨溝的底部。后束纖維位于關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軸下方，向前與伸肌下支持帶的內(nèi)側(cè)根相鄰。該韌帶與關(guān)節(jié)囊前部緊密相貼，實(shí)為關(guān)節(jié)囊局部增厚形成.后束相對(duì)于前束更靠近后外方。側(cè)面觀見(jiàn)該韌帶走行方向與足底平面接近垂直，部分稍偏向后。外形可呈梯形或?qū)掗煹摹癡”字形。距骨下韌帶解剖跗骨竇綜合征臨床與影像距骨下韌帶示意圖跗骨竇綜合征臨床與影像伸肌下支持帶共3個(gè)頭分別位于跗骨竇內(nèi)的外側(cè)，中間和內(nèi)側(cè)。只有外側(cè)頭能夠明顯影響距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。然而，任何一個(gè)頭的損傷都可以導(dǎo)致跗骨竇綜合征。距下關(guān)節(jié)的外周韌帶包括跟腓韌帶、距跟外韌帶和距跟前韌帶，跟腓韌帶將跟骨和距骨連接起來(lái)，防止跟骨相對(duì)于距骨的過(guò)度內(nèi)翻和內(nèi)旋。跗骨竇內(nèi)有一復(fù)雜纖維層，包繞伸肌下支持帶下方的伸肌腱滑膜，起保護(hù)作用。距骨下韌帶解剖跗骨竇綜合征臨床與影像跗骨竇不僅是距跟關(guān)節(jié)間的腔隙，還足足踝部活動(dòng)時(shí)感受傷害和本體感覺(jué)的信息源；所有被檢跗骨竇滑膜中均觀察到大量神經(jīng)元(游離神經(jīng)末梢為主要成分)以及很多環(huán)層小體、高爾基小體和Ruffini小體。由此可見(jiàn)，跗骨竇蘊(yùn)含一龐大的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，神經(jīng)損傷和本體感受器功能缺失可能是跗骨竇綜合征的病因之一。跗骨竇解剖跗骨竇綜合征臨床與影像跗骨竇正常MRI表現(xiàn)跗骨竇綜合征臨床與影像頸韌帶：跟骨前外側(cè)走向距骨頸部（1）；跟距骨間韌帶：最內(nèi)后，從跟骨斜向距骨（3）；下伸肌支持帶內(nèi)中外腳：位于跗骨竇外側(cè)。跗骨竇五根韌帶跗骨竇綜合征臨床與影像

跗骨竇綜合征病因

跗骨竇綜合征最常見(jiàn)病為外傷：約70％的患者有踝關(guān)節(jié)外傷（內(nèi)翻傷）史。跗骨竇中的韌帶結(jié)構(gòu)具有限制距下關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)翻的作用。足旋后損傷時(shí)，跟腓韌帶首先斷裂，然后是頸韌帶、跟距骨間韌帶。肌腱韌帶損傷及關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后纖維化是造成跗骨竇綜合癥的主要原因。其他約30％的患者無(wú)外傷史，而與足部畸形、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等有關(guān))；足部腫瘤也可能引起跗骨竇綜合征。另外也有醫(yī)源性跗骨竇綜合征的病例報(bào)道。

跗骨竇綜合征臨床與影像70%以上是由踝關(guān)節(jié)損傷引起，臨床主要癥狀是足外側(cè)部持續(xù)疼痛，足后跟部穩(wěn)定性較差。病理上表現(xiàn)為：竇腔內(nèi)出血，韌帶撕裂，疤痕形成，關(guān)節(jié)滑膜增生疝入竇腔，周圍纖維組織增生包饒或壓迫血管導(dǎo)致竇腔壓力增高。跗骨竇綜合征病因

跗骨竇綜合征臨床與影像

跗骨竇綜合征發(fā)病機(jī)制

跗骨竇綜合的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前主要有竇間韌帶損傷機(jī)制和竇內(nèi)壓力增高機(jī)制兩種假說(shuō)。骨間韌帶對(duì)于休息和活動(dòng)時(shí)距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定起著重要作用，它位于距骨與跟骨之間的中心，并居于小腿延長(zhǎng)線上，身體重量自小腿經(jīng)距骨滑車及滑車下方關(guān)節(jié)面?zhèn)鲗?dǎo)至跟骨，因此距跟骨間韌帶承受強(qiáng)大應(yīng)力，極易受到牽拉和扭傷。踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷時(shí)牽拉頸韌帶，可使竇口相對(duì)增大，距下關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪墊、滑膜等軟組織發(fā)生嵌頓并瘢痕化或攣縮，從而引起疼痛。跗骨竇綜合征臨床與影像竇內(nèi)壓力增高的可能機(jī)制，一是踝關(guān)內(nèi)翻扭傷時(shí)竇內(nèi)脂肪墊和滑膜組織受到外力擠壓，以后發(fā)生無(wú)菌性炎癥并異常增生、肥厚、滲出，局部組織粘連引起跗骨竇內(nèi)壓增高，竇內(nèi)軟組織鏡檢可見(jiàn)纖維組織高度透明變性；二是血管損傷后出血，尤其是靜脈壁及其周圍軟組織創(chuàng)傷后纖維化改變，使竇內(nèi)血流進(jìn)出失衡，局部淤血，血腫機(jī)化壓迫，引起竇內(nèi)壓升高。

跗骨竇綜合征發(fā)病機(jī)制

跗骨竇綜合征臨床與影像跗骨竇綜合征臨床表現(xiàn)

有踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷史；70℅由內(nèi)翻損傷引起，常合并外側(cè)韌帶損傷，尤其是跟腓韌帶損傷。局部腫脹，外踝前下方痛及深壓痛或伴足底痛；行走、跑步或負(fù)重時(shí)疼痛可加重，休息后緩解；遇天陰下雨、氣候轉(zhuǎn)涼時(shí)發(fā)作；小腿發(fā)涼或發(fā)軟，足趾足底發(fā)麻(病變組織引起植物神經(jīng)功能紊亂所致)。跗骨竇綜合征臨床與影像跗骨竇綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)

有踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷史4周以上。跗骨竇區(qū)疼痛，足旋后或內(nèi)收時(shí)加重。壓痛跗骨竇區(qū)有銳性壓痛。踝被動(dòng)內(nèi)翻痛：踝關(guān)節(jié)做被動(dòng)內(nèi)翻或旋后檢查時(shí)，跗骨竇部疼痛。抽屜試驗(yàn)和內(nèi)翻試驗(yàn)：無(wú)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。跗骨竇內(nèi)封閉治療可獲得暫時(shí)或長(zhǎng)期療效；排除其他可引起類似表現(xiàn)的足踝部病變損傷。

跗骨竇綜合征臨床與影像跗骨竇綜合征輔助檢查X線片示骨質(zhì)與關(guān)節(jié)無(wú)異常病變，CT檢查亦不能發(fā)現(xiàn)病變。距下關(guān)節(jié)造影可很好地顯示關(guān)節(jié)腔之間是否連通，較易發(fā)現(xiàn)局部病變，靈敏性較好，但特異性較低，且為有創(chuàng)性檢查，目前已很少用于臨床。跗骨竇綜合征臨床與影像MRI檢查適用于創(chuàng)傷后不明原因的持續(xù)性疼痛患者，有助于早期發(fā)現(xiàn)跗骨竇部位病理改變。正常跗骨竇在冠狀位和矢狀位MRlT1加權(quán)圖像上顯示高信號(hào)強(qiáng)度的脂肪和低信號(hào)強(qiáng)度的韌帶組織，若跗骨竇脂肪為其他組織代替，T1、T2加權(quán)圖像則均為廣泛低信號(hào)強(qiáng)度改變，且可顯示頸韌帶和骨間韌帶撕裂。跗骨竇綜合征MRI檢查跗骨竇綜合征臨床與影像跗骨竇綜合征MRI診斷正常時(shí)均可見(jiàn)頸韌帶和部分伸肌下支持帶，大部分可見(jiàn)骨間韌帶。正常時(shí)跟骨距骨骨間韌帶隱窩區(qū)域可見(jiàn)液體積聚，但是看不見(jiàn)也不能診斷異常。異常表現(xiàn)：跗骨竇內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)界限不清，水腫或纖維化，異常液體積聚，鄰近的外側(cè)韌帶異常。病理基礎(chǔ)為慢性滑膜炎，炎癥，纖維化，滑膜囊腫。

跗骨竇綜合征臨床與影像跗骨竇綜合征MRI表現(xiàn)跗骨竇韌帶撕裂，竇內(nèi)結(jié)構(gòu)模糊跗骨竇韌帶纖維化（在T1WI和T2WI圖像上呈低信號(hào)）滑膜炎、液體和韌帶扭傷（T1WI低信號(hào)；T2WI高信號(hào)）在距下關(guān)節(jié)后面前、后微隱窩處的液性信號(hào)（T1WI低信號(hào)；T2WI高信號(hào)）常見(jiàn)到踝外側(cè)韌帶撕裂，外踝腫脹跗骨竇綜合征臨床與影像跗骨管及跗骨竇結(jié)構(gòu)（虛線），其與跟骨軸（白線）夾角約45°正常跗骨竇MRI軸位跗骨竇綜合征臨床與影像跗骨竇綜合征跗骨竇綜合征臨床與影像跗骨竇綜合征跗骨竇綜合征臨床與影像踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶陳舊損傷：癥狀以不穩(wěn)為主，壓痛點(diǎn)在距腓前韌帶或跟腓韌帶處，抽屜試驗(yàn)和內(nèi)翻試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，MRI可顯示韌帶陳舊損傷。距下關(guān)節(jié)損傷：X線或MRI有距下關(guān)節(jié)骨軟