2024年醫(yī)保管理工作制度范文（四篇）

第3頁共3頁2024年醫(yī)保管理工作制度范文根據(jù)社保局關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)管理與醫(yī)療管理的文件精神，結(jié)合本院實(shí)際情況，特此制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作的相關(guān)規(guī)定：一、嚴(yán)格病人身份核驗(yàn)1.參保人員就診時(shí)，必須仔細(xì)核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)，確保就診者身份與手冊(cè)信息一致。2.若發(fā)現(xiàn)就診者身份與手冊(cè)不符，應(yīng)明確告知其不得以醫(yī)保手冊(cè)上身份進(jìn)行開藥、診療，堅(jiān)決防止冒用或借用醫(yī)保身份的行為。3.對(duì)于車禍、斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等特定情況，患者不享受醫(yī)保及合作醫(yī)療政策待遇。對(duì)無法明確外傷性質(zhì)、原因者，不得直接使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡辦理住院登記。門急診醫(yī)生需如實(shí)記錄病史，嚴(yán)禁虛假記錄。二、明確告知義務(wù)住院病人需在規(guī)定時(shí)間（____小時(shí)）內(nèi)，將醫(yī)療卡及相關(guān)證件提交至住院收費(fèi)室或急診收費(fèi)室，并轉(zhuǎn)交病區(qū)。三、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄1.必須嚴(yán)格遵守《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，不得超出醫(yī)保限定支付范圍進(jìn)行用藥、診療。2.提供自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時(shí)，需事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認(rèn)。否則，因此引發(fā)的投訴等問題，由相關(guān)責(zé)任人自行處理。四、規(guī)范處方管理1.依據(jù)《處方管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，每張?zhí)幏剿幤贩N類不得超過____種（西藥和中成藥可分別開具）。2.門診配藥量應(yīng)合理控制，一般疾病不超過____日量，慢性疾病不超過____日量。住院病人需在口服藥物用完后方可開具第二瓶藥，否則按醫(yī)保超量處理。3.嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，出院帶藥需為治療性藥品，一般不超過____日量。五、嚴(yán)格審批流程對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的前提下，必須經(jīng)醫(yī)院審批同意后方可使用醫(yī)保支付。否則，一律自費(fèi)，并做好病人告知工作。六、規(guī)范病歷書寫參保病人的門診及住院病歷必須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄。對(duì)于意外傷害病人，需在門急診病歷和住院病程記錄中如實(shí)記錄傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。七、合理用藥與檢查醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率需達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)（西藥____%、中成藥____%），以控制自費(fèi)藥使用。住院病人需重復(fù)檢查時(shí)，必須有明確的原因分析記錄。八、嚴(yán)格出入院標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或?qū)㈤T診治療、檢查病人作住院處理。住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如因住院醫(yī)囑不全導(dǎo)致醫(yī)保拒付款項(xiàng)，由科室、診療組及相關(guān)責(zé)任醫(yī)生承擔(dān)全部責(zé)任。九、規(guī)范收費(fèi)與計(jì)費(fèi)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行收費(fèi)、計(jì)費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。各科主任、護(hù)士長需高度重視，確保及時(shí)計(jì)費(fèi)并避免重復(fù)收費(fèi)和出院當(dāng)天補(bǔ)記材料費(fèi)等不當(dāng)行為。費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符。因亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款項(xiàng)由科室、診療組及相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士承擔(dān)。十、加強(qiáng)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)全體醫(yī)生需通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策。醫(yī)院將定期對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，并組織學(xué)習(xí)最新醫(yī)保政策和文件。十一、保障醫(yī)保系統(tǒng)正常運(yùn)行妥善維護(hù)管理中心提供的終端軟件；醫(yī)保新政策出臺(tái)后，按要求及時(shí)下載和修改程序以確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整。為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。對(duì)違反以上制度規(guī)定者將依據(jù)職工獎(jiǎng)懲條例進(jìn)行處理并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款項(xiàng)。2024年醫(yī)保管理工作制度范文（二）1、我院將嚴(yán)格按照與社保局簽訂的《協(xié)議》內(nèi)容，執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策與規(guī)定，確保政策的準(zhǔn)確實(shí)施。2、為有效管理醫(yī)保工作，我院已正式成立“醫(yī)藥費(fèi)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組”，并指派專人負(fù)責(zé)，以保障醫(yī)保病人的就醫(yī)住院需求得到滿足。3、醫(yī)保負(fù)責(zé)人將積極、準(zhǔn)時(shí)地參與社保局組織的各類業(yè)務(wù)會(huì)議及培訓(xùn)活動(dòng)，及時(shí)學(xué)習(xí)并掌握相關(guān)政策，同時(shí)向病人進(jìn)行宣傳解釋工作。對(duì)于任何違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理的行為，將堅(jiān)決、及時(shí)地予以糾正。4、在參保人員就醫(yī)過程中，我院將嚴(yán)格進(jìn)行身份核對(duì)與證件驗(yàn)證，以確保醫(yī)保病人就醫(yī)的真實(shí)性。5、為確保醫(yī)保工作的順利進(jìn)行，我院已安排專人負(fù)責(zé)管理醫(yī)保病人，并采用專用電腦進(jìn)行記帳收費(fèi)，以杜絕差錯(cuò)的發(fā)生。6、對(duì)于醫(yī)保病人的入院與出院，我院將嚴(yán)格掌握指征與標(biāo)準(zhǔn)，避免小病大治或延長住院時(shí)間的情況發(fā)生，以保障國家財(cái)產(chǎn)不受損失。7、對(duì)于外傷病人，我院將要求醫(yī)保辦人員及時(shí)按照社保局的規(guī)定向社保局報(bào)告，以防止超范圍或不符合報(bào)銷條件的病人進(jìn)行報(bào)銷。8、我院將嚴(yán)格管理醫(yī)保病人的診療項(xiàng)目，嚴(yán)禁將非醫(yī)保人員的醫(yī)療費(fèi)用記入基本醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶內(nèi)。9、對(duì)于所有醫(yī)保住院病人，我院將嚴(yán)格按照醫(yī)生處方進(jìn)行記帳，對(duì)于自費(fèi)藥物和項(xiàng)目將事先向病人進(jìn)行告知。同時(shí)，嚴(yán)禁出現(xiàn)開甲藥拿乙藥等不規(guī)范行為。2024年醫(yī)保管理工作制度范文（三）一、機(jī)構(gòu)管理1.成立院醫(yī)保管理小組，由分管院長擔(dān)任負(fù)責(zé)人，定期或不定期召開會(huì)議，深入探討和研究醫(yī)保工作的各項(xiàng)事宜。2.堅(jiān)決貫徹執(zhí)行上級(jí)部門關(guān)于醫(yī)保的政策規(guī)定，確保政策在本院得到有效實(shí)施。3.加強(qiáng)對(duì)本院醫(yī)保制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，確保各項(xiàng)規(guī)定得到嚴(yán)格遵守。4.迅速查處違反醫(yī)保制度的行為和個(gè)人，并做好相關(guān)記錄，以便后續(xù)處理。二、醫(yī)務(wù)管理1.中西藥品處方書寫需完整規(guī)范，包括患者姓名、性別、年齡、就診日期、工作單位及家庭地址、藥品劑型、劑量、用量、用法以及醫(yī)師簽名等關(guān)鍵信息。2.藥品使用需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，確保用藥安全有效。3.急診處方應(yīng)僅開具與急診病情相關(guān)的藥品，控制使用的搶救藥品需明確注明病情并履行審批手續(xù)。4.住院用藥必須嚴(yán)格遵守醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，使用需患者自理的藥品時(shí)，必須填寫自費(fèi)項(xiàng)目認(rèn)同書，并確保檢查符合患者實(shí)際病情。5.出院帶藥需嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行，嚴(yán)禁掛牌住院等違規(guī)行為。6.特殊檢查和治療項(xiàng)目應(yīng)明確指征并完備審批手續(xù)，對(duì)于實(shí)行自負(fù)比例的項(xiàng)目，需按比例收取費(fèi)用。三、藥房管理1.嚴(yán)格按照藥品采購供應(yīng)制度進(jìn)行藥品采購工作。2.劃價(jià)工作需準(zhǔn)確無誤，確?；颊哂盟庂M(fèi)用合理。3.醫(yī)保用藥需占醫(yī)院藥品目錄的一定比例，并嚴(yán)禁串換藥品或銷售無醫(yī)師簽名處方的藥品。四、財(cái)務(wù)管理1.認(rèn)真核對(duì)參保人員的《醫(yī)保證》、IC卡等信息，嚴(yán)格把關(guān)掛號(hào)、收費(fèi)等環(huán)節(jié)，確保按照市醫(yī)保中心醫(yī)療費(fèi)管理要求準(zhǔn)確無誤地輸入電腦系統(tǒng)。2.配備專人負(fù)責(zé)與市醫(yī)保中心進(jìn)行醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定及時(shí)提供相關(guān)資料。3.新增醫(yī)療項(xiàng)目需及時(shí)以書面形式向市醫(yī)保中心上報(bào)審批。4.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報(bào)制度，嚴(yán)格控制各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)，并正確執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。5.對(duì)收費(fèi)操作中發(fā)現(xiàn)的問題需及時(shí)處理并做好相關(guān)處理記錄。6.參保人員出院結(jié)帳后如需查詢收費(fèi)情況，各醫(yī)保窗口和財(cái)務(wù)部門需耐心接待、認(rèn)真解釋并不得推諉。五、信息管理1.當(dāng)醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，窗口工作人員需及時(shí)通知信息科進(jìn)行處理。信息科工作人員將利用讀卡程序檢查卡的質(zhì)量如有問題將及時(shí)向市醫(yī)保中心匯報(bào)。2.當(dāng)醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問題時(shí)窗口工作人員也需及時(shí)通知信息科。信息科工作人員將負(fù)責(zé)查帳工作以確保結(jié)算準(zhǔn)確無誤。在查帳過程中如發(fā)現(xiàn)問題將及時(shí)向醫(yī)保中心查詢并處理。2024年醫(yī)保管理工作制度范文（四）項(xiàng)工作任務(wù)中，需密切結(jié)合實(shí)際操作狀況，提出合理化的見解與建議。3.全面負(fù)責(zé)全院的醫(yī)保管理工作，確保醫(yī)保管理中心、參保職工與醫(yī)院等多方關(guān)系的和諧協(xié)調(diào)，致力于為醫(yī)?；颊叽蛟煲粭l順暢無阻的綠色就醫(yī)通道。4.嚴(yán)格依據(jù)醫(yī)保相關(guān)政策文件精神，精準(zhǔn)把握醫(yī)保覆蓋的病種范疇及用藥限制，切實(shí)保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益與享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。5.強(qiáng)化醫(yī)療行為規(guī)范化管理，堅(jiān)守醫(yī)療安全底線，維護(hù)醫(yī)療工作的有序進(jìn)行。6.設(shè)立專門崗位，負(fù)責(zé)醫(yī)保局域網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)與管理，確保計(jì)算機(jī)硬件、軟件及系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行。基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定1.嚴(yán)格核驗(yàn)就診患者的身份信息與參保人員的一致性，確保病癥、診斷、用藥及費(fèi)用等各環(huán)節(jié)的真實(shí)性與合理性。2.在門診收費(fèi)過程中，一旦發(fā)現(xiàn)證件與身份不符，應(yīng)立即扣留醫(yī)?？?，并迅速通報(bào)醫(yī)保管理部門。3.強(qiáng)化對(duì)非醫(yī)保支付病種的識(shí)別能力，對(duì)于因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘及工傷、生育、交通事故等非醫(yī)保原因就診的患者，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)保管理部門。4.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理中心關(guān)于特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)科學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行客觀診斷，杜絕降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假行為。規(guī)范使用特定病種門診病歷處方，并做好詳細(xì)記錄。5.在提供超出醫(yī)保范圍的用藥、治療服務(wù)前，必須征得參保人員或其家屬的明確同意。未經(jīng)同意及簽訂協(xié)議，因此產(chǎn)生的任何損失與糾紛均由醫(yī)護(hù)方負(fù)責(zé)。6.在醫(yī)保目錄內(nèi)同類藥品選擇時(shí)，確保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的前提下，優(yōu)先選擇療效優(yōu)良且價(jià)格相對(duì)較低的品種。7.堅(jiān)定執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。8.及時(shí)維護(hù)醫(yī)保目錄通用名信息，新購藥品需及時(shí)調(diào)整醫(yī)保類型并上報(bào)至醫(yī)保管理中心。9.確保與銀行日終對(duì)賬的準(zhǔn)時(shí)完成，及時(shí)向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，高效結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的住院費(fèi)用，保持申報(bào)的及時(shí)性與數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。10.保障醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行與數(shù)據(jù)安全?；踞t(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理規(guī)定1.對(duì)前來就診的患者，接診醫(yī)生需首先確認(rèn)其是否為醫(yī)保病人，并核對(duì)持卡人與就醫(yī)者身份的一致性。嚴(yán)禁使用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)，并對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行耐心解釋與勸阻。2.主動(dòng)向患者介紹醫(yī)保用藥與自費(fèi)藥品的區(qū)別，倡導(dǎo)優(yōu)先使用老藥、常用藥及甲類藥，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。3.堅(jiān)持醫(yī)保用藥與非醫(yī)保用藥分別開具處方的原則，嚴(yán)厲打擊大處方、人情方等違規(guī)行為，確保用藥的合理性與規(guī)范性。4.對(duì)于對(duì)處方用藥有疑問的患者，應(yīng)引導(dǎo)其查詢醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍明細(xì)表，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的透明化。5.對(duì)持有《職工醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診病歷處方本》的門診患者，需嚴(yán)格按照審批病種對(duì)癥用藥，掌握藥品適應(yīng)癥、用藥范圍及原則，堅(jiān)持低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的理念。6.在提供非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù)前，務(wù)必征得醫(yī)?；颊叩耐?，避免增加其個(gè)人負(fù)擔(dān)。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理員職責(zé)1.深入了解并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)與通訊線路的布局情況，掌握醫(yī)保計(jì)算機(jī)設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)，具備解決一般故障的能力。對(duì)于重大系統(tǒng)故障，需及時(shí)聯(lián)系相關(guān)部門并迅速解決，同時(shí)做好詳細(xì)記錄。2.負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護(hù)工作，定期對(duì)主機(jī)系統(tǒng)資源與數(shù)據(jù)庫資源進(jìn)行維護(hù)與管理，并采取有效措施預(yù)防病毒入侵。3.深入學(xué)習(xí)醫(yī)保各項(xiàng)政策規(guī)定，熟練使用醫(yī)保管理系統(tǒng)軟件，定期對(duì)目錄庫進(jìn)行檢查與維護(hù)。4.對(duì)于新增或有疑問的藥品與診療項(xiàng)目，需及時(shí)上傳至系統(tǒng)并交由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一控制。5.定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品與診療項(xiàng)目庫信息以便核對(duì)。6.對(duì)醫(yī)保工作人員進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)與安全培訓(xùn)，確保醫(yī)保管理系統(tǒng)的安全運(yùn)行。門診刷卡工作人員職責(zé)（醫(yī)保管理部分）1.仔細(xì)核對(duì)醫(yī)保病人的IC卡信息，準(zhǔn)確無誤地輸入病人基本信息。2.嚴(yán)禁私自篡改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項(xiàng)目、費(fèi)用金額等關(guān)鍵