上消化道出血護(hù)理-圖文

上消化道出血護(hù)理_圖文上消化道出血護(hù)理_圖文上消化道出血護(hù)理_圖文主要內(nèi)容上消化道出血的定義、常見病因上消化道出血的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查處理原則及急救措施及依據(jù)上消化道出血的常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)飲食護(hù)理原則、病情觀察要點(diǎn)及再出血的判斷結(jié)合典型病例制定完整護(hù)理計(jì)劃雙氣囊三腔管壓迫止血期的護(hù)理健康指導(dǎo)教學(xué)目標(biāo)主要內(nèi)容上消化道出血的定義、常見病因上消化道出血的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查處理原則及急救措施及依據(jù)上消化道出血的常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)飲食護(hù)理原則、病情觀察要點(diǎn)及再出血的判斷結(jié)合典型病例制定完整護(hù)理計(jì)劃雙氣囊三腔管壓迫止血期的護(hù)理健康指導(dǎo)教學(xué)目標(biāo)學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)上消化道出血病人的身體狀況；主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題；病情觀察及治療配合。學(xué)習(xí)難點(diǎn)上消化道大出血的病情觀察及治療配合。注意學(xué)習(xí)過(guò)程中注重聯(lián)系解剖、病理生理等相關(guān)知識(shí)，運(yùn)用分析、判斷、歸納及比較等方法，加深對(duì)身體狀況、護(hù)理措施的掌握概述概念及臨床特點(diǎn)常見病因一、上消化道出血的概念上消化道出血是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，是臨床常見的急癥。上消化道大量出血一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血容量的20%。二、上消化道出血的病因上消化道出血的常見病因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌二、上消化道出血的病因1.上胃腸道疾病(1)食管疾病和損傷(2)胃、十二指腸疾病(3)空腸疾病二、上消化道出血的病因(1)肝硬化(2)門靜脈阻塞2.門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血二、上消化道出血的病因3.上胃腸道臨近器官或組織的疾病(1)膽道出血(2)胰腺疾病(3)主動(dòng)脈瘤、肝或脾動(dòng)脈瘤破裂入食管、胃或十二指腸(4)縱膈腫瘤或膿腫破入食管。4.全身性疾病 ①血管性疾?、谘翰、勰蚨景Y④風(fēng)濕性疾?、菁毙詡魅拘约膊、迲?yīng)激性潰瘍二、上消化道出血的病因三、臨床表現(xiàn)1.嘔血與黑糞：一般為：惡心→嘔血→黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑糞，幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑糞。但出血量少而速度慢的幽門以上病變亦可僅見黑糞，而出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃而出現(xiàn)嘔血。三、臨床表現(xiàn)2.失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)：頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等表現(xiàn)為面色蒼白、血壓下降、脈壓變小、呼吸急促、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、心率加快、煩躁不安或神志不清。休克未改善時(shí)尿量減少。三、臨床表現(xiàn)3.發(fā)熱（<38.5℃持續(xù)3~5天）4.氮質(zhì)血癥5.血象變化原因氮腎腸源性腸道吸收蛋白質(zhì)↑輕度3-4天正常腎前性腎臟排泄↓輕度功能性腎性腎臟排泄↓明顯時(shí)間長(zhǎng)器質(zhì)性輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血象：測(cè)定紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)，血紅蛋白濃度、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積等。（2）其他：肝、腎功能，糞便隱血試驗(yàn)等，估計(jì)失血量及動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。胃鏡檢查：多在出血后24～48h內(nèi)做急診胃鏡檢查，明確診斷及對(duì)出血灶進(jìn)行止血治療，是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。

X線鋇餐造影檢查：在出血停止數(shù)天和病情基本穩(wěn)定后進(jìn)行檢查。對(duì)明確病因亦有價(jià)值。治療要點(diǎn)治療原則：補(bǔ)充血容量止血去除病因防治并發(fā)癥補(bǔ)充血容量：立即查驗(yàn)血型和配血。用生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品盡快補(bǔ)充血容量。盡早輸入全血,以改善、恢復(fù)和維持血容量及有效循環(huán)。緊急輸血指針：血容量明顯不足、失血性休克、Hb<70g/L或HCT<25%肝硬化病人宜輸鮮血（庫(kù)存血含氨量高）止血非食管胃底靜脈曲張破裂出血：（1）抑制胃酸分泌藥物：常用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，如西咪替丁、雷尼替丁、奧美拉唑等。（2）內(nèi)鏡直視下止血。（3）手術(shù)治療（4）介入治療食管胃底靜脈曲張破裂出血：（1）藥物止血：常用血管加壓素、生長(zhǎng)抑素如奧曲肽（2）三（四）腔二囊管壓迫止血。（3）內(nèi)鏡直視下止血（4）手術(shù)治療護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題體液不足與上消化道出血有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力與失血后貧血、急性期禁食等因素有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)與氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫食管胃底黏膜、氣囊阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)?？謶峙c嘔血、黑糞等因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥血容量不足。護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察治療配合心理護(hù)理健康指導(dǎo)休息與體位：飲食護(hù)理安全防范一般護(hù)理休息與體位：

1）活動(dòng)性大出血時(shí)，絕對(duì)臥床休息2）保持呼吸道通暢，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，，及時(shí)給予吸氧。一般護(hù)理飲食護(hù)理少量出血可適當(dāng)進(jìn)冷流質(zhì)。大量出血者暫時(shí)禁食，出血停止后24～48h，給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食，并應(yīng)少量多餐。食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后限制蛋白質(zhì)和鈉的攝入。一般護(hù)理安全防范

1）當(dāng)有活動(dòng)性出血時(shí)，陪同入廁或暫時(shí)改為床上排泄2）床尾掛防跌倒等標(biāo)識(shí)牌病情觀察病情監(jiān)測(cè)：1）觀察生命體征、神志必要時(shí)行心電監(jiān)護(hù)等；2）觀察嘔吐物、黑糞的色質(zhì)量；3）觀察皮膚和指甲的色澤，靜脈充盈情況，肢體溫度；4）記錄出入量、每小時(shí)的尿量，尿量應(yīng)>30ml/h5）觀察病人的全身癥狀，有無(wú)頭昏、口渴、乏力、心悸等癥狀；6）定期抽血復(fù)查血象、血電解質(zhì)、血?dú)?、大便隱血等6）估計(jì)出血量及速度：大便隱血實(shí)驗(yàn)（+）5~10ml有黑便50~70ml嘔血胃積血250~300ml出血量的估計(jì)分級(jí)失血量臨床表現(xiàn)血壓脈搏血紅蛋白輕度占全身總血量10%～15%，成人失血量＜500ml一般不引起全身癥狀或僅有頭暈、乏力基本正常正常無(wú)變化中度占全身總血量20%左右，成人失血量500～1000ml眩暈、口渴、心悸、煩躁、尿少、肝色蒼白收縮壓下降100次/分左右70～100g/L重度占全身總血量30%以上，成人失血量＞1500ml神志恍惚、四肢厥冷、少尿或無(wú)尿收縮壓在90mmHg以下120次/分，細(xì)弱或摸不清＜70g/L繼續(xù)或再次出血的判斷？繼續(xù)或再次出血的征象：

反復(fù)嘔血。

黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅色甚至鮮紅色血便，伴腸鳴音亢進(jìn)。

在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，或經(jīng)過(guò)迅速輸液、輸血后，CVP仍在下降。繼續(xù)或再次出血的征象：

Hb、RBC與HCT繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。

在補(bǔ)液足量、尿量正常的情況下，血BUN持續(xù)或再次增高。

原有脾大門靜脈高壓的病人，在出血后常暫時(shí)性縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示有繼續(xù)出血。治療配合用藥護(hù)理：

建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡快補(bǔ)充血容量。

作好配血、備血及輸血準(zhǔn)備,肝病出血者宜輸新鮮血

觀察治療效果及藥物不良反應(yīng)(血管加壓素,奧曲肽）

三腔雙氣囊管壓迫止血的護(hù)理三腔二囊管三腔二囊管

插管前仔細(xì)檢查，協(xié)助插管

注氣：胃囊150-200ml食管囊100ml

分別標(biāo)記固定

加壓0.5Kg（沙袋或500mlNS）①密切觀察②定時(shí)做好口鼻清潔、濕潤(rùn)③床旁置備用管及換管用品，以便緊急換用④經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物，有鮮血及時(shí)通知醫(yī)生，適當(dāng)調(diào)整⑤經(jīng)胃管沖洗胃腔，清除積血⑥病人有胸骨下不適、惡心或頻發(fā)早搏，應(yīng)考慮氣囊進(jìn)入食道下端擠壓心臟，給予適當(dāng)調(diào)整⑦如氣囊阻塞咽喉部引起窒息，立即放開氣囊或剪除⑧加壓12-24h，放氣、放松牽引15-30分鐘⑨出血停止后保留管道觀察24h拔管：①觀察24h無(wú)繼續(xù)出血可拔管②口服石蠟油20-30ml，防止粘連③抽盡氣體，拔管要緩慢輕巧④繼續(xù)觀察病情心理護(hù)理觀察病人的心理變化。解答病人或家屬的提問(wèn)。幫助病人消除緊張、恐懼心理，保持穩(wěn)定情緒，更好地配合治療及護(hù)理。健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)：

上消化道出血的病因和誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識(shí)；

識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就診。健康指導(dǎo)：生活指導(dǎo)：指導(dǎo)病人保持良好的心境，合理安排休息與活動(dòng)；

避免粗糙食物、剌激性食物，或過(guò)冷、過(guò)熱、產(chǎn)氣多的食物、飲料等。課后習(xí)題男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天。三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb48g/L，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+),有“胃潰瘍