043.中國老年心肺復(fù)蘇急診專家共識2024

中國老年心肺復(fù)蘇急診專家共識（2024）演講人2024-05-11心臟驟停(cardiacarrest,CA)是指突發(fā)心臟機械活動停止，循環(huán)征象消失，無呼吸或不能正常呼吸，是臨床常見的嚴重事件，其發(fā)病率高，生存率低，是我國當下面臨的重要公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)之一[1]，《中國心臟驟停與心肺復(fù)蘇報告(2022年版)》提出CA是重大慢性病過早死亡的重要原因。2023年BASIC研究顯示，我國院外CA(out-hospitalcardiacarrest，OHCA)患者30d生存率僅為1.2%[2]，而美國約為10%[3]。如果CA患者得到及時有效的心肺復(fù)蘇(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)等措施的救治，將提高CA患者的自主循環(huán)恢復(fù)(returnofspontaneouscirculation,ROSC)率和生存率[4]。隨著我國社會老齡化趨勢的加劇，老年人(≥65歲)作為一個特殊的人群，往往伴隨著心、腦血管等慢性疾病，發(fā)生CA的風險很高，另外老年人機體的組織、器官功能呈逐漸衰退趨勢，對各種損傷的恢復(fù)慢，CPR的預(yù)后也很差。此外，對老年人實施CPR不僅是醫(yī)學問題，也涉及到社會、文化、倫理、法律和道德等問題，因此對老年患者來說，實施科學有效的CPR至關(guān)重要?；趪鴥?nèi)尚無老年CPR的急診診療規(guī)范，中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會和中國老年醫(yī)學學會急診醫(yī)學分會共同成立中國老年心肺復(fù)蘇急診專家共識組，結(jié)合國內(nèi)、外文獻和臨床實踐，采用德爾菲調(diào)查法，經(jīng)所有參加共識制定的專家對每項推薦進行表決，對有爭議的問題進行公開討論并改進，對老年患者CPR相關(guān)問題給予指導和推薦。01老年CA的病因老年CA的病因有研究表明，導致老年患者CA的因素包括心血管系統(tǒng)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、窒息、意外傷害等。心源性疾病是老年CA的首要病因[5-6]，包括既往有心力衰竭、冠心病、心律失常和近6周內(nèi)有反復(fù)胸悶、胸痛病史等。CA的發(fā)病率和病因受年齡的影響較大，發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，75歲以后出現(xiàn)快速增長[5]。對于中老年人群，冠狀動脈疾病病例約占80%。此外，窒息也是導致老年人CA的關(guān)鍵因素，隨著年齡的增長，老年人吞咽功能衰退明顯，部分老年人甚至存在吞咽麻痹，進食過程中容易發(fā)生誤吸或者痰液堵塞等不良情況。與非老年人相比，老年人因中毒、溺水導致的CA較為少見。推薦意見1:心源性疾病和窒息是老年患者CA的首要病因。02老年CA流行病學特點老年CA流行病學特點美國流行病學數(shù)據(jù)顯示:美國住院患者發(fā)生院內(nèi)CA(in-hospitalcardiacarrest,IHCA)的比例約為1.2%[7-8]，OHCA的發(fā)病率約為0.14%[9]，2016年美國OHCA患者約36萬例，存活出院率為10.6%[10]，但美國各地區(qū)由于人口統(tǒng)計學、發(fā)病特征、CPR存在區(qū)域差異等原因，美國各地區(qū)OHCA生存率存在顯著差異[11]。而我國北京OHCA患者的存活出院率僅為1.3%[12]。2020年，中國七大地理區(qū)域成人OHCA發(fā)病率為97.1/10萬，經(jīng)緊急醫(yī)療服務(wù)接診后，患者存活出院率為1.2%，神經(jīng)功能預(yù)后良好率為0.8%，發(fā)病地點為家中或住所占76.2%，男性高發(fā)年齡段為60~89歲，女性高發(fā)年齡段為80~89歲;成人IHCA發(fā)病率為8.4%，存活出院率為9.4%，老年CA流行病學特點神經(jīng)功能預(yù)后良好率為6.7%，男性和女性高發(fā)年齡段均為60~89歲[13]。急救醫(yī)生從接到呼救開始，到現(xiàn)場的平均反應(yīng)時間普遍超過10min，而呼救后，由于家人或目擊者往往缺乏急救知識和技術(shù)等原因，實施旁觀者CPR的比例很低[9]，與非老年患者相比，老年患者CA事件在家里發(fā)作的比例較高，在公共場所和工作場所發(fā)作的比例較少，但被目擊發(fā)作的比例相對較高，初始心律多為不可電除顫心律[14-16]。即使120提供電話指導，現(xiàn)場人員也很少按照指導開始CPR。因此，普及急救知識與技能，加快社會急救體系的建立，開展針對性的公眾CPR培訓，提高公眾的互救自救意識和技能，是提高OHCA旁觀者的復(fù)蘇率和出院存活率的關(guān)鍵措施[17]。老年CA流行病學特點推薦意見2:老年CA患者初始心律更多為不可電除顫心律，現(xiàn)場啟動CPR的比例很低，OHCA的生存率更低;以家庭為單位，開展針對性的公眾CPR培訓是十分必要的。3老年CA患者實施CPR的適應(yīng)證主要是各種原因和疾病導致的CA。其中常見的疾病和原因包括心源性疾病、腦卒中、電擊傷、嚴重創(chuàng)傷、溺水、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂、窒息、低體溫、低血糖、酸中毒等。臨床主要表現(xiàn)為意識喪失、大動脈搏動消失、無呼吸或不能正常呼吸(僅僅是喘息)、心電圖表現(xiàn)為室顫、無脈性室速、無脈性電活動、心臟停搏等。為了盡早啟動CPR及避免延遲或不啟動CPR[18]，CPR的指征為患者無意識或無反應(yīng),同時無呼吸或呼吸狀態(tài)異常,立即進行CPR。CPR的禁忌證為已明確的重要臟器功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)和不可逆轉(zhuǎn)死亡表現(xiàn)(如尸斑、尸僵、腐爛、斷頭、軀干離斷)者可不予CPR。03老年CA患者CPR的適應(yīng)證、指征及禁忌證老年CA流行病學特點老年CA患者實施CPR的適應(yīng)證主要是各種原因和疾病導致的CA。其中常見的疾病和原因包括心源性疾病、腦卒中、電擊傷、嚴重創(chuàng)傷、溺水、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂、窒息、低體溫、低血糖、酸中毒等。臨床主要表現(xiàn)為意識喪失、大動脈搏動消失、無呼吸或不能正常呼吸(僅僅是喘息)、心電圖表現(xiàn)為室顫、無脈性室速、無脈性電活動、心臟停搏等。為了盡早啟動CPR及避免延遲或不啟動CPR[18]，CPR的指征為患者無意識或無反應(yīng),同時無呼吸或呼吸狀態(tài)異常,立即進行CPR。CPR的禁忌證為已明確的重要臟器功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)和不可逆轉(zhuǎn)死亡表現(xiàn)(如尸斑、尸僵、腐爛、斷頭、軀干離斷)者可不予CPR。老年CA流行病學特點推薦意見3:醫(yī)師應(yīng)掌握老年CA患者CPR的適應(yīng)證、指征及禁忌證，對一些已明確的重要臟器功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)和不可逆轉(zhuǎn)死亡表現(xiàn)患者可不予CPR，否則應(yīng)積極實施CPR。04胸外按壓與通氣胸外按壓與通氣為使老年CA患者達到ROSC，以降低患者的病死率，改善其神經(jīng)功能預(yù)后，最重要的措施就是盡快啟動高質(zhì)量CPR[19-20]。如果不實施胸外按壓與通氣，每延遲1min存活率將減少7%~10%，因此盡快實施胸外按壓和通氣至關(guān)重要[21-22]。2020年AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南明確建議當患者CA時，應(yīng)立即啟動CPR，予以胸外按壓。在進行CPR時，應(yīng)首先進行胸外心臟按壓,而非首先進行人工通氣，但同時要強調(diào)的是對于因窒息所導致的CA，開放氣道、通氣和按壓同樣重要[23]，首先應(yīng)迅速去除口腔或咽部異物，解除氣道梗阻再進行心臟按壓。推薦意見4:老年CA患者應(yīng)首先立即進行胸外按壓，但對于窒息導致的老年CA患者，應(yīng)首先及時解除氣道梗阻，開放氣道保持通氣，再進行胸外按壓。1胸外按壓要實現(xiàn)高質(zhì)量CPR，需要對CPR的地點、患者的體位、按壓的部位和施救者的手法、按壓頻率和深度、胸廓回彈、按壓周期、控制中斷時間和避免過度通氣等方面予以關(guān)注[24]。首先要確保CA患者的現(xiàn)場周圍環(huán)境是安全的;患者最好平臥于硬質(zhì)平面上，施救者雙手重疊，掌根部放在患者胸部中央(乳頭連線與胸骨交叉處，即胸骨下1/2);按壓頻率100~120次/min，按壓深度至少5~6cm[3]，但需要注意中國人體型相對瘦小，與國際指南的歐美人體型有所不同;CPR中胸外按壓的時間比例至少大于60%，最好達到80%，盡量減少中斷按壓時間;避免通氣過多、過快;電除顫后應(yīng)立即恢復(fù)胸外按壓。1胸外按壓現(xiàn)行指南中對胸外按壓深度的推薦并沒有考慮年齡、性別和體型之間的差異，包括年齡、身高、體重和身體質(zhì)量指數(shù)等，而實際胸外按壓要考慮到老年人自身的特點以及身體結(jié)構(gòu)的差異，因此老年CA患者CPR時合適的按壓深度仍需要進一步的研究和探討。盡管老年患者骨質(zhì)疏松的情況較為常見，CPR時按壓深度過深，可能造成軟組織損傷、胸骨骨折和肋骨骨折、氣胸和肝臟破裂等并發(fā)癥。但有證據(jù)表明，由于老年人背側(cè)后突、肺順應(yīng)性降低及肺部結(jié)構(gòu)改變等原因，對老年CA患者來說，5~6cm的胸外按壓深度可能是不足的，應(yīng)考慮更深的按壓深度，以達到高質(zhì)量的按壓效果[25]，特別強調(diào)的是不應(yīng)擔心出現(xiàn)并發(fā)癥的問題而降低按壓深度，從而影響按壓質(zhì)量和救治成功率。為減少老年患者胸外按壓造成的醫(yī)源性損傷，建議專業(yè)施救人員在有條件的情況下，可應(yīng)用按壓實時反饋裝置。有條件時，利用呼氣末二氧化碳、脈搏血氧波形等指標指導胸外按壓會更好。1胸外按壓CPR輔助按壓裝置在搶救過程中有助于節(jié)省人力資源，可能提高按壓質(zhì)量，鑒于中國文化和國情考慮，人工按壓容易疲勞等因素，因此在特定情況下(如施救者人手有限、長時間CPR、移動的救護車內(nèi)及轉(zhuǎn)運時、心導管室及ECMO前)的CPR，可考慮使用機械按壓裝置。國外研究發(fā)現(xiàn)3D按壓裝置與傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇設(shè)備相比，3D按壓技術(shù)可通過一半的按壓技術(shù)實現(xiàn)更高的冠狀動脈灌注壓，并發(fā)生最少的如骨折等并發(fā)癥[26]。但使用機械按壓裝置可能存在增加按壓中斷時間和延誤除顫的不利影響。目前關(guān)于標準加壓式機械CPR和主動加壓減壓式CPR比較研究，在CPR質(zhì)量和骨折、內(nèi)臟出血等并發(fā)癥方面未有明確孰優(yōu)孰劣的結(jié)論[27-28]，仍需要多中心的大樣本臨床研究進一步驗證。1胸外按壓推薦意見5:盡管胸外按壓造成并發(fā)癥的發(fā)生率較大，但仍應(yīng)對老年CA患者進行高質(zhì)量CPR，以確保足夠的按壓深度。有條件情況下應(yīng)用按壓反饋裝置以減少按壓造成的損傷。推薦意見6:在特定情況下(如施救者人手有限、長時間CPR、移動的救護車內(nèi)及轉(zhuǎn)運時、心導管室及ECMO前)的CPR，可考慮使用機械按壓裝置，但不應(yīng)因安裝機械按壓裝置而延誤胸外按壓。2通氣老年CA通氣的重要條件是開放氣道。開放氣道的途徑包括徒手開放氣道和建立各種高級人工氣道，在任何情況下，CPR中球囊面罩通氣和高級氣道通氣都是可以考慮的，球囊面罩通氣不良時可考慮高級氣道通氣。無論采取何種氣道和通氣方式，均應(yīng)盡可能避免中斷胸外按壓。因此，在施行CPR時，一方面要開放氣道給予患者適當?shù)耐?，另一方面盡量減少人工通氣對按壓效果的影響。對無頸椎損傷的患者給予仰頭抬頜法開放氣道;對于合并頸椎損傷的患者，予以托下頜法開放氣道并避免頸部過伸;對于合并頭頸部創(chuàng)傷患者,如采用托下頜法結(jié)合人工通氣道(口咽通氣道或鼻咽通氣道)仍不能開放，應(yīng)給予仰頭抬頜法開放氣道;對沒有嗆咳或咽反射無反應(yīng)患者采用面罩進行通氣時，可使用口咽通氣道或鼻咽通氣道;對合并可疑顱底損傷或凝血障礙的患者,建議使用口咽通氣道;2通氣對于異物窒息的患者條件許可情況下應(yīng)首先采取海姆利克手法清除異物;對氣道通暢的可考慮使用喉罩。如果患者未建立高級氣道，可給予面罩通氣，按照30∶2的比例給予按壓和通氣;通氣的潮氣量予每次500~600mL或者能觀察到胸廓起伏即可，每次通氣時間為1s，確保通氣時可見胸廓起伏;如果高級氣道已建立，在連續(xù)胸外按壓的同時，可按照10次/min的頻率給患者通氣[3]。國內(nèi)很多研究表明，盡早氣管插管有助于開放氣道和通氣，是老年CA患者CPR成功的關(guān)鍵，老年患者易存在痰堵、誤吸、窒息等氣道不暢的情況，需要及時給予氣管插管保護氣道并予以通氣。在任何條件下,根據(jù)現(xiàn)場情況、當時具體條件及施救者醫(yī)學技能水平,在成人CA患者的CPR中，可考慮使用高級氣道通氣[3,29]。2通氣對老年OHCA患者，氣管插管熟練施救者可采用建立高級氣道，有條件可使用可視喉鏡。但建立高級氣道的同時也會導致胸外按壓的中斷，并且會有過度通氣及氣管導管位置放置異常等不利影響[30-31]。此外，高級氣道的建立帶來的益處和風險受到多方面因素的影響,比如施救團隊配合的默契程度以及施救者建立高級氣道的熟練程度、患者本人的基礎(chǔ)狀況及施救時的周圍環(huán)境、高級氣道并發(fā)癥的監(jiān)測等。推薦意見7:開放氣道在老年CA患者CPR過程中至關(guān)重要，在保證胸外按壓質(zhì)量的同時，可采用適宜手段積極開放氣道。推薦意見8:對于老年OHCA患者，在不影響胸外按壓的前提下可考慮建立人工氣道(包括高級氣道)通氣。05老年CA患者的腎上腺素的用法和用量老年CA患者的腎上腺素的用法和用量在老年CA患者CPR中，腎上腺素作為指南推薦的一種重要藥物，可以收縮周圍血管，提高臟器灌注壓力，保證心、腦等重要臟器的血液供應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)，對于不可除顫心律的CA患者盡早使用腎上腺素與患者的1年生存率顯著相關(guān)[32]，延遲給予腎上腺素總生存率降低[33]。對于可除顫心律的CA患者在2次除顫轉(zhuǎn)律無效后使用腎上腺素可提高患者的ROSC率[34-35]，高質(zhì)量CPR聯(lián)合除顫后早期使用腎上腺素可以顯著增加CA生存率[36]。對于不可除顫心律，盡早給予腎上腺素，能提高生存率和促進神經(jīng)功能恢復(fù);對于可除顫心律，盡早除顫更為重要，可適當延遲給予腎上腺素的時機，若除顫后轉(zhuǎn)律失敗，建議盡早使用腎上腺素。老年CA患者建議給予常規(guī)劑量(腎上腺素1mg)，每3~5min給予腎上腺素1次，不建議使用高劑量腎上腺素。老年CA患者的腎上腺素的用法和用量通常情況下，增加腎上腺素的劑量并不能提高CPR的成功率和改善存活者的神經(jīng)功能[37]。對于老年CA患者來說，身體機能衰退，藥物代謝速度減慢，腎上腺素使用劑量過大會增加心肌耗氧量，加重心肌缺血和復(fù)蘇后心功能不全，并可能引起惡性心律失常，增加病死率。推薦意見9:對于老年CA患者使用腎上腺素時，可按照成人CPR標準給予，但不建議使用高劑量腎上腺素。06老年CA患者電除顫的應(yīng)用老年CA患者電除顫的應(yīng)用對于可除顫心律的老年CA患者，使用腎上腺素的效能低[38]，電除顫越早，ROSC率越高，因此建議盡快進行電除顫,同時盡量減少除顫導致的按壓中斷。對于持續(xù)監(jiān)測下或目擊發(fā)生的短時間心室顫動或無脈性室性心動過速應(yīng)立即給予電除顫，在沒有持續(xù)心電監(jiān)護的情況下，建議給與單次電除顫。有研究表明，雙重連續(xù)電除顫與標準電除顫對CA患者的ROSC率、生存率及神經(jīng)系統(tǒng)功能預(yù)后的影響差異無統(tǒng)計學意義[39-40]。老年人由于受年齡、體重、體型、生理機能和心律失常類型的影響，首次除顫能量選擇也不宜太高，推薦為150J，無效時根據(jù)情況適當增加除顫能量[41]。另外，老年患者心臟功能衰退，心肌收縮功能降低，如果采用多次高能電除顫，有可能會給患者的心肌帶來不可逆的損傷[42]。但對于頑固性心律失常,可在第二次或后續(xù)電除顫時可給予更高的能量進行電除顫。老年CA患者電除顫的應(yīng)用推薦意見10:對于可除顫心律的老年CA患者，應(yīng)及時實施雙相波電除顫。在沒有持續(xù)心電監(jiān)護的情況下，不建議使用連續(xù)電除顫。首次除顫能量選擇也不宜太高，推薦為150J，除顫后應(yīng)立即給以胸外按壓。07老年CA患者的亞低溫治療老年CA患者的亞低溫治療在老年患者CA后ROSC的患者的治療中，32~36C的目標溫度管理(targettemperaturemanagement,TTM)有著重要的作用。TTM治療能夠減輕患者的腦水腫、降低顱內(nèi)壓，改善神經(jīng)功能預(yù)后。有研究結(jié)果顯示，當體溫低于37C時,每降低1C，顱內(nèi)壓降低5.5%，腦組織代謝率減少6.7%[43];與37C相比，33C的目標體溫能改善神經(jīng)功能恢復(fù)[44-45];以體溫32~34C為目標，55%的患者取得了良好的神經(jīng)學預(yù)后，而正常體溫組則為39%[46]。也有研究發(fā)現(xiàn)33C與36C或常溫相比并無獲益[47-48]。早期、快速冷液降溫不能改善患者神經(jīng)功能預(yù)后及出院生存率，并可能增加肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率[49]，不建議院前常規(guī)應(yīng)用TTM。目前，關(guān)于老年CA患者TTM的相關(guān)研究證據(jù)較少，且存在一定爭議，對TTM的具體策略,包括具體體溫目標值、TTM的開始時間、治療時間和復(fù)溫策略等均需要進一步的研究去證實。老年CA患者的亞低溫治療推薦意見11:TTM治療在老年CA患者腦保護中可能發(fā)揮一定的作用，但存在一定爭議，可根據(jù)具體條件酌情合理使用。08老年CA患者的腦功能評估老年CA患者的腦功能評估老年CA患者ROSC后，準確的神經(jīng)功能預(yù)測具有重要的臨床價值，可避免在有可能達到良好神經(jīng)功能恢復(fù)的情況下不合理的終止治療,也可避免在不良結(jié)局無法逆轉(zhuǎn)的情況下繼續(xù)給予無意義的救治。在ROSC后應(yīng)重視臨床體格檢查，如果CA后72h神志仍昏迷的患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔對光反射消失、瞳孔散大、雙側(cè)角膜反射缺失，常提示神經(jīng)功能預(yù)后不良[50-51];CA后72h以內(nèi)，昏迷患者如果出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)[52-53]，或者格拉斯哥評分小于4分，均提示神經(jīng)功能預(yù)后不良。在條件允許的情況下可適時地進行神經(jīng)影像學、腦電圖(electroencephalogram,EEG)和神經(jīng)電生理檢測[54]。CA后72h或更長時間腦電圖出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)表現(xiàn)提示神經(jīng)功能預(yù)后不佳[55];在未使用鎮(zhèn)靜藥物的情況下,將CA后72h或更長時間時腦電圖中出現(xiàn)爆發(fā)抑制表現(xiàn)提示神經(jīng)功能預(yù)后不佳。為了提高神經(jīng)功能預(yù)后評估結(jié)果的準確性，盡管部分檢測方法可提前進行，但是建議在TTM治療時，體溫恢復(fù)正常至少7h后采用多模態(tài)方法評估CA后患者的神經(jīng)功能預(yù)后。此外，建議救治團隊建立急診科、神經(jīng)科及相關(guān)學科的評估小組，對患者神經(jīng)功能預(yù)后進行多學科討論。老年CA患者的腦功能評估推薦意見12:在老年CA患者ROSC后，應(yīng)給予神經(jīng)功能預(yù)后的評估。臨床醫(yī)生可結(jié)合臨床體格檢查(瞳孔對光反射、瞳孔大小改變、雙側(cè)角膜反射、癲癇持續(xù)狀態(tài)等)、格拉斯哥評分、神經(jīng)影像學及EEG改變等方法，采用多模態(tài)神經(jīng)功能監(jiān)測去評估神經(jīng)功能預(yù)后。09老年CPR的倫理問題老年CPR的倫理問題對CA患者立即實施CPR搶救生命毫無疑問是符合倫理道德的。但對于老年患者來說，合并惡性腫瘤、心功能不全、嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎衰竭、血液病及多臟器功能衰竭等情況較多，有些患者處于慢性疾病終末期，在這種情況下進行CPR，有時會與患者的意愿或者最佳利益相沖突[56]。是否進行CPR應(yīng)考慮多種方面的因素，例如患者本人意愿