083.圍手術(shù)期輸血相關(guān)急性肺損傷

圍手術(shù)期輸血相關(guān)急性肺損傷演講人2024-08-11輸血相關(guān)急性肺損傷（transfusion-relatedacutelunginjury，TRALI）是輸注血液制品導(dǎo)致的呼吸窘迫綜合征自主呼吸的患者主要表現(xiàn)為呼吸窘迫、低血壓和發(fā)熱機(jī)械通氣的患者則表現(xiàn)為低氧血癥、氣管導(dǎo)管內(nèi)大量泡沫分泌物及低血壓是輸血相關(guān)死亡的首要原因診斷標(biāo)準(zhǔn)01診斷標(biāo)準(zhǔn)TRALI為排除性診斷，因此概念分為疑似、可疑和遲發(fā)，各有側(cè)重點(diǎn)。2004年美國(guó)國(guó)立心肺和血液病研究所的工作組基于臨床和影像學(xué)參數(shù)對(duì)TRALI的定義進(jìn)行修訂。疑似TRALI（suspectedTRALI）的定義為輸血后6h內(nèi)出現(xiàn)的急性肺損傷，而患者不存在導(dǎo)致急性肺損傷的其他危險(xiǎn)因素。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①急性起?。ㄝ斞谢蜉斞?h內(nèi)起?。虎诘脱跹Y，空氣環(huán)境下動(dòng)脈血氧飽和度＜90%或氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤300；③胸部X線檢查提示雙肺浸潤(rùn)陰影；④肺毛細(xì)血管楔壓≤18mmHg或無(wú)左心房壓力增高證據(jù)；⑤輸血前不存在急性肺損傷；⑥無(wú)其他引起急性肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素。

對(duì)于輸血前即存在急性肺損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)者（如大手術(shù)、膿毒血癥和肺炎），如符合前5項(xiàng)，則為可疑TRALI（possibleTRALI）；對(duì)于輸血后6～72h出現(xiàn)急性肺損傷者，如符合后5項(xiàng)，則定義為遲發(fā)TRALI（delayedTRALI）。患病率02患病率以往認(rèn)為TRALI是輸血相關(guān)的罕見(jiàn)并發(fā)癥，而目前認(rèn)為TRALI是輸血相關(guān)死亡的首要原因。但因?yàn)槿狈μ禺愋缘纳飿?biāo)志物，因此臨床確診TRALI非常困難。Benson等的研究表明，每輸注1U血液制劑發(fā)生TRALI的風(fēng)險(xiǎn)約為0.02%，輸注新鮮冰凍血漿發(fā)生率約為1/5000U，而輸注經(jīng)產(chǎn)婦獻(xiàn)血者新鮮冰凍血漿的發(fā)生率約為1/2000U，每萬(wàn)名輸血患者發(fā)生TRALI的風(fēng)險(xiǎn)為16.0%。危重患者輸血后出現(xiàn)TRALI的患病率是一般患者的50～100倍，而兒科危重患者的患病率也高于一般人群。Clifford等對(duì)各種外科手術(shù)患者進(jìn)行的回顧性研究表明，圍術(shù)期TRALI的患病率為1.4%。發(fā)病機(jī)制031二次打擊學(xué)說(shuō)第一次打擊是指患者自身的高危因素，包括膿毒血癥、心臟手術(shù)、機(jī)械通氣、大量輸血、酗酒、高齡、休克、急性腎功能衰竭、嚴(yán)重肝病、脊柱手術(shù)、肝臟手術(shù)等。第二次打擊是輸血，所輸血制品內(nèi)含有的人中性粒細(xì)胞抗原（humanneutrophilantigen，HNA）抗體或人白細(xì)胞抗原（humanleukocyteantigen，HLA）抗體，以及存儲(chǔ)中產(chǎn)生的生物活性的脂類物質(zhì)等，與聚集的中性粒細(xì)胞結(jié)合，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞活化，在體內(nèi)釋放的因子與細(xì)胞因子同時(shí)激活肺中性粒細(xì)胞和肺內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管滲漏，導(dǎo)致肺水腫。2閾值學(xué)說(shuō)肺內(nèi)皮細(xì)胞活化是二次打擊的基本要求，然而健康患者也可能發(fā)生TRALI。顯然，單一的“二次打擊”學(xué)說(shuō)并不能完全解釋TRALI，因此有研究者提出“閾值模型”學(xué)說(shuō)，認(rèn)為導(dǎo)致TRALI的前提條件是中性粒細(xì)胞活化和患者危險(xiǎn)因素綜合后必須達(dá)到一定的閾值。閾值由兩方面因素決定：一是患者的潛在因素（第一次打擊），即決定肺中性粒細(xì)胞啟動(dòng)的能力二是輸入的血液制品中的中性粒細(xì)胞刺激物的濃度（第二次打擊），即介導(dǎo)中性粒細(xì)胞激活的能力。在健康患者中，如果抗體－抗原相互作用不足以使中性粒細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞活化，TRALI就不會(huì)發(fā)生；如果相互作用超過(guò)閾值，就可能發(fā)生TRALI。而在危重患者中，通常已經(jīng)存在第一次打擊，隨后的低效性非抗體應(yīng)答足以達(dá)到閾值，導(dǎo)致TRALI。在圍手術(shù)期，機(jī)械通氣導(dǎo)致的肺損傷可顯著促進(jìn)TRALI的發(fā)展。因?yàn)楹魵饽┤莘e增加可能導(dǎo)致肺泡過(guò)度擴(kuò)張，從而引起肺泡損傷和炎癥，加重肺損傷。這些因素可能導(dǎo)致或加重TRAIL的第一次打擊。危險(xiǎn)因素04危險(xiǎn)因素TRALI的危險(xiǎn)因素分為患者、輸血和手術(shù)相關(guān)三方面。一、患者相關(guān)危險(xiǎn)因素年齡：年齡≥80歲的患者發(fā)生TRALI的幾率為≤69歲患者的2倍（OR=2.1）。肝臟疾?。捍嬖诟闻K疾病的患者TRALI發(fā)生率會(huì)增加（OR=2.522，95%CI：1.220～5.214）。吸煙：有吸煙史的患者TRALI風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加（OR=1.924，95%CI：1.101～3.425）。血液系統(tǒng)惡性腫瘤：未提及具體關(guān)聯(lián)。膿毒癥：膿毒癥患者出現(xiàn)TRALI的風(fēng)險(xiǎn)增加。嚴(yán)重酗酒：酗酒患者出現(xiàn)TRALI的風(fēng)險(xiǎn)增加。機(jī)械通氣：未提及具體關(guān)聯(lián)。危險(xiǎn)因素二、輸血相關(guān)危險(xiǎn)因素血液制品：輸注含有HLAⅡ類抗體、粒細(xì)胞免疫熒光試驗(yàn)陽(yáng)性的HNA抗體的血液制品，以及含有血漿成分的成分輸血會(huì)增加TRALI風(fēng)險(xiǎn)。獻(xiàn)血者：來(lái)自多次妊娠史女性、有輸血史獻(xiàn)血者的血制品會(huì)增加TRALI的發(fā)生。輸血次數(shù)：輸血次數(shù)增加與TRALI有關(guān)。血制品儲(chǔ)存時(shí)間：儲(chǔ)存時(shí)間越長(zhǎng)，出現(xiàn)TRALI的風(fēng)險(xiǎn)越高。三、手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素手術(shù)類型：胸科（3%）、血管（2.7%）和移植手術(shù)（2.2%）中TRALI發(fā)生率較高。ICU入住時(shí)間：出現(xiàn)TRALI和未出現(xiàn)TRALI患者ICU入住時(shí)間分別為11.2d和5.9d，入住ICU時(shí)間與TRALI有關(guān)。臨床表現(xiàn)05臨床表現(xiàn)一、臨床癥狀主要癥狀：呼吸困難、呼吸急促和低氧血癥，是肺血管通透性增加和肺水腫的結(jié)果。出現(xiàn)時(shí)間：多見(jiàn)于輸注血液制劑后15min～2d，最常發(fā)生在輸注后6h內(nèi)。具體癥狀：呼吸淺促、面色發(fā)紺、咳嗽、咳非泡沫樣稀血水樣痰、心悸、煩燥、出汗等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血壓，甚至休克等，部分患者可伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等。體征變化：早期肺部可無(wú)異常，或呼吸音低，或僅聞及兩肺少量干啰音；隨著進(jìn)展，可聞及兩肺大量干啰音或（和）哮鳴音、細(xì)濕啰音，后期可聞及大量管狀呼吸音或水泡音等。全身麻醉時(shí)，僅出現(xiàn)呼吸音減弱、低血壓、血紅蛋白尿、出血、低氧血癥和（或）發(fā)熱等輸血反應(yīng)跡象，需保持警惕。臨床表現(xiàn)二、實(shí)驗(yàn)室診斷外周血常規(guī)：早期白細(xì)胞總數(shù)變化不明顯，后期大多數(shù)患者白細(xì)胞總數(shù)增高，以中性粒細(xì)胞增高為主；極少數(shù)表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞減少。血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)變化可不明顯。血?dú)夥治觯篜aO2＜60mmHg，早期PaCO2＜35mmHg，氧合指數(shù)≤300，常規(guī)吸氧不能明顯改善PaO2。胸片：早期可無(wú)異?；騼H出現(xiàn)輕度間質(zhì)改變，表現(xiàn)為雙側(cè)肺紋理增多；繼而出現(xiàn)點(diǎn)斑片狀陰影，逐漸融合成大片狀或絨毛狀、彌漫性浸潤(rùn)陰影，其中可見(jiàn)支氣管充氣征，通常無(wú)心臟擴(kuò)大征象及肺血管充血表現(xiàn)。心電圖：多數(shù)表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速，少數(shù)可出現(xiàn)心律不齊等。BNP檢測(cè)：TRALI患者血漿BNP檢測(cè)結(jié)果往往不增高，而輸血所致容量過(guò)負(fù)荷患者的BNP明顯升高，是鑒別二者的關(guān)鍵指標(biāo)之一?？贵w檢測(cè)：可進(jìn)行組織相容性抗原抗體或中性粒細(xì)胞特異性抗體檢測(cè)，但檢測(cè)結(jié)果陰性不能排除TRALI診斷。鑒別診斷06鑒別診斷一、與輸血導(dǎo)致的細(xì)菌感染的鑒別

輸血導(dǎo)致的細(xì)菌感染也可表現(xiàn)為肺損傷，若有膿毒血癥表現(xiàn)，應(yīng)在對(duì)血袋和血制品進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)開(kāi)始抗感染治療。二、與輸血導(dǎo)致的過(guò)敏反應(yīng)的鑒別輸血導(dǎo)致的過(guò)敏反應(yīng)可能出現(xiàn)呼吸急促、喘息和呼吸窘迫，主要表現(xiàn)為喉部和支氣管水腫，而非肺水腫，胸片可協(xié)助診斷。過(guò)敏反應(yīng)的其他體征包括面部和軀干蕁麻疹和紅斑，有助于鑒別診斷。鑒別診斷三、與輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷（TACO）的鑒別TACO的臨床表現(xiàn)類似于心源性肺水腫，典型特征為頸靜脈擴(kuò)張、S3奔馬律以及收縮壓增高。TRALI患者正位X線胸片呈雙肺彌漫性浸潤(rùn)，無(wú)心臟肥大。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有助于鑒別TRALI和心源性肺水腫，肺動(dòng)脈楔壓和中心靜脈壓正?；蚪档褪荰RALI的特點(diǎn)。血BNP＜250pg/ml或輸血后BNP與輸血前BNP比值＜1.5，提示TACO的可能性小。治療07治療一、治療原則TRALI的治療主要是支持性治療。二、具體措施立即停止輸血，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)并限制液體。糾正缺氧并改善氧合：進(jìn)行吸氧治療，70%～90%的患者需要機(jī)械通氣。采用保護(hù)性肺通氣策略，包括小潮氣量通氣（以維持較低的氣道壓和平臺(tái)壓，＜30cmH2O）、盡可能吸入較低濃度氧、必要時(shí)進(jìn)行呼吸末正壓通氣（PEEP，從3～5cmH2O開(kāi)始，逐漸增至最佳PEEP壓力）。若PEEP壓力＞15cmH2O，而SaO2依然低于90%，可增加FiO2。當(dāng)疾病穩(wěn)定后，逐漸降低FiO2和PEEP壓力（＜5cmH2O），再降低PEEP。可能需要正性肌力藥物和縮血管藥物維持血壓。不推薦使用利尿劑，因?yàn)橐后w超負(fù)荷不是導(dǎo)致肺損傷的主要原因。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議。預(yù)防08預(yù)防一、限制性輸血策略對(duì)危重患者的研究表明，限制性輸血策略可降低急性肺損傷的發(fā)生率。大量血制品的應(yīng)用會(huì)使住院患者圍手術(shù)期TRALI或具有潛在風(fēng)險(xiǎn)的TRALI發(fā)生率大大增加，因此應(yīng)制定最佳輸血策略，保證血制品療效并避免輸血相關(guān)副作用。對(duì)于處在急性炎癥期的患者，若非緊急輸血，建議延期輸血至急性炎癥期減退；擇期手術(shù)患者應(yīng)嚴(yán)格把握輸血指征并實(shí)施個(gè)性化輸血策略。預(yù)防二、降低患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素與TRALI的發(fā)生相關(guān)性更強(qiáng)，輸血前應(yīng)盡量降低這些風(fēng)險(xiǎn)因素。加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，輸血前避免休克，休克患者優(yōu)先考慮液體復(fù)蘇。限制機(jī)械通氣患者的氣道壓力。需要輸血的患者建議采用小潮氣量通氣，因?yàn)榈统睔饬客饪山档图毙苑螕p傷患者的病死率。小結(jié)09小結(jié)一、TRALI與輸血相關(guān)死亡的關(guān)系TRALI是