急性心力衰竭中國急診管理指南

急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)演講人：醫(yī)學生文獻學習心力衰竭(heartfailure，HF簡稱心衰)是由于心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常導致心室充盈和/或射血能力受損的一組臨床綜合征，其病理生理學特征為肺淤血和/或體循環(huán)淤血、伴或不伴有組織器官低灌注。主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力(活動耐量受限)和/或液體潴留(外周水腫)，以及血漿利鈉肽水平升高[1-4]。心衰是大部分心血管疾病發(fā)展的最終階段，其發(fā)病率高，目前我國≥35歲人群心衰的患病率為1.3%(女性1.2%，男性1.4%)，估計有心衰患者890萬[5]。急性心力衰竭(acuteheartfailure，AHF)是指繼發(fā)于心臟功能異常而迅速發(fā)生或惡化的癥狀和體征，并伴有血漿利鈉肽水平的升高[2-4]，臨床上可以表現(xiàn)為新發(fā)的AHF(左心或右心衰竭)以及急性失代償心力衰竭(acutedecompensatedheartfailure，ADHF)，其中ADHF多見，約占70%[6]。與ADHF相比，新發(fā)的AHF有更高的院內(nèi)病死率，但出院后病死率和再住院率較低[7-8]。急性右心衰竭雖較少見，但近年有增加的趨勢。AHF是常見急重癥，須快速診斷評估和緊急救治?！吨袊毙孕牧λソ呒痹\臨床實踐指南(2017)》的發(fā)布對于指導急診醫(yī)師科學化、規(guī)范化的AHF評估、診斷與治療發(fā)揮了重要作用。隨著急診醫(yī)學專業(yè)學術理論與技術的不斷進步，以及心衰診斷、評估和治療已是急診“全程化”管理的重要工作，原“指南”有更新之必要。中國醫(yī)療保健國際交流促進會急診醫(yī)學分會協(xié)同中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會、中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會、解放軍急救醫(yī)學專業(yè)委員會等組織相關專家成立《急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)》指導組、撰寫組、審定組，在充分遵循“中國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則(2022版)”[9]的基礎上，經(jīng)反復討論和函審修改，形成具有我國特色的新版AHF急診管理指南。本指南沿用歐洲心臟協(xié)會(ESC)臨床實踐指南委員會的政策，標示了診斷與評估、藥物和各種治療方法的應用推薦類別與證據(jù)水平[3]。推薦類別:I類為已證實和(或)一致認為有益和有效;II類為療效的證據(jù)尚不一致或存在爭議，其中相關證據(jù)傾向于有效的為IIa類，尚不充分的為IIb類;III類為已證實或者一致認為無用或者無效，甚至可能有害。證據(jù)水平:證據(jù)來自多項隨機對照臨床試驗或者多項薈萃分析為A級，證據(jù)來自單項隨機對照臨床試驗或非隨機研究為B級，證據(jù)來自小型研究或?qū)＜夜沧R為C級。鑒于右心的結(jié)構(gòu)和功能與左心有諸多迥異，本指南將新發(fā)的急性右心衰竭有特征的部分單獨簡要敘述。01病因和誘因病因和誘因心衰的常見病因包括心肌損害(如心肌梗死、心肌炎、心肌病等)、心瓣膜病變(狹窄和/或關閉不全)、容量或阻力負荷過重(如高血壓、肺動脈高壓等)、機械性梗阻(嚴重主動脈狹窄、左房粘液瘤、心包壓塞等)等，其中新發(fā)急性左心衰竭最常見的病因包括由急性心肌缺血、機體嚴重感染和急性中毒等所致的急性心肌細胞損傷或壞死，以及急性心瓣膜功能不全和急性心包壓塞;ADHF大多是由一個或多個誘因所致，例如感染、嚴重心律失常、未控制的高血壓、心衰患者不恰當?shù)卣{(diào)整或停用藥物(治療依從性差)、以及靜脈輸入液體(尤其是含鈉液體)過多過快等?；贏HF的病因與誘因在諸多臨床情況下難以截然區(qū)分，且臨床管理意義同等重要，本文合并表述。常見病因和誘因見表1。02臨床表現(xiàn)、初始評估和緊急處理1臨床表現(xiàn)AHF臨床表現(xiàn)以肺淤血/肺水腫、體循環(huán)淤血、以及低心排血量和組織器官低灌注為特征，嚴重者并發(fā)急性呼吸衰竭、心源性休克。①肺淤血/肺水腫的癥狀和體征:端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽并咯血痰或粉紅色泡沫痰、發(fā)紺、肺部濕啰音伴或不伴哮鳴音、P2亢進、S3和/或S4奔馬律。②體循環(huán)淤血的癥狀和體征:頸靜脈充盈或怒張、外周水腫(雙側(cè))、肝淤血(腫大伴壓痛)、肝-頸靜脈回流征、胃腸淤血(腹脹、納差)、胸腔或腹腔積液。③低心排血量與組織器官低灌注的表現(xiàn):低血壓(收縮壓<90mmHg)、四肢皮膚濕冷、少尿[尿量<0.5mL/(kgh)]、意識模糊、頭暈、血乳酸升高、肝功能異常、血肌酐水平增長≥1倍或腎小球濾過率下降>50%。需注意，低灌注常伴有低血壓，但不等同于低血壓。1臨床表現(xiàn)④心源性休克(cardiogenicshock):是指因心臟功能障礙導致心排血量明顯減少而引起組織器官嚴重灌注不足的臨床綜合征，常見于急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)、暴發(fā)性心肌炎等，也可能是進展的ADHF，主要表現(xiàn)為:沒有低血容量存在的情況下，收縮壓<90mmHg持續(xù)>30min、或需要血管收縮藥才能維持收縮壓>90mmHg;存在肺淤血或左室充盈壓升高(肺毛細血管楔壓≥18mmHg)，心臟指數(shù)顯著降低[CI≤2.2L/(minm2)];同時伴有至少一個組織器官低灌注的表現(xiàn)，如意識改變、皮膚濕冷、少尿、血乳酸升高等。1臨床表現(xiàn)⑤呼吸衰竭:是由于心力衰竭、肺淤血或肺水腫所導致的嚴重呼吸功能障礙，引起動脈血氧分壓(PaO2)降低，標準大氣壓下靜息呼吸空氣時PaO2<60mmHg，伴或不伴有動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)增高(>50mmHg)而出現(xiàn)一系列病理生理紊亂的臨床綜合征。ADHF發(fā)生在既往有明確心衰病史的患者，常呈漸進性起病，表現(xiàn)原有肺淤血、體循環(huán)淤血甚或組織器官低灌注的惡化或加重;新發(fā)的急性左心衰竭主要表現(xiàn)急性肺淤血、甚至肺水腫，伴或不伴有組織器官低灌注;急性右心衰竭主要表現(xiàn)低心排血量與組織器官低灌注、以及體循環(huán)淤血。2初始評估與緊急處理不論是院前階段、還是直接入急診的疑似AHF患者，首次醫(yī)療接觸(firstmedicalcontact,FMC)時的首要措施都是緊急評估循環(huán)、呼吸(包括氣道)和意識狀態(tài)，并給予必要的支持治療。院前階段積極采取下列措施可能帶來早期獲益[3-4,10]:①完善心電圖，檢測血漿利鈉肽和心肌肌鈣蛋白I/T，無創(chuàng)監(jiān)測脈搏血氧飽和度(SpO2)、血壓、呼吸頻率及連續(xù)心電監(jiān)測等。②若SpO2<90%，應及時給予常規(guī)氧療如鼻導管或面罩吸氧，對于呼吸困難明顯的患者除非禁忌證可盡早使用無創(chuàng)正壓通氣治療[11-13]、或經(jīng)鼻高流量濕化氧療，必要時可考慮氣管插管行有創(chuàng)通氣支持。2初始評估與緊急處理③建立靜脈通路，若需要應用升壓藥物，可首選去甲腎上腺素，也可酌情使用多巴胺、間羥胺，維持循環(huán)基本穩(wěn)定;亦或根據(jù)患者高血壓和/或淤血程度決定血管擴張劑、利尿劑的應用。④盡快轉(zhuǎn)診至附近有完備急診科、心內(nèi)科和/或重癥監(jiān)護治療病房(intensivecareunits,ICU)的大中型醫(yī)院或區(qū)域醫(yī)療中心。在急診科循環(huán)和/或呼吸評估與支持基本穩(wěn)定的同時，盡快采取綜合措施迅速識別出AHF的致命性病因以及促使心功能惡化的各種可逆性因素(如ACS:acutecoronarysyndrome;高血壓急癥:hypertensionemergency、嚴重心律失常:arrhythmia、急性機械性損傷:acutemechanicalcause、急性肺栓塞:pulmonaryembolism;急性感染:infection;心包壓塞:tamponade等，簡稱CHAMPIT)，給予相應緊急處理[3,10]。2初始評估與緊急處理院前和急診科對于AHF患者的初始評估和緊急處理流程充分體現(xiàn)急診特有的“救命-治病”思維與臨床實踐，如圖1。圖片圖片03診斷與進一步綜合評估診斷與進一步綜合評估AHF的最初診斷(疑診)大多是以呼吸困難為突出臨床表現(xiàn)開始的。早評估、早診斷、早治療可以明顯改善預后。AHF的診斷應具備3個要素:AHF的病因或誘因新發(fā)生或惡化的心衰癥狀和體征、血漿利鈉肽水平升高(>診斷的界值)。AHF并發(fā)的呼吸衰竭與心源性休克的診斷標準見上2.1。1病史與臨床表現(xiàn)新發(fā)AMI或病毒性心肌炎等心臟病變，既往基礎心臟病和/或心衰史、有前述誘因，以夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸為主要癥狀，若咯出粉紅色泡沫痰伴兩肺濕啰音，基本可明確急性心源性肺水腫。S3和/或S4奔馬律是心衰較為特異的體征。2心臟生物學標記物檢查2.1利鈉肽(鈉尿肽)多項隨機、對照臨床研究證實，血漿B型鈉尿肽(B-typenatriureticpeptides，BNP)或N末端B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)有助于鑒別心源性和非心源性呼吸困難，在AHF的診斷與鑒別診斷中有重要價值，是臨床診斷AHF的良好生物學標記物[14-16]。所有疑似AHF的呼吸困難患者均應進行檢測[3,17]，其診斷AHF的界值(cutoff)分別為:BNP>400pg/mL;NT-proBNP需參考年齡因素，50歲以下>450pg/mL、50~75歲>900pg/mL、75歲以上>1800pg/mL[15-17]，腎功能不全[腎小球濾過率<60mL/(min1.73m2)]時應>1200pg/mL;伴有心房顫動的患者，也宜將NT-proBNP界值提高20%~30%。2心臟生物學標記物檢查2.1利鈉肽(鈉尿肽)利鈉肽敏感度較高，陰性預測價值突出，當血BNP<100pg/mL、NT-proBNP<300pg/mL，基本可排除AHF[3,16-19]。介于診斷和排除標準之間(灰區(qū))的利鈉肽水平應基于患者的臨床表現(xiàn)并著重參考心肺超聲等結(jié)果綜合判定。利鈉肽還有助于心力衰竭嚴重程度和預后的評估[17]。患者的BNP或NT-proBNP顯著增高，提示心衰病情較重，其短期與長期死亡風險均較高[16,20]。動態(tài)觀察血漿利鈉肽變化對于指導治療也有一定幫助，可能益于降低心衰患者的病死率[21]和再住院風險[22]。2心臟生物學標記物檢查2.1利鈉肽(鈉尿肽)BNP和NT-proBNP的診斷和預后評估的準確性相當[17,19]，應注意使用同一方法(BNP或NT-proBNP)進行動態(tài)觀察。此外，血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(angiotensinreceptorneprilysininhibitor,ARNI)類藥物和重組人BNP類藥物通過提高機體內(nèi)BNP水平發(fā)揮作用，此時的BNP檢測結(jié)果難以如實反映心臟功能狀態(tài)，而NT-proBNP則基本不受影響。目前利鈉肽可在床旁快速檢測。年齡、性別和體重指數(shù)是影響利鈉肽的主要生理因素;許多病理狀況如缺血性卒中、腎功能不全、肝硬化伴腹水、肺血栓栓塞癥、甲狀腺疾病、營養(yǎng)不良或低白蛋白血癥、嚴重感染或膿毒癥等都可引起血漿利鈉肽升高[17-18]。因此，要充分結(jié)合臨床，科學評估。2心臟生物學標記物檢查2.2心肌肌鈣蛋白I/T(cTnI/T)對AMI的診斷有明確意義，也用于對肺血栓栓塞危險分層。雖然部分肌鈣蛋白升高的AHF患者沒有明確的心肌缺血或急性冠脈事件，但提示存在心肌損傷[23-24]。重要的是，心肌細胞損傷與心功能惡化或加重往往互為因果，研究認為，cTnI/T增高的AHF患者病死率和再住院率明顯增高[24-25]。高敏心肌肌鈣蛋白(hs-cTn)對評價早期、進展性(ongoing)心肌損傷及其嚴重程度的意義越來越受到重視，可獨立地評估AHF患者的死亡和再住院等不良預后[26-28]。2心臟生物學標記物檢查2.3其他研究[29-31]證實，一些反映炎癥、應激、神經(jīng)內(nèi)分泌、心肌和基質(zhì)重構(gòu)的生物標記物如可溶性生長刺激表達基因2蛋白(solublesuppressionoftumorigenesis-2,sST2)、和肽素(copeptin)[32-33]、糖類抗原125(Carbohydrateantigen125,CA125)[34-35]等對AHF的診斷和預后評估也有一定價值，部分已應用于臨床。兩項隊列研究提示，sST2-SCD積分對于心衰患者發(fā)生心臟性猝死(suddencardiacdeath,SCD)有良好的預測作用[36-37]。檢測AHF患者基線水平和治療后的sST2濃度變化，對于短期、中期或長期的不良心血管事件的發(fā)生都有較好的預測價值，若與其他臨床或生物學指標聯(lián)合使用，評價意義更高[22,30-31,38]。3心電圖AHF患者的心電圖極少完全正常，其陰性評價意義較高，對于呼吸困難的快速診斷不可或缺[39-41]。雖然心衰患者的心電圖表現(xiàn)缺乏特異度，但心電圖異常對于協(xié)助確定心衰的心臟病因和/或誘因如心肌梗死、心律失常等很有價值[39]。此外，AHF住院患者的心電圖異常還可能提供重要的短期與長期不良結(jié)局的預后信息，應仔細評估[39-41]。4胸部X線盡管20%左右的AHF患者X線胸片可正常，其陰性除外價值有限[42]，但胸部X線檢查對AHF的診斷仍很重要，其典型表現(xiàn)為肺靜脈淤血、胸腔積液、間質(zhì)性或肺泡性肺水腫，心影增大。胸部X線檢查還能為肺炎、氣胸等疾病的鑒別診斷提供依據(jù)?；颊卟∏榕c檢查條件許可，也可盡早行肺部CT掃描，以進一步全面了解心肺影像學變化。5超聲心動圖與肺部超聲超聲心動圖可準確評價心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、運動與功能，尤其可清晰甄別收縮功能還是舒張功能異常[43-45]。對于首發(fā)AHF和心臟功能不明的患者，應當早期(入院24~48h內(nèi))檢查;但對血流動力學不穩(wěn)定特別是心源性休克、或是懷疑有致命性的心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的患者(如機械并發(fā)癥、急性瓣膜返流、主動脈夾層等)，應緊急行床旁超聲心動圖檢查[46-47]。肺部超聲發(fā)現(xiàn)肺淤血、間質(zhì)水腫的征象(增多的B線，呈現(xiàn)肺“火箭征”)[43-45]，可鑒別患者的呼吸困難是AHF或是非心源性原因[48-49]，在診斷和監(jiān)測肺淤血/水腫、評價治療和病情變化的作用確定，已成為管理心衰患者一種可定量、簡單、快速和可動態(tài)評估的方法[43]。在AHF患者，胸部X線診斷肺水腫的敏感度只有56.9%~76.5%,特異度是87%~89%[50-51]，而肺超聲診斷肺水腫遠比胸部X線更敏感，其檢出B線的敏感度和特異度均在90%以上[49,51-52]。兩項隨機對照試驗分別顯示，與使用胸部X線和NT-proBNP結(jié)合臨床評價相比，肺超聲聯(lián)合臨床評價的策略對于診斷AHF有更高的準確性[53];與標準的治療管理相比，肺超聲引導的治療在最初48h期間能更快地減輕淤血[54]。6動脈血氣分析動脈血氣分析對于診斷AHF并發(fā)的呼吸衰竭有重要價值，并提供酸堿平衡失調(diào)等關鍵信息[55]，是判斷AHF病情嚴重程度、指導治療的必要檢查之一。臨床多功能監(jiān)護的SpO2雖能及時獲得動脈氧供的信息，但在循環(huán)(灌注)不良和/或休克的狀況下不能真實反映動脈血氧飽和度(SaO2)水平，應直接進行動脈血氣分析。7其他輔助檢驗和檢查一些實驗室指標的檢驗有助于發(fā)現(xiàn)AHF的部分病因和誘因，綜合評價患者病情與預后:全血細胞計數(shù)、血乳酸、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、電解質(zhì)、肝功能、血糖等。D-二聚體(D-dimer)對疑似肺血栓栓塞(低風險)的陰性排除價值較高，若是高風險患者，則直接行肺動脈CT成像(CTPA)[56]。懷疑合并急性感染的患者需完善降鈣素原(PCT)檢測[57]。甲狀腺功能減退或亢進都可并(誘)發(fā)AHF，尤其對新發(fā)的AHF應檢測甲狀腺功能[58]。疑似ACS時，可行冠狀動脈CT成像或造影。乳酸是葡萄糖無氧酵解的產(chǎn)物。高乳酸血癥是急重癥患者氧代謝障礙的結(jié)果，往往提示存在組織缺氧，且在器官功能障礙早期即可出現(xiàn)，是急重癥患者的早期預警指標，增高的血乳酸水平與急重癥的嚴重程度和不良預后密切相關。組織缺氧與低灌注雖不能等同視之，但多數(shù)情況下二者是直接關聯(lián)的，臨床上，與尿量和部分體征相比較，血乳酸是更好反映組織低灌注的替代指標[59]。7其他輔助檢驗和檢查AHF住院患者中急性腎損傷(acutekidneyinjury，AKI)的發(fā)生率約為25%[60]。AHF出現(xiàn)AKI或是伴有慢性腎功能不全都是預后不良的危險因素[60]。住院期間宜定期監(jiān)測血肌酐、尿素氮和電解質(zhì)，根據(jù)病情嚴重程度變化調(diào)整檢測頻次。近期研究證明，與血肌酐相比，半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(CystatinC，簡稱胱抑素C)不受年齡、性別、肌肉含量等因素的影響，能更好地反映腎小球濾過率以及敏感地反映早期腎損害，是有前景的生物學標記物之一[61];中性粒細胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白(neutropilgelatinase-associatedlipocalin，NGAL)也是反映AKI的有價值的早期標記物[62]。7其他輔助檢驗和檢查由于心排血量減少和靜脈充血增多，部分患者的肝功能受損，提示患者的不良預后風險增加。04臨床分型與分級臨床分型與分級AHF除前述的新發(fā)AHF和ADHF兩大臨床類型外，還可依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、血流動力學特征等進行AHF臨床分型與分級，以利于臨床醫(yī)師進行恰當?shù)牟∏樵u估和制定個體化治療方案。根據(jù)肺/體循環(huán)淤血(干濕)和組織器官低灌注(暖冷)的臨床表現(xiàn)分型根據(jù)是否存在肺/體循環(huán)淤血(干濕)和組織器官低灌注(暖冷)的臨床表現(xiàn)，快速地將AHF分為四型(見表3)[63]，其中以暖而濕型最常見。此臨床分型與血流動力學分類是相對應的，不僅提供對于病情嚴重程度和危險分層的起始評價并據(jù)此提供治療指導，而且對預后評估有一定價值[2]，暖和干的患者6個月病死率為11%，而冷和濕的患者達40%[63]。此外，該分型的突出優(yōu)勢還在于簡潔，便于快速應用，特別適用于AHF急診管理[2]。2根據(jù)患者的收縮壓分型根據(jù)患者的收縮壓可快速將AHF分為3種情況，有利于初步確定血管擴張劑的應用與否以及評估近期預后。大多數(shù)的AHF患者表現(xiàn)為收縮壓正常(90~140mmHg)或收縮壓升高(>140mmHg;高血壓性AHF)，這部分患者的近期預后多較好只有少數(shù)(<10%)表現(xiàn)為收縮壓降低(<90mmHg;低血壓性AHF)[2,64]，后者應避免使用血管擴張劑，且多與預后不良相關。3依據(jù)左心室射血分數(shù)分型心衰可分為左室射血分數(shù)(leftventricularejectionfraction，LVEF)降低(<40%)的心衰(heartfailurewithreducedLVEF，HFrEF)、LVEF保留(50%)的心衰(heartfailurewithpreservedLVEF，HFpEF)以及EF輕度降低(40%~49%)的心衰(heartfailurewithmildlyreducedLVEF，HFmrEF)[1];此外，基線LVEF≤40%，再次測量時>40%，且較基線水平提高10%，稱為射血分數(shù)改善的心衰(heartfailurewithimprovedLVEF,HFimpEF)[1]。3依據(jù)左心室射血分數(shù)分型一般來說，HFrEF多指傳統(tǒng)意義上的收縮性心衰，提示可能是正性肌力藥使用的適應證。與HFpEF患者相比，HFmrEF患者可從神經(jīng)內(nèi)分泌抑制治療中獲益，隨訪過程中有半數(shù)左右患者LVEF可能改善>50%。HFimpEF是HFrEF患者治療與隨訪過程中的診斷，可能屬于HFrEF的一種亞型，其臨床結(jié)局相對較好。4Killip分級AMI出現(xiàn)AHF可應用Killip分級，其與患者的近期病死率相關，見表4。05監(jiān)測與持續(xù)評估監(jiān)測與持續(xù)評估AHF患者均應監(jiān)測癥狀和體征、心率和心律、呼吸頻率、血壓和SpO2的變化等。嚴格控制與記錄出入液量，條件允許可每日稱體重，動態(tài)監(jiān)測腎功能、血乳酸和電解質(zhì)，反復評估患者的淤血證據(jù)與容量狀態(tài)。無創(chuàng)性血流動力學監(jiān)測(non-invasivehemodynamicmonitoring)方法包括生物阻抗法、連續(xù)多普勒心輸出量監(jiān)測(ultrasoniccardiacoutputmonitors，USCOM)[65]等，使用安全方便，患者易于接受，可獲得部分心血管功能參數(shù);有創(chuàng)性監(jiān)測包括中心靜脈壓(centralvenouspressure，CVP)、動脈內(nèi)血壓、肺動脈導管(Swan-ganz)[66-68]、脈搏波指示連續(xù)心排量(pulseindexcontinuouscardiacoutput,PiCCO)[69]等。監(jiān)測與持續(xù)評估CVP是上、下腔靜脈進入右心房處的壓力，多年來一直是臨床評價心功能與血流動力學的主要指標之一[70]。然而，CVP的變化受總?cè)萘?、胸腔?nèi)壓、腹內(nèi)壓及血管張力等多因素的影響，而且，研究表明CVP在接近正常(8~12mmHg)時難以預測液體反應性[71]，目前可不作為常規(guī)監(jiān)測與評價。肺動脈導管、PiCCO監(jiān)測能夠獲得較為全面、準確的血流動力學參數(shù)，評價心臟前負荷與容量狀況、肺水腫、心臟收縮功能等，有利于深入和全面地了解病情，適用于血流動力學狀態(tài)持續(xù)不穩(wěn)定、病情嚴重且治療效果不理想、心功能惡化機制不明的危重患者的診治[66-68]，其缺點是對機體有一定損傷，操作不當會引起并發(fā)癥。應根據(jù)患者的病情與治療的需要權(quán)衡利弊，選擇實施具體的監(jiān)測方法，還須準確地理解所監(jiān)測指標的含義，正確使用[66-68]。06治療治療AHF治療目標依據(jù)病情的不同階段而不同。早期急診搶救以迅速穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)、糾正低氧、改善癥狀、維護重要器官灌注和功能為主[4]，后續(xù)階段應進一步明確與糾正心衰的病因和誘因、控制癥狀和淤血、預防血栓栓塞，病情趨穩(wěn)定后優(yōu)化治療方案，制定隨訪計劃，改善遠期預后[4]AHF治療原則為減輕心臟前后負荷、改善心臟收縮與舒張功能、積極去除誘因以及治療原發(fā)病因。AHF危及生命，對疑診AHF的患者，在完善檢查的同時即應開始藥物和非藥物治療。1一般處理一般性處理包括無創(chuàng)性多功能心電監(jiān)測、建立靜脈通路、以及必要的病情告知與患方的知情同意等。允許患者采取最舒適的體位。急性肺水腫(淤血)患者通常取端坐位，兩下肢下垂，保持此體位10~20min后，可使肺血容量降低約25%?；颊叱霈F(xiàn)組織器官低灌注表現(xiàn)，應取平臥位或休克臥位，并注意保暖。2氧療與呼吸支持氧療適用于呼吸困難明顯伴低氧血癥(SaO2<90%或PaO2<60mmHg)的患者[72]。常規(guī)氧療方法包括:①鼻導管吸氧:是常用的給氧方法，適用于輕~中度缺氧者，氧流量從1~2L/min起始，根據(jù)動脈血氣結(jié)果可增加到4~6L/min;②面罩吸氧:適用于伴呼吸性堿中毒的患者[72]。常規(guī)氧療效果不滿意、或呼吸頻率>25次/min、SpO2<90%的患者除外禁忌證應盡早使用無創(chuàng)正壓通氣(non-invasivepositivepressureventilation，NIPPV)[73-74]。多項隨機、對照研究結(jié)果顯示，NIPPV治療急性心源性肺水腫可改善氧合，減輕呼吸困難，緩解呼吸肌疲勞、降低呼吸功耗，降低插管率與早期病死率[13,75-78]。2氧療與呼吸支持NIPPV有兩種方式包括持續(xù)氣道正壓(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)和雙水平氣道正壓(bi-levelpositiveairwaypressure,BiPAP)，其中對于有二氧化碳潴留者，應首先考慮BiPAP模式[74]。對于有NIPPV適應證而又不能良好耐受NIPPV的輕~中度低氧型呼吸衰竭患者可應用經(jīng)鼻高流量濕化氧療(high-flownasalcannulaoxygentherapy,HFNC)[79-80]。HFNC是指一種通過高流量鼻塞持續(xù)為患者提供可以調(diào)控并相對恒定吸氧濃度(21%~100%)、溫度(31~37C)和濕度的高流量(8~80L/min)空氧混合氣體的治療方式。2氧療與呼吸支持一項急診科納入急性心源性肺水腫患者(SpO2為88.7%±8%)的隨機對照研究顯示，在30min內(nèi)HFNC比傳統(tǒng)氧療能更明顯地降低呼吸頻率，提高SpO2，但在改善住院率、機械通氣率及病死率等方面差異無統(tǒng)計學意義[81]。經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化(意識障礙，呼吸節(jié)律異常，呼吸頻率>35~40次/min或<6~8次/min，自主呼吸微弱或消失，PaCO2進行性升高或pH動態(tài)性下降者)、不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治療禁忌證者，應氣管插管，行有創(chuàng)機械通氣(invasivepositivepressureventilation，IPPV)[73-74]。2氧療與呼吸支持一項急診科納入急性心源性肺水腫患者(SpO2為88.7%±8%)的隨機對照研究顯示，在30min內(nèi)HFNC比傳統(tǒng)氧療能更明顯地降低呼吸頻率，提高SpO2，但在改善住院率、機械通氣率及病死率等方面差異無統(tǒng)計學意義[81]。經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化(意識障礙，呼吸節(jié)律異常，呼吸頻率>35~40次/min或<6~8次/min，自主呼吸微弱或消失，PaCO2進行性升高或pH動態(tài)性下降者)、不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治療禁忌證者，應氣管插管，行有創(chuàng)機械通氣(invasivepositivepressureventilation，IPPV)[73-74]。3心源性休克的救治3.1AHF并發(fā)心源性休克此類患者雖不足5%，但其院內(nèi)病死率比不伴有休克的AHF患者高約10倍[82]。AMI、重癥心肌炎、應激性心肌病、急性瓣膜返流(感染性心內(nèi)膜炎、急性乳頭肌功能不全或斷裂等)是心源性休克的主要病因。對于所有疑似心源性休克的患者，除前述常規(guī)檢查外，強調(diào)盡早行超聲心動圖檢查，對于快速鑒別休克是心源性或非心源性原因有重要意義[46-47]。3心源性休克的救治3.2冠狀動脈再灌注治療AMI并發(fā)心源性休克患者有循證醫(yī)學證據(jù)的主要干預措施[83-84]。對所有可疑ACS的心源性休克患者，推薦早期介入治療策略[84-85]，2h內(nèi)行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)。對急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)合并的心源性休克患者，若早期介入不能及時完成，可在權(quán)衡再灌注獲益、出血風險和預期造影時間延遲的基礎上，積極考慮靜脈溶栓治療[86]。部分病例在必要時也可選擇冠狀動脈旁路移植術(coronaryarterybypassgraft,CABG)[83-84]。3心源性休克的救治3.3擴容管理心源性休克時，心臟泵功能及外周循環(huán)功能障礙并存，此時的擴容治療應嚴格掌握補液量及補液速度，最好是在血流動力學的監(jiān)測指導下進行。無臨床征象提示容量負荷增多的情況下，可先在15~30min內(nèi)給予生理鹽水或平衡鹽溶液200~250mL(即4mL/kg)[82]，觀察病情變化;或臨床考慮患者有低循環(huán)容量狀態(tài)，亦可謹慎地進行容量負荷試驗[87]或下肢被動抬高試驗[88]，仔細評估患者的液體反應性。床旁超聲檢查對評價心臟功能和容量狀態(tài)有很好價值。3心源性休克的救治3.4正性肌力藥與血管收縮藥除外低血容量的心源性休克，心排量降低和組織器官低灌注，靜脈應用正性肌力藥(見6.6.3)治療，一旦臨床狀況改善或是出現(xiàn)了藥物不良反應則應停用[89]。一項系統(tǒng)綜述提示[90]，心源性休克使用正性肌力藥(左西孟旦)可獲得短期生存率改善的益處，但同時也強調(diào)了研究的低質(zhì)量證據(jù)，而且這種獲益在長期隨訪中消失不在。應用正性肌力藥后仍存在低血壓的心源性休克患者，可給予血管收縮藥提升平均動脈壓和增加重要器官灌注[91]，然而這多可增加左室后負荷，也因此，正性肌力藥聯(lián)合使用血管收縮藥可能更為合理。AMI相關心源性休克的AHA科學聲明推薦去甲腎上腺素為一線血管收縮藥[84-85]，有研究提示，與多巴胺相比，去甲腎上腺素具有不增加心室率、不增加心肌氧耗的優(yōu)勢，不良反應較少且病死率較低[92]。3心源性休克的救治3.4正性肌力藥與血管收縮藥多巴胺可用于心動過緩或快速心律失常如房顫風險較低的患者[93]。目前仍缺乏足夠的證據(jù)表明AMI相關的心源性休克使用血管收縮藥和正性肌力藥能降低病死率[94]。長時間(>2~6h)輸注血管收縮藥應選中心靜脈通路，因病情緊急中心靜脈建立之前，也可經(jīng)外周靜脈通路過渡性使用，間羥胺可能造成的局部組織損傷最小[91]。因血管收縮藥可致心律失常、心肌缺血，除常規(guī)多功能心電監(jiān)測外，最好能監(jiān)測動脈內(nèi)血壓。3心源性休克的救治3.5機械循環(huán)支持裝置機械循環(huán)支持(mechanicalcirculatorysupport,MCS)裝置可改善心臟功能，提供足夠的心輸出量，從而提高器官組織灌注，促進器官功能恢復。根據(jù)患者的年齡、合并癥和神經(jīng)功能情況，可考慮使用短期機械循環(huán)支持裝置治療難治性心源性休克[95-96]，亦或是為治療心源性休克的病因、以及為等待心臟移植爭取機會。主動脈內(nèi)球囊反搏(intraaorticballoonpumping，IABP)用于循環(huán)支持的常規(guī)適應證包括:外科手術解決急性機械問題(如室間隔穿孔和急性二尖瓣反流)前、重癥急性心肌炎、急性心肌缺血或心肌梗死患者在PCI或手術血運重建的圍術期。多中心研究發(fā)現(xiàn)IABP對AMI合并心源性休克的患者沒有生存獲益[97]，近期的觀察性研究也表明IABP治療心源性休克的效果有限，且可能存在潛在的危害[98-99]。新近的指南不推薦常規(guī)使用IABP治療心梗后心源性休克[3]。3心源性休克的救治3.5機械循環(huán)支持裝置體外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)治療可部分或全部代替心肺功能，為呼吸和心臟提供支持。近年來，研究表明靜脈-動脈體外膜肺氧合(VA-ECMO)短期應用可改善預后，且可在床邊經(jīng)皮啟動，已漸成為對標準治療無反應的心源性休克的一線治療[100-101]。由于VA-ECMO在主動脈中提供逆行血流，可能增加左心室后負荷，導致左心室壓力增加，阻礙心肌恢復并可能延遲心臟收縮力的改善，而IABP可在提供血流動力學支持的基礎上能降低左室后負荷，兩者聯(lián)合應用可有效避免單獨應用VA-ECMO的上述副作用，可促進患者心臟功能的恢復、提高VA-ECMO脫機的成功率以及降低患者病死率[102]。此外，有研究還提出在VA-ECMO基礎上增加一個心室輔助裝置(ventricularassistdevice，VAD)用于主動為左室減負荷的策略[103]，但目前尚無足夠、可靠的證據(jù)支持其使用。盡管VA-ECMO使用在逐年增加，但難治性心源性休克患者的預后仍然很差[100]。臨床醫(yī)生除全面、謹慎評估VA-ECMO的最佳適應證外，其啟動時機也很關鍵。近年來，Impella、TandemHeart及右心輔助裝置如Impella等在心源性休克患者中也陸續(xù)有應用的報告[104]，其結(jié)果尚待深入研究與評價。3心源性休克的救治3.5機械循環(huán)支持裝置圖片4識別并緊急處理導致AHF的急性可逆病因和誘因早期識別AHF的病因或誘因，并積極處理一些急性可逆性因素(如CHAMPIT)，可以避免心功能的進一步惡化。AMI合并AHF患者應積極進行再灌注治療[86];高血壓急癥所致的AHF應盡早應用血管擴張劑和利尿劑，積極控制血壓;因快速型心律失?；驀乐氐木徛托穆墒СＫ翧HF應通過藥物或電轉(zhuǎn)復、臨時起搏等糾正心律失常[105-106];對于急性心臟機械并發(fā)癥所致AHF應給予機械循環(huán)支持[101];而急性肺血栓栓塞合并AHF者應給予藥物溶栓、介入或外科取栓治療[56]急性嚴重感染的治療可早期經(jīng)驗性、降階梯式應用抗感染藥物;心包壓塞的急診管理主要是緊急排出心包積液、減輕心包腔的壓力，最常用床旁心包穿刺或開窗術。5藥物治療利尿劑、血管擴張劑、正性肌力藥是治療AHF的主要藥物，具體方案基于AHF的病理生理學特征或臨床分型。高血壓導致急性肺水腫的患者需要積極的擴血管、降壓治療;對于血壓正常的容量超負荷患者，優(yōu)選利尿劑聯(lián)合血管擴張劑;低血壓但血管內(nèi)容量超負荷患者無法耐受血管擴張劑，單用利尿劑或利尿劑聯(lián)合正性肌力藥物可能有效。正性肌力藥一般不適用于HFpEF的患者。不同臨床類型的AHF治療策略見圖2[2]。5藥物治療5.1利尿劑利尿劑是治療心衰的重要基石，通過增加尿量和減輕水腫有效治療AHF的作用已被臨床觀察所證實。無論病因是何，有容量超負荷證據(jù)的AHF患者均應在初始治療中采用靜脈利尿劑[107-108]，但對于有低灌注表現(xiàn)的AHF患者，在達到足夠的灌注前，應避免應用利尿劑[107]。袢利尿劑作為治療AHF的一線藥物，多首選靜脈注射或滴注。呋塞米(速尿)一般首劑量為20~40mg，也可用布美他尼(丁尿胺)1~2mg、或托拉塞米10mg。單次靜脈給藥和持續(xù)輸注在有效性及安全性終點上均差異無統(tǒng)計學意義[109]。DOSE試驗提示，與低劑量利尿劑相比，較高劑量的利尿劑對于AHF患者的呼吸困難癥狀緩解、水腫減輕有更好的作用，但主要的有效性結(jié)局(60d病死率、再住院率以及因AHF急診)差異無統(tǒng)計學意義[109-110];5藥物治療5.1利尿劑高劑量的利尿劑還可能引起神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活與電解質(zhì)紊亂，后者往往與不良結(jié)局有關[111]。利尿劑劑量應個體化，一般情況下起始靜脈治療采用較低常規(guī)劑量是合理的，而長期使用袢利尿劑的患者、或有大量水鈉潴留或高血壓的患者可能需要更高的劑量，靜脈給藥應≥2~2.5倍的口服維持劑量，其后根據(jù)療效和患者狀態(tài)逐步調(diào)整[112]。在淤血的AHF患者使用袢利尿劑后的前6h每小時尿量<100~150mL和/或2h尿鈉含量<50~70mEq，一般提示對利尿劑反應不良[107-108]。推薦早期評價利尿劑反應，以識別利尿劑抵抗患者[113]，通過調(diào)整給藥方式、增加劑量、聯(lián)合應用利尿劑(如噻嗪類)或其他藥物(如rh-BNP)等快速改善利尿效果。應注意監(jiān)測血電解質(zhì)和腎功能，過度利尿可能引起低血容量、AKI與電解質(zhì)紊亂如低鉀血癥等。患者的淤血緩解、病情趨于穩(wěn)定，即應開始靜脈向口服袢利尿劑的轉(zhuǎn)換，盡可能以最低的劑量維持療效。5藥物治療5.1利尿劑5藥物治療5.1利尿劑血管加壓素受體拮抗劑選擇性阻斷腎小管上的精氨酸血管加壓素受體，具有排水不排鈉的特點[114]。EVEREST研究[114]結(jié)果表明，ADHF患者短期應用托伐普坦(Tolvaptan)，可使容量負荷加重的患者呼吸困難和水腫明顯減輕，臨床狀況明顯好轉(zhuǎn)，并使低鈉血癥患者的血鈉正常化;雖長期治療未見病死率的降低，心血管死亡及住院的復合終點差異無統(tǒng)計學意義，但在低鈉亞組(Na+<130mEq/L)，托伐普坦治療組的心血管病死率和心衰再住院率均低于常規(guī)治療組，且對腎功能無不良影響。國內(nèi)的一項隨機對照研究也提示[115]，常規(guī)治療基礎上聯(lián)用托伐普坦片治療心源性水腫的有效性和安全性皆良好。然而，TACTICS-HF研究卻顯示[116]，AHF住院24h內(nèi)在給予標準劑量呋塞米的基礎上加服托伐普坦和安慰劑，雖水腫有明顯減輕，但治療期間可能經(jīng)歷腎功能惡化的危險有所增加，且住院期間和出院后的主要臨床結(jié)局差異無統(tǒng)計學意義。另外一項研究(SECRETofCHF)也提示[117]，使用托伐普坦與早期呼吸困難的改善無明顯關聯(lián)。由于血管加壓素受體拮抗劑的特殊藥理作用，更適用于心衰合并低鈉血癥的患者。該藥副作用主要是血鈉增高。5藥物治療5.2血管擴張劑經(jīng)靜脈常用的血管擴張劑包括硝酸酯類、硝普鈉、α-受體阻滯劑(烏拉地爾)，重組人腦利鈉肽由于其強的擴血管作用，也歸入此類。雖然血管擴張劑治療AHF在降低患者病死率方面的獲益尚缺乏充分的證據(jù)[118]，但血管擴張劑可降低靜脈張力(優(yōu)化前負荷)和動脈張力(降低后負荷)，仍是治療AHF的重要部分，特別是對伴有高血壓的AHF治療有效[119-122]。除外特定血管擴張劑應用的禁忌證外，SBP>110mmHg的AHF患者可安全使用;SBP90~110mmHg的患者可酌情謹慎使用，臨床嚴密觀察;SBP<90mmHg或有癥狀性低血壓的患者避免使用血管擴張劑。血管擴張劑在初始治療時通常選擇靜脈用藥，監(jiān)測血壓，根據(jù)其變化及時調(diào)整劑量，直至心衰的癥狀緩解或收縮壓降至110mmHg左右。避免過度降壓，其與預后不良相關。5藥物治療5.2血管擴張劑①硝酸甘油與硝酸異山梨酯:其作用主要是擴張靜脈容量血管、降低心臟前負荷，較大劑量時可同時降低心臟后負荷，在不減少每搏輸出量和不增加心肌耗氧的情況下減輕肺淤血。硝酸酯類藥雖然一直用于AHF的治療，但只是2000年前后的幾個前瞻性、隨機、對照研究肯定了對AHF的療效[120,123]，確定了其在AHF治療中的重要作用，尤其是適用于ACS伴心衰的患者。硝酸甘油靜脈給藥，一般采用微量泵輸注，從10~20μg/min開始，以后每5min遞增5~10μg/min，直至心衰的癥狀緩解或收縮壓降至110mmHg左右;硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量1mg/h，根據(jù)癥狀體征可以增加到不超過10mg/h。病情穩(wěn)定后逐步減量至停用，突然終止用藥可能會出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。硝酸酯類藥物長期應用均可能產(chǎn)生耐藥，為避免耐藥，可采用偏心給藥。嚴重心動過緩(<40次/min)或心動過速(>120次/min)患者也不宜使用硝酸酯類藥物。5藥物治療5.2血管擴張劑②硝普鈉:能均衡的擴張動脈和靜脈，同時降低心臟前、后負荷，適用于急性左心衰特別是伴有高血壓的患者。常用劑量3μg/(kgmin)，通常以0.5μg/(kgmin)開始，根據(jù)治療反應以0.5μg/(kgmin)遞增，逐漸調(diào)整，直至癥狀緩解、收縮壓由原水平下降30mmHg或血壓降至110mmHg左右為止。停藥應逐漸減量，以免反跳。通常療程不超過72h，長期用藥可引起氰化物和硫氰酸鹽中毒，合并腎功能不全患者尤其謹慎。靜脈輸注時需避光。③烏拉地爾[124-125]:主要阻斷突觸后α1受體，使外周阻力降低，同時激活中樞5-羥色胺1A受體，降低延髓心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)，外周交感張力下降?？山档托呐K負荷和肺動脈壓，改善心功能，對心率無明顯影響。通常靜脈注射12.5~25mg，如血壓無明顯降低可重復注射，然后以0.4~2mg/min靜脈滴注維持，并根據(jù)血壓調(diào)整。5藥物治療5.2血管擴張劑④重組人腦利鈉肽(rh-BNP):具有擴張靜脈、動脈和冠脈作用，降低前、后負荷，增加心排血量，增加鈉鹽排泄(不影響鉀離子)，并抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，無直接正性肌力作用。幾項隨機、安慰劑對照的臨床研究顯示，AHF患者靜脈輸注rh-BNP可獲有益的臨床與血流動力學效果:左室充盈壓或肺毛細血管楔壓(PCWP)降低、心排血量增加，呼吸困難癥狀改善，安全性良好[126-128]，ASCEND-HF研究等證實rh-BNP不影響腎功能，可改善預后[129-130]。該藥可作為血管擴張劑單獨使用，也可與其他血管擴張劑(如硝酸酯類)合用，還可與正性肌力藥(如多巴酚丁胺等)合用。給藥方法:1.5~2μg/kg負荷劑量緩慢靜脈注射，繼以0.0075~0.01μg/(kgmin)持續(xù)靜脈滴注，最大可調(diào)整至0.015~0.02μg/(kgmin);對于血壓較低患者，可直接以維持量靜脈滴注國內(nèi)一項隨機對照的前瞻性研究觀察了序貫使用rh-BNP與ARNI(停用rh-BNP當日啟用沙庫巴曲/纈沙坦)治療ADHF患者的有效性和安全性，結(jié)果提示，rh-BNP與沙庫巴曲/纈沙坦的序貫治療可明顯改善患者的心功能，提高生存質(zhì)量，降低3個月內(nèi)心衰再入院風險[131]。5藥物治療5.2血管擴張劑圖片5藥物治療5.3正性肌力藥臨床上應用的正性肌力藥主要包括兒茶酚胺類、磷酸二酯酶抑制劑、鈣增敏劑和洋地黃類藥。對于LVEF降低與低心排血量的AHF患者，如果存在低血壓等組織灌注不足[89,132]，或在采取氧療、利尿和可耐受血管擴張劑治療的情況下仍有肺水腫，靜脈給予正性肌力藥以緩解癥狀[133]。使用靜脈正性肌力藥時需監(jiān)測血壓、心律(率)。①兒茶酚胺類:常用多巴胺和多巴酚丁胺。多巴胺(Dopamine)是劑量依賴性藥物，小劑量[1~4μg/(kgmin)]時主要興奮多巴胺受體，有輕度正性肌力和腎血管擴張作用，5~10μg/(kgmin)時主要興奮β-受體，可增加心肌收縮力和心排血量，10~20μg/(kgmin)時α-受體激動效應占主導地位，使外周血管阻力增加。5藥物治療5.3正性肌力藥多巴酚丁胺(dobutamine)主要通過激動β1-受體發(fā)揮作用，具有很強的正性肌力效應，在增加心排血量的同時伴有左室充盈壓的下降，且具有劑量依賴性，常用于嚴重收縮性心衰的治療。但FIRST研究等提示，多巴酚丁胺可能增加ADHF患者心臟不良事件(如心衰惡化、需要血管活性藥、機械輔助裝置、氣管插管、心臟驟停復蘇、心肌梗死)的發(fā)生以及隨訪6個月的病死率增加[134-135]。多巴酚丁胺的劑量一般在2~20μg/(kgmin)，但藥物反應的個體差異較大，老年患者對藥物的反應顯著下降。常見不良反應有心律失常、心動過速，用藥72h后可出現(xiàn)耐受。正在應用β-受體阻滯劑的患者不宜應用多巴酚丁胺。5藥物治療5.3正性肌力藥②磷酸二酯酶抑制劑:選擇性抑制心肌和平滑肌的磷酸二酯酶同工酶III，減少cAMP的降解而提高細胞內(nèi)cAMP的含量，發(fā)揮強心與直接擴血管作用，一般應用于利尿劑聯(lián)合血管擴張劑無效且外周循環(huán)較差的AHF患者，可穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，改善臨床癥狀及生活質(zhì)量，其作用機制不受β-受體阻滯劑影響。常用藥物有米力農(nóng)、奧普力農(nóng)、依諾昔酮等。米力農(nóng)增加患者心臟指數(shù)的作用不具有劑量依賴性，但其肺血管擴張作用隨劑量的增加而增強，首劑25~75μg/kg靜脈注射(>10min)，繼以0.375~0.75μg/(kgmin)滴注，常見不良反應有低血壓和心律失常，早些的研究提示米力農(nóng)、依諾昔酮可能增加急性失代償HFrEF患者心臟不良事件和死亡風險[136-138]。5藥物治療5.3正性肌力藥鹽酸奧普力農(nóng)在低劑量時，以肺血管擴張作用為主，隨著劑量的增加，增加心排血量的作用更為突出并占主導地位，并且不明顯增加心率和心肌耗氧量，特別適用于肺淤血伴心排血量降低的AHF患者，每日總量不超過0.6mg/kg，即相當于0.4μg/(kgmin)連續(xù)24h[139]。肥厚性梗阻型心肌病患者、孕婦與妊娠者禁用該類藥物。③鈣增敏劑(左西孟旦):與肌鈣蛋白C(Tnc)結(jié)合，增加Tnc與Ca2+復合物的構(gòu)象穩(wěn)定性而不增加細胞內(nèi)Ca2+濃度，促進橫橋與細肌絲的結(jié)合，增強心肌收縮力而不增加心肌耗氧量，并能改善心臟舒張功能，同時激活血管平滑肌的K+通道，擴張組織血管。對于缺血性心肌病、尤其是ACS伴HFrEF患者有一定優(yōu)勢[140]。幾項研究結(jié)果顯示，左西孟旦增加ADHF患者的每搏輸出量與LVEF，改善臨床癥狀，使患者的BNP水平明顯下降，安全性良好[141-144]。5藥物治療5.3正性肌力藥一項回顧性隊列研究結(jié)果顯示，左西孟旦不增加伴有腎功能異常的急性HFrEF患者的短期或長期病死率[145];兩項Meta分析分別表明，左西孟旦能降低左心室功能不全患者的血肌酐濃度，急性腎衰的風險下降，還可改善患者的腎小球濾過率和尿量[146];可產(chǎn)生血流動力學和心臟的獲益，總病死率降低[147]。左西孟旦宜在低心排血量或組織低灌注時盡早使用，負荷量12μg/kg靜脈注射(>10min)，繼以0.1~0.2μg/(kgmin)滴注，維持用藥24h;如血壓偏低，可直接靜脈滴注維持量24h。使用過程中出現(xiàn)嚴重心律失常如持續(xù)性室性心動過速應停用。5藥物治療5.3正性肌力藥④洋地黃類藥:是唯一既有正性肌力作用又有負性傳導作用的藥物，對于HFrEF、特別是伴房顫快速心室率(>110次/min)的AHF患者多是首選[148]?？蛇x用毛花甙丙(西地蘭)0.2~0.4mg緩慢靜注;必要時2~4h后再給0.2~0.4mg，24h總量不超過1.0~1.2mg。也可選用靜脈地高辛注射液。使用洋地黃之前，應描記心電圖確定心律，了解是否有AMI、心肌炎或高血鈣、低血鉀等，AMI后24h內(nèi)應盡量避免用洋地黃藥物;單純性二尖瓣狹窄合并急性肺水腫時，如為竇性心律不宜使用洋地黃制劑，因洋地黃能增加心肌收縮力，使右室排血量增加，加重肺水腫。待心率穩(wěn)定改為地高辛口服，較低劑量的地高辛可能為HFrEF的患者帶來更好的預后[149-150]，RATE-AF試驗12個月的隨訪結(jié)果提示，5藥物治療5.3正性肌力藥地高辛可能作為永久性房顫伴心衰老年患者長期心率控制和改善癥狀的一線治療[151]。還應注意，對于有基礎合并癥如慢性腎臟病、存在影響地高辛代謝的因素如合并其他用藥以及老年患者，宜定時測定血地高辛濃度。5藥物治療5.4抗凝治療血栓栓塞是心衰患者重要的并發(fā)癥。由于多種生理與病理因素，心衰患者存在血液高凝狀態(tài)，易于血栓形成。心衰患者血栓栓塞風險估計為每年1%~4.5%[152]。住院的心衰患者發(fā)生有癥狀的肺動脈栓塞和深靜脈血栓栓塞的風險分別為非心衰患者的2.15倍和1.21倍，且由于臨床表現(xiàn)不一，鑒別困難，心衰患者發(fā)生血栓并發(fā)癥的風險可能更高[153]。MEDENOX研究發(fā)現(xiàn)，心衰住院患者給予依諾肝素40mg(1次/d)，與安慰劑組相比，深靜脈血栓風險從14.5%降低到4%[154]。心衰伴發(fā)房顫進一步增加血栓栓塞并發(fā)癥風險[106]。5藥物治療5.4抗凝治療伴發(fā)房顫、CHA2DS2-VASc評分男性≥2分或女性≥3分的心衰患者，應接受維生素K拮抗劑(華法林)或新型口服抗凝藥(non-vitaminKantagonistoralanticoagulant,NOAC)治療，除非有禁忌證[105,155-156]。與華法林相比，NOAC將卒中/體循環(huán)栓塞風險降低了14%，大出血率降低了23%，顱內(nèi)出血率降低了57%[155-156]。需要關注的是，心衰患者中慢性腎臟病的患病率較高，NOAC治療房顫的隨機試驗是排除了嚴重腎功能不全(肌酐清除率<20mL/min)的患者，中度腎功能不全(肌酐清除率20~40mL/min)患者在嚴密監(jiān)測下可以考慮使用NOAC[106]。5藥物治療5.4抗凝治療多數(shù)HFrEF患者合并冠狀動脈疾病，對于這些不伴有房顫的患者的抗凝治療尚存爭議。COMMANDER-HF研究[157]對于冠心病心衰住院史的HFrEF患者中啟用利伐沙班治療，而COMPASS研究[158]對于合并冠心病、LVEF>30%的HFrEF患者，可考慮在使用阿司匹林的基礎上加用利伐沙班以減少卒中和死亡風險。5藥物治療5.5其他藥物治療阿片類藥物:阿片類藥物(嗎啡)由于其獨特的藥理學作用長期以來一直是治療急性左心衰竭的經(jīng)典藥物[159]。急性失代償心衰國家注冊研究(ADHERE)結(jié)果和近期幾項系統(tǒng)綜述與Meta分析均提示[160-162]，AHF應用嗎啡者其機械通氣比例增多、在ICU時間和住院時間延長、以及病死率可能更高，嗎啡治療AHF的安全性受到質(zhì)疑，因此不推薦常規(guī)使用。但對煩躁不安又除外持續(xù)低血壓、意識障礙、嚴重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小劑量(3~5mg)嗎啡緩慢靜脈注射，同時注意個體化。此外，AMI合并的不伴有低血壓的AHF應用阿片藥物兼具鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和減輕心臟負荷的多重效應[159]，獲益明確。5藥物治療5.5其他藥物治療β-受體阻滯劑:目前尚無隨機臨床研究使用β-受體阻滯劑治療AHF改善急性期病情。若AHF患者發(fā)生持續(xù)的心肌缺血或心動過速，在除外嚴重收縮功能降低、低血壓、以及其他禁忌證的情況下，可考慮謹慎地靜脈使用β-受體阻滯劑，以期打斷“缺血-心衰-交感神經(jīng)激活-缺血”惡性循環(huán)[163]。此外，β-受體阻滯劑有很好的控制急性房顫心室率的作用[164]，特別是對于伴有交感張力高的AHF患者，能更快地發(fā)揮功效;多項高質(zhì)量的研究證實，β受體阻滯劑還可降低合并房顫的心衰患者的病死率[165-167]。LVEF降低的AHF，若未長期行β-受體阻滯劑治療，不宜在早期治療階段使用β-受體阻滯劑;若是平時服用β-受體阻滯劑者，除明顯低血壓或有明顯灌注不足證據(jù)，β-受體阻滯劑可根據(jù)耐受情況繼續(xù)使用，部分研究表明[168-170]，5藥物治療5.5其他藥物治療對于AHF住院患者，停用β-受體阻滯劑與住院病死率、短期病死率和短期再住院或死亡聯(lián)合終點增高相關。嚴重的容量超負荷和/或需要正性肌力藥支持的患者，不能用β-受體阻滯劑。血管緊張素-腦啡肽酶抑制劑(ARNI):是新型抗心衰藥物，在PIONEER-HF研究中[171]，因新發(fā)心衰或ADHF住院的HFrEF患者在穩(wěn)定后隨機給予沙庫巴曲/纈沙坦或依那普利，在4周和8周時可觀察到沙庫巴曲/纈沙坦組患者NT-proBNP下降幅度更大，心衰相關不良事件數(shù)更少。5藥物治療5.5其他藥物治療在開放標簽的TRANSITION研究中[172]，超過1000名因ADHF的HFrEF患者隨機分配到早期院內(nèi)用藥組(血流動力學穩(wěn)定24h之后)和出院后用藥組(出院14d內(nèi))，結(jié)果顯示兩組安全性相同。對于新發(fā)心衰或ADHF住院的患者，可考慮起始便使用沙庫巴曲/纈沙坦進行治療，以減少發(fā)生不良事件的短期風險，并可簡化管理流程(避免先使用ACEI/ARB，再改用沙庫巴曲/纈沙坦)[173]。伊伐布雷定(Ivabradine):是選擇性If通道抑制劑，減慢竇房結(jié)電沖動發(fā)放頻率，從而減慢心率，并可顯著降低心肌耗氧量。SHIFT研究[174]平均隨訪23個月，與安慰劑對照相比，伊伐布雷定組因心血管死亡或因心衰再住院的患者比率下降了18%，導致死亡或住院的聯(lián)合危險降低了26%。5藥物治療5.5其他藥物治療應當注意，伊伐布雷定不同于β-受體阻滯劑，沒有減慢心率以外的生物學效應，SHIFT研究中伊伐布雷定也只是對心率≥70次/min的患者表現(xiàn)出療效優(yōu)勢。對于AHF住院患者，經(jīng)治療血流動力學穩(wěn)定后，竇性心律且心率≥75次/min，當β-受體阻滯劑暫時無法耐受，可考慮小劑量(2.5mg,1次/12h)起始使用伊伐布雷定，并根據(jù)患者心率、血壓等調(diào)整劑量5~7.5mg，1次/12h[175]。也可與β-受體阻滯劑合用[176]，有效控制心率，安全性良好。最常見的不良反應為閃光現(xiàn)象和心動過緩，為劑量依賴性。5藥物治療5.5其他藥物治療茶堿類藥物:是既往治療AHF的常用藥物，具有擴張支氣管改善通氣、輕度擴張靜脈降低心臟前負荷、以及增加腎血流與利尿作用，可適用于伴有支氣管痙攣的AHF患者。此外，對于急診一時難以鑒別的心源性及肺源性呼吸困難，應用茶堿也是有益的[177]。因其增加心肌耗氧量，ACS患者不宜使用，老年人與肝腎功能不全者用量酌減。嚴重不良反應包括低血壓與休克、甚至室性心律失常而猝死，不能在AHF患者中常規(guī)使用。5藥物治療5.5其他藥物治療6超濾與腎臟替代治療超濾是腎臟替代治療的一種，超濾治療可以清除血漿水分，對于治療AHF患者減輕容量負荷很有效。較早的UNLOAD研究和AVOID-HF研究等以及近期的隨機對照研究都證明[178-179]，超濾在液體去除率和體重減輕方面優(yōu)于利尿劑，并降低再住院率，可提高生活質(zhì)量，對病死率沒有影響。然而，一些研究并未從超濾中受益，不能在持續(xù)惡化的心衰和70歲以上老年患者中產(chǎn)生更好的減輕淤血效果[180]，甚至腎功能惡化的發(fā)生率較高[181]。CARRESS-HF(ADHF心腎搶救研究)評價了高液體去除率與低液體去除率、EF保留與降低不同情況的結(jié)果[181]，在AHF患者中，使用超濾進行的初始液體清除量增加與腎功能惡化無關，但在LVEF>40%的患者中，無論液體去除率如何，超濾都與腎功能惡化相關，而且較高的初始液體去除率與較高的不良臨床結(jié)果發(fā)生率相關。6超濾與腎臟替代治療此外，血管途徑可能的并發(fā)癥也是不能忽視的[181]。因此，不建議超濾代替袢利尿劑作為AHF患者的一線治療[180]，而是應用于難治性淤血、對利尿劑反應不佳的患者。若合并AKI、液體復蘇無效的少尿，以及出現(xiàn)嚴重高鉀血癥(K+≥6.5mmol/L)、嚴重酸中毒(pH7.1)的患者需要使用腎臟替代治療。07藥物轉(zhuǎn)換、出院管理1AHF患者藥物治療的轉(zhuǎn)換藥物治療是心衰患者長期治療的基石，其穩(wěn)定期的主要目標在于:降低病死率，預防因心衰惡化而再次住院，改善臨床狀態(tài)、活動能力和生活質(zhì)量[4]。AHF患者血流動力學趨于穩(wěn)定后，及時更換給藥方式從注射到口服有循證醫(yī)學證據(jù)的藥物。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensinconvertingenzymeinhibitors,ACEI)/ARNI、β-受體阻滯劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRA)的三聯(lián)治療被推薦作為HFrEF的基礎療法，除非有禁忌證或患者不能耐受，而且這些藥物應該增加到臨床試驗中使用的劑量(如果不可能，則增加到最大耐受劑量);對于ACEI或ARNI不耐受的患者可以更換為血管緊張素受體拮抗劑(angiotensinreceptorblocker,ARB)[3]。1AHF患者藥物治療的轉(zhuǎn)換此外，除非有禁忌證或不能耐受，所有已接受ACEI/ARNI、β-受體阻滯劑和MRA治療的HFrEF患者無論是否患有糖尿病應使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT2)抑制劑，后者的利尿、利鈉特性可在減少淤血方面提供額外的益處，并可減少患者對袢利尿劑的需求[3]。DAPA-HF試驗[182]和EMPEROR-Reduced研究[183]結(jié)果顯示，與安慰劑相比，達格列凈與恩格列凈均顯著降低心衰患者心血管死亡或心衰惡化風險，治療獲益在糖尿病和非糖尿病患者中保持一致。EMPULSE試驗表明，在AHF住院患者中使用恩格列凈，無論患者的基線特征如何，在減輕癥狀和改善生活質(zhì)量等方面均產(chǎn)生了臨床益處，同時耐受性良好[184-185]。對于HFpEF，除應用利尿劑減輕淤血癥狀外，由于絕大多數(shù)患者有潛在的高血壓和/或冠狀動脈疾病，也可接受ACEI/ARB、β-受體阻滯劑或MRA治療。1AHF患者藥物治療的轉(zhuǎn)換7.2AHF患者符合下述標準可考慮出院[186]①血流動力學穩(wěn)定、容量恰當、已加用有明確循證醫(yī)學證據(jù)的口服藥物、以及腎功能穩(wěn)定至少24h;②已給患者制定了個體化的健康宣教方案和自我管理的方案。AHF患者出院后1周內(nèi)早期隨訪也是“全程化”治療的重要內(nèi)容，可通過探視、電話、視頻等方式對患者的功能狀態(tài)、生活質(zhì)量、治療依從性等進行評價，并與患者或其親屬討論未來可行的治療目標[187]。需要強調(diào)的是，AHF患者出院后的早期隨訪探視可明顯降低30d再住院風險[188]。1AHF患者藥物治療的轉(zhuǎn)換一些LVEF減低的終末期或進展期心衰患者往往會因為多種因素容易再次出現(xiàn)癥狀反彈和血流動力學惡化。早先的研究報告給NYHAIV級心衰患者每周靜脈輸注多巴酚丁胺一次，觀察時間平均382d，其急診與再住院次數(shù)、住院時間都有較好改善[189]，提示對于這些患者嘗試間歇性靜脈輸注正性肌力藥來維持日常更好的血流動力學狀態(tài)、減輕心衰癥狀不失為一種有較好成本效益的治療方法，而且可能為后期的心臟機械支持裝置或心臟移植爭取機會[190]。鈣增敏劑左西孟旦的活性代謝產(chǎn)物半衰期長(約為76~80h)，一次給藥其療效持續(xù)達1周，LEVO-Rep研究[191]和LION-HEART研究[190]以及一項Meta分析[192]結(jié)果表明，LVEF減低的終末期或進展期心衰患者間歇靜脈輸注左西孟旦有改善NYHA分級、左心室功能和改善生活質(zhì)量的趨勢，但不增加全因病死率和心臟性猝死發(fā)生率。由于該研究和Meta分析中的樣本量較小，也不排除會對最終結(jié)果有一定的影響。1AHF患者藥物治療的轉(zhuǎn)換08急性右心衰竭急性右心衰竭急性右心衰竭(acuterightsidedheartfailure，ARHF)又稱急性右心綜合征(acuterightsidedheartsyndrome,ARHS)，ARHF在HFrEF人群中的比例存在很大的差異。有研究表明，在AHF住院期間接受超聲心動圖檢查的HFrEF患者中，48%有右心室擴張，而且，與沒有右室擴張的患者相比，90d病死率、緊急移植或緊急左室輔助設備(LVAD)放置的風險皆明顯增加[193-194]。ARHF常見于急性壓力和/或容量負荷過重(如急性肺栓塞、急性肺動脈高壓、急性三尖瓣返流等)、右心心肌缺血/壞死、或心肌炎癥等原因?qū)е碌氖湛s功能障礙，或是各種誘因?qū)е碌穆杂倚乃ソ呒毙约又豙195]。其中，慢性右心衰竭的病因多數(shù)歸于左室功能不全引起的肺動脈高壓，部分是由于右室心肌梗死、心律失常性右室心肌病、右心瓣膜病等所致[196]。1臨床表現(xiàn)ARHF以低心排血量、組織器官低灌注和體循環(huán)淤血為特征。值得注意的是，突發(fā)明顯的對氧依賴也往往是ARHF的主要表現(xiàn)[197];持續(xù)出現(xiàn)脫機失敗往往提示ARHF的存在(右心室功能不全會導致呼吸機依賴和心、肺功能之間的失衡，特別是存在左心收縮功能不全的患者)，尤其是既往存在右心功能不全或新近出現(xiàn)深靜脈血栓的患者[198]。2診斷與評估ARHF的診斷應至少具備兩個特征:與RHF一致的癥狀與體征;右心結(jié)構(gòu)和(或)功能異常(表5)、或心內(nèi)壓增加的客觀依據(jù)。超聲心動圖的診斷與評估意義極其重要[43,199]。2診斷與評估ARHF應常規(guī)監(jiān)測基本生命體征、心肌標記物、肝腎功能和組織灌注等實驗室參數(shù)，特別是ARHF多同時存在組織低灌注與體循環(huán)淤血，行無創(chuàng)或有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測與心功能評估是有益的。其中，CVP監(jiān)測的意義和局限性需全面認知:CVP作為指導容量復蘇與增加心排血量關系的指標，其背景原因是CVP與靜脈回流相關，并且CVP異常升高始終代表病理性原因或者至少可以成為限制容量復蘇的“閥門”;但是，CVP是通過壓力來評估前負荷、評估血容量或預測液體反應性等容量指標，加之舒張末期心室容積與壓力的關系并非呈線性相關，會受到舒張末期的右心房/右心室心肌張力的影響[66,70]。3急診管理右心衰竭可損害左室充盈，終將減少左心排血量[199]。針對急性右心梗死或急性肺栓塞等病因的治療是急診管理ARHF的重要環(huán)節(jié)[3]。若有明顯的靜脈淤血，利尿劑常是治療的一線選擇。正性肌力藥和/或去甲腎上腺素應用于低心排血量和血流動力學不穩(wěn)定的患者，其中正性肌力藥能降低心臟充盈壓當是優(yōu)選，但其可引起低血壓，必要時與去甲腎上腺素聯(lián)用[199]。此外，容量評估與管理是綜合治療措施的重要部分。流程圖3總結(jié)了ARHF的急診管理[195]。3急診管理09老年AHF3急診管理“老齡化”是心衰發(fā)病率增加的主要原因之一[200-201]。65歲以后，年齡每增加10歲，心衰的發(fā)病率增加2倍(男性)和3倍(女性)[202]。我國2012-2015年65~74歲及>75歲人群心衰患病率分別為2.1%和3.2%，過去15年中我國心衰總患病率增長了44%[5]。除年齡因素外，一些常見的老年疾病如高血壓、糖尿病、慢性肺疾病、腎功能不全、心房顫動、肥胖等，也是老年心衰發(fā)病的危險因素，其中，高血壓是導致老年心衰的最主要危險因素，尤其是老年女性。AHF是老年人最常見的住院原因之一[200]。因AHF入院的老年患者平均年齡為75歲[201]，其中65歲以上患者約占80%，80歲以上患者占21%~38%。1臨床表現(xiàn)與年輕心衰患者相比，老年心衰的特征性病理生理機制主要體現(xiàn)在左心室充盈動力和冠狀動脈血流儲備能力隨年齡增長而下降，年輕患者能耐受的輕至中度心臟負荷，在老年患者就可能引發(fā)AHF。老年AHF患者的臨床特征與非老年患者也有所不同，特別是75歲以上心衰患者多為女性，且更多的是LVEF保留的心衰[203-204]。老年AHF患者早期最突出的表現(xiàn)是呼吸困難(70%以上)與疲乏無力(20%~30%)。部分老年AHF常以不典型表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，例如嗜睡、意識模糊、定向障礙、胃腸道不適或食欲減退等。2診斷與評估老年AHF的診斷與評估應特別注意多病共存、多藥合用以及老年綜合征如衰弱等因素的影響[200]。此外，NT-proBNP診斷AHF的界值需參考年齡與腎功能以及是否存在房顫的