097.便血的診斷與治療

便血的診斷與治療演講人2024-08-09目錄01.概念03.臨床表現(xiàn)05.問(wèn)診要點(diǎn)02.病因04.伴隨癥狀06.臨床診治概念01一、概念便血（hematochezia）是指消化道出血，血液由肛門(mén)排出。便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色。少量出血不造成糞便顏色改變，需經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者，稱(chēng)為隱血。病因021.下消化道疾?。?）小腸疾?。耗c結(jié)核、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、鉤蟲(chóng)病、Crohn病、小腸腫瘤、小腸血管瘤、空腸憩室炎或潰瘍、Meckel憩室炎或潰瘍、腸套疊等。（2）結(jié)腸疾?。杭毙约?xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲(chóng)病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸憩室炎、結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉等。（3）直腸肛管疾?。褐蹦c肛管損傷、非特異性直腸炎、放射性直腸炎、直腸息肉、直腸癌、痔、肛裂、肛瘺等。（4）血管病變：血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、血管畸形、血管退行性變、缺血性腸炎、痔等。二、病因2.上消化道疾病：視出血量與速度的不同，可表現(xiàn)為便血或黑便。3.全身性疾?。喊籽?、血小板減少性紫瘢、血友病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、維生素C及維生素K缺乏癥、嚴(yán)重的肝臟疾病、尿毒癥、流行性出血熱、敗血癥等。二、病因腸結(jié)核鉤蟲(chóng)病腸套疊克羅恩病小腸憩室炎Meckel憩室急性出血性壞死性小腸炎阿米巴痢疾潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸憩室炎結(jié)腸息肉直腸癌痔瘡肛瘺血管畸形血管瘤遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥臨床表現(xiàn)03三、臨床表現(xiàn)1.便血多為下消化道出血，可表現(xiàn)為急性大出血、慢性少量出血及間歇性出血。2.便血顏色可因出血部位不同、出血量的多少以及血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間的長(zhǎng)短而異。如出血量多、速度快則呈鮮紅色；若出血量小、速度慢，血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，可為暗紅色。3.消化道出血每日在5～10ml以?xún)?nèi)者，無(wú)肉眼可見(jiàn)的糞便顏色改變，需用隱血試驗(yàn)才能確定，稱(chēng)為隱血便。一般的隱血試驗(yàn)雖敏感性高，但有一定假陽(yáng)性，使用抗人血紅蛋白單克隆抗體的免疫學(xué)檢測(cè)，可以避免其假陽(yáng)性。肛管直腸疾病---血色鮮紅不與糞便混合或附于糞便表面或便前后滴血或噴射細(xì)菌性痢疾---------血便、粘液膿血便阿米巴痢疾-----------暗紅色果醬樣便結(jié)直腸炎、癌---------膿血或粘液血便急性壞死性小腸炎-------洗肉水樣血便右半結(jié)腸癌---------暗紅色與糞便相混柏油樣便---------上消化道或小腸出血并在腸內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白在腸內(nèi)與硫化物結(jié)合成硫化亞鐵，使糞便呈黑色，更由于附有粘液而發(fā)亮，稱(chēng)為柏油樣便。三、臨床表現(xiàn)注意

食用動(dòng)物血、豬肝可使糞便呈黑色；服用鉍劑、鐵劑、炭粉及中藥也可使糞便便黑，但一般為灰黑色無(wú)光澤，且隱血試驗(yàn)陰性。伴隨癥狀04四、伴隨癥狀1.腹痛

慢性反復(fù)上腹痛，呈周期性和節(jié)律性，出血后疼痛減輕，見(jiàn)于消化性潰瘍；

上腹絞痛或伴有黃疸者，應(yīng)考慮膽道出血；

腹痛時(shí)排血便或膿血便，便后腹痛減輕，見(jiàn)于細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾或潰瘍性結(jié)腸炎；

腹痛伴便血還見(jiàn)于急性出血性壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。2.里急后重（tenesmus）

即肛門(mén)墜脹感；感覺(jué)排便未凈，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未感輕松，提示肛門(mén)、直腸疾病，見(jiàn)于痢疾、直腸炎及直腸癌。四、伴隨癥狀3.發(fā)熱

便血伴發(fā)熱常見(jiàn)于傳染性疾病，如敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病。也見(jiàn)于部分惡性腫瘤，如腸道淋巴瘤、白血病等。4.全身出血傾向

便血伴皮膚黏膜出血者，見(jiàn)于急性傳染性疾病及血液疾病，如重癥肝炎、流行性出血熱、白血病、過(guò)敏性紫瘢、血友病等。5.皮膚改變

皮膚有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能與肝硬化門(mén)靜脈高壓有關(guān)。皮膚黏膜有毛細(xì)血管擴(kuò)張，提示便血可能由遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥所致。6.腹部腫塊

便血伴腹部腫塊者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸道惡性淋巴瘤、腸套疊及Crohn病等。問(wèn)診要點(diǎn)05五、問(wèn)診要點(diǎn)1.一般信息

年齡與性別：不同年齡段和性別可能與特定的病因相關(guān)。兒童便血多見(jiàn)于腸套疊、直腸息肉等中青年便血可能與痔、肛裂、炎癥性腸病等有關(guān)老年人便血?jiǎng)t要警惕腸道腫瘤。男性患者可能因前列腺炎、前列腺癌等引起便血女性患者可能因直腸陰道瘺、子宮內(nèi)膜異位癥等引起便血。職業(yè)：某些職業(yè)可能與便血的病因有關(guān)。如長(zhǎng)期久坐的職業(yè)可能增加痔的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。五、問(wèn)診要點(diǎn)2.便血情況便血的顏色及性狀：不同年齡段和性別可能與特定的病因相關(guān)。鮮紅色血便：多為下消化道出血暗紅色血便：提示出血部位較高，可能在上消化道或小腸。黑便（柏油樣便）：提示上消化道出血，如胃、十二指腸潰瘍出血，出血量達(dá)到50～70ml以上時(shí)，可出現(xiàn)黑便。膿血便：提示腸道炎癥或腫瘤。如細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌等，常伴有腹痛、腹瀉、里急后重等癥狀。便血的量便血的頻率五、問(wèn)診要點(diǎn)3.伴隨癥狀腹痛腹瀉便秘里急后重發(fā)熱全身出血傾向體重下降五、問(wèn)診要點(diǎn)4.既往史消化系統(tǒng)疾病史：如胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃炎、腸炎、痔、肛裂等。手術(shù)史：如胃腸道手術(shù)、肛門(mén)手術(shù)等。藥物史：是否服用過(guò)抗凝藥物、非甾體類(lèi)抗炎藥等，這些藥物可能導(dǎo)致便血。傳染病史：如肝炎、傷寒、痢疾等，某些傳染病可能引起腸道病變導(dǎo)致便血。5、家族史家族中是否有類(lèi)似疾病患者：如腸道腫瘤、炎癥性腸病等可能有家族遺傳傾向。家族中是否有血液病患者：某些血液病可能導(dǎo)致便血，如血友病、血小板減少性紫癜等。五、問(wèn)診要點(diǎn)6.診治情況

常規(guī)化驗(yàn):血、尿、糞常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、病毒性肝炎標(biāo)志物:腸鏡、膠襄內(nèi)鏡、腹部超聲、腹部CT，治療情況臨床診治05一、如何快速鑒別便血原因？（1）持續(xù)疼痛+嘔血+黑便可能是胃癌早期胃癌少數(shù)病人有惡心、嘔吐或是類(lèi)似潰瘍病的上消化道癥狀。疼痛與體重減輕是進(jìn)展期胃癌最常見(jiàn)的臨床癥狀。病人常有較為明確的上消化道癥狀，如上腹不適、進(jìn)食后飽脹，隨著病情進(jìn)展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。晚期胃癌病人常可出現(xiàn)貧血、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)。一、如何快速鑒別便血原因？（2）周期性上腹痛+黑便可能是胃潰瘍胃潰瘍是常見(jiàn)的消化道疾病，上腹部疼痛是主要癥狀。痛感多位于上腹部，也可出現(xiàn)在左上腹部或胸骨、劍突后。常呈隱痛、鈍痛、脹痛、燒灼樣痛。胃潰瘍的疼痛多在餐后經(jīng)1～2小時(shí)后逐漸緩解，直至下餐進(jìn)食后再?gòu)?fù)現(xiàn)上述節(jié)律。有些患者可能沒(méi)有癥狀，或以出血、黑便、胃穿孔等并發(fā)癥作為首發(fā)癥狀。一、如何快速鑒別便血原因？（3）嘔血+黑便可能是急性糜爛性胃炎急性糜爛胃炎起病較急，有可能會(huì)導(dǎo)致突發(fā)上消化道出血。表現(xiàn)為嘔血及黑便，單獨(dú)黑便的人比較少見(jiàn)。出血常為間歇性。大量出血可引起暈厥或休克、貧血。出血時(shí)還會(huì)有上腹隱痛不適或有觸痛。一、如何快速鑒別便血原因？（4）上腹部疼痛+饑餓痛+黑便可能是十二指腸潰瘍表現(xiàn)為上腹部疼痛，可為鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，也可表現(xiàn)為僅在饑餓時(shí)隱痛不適。典型者表現(xiàn)為輕度或中度劍突下持續(xù)性疼痛?？梢猿霈F(xiàn)出血、穿孔、幽門(mén)梗阻等并發(fā)癥，如果出現(xiàn)出血，會(huì)引起黑便。一、如何快速鑒別便血原因？（5）持續(xù)排便困難+里急后重+便秘/腹瀉+暗色便可能是直腸癌早期直腸癌多數(shù)無(wú)癥狀，但是隨著大腸癌的生長(zhǎng)，到一定程度上會(huì)出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、血便、膿血便、里急后重、便秘腹瀉等問(wèn)題。待到后期，直腸癌會(huì)使大便逐漸變細(xì)，晚期則有排便梗阻、消瘦甚至惡病質(zhì)。一、如何快速鑒別便血原因？（6）果醬式+排便困難+暗色便可能是結(jié)腸癌分左、右結(jié)腸癌，結(jié)腸癌患者早期表現(xiàn)為腹脹、消化不良，而后出現(xiàn)排便習(xí)慣改變，便前腹痛，稍后出現(xiàn)黏液便或黏液膿性血便。腫瘤潰爛、失血、毒素吸收后，常出現(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦、水腫等中毒癥狀。一、如何快速鑒別便血原因？（7）疼痛+里急后重+腹瀉+嘔吐+暗色便可能是潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎的最初表現(xiàn)可有許多形式。血性腹瀉是最常見(jiàn)的早期癥狀。其他癥狀依次有腹痛、便血、體重減輕、里急后重、嘔吐等。偶爾主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎，虹膜睫狀體炎，肝功能障礙和皮膚病變。發(fā)熱則相對(duì)是一個(gè)不常見(jiàn)的癥狀，在大多數(shù)病人中本病表現(xiàn)為慢性，在少數(shù)病人中呈急性、災(zāi)難性暴發(fā)的過(guò)程。這些病人表現(xiàn)為頻繁血性糞便，可多達(dá)每天30次的高熱與腹痛。一、如何快速鑒別便血原因？（8）腹瀉+腹痛+暗色便可能是多發(fā)性腸息肉多發(fā)性腸息肉又稱(chēng)家族性腺瘤性息肉病，多發(fā)性息肉多與遺傳、飲食、炎癥刺激因素有關(guān)，且早期癥狀并不明顯。常見(jiàn)的癥狀有腹瀉、腹痛、便血。便血常持續(xù)，后期伴有惡變。若繼發(fā)感染，以上癥狀則加重，大便稀軟、味臭、帶有泡沫，有時(shí)帶粘液膿血。亦有大便秘結(jié)伴里急后重感。此外若位于直腸下端較大瘤體，便后可脫出肛外，呈暗紅色、乳頭狀腫物。一、如何快速鑒別便血原因？（8）噴濺/滴落+無(wú)痛+鮮紅可能是痔瘡痔瘡是肛腸科中最常見(jiàn)的疾病。不同分期的內(nèi)外痔和混合痔均可引起大便出血，一般為糞便附有鮮血或便后滴血，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)有噴濺血出現(xiàn)。需要注意的是，外痔一般無(wú)大便出血表現(xiàn)。（9）無(wú)痛+血與糞便不混合+鮮紅可能是直腸息肉直腸低位息肉的典型癥狀為無(wú)痛性大便出血。排便時(shí)出血，排便結(jié)束后停止，量多少不等，一般血液不與糞便相混。當(dāng)然，如果息肉位置高、數(shù)量多，有時(shí)血液也會(huì)與糞便相混。一、如何快速鑒別便血原因？（10）擦拭/滴落+便時(shí)疼痛+鮮紅可能是肛裂表現(xiàn)為排便時(shí)肛門(mén)疼痛，便后持續(xù)一段時(shí)間。同時(shí)伴有便血，出血方式為糞便表面一側(cè)附有血跡，不與糞便相混，部分患者便后滴血或擦拭見(jiàn)血。一、如何快速鑒別便血原因？（11）腫物+墜感+便秘+鮮紅可能是直腸脫垂直腸脫垂的主要癥狀為有腫物自肛門(mén)脫出。隨著脫垂加重，引起不同程度的肛門(mén)失禁，常有黏液流出，導(dǎo)致肛周皮膚濕疹、瘙癢。因直腸排空困難，常出現(xiàn)便秘，大便次數(shù)增多，呈羊糞樣。黏膜糜爛，破潰后有血液流出。那么說(shuō)是不是僅僅依靠疾病的常見(jiàn)特征來(lái)鑒別病癥就足夠了呢？并不是。不管癥狀如何明顯，在確診之前，僅僅依靠經(jīng)驗(yàn)或者文字，都是不對(duì)的，還應(yīng)該更加關(guān)注疾病本身的具體特質(zhì)，很多患者沒(méi)有這么典型的癥狀。二、體格檢查一般檢查：觀察患者的面色、精神狀態(tài)、生命體征，判斷是否有貧血、休克等表現(xiàn)。腹部檢查：觸診腹部有無(wú)壓痛、包塊，聽(tīng)診腸鳴音是否正常。肛門(mén)直腸檢查：通過(guò)視診、指診檢查肛門(mén)周?chē)袩o(wú)病變，如痔、肛裂、直腸腫物等。三、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：了解血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等，判斷是否有貧血及感染。凝血功能檢查：排查凝血功能障礙引起的便血。糞便常規(guī)及隱血試驗(yàn)：確定是否有便血及判斷出血的程度。四、影像學(xué)檢查結(jié)腸鏡檢查：是診斷便血的重要手段，可直接觀察直腸、結(jié)腸黏膜病變，并可取活檢進(jìn)行病理檢查。胃鏡檢查：對(duì)于黑便或懷疑上消化道出血的患者，胃鏡檢查可明確出血部位和病因。小腸鏡檢查或膠囊內(nèi)鏡檢查：對(duì)于懷疑小腸出血的患者，可選擇小腸鏡檢查或膠囊內(nèi)鏡檢查，以明確出血原因。腹部CT或磁共振成像（MRI）：有助于了解腸道及周?chē)M織的病變情況。五、治療一般治療：臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。保持呼吸道通暢，對(duì)于大量出血導(dǎo)致休克的患者，應(yīng)及時(shí)給予吸氧。監(jiān)測(cè)生命體征，如血壓、心率、呼吸等。建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量，糾正休克。五、治療2.針對(duì)病因治療消化性潰瘍出血：可給予質(zhì)子泵抑制劑、H?受體拮抗劑抑制胃酸分泌，促進(jìn)潰瘍愈合。同時(shí)，可給予止血藥物。如果出血量大，內(nèi)科治療無(wú)效，可考慮內(nèi)鏡下止血或手術(shù)治療。食管胃底靜脈曲張破裂出血：可給予血管加壓素、生長(zhǎng)抑素等藥物降低門(mén)靜脈壓力，減少出血。內(nèi)鏡下套扎術(shù)、硬化劑注射術(shù)等也是常用的止血方法。如果出血難以控制，可考慮手術(shù)治療。五、治療2.針對(duì)病因治療炎癥性腸病出血：可給予氨基水楊酸制劑（如柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪等）、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物治療炎癥。嚴(yán)重出血時(shí)，可給予止血藥物或輸血治療。腸道腫瘤出血：應(yīng)根據(jù)腫瘤的類(lèi)型、分