098.擠壓綜合征所致急性腎損傷的診治

擠壓綜合征所致急性腎損傷的診治演講人2024-08-17臨床表現(xiàn)01化驗檢查02擠壓綜合癥的早期現(xiàn)場救治04擠壓綜合癥的醫(yī)院綜合治療05擠壓綜合癥的診斷03目錄一、定義擠壓綜合征是指四肢或軀干肌肉豐富部位長時間受到擠壓，出現(xiàn)肢體腫脹、壞死，高鉀血癥，肌紅蛋白尿以及急性腎損傷為特點的臨床綜合癥。二、核心環(huán)節(jié)橫紋肌溶解是擠壓綜合征的核心環(huán)節(jié)，肌細胞內(nèi)容物外漏至細胞外液及血液循環(huán)，導致：有效循環(huán)血容量減少。電解質(zhì)紊亂。急性腎衰竭。多器官功能不全。三、常見病例見于30%-50%的創(chuàng)傷性橫紋肌溶解病例中，常見于災難性地震之后。擠壓綜合征是一種嚴重的病癥，需要及時診斷和治療，以減少并發(fā)癥和提高患者生存率。臨床表現(xiàn)01骨筋膜室綜合征一、典型局部表現(xiàn)創(chuàng)傷性橫紋肌溶解最典型的局部表現(xiàn)是肌肉腫脹導致的骨筋膜室綜合征?；颊邥幸韵掳Y狀：1.受累肢體嚴重疼痛。2.無力。3.感覺異常。4.輕癱或癱瘓。5.顏色蒼白。當骨筋膜室內(nèi)壓很高時，遠端脈搏可能消失。即使能觸及遠端脈搏，也可能存在骨筋膜室內(nèi)壓升高。二、創(chuàng)傷體征創(chuàng)傷性橫紋肌溶解患者可能存在穿入傷或鈍挫傷體征，其中鈍挫傷更為常見。創(chuàng)傷性橫紋肌溶解的局部表現(xiàn)和體征對于診斷和治療具有重要意義，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施至關(guān)重要。低血容量一、低血容量產(chǎn)生原因部分橫紋肌溶解患者在長時間內(nèi)不能移動或陷入昏迷，從而導致：1.缺乏液體攝入?；颊邿o法自主攝取足夠的水分來維持身體的正常需求。2.液體持續(xù)丟失。可能由于出汗、排尿等生理過程，導致體內(nèi)液體不斷減少。這種情況在擠壓傷所致橫紋肌溶解患者中尤其突出，他們可能數(shù)小時至數(shù)天不能移動。二、加重低血容量的因素肌肉損傷部位的第三間隙形成（骨筋膜室綜合征）會顯著加重低血容量，且通常只在創(chuàng)傷肌肉再灌注引起解壓后才會發(fā)生。這意味著在肌肉恢復血液供應的過程中，可能會進一步加重低血容量的狀況。深色尿一、特征性表現(xiàn)尿液變色是血紅素誘導性腎小管壞死的特征性表現(xiàn)。肌紅蛋白大量釋放可導致尿液呈紅色、棕色甚至黑色，但以下情況可能影響尿液顏色：GFR低導致色素排泄受限。預防性補液導致尿液極度稀釋。肌紅蛋白通過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)從血漿清除。二、尿液分析尿液分析顯示色素性顆粒管型。腎功能不全一、嚴重程度差異腎功能不全的嚴重程度差異顯著，包括：1.血清肌酐濃度輕微升高。2.表現(xiàn)為需要立即血液透析的少尿型AKI。導致差異的原因包括：1.肌肉損傷嚴重程度不同。2.有無容量不足。3.有無其他基礎(chǔ)共存疾病，尤其是膿毒癥。腎功能不全二、AKI特征血紅素誘導性腎小管壞死所致的AKI通常有以下特征：1.以最初少尿、隨后出現(xiàn)多尿為特點，多尿期通常于初始事件后的1-3周內(nèi)出現(xiàn)。2.部分病例病程中可能無少尿期。其他擠壓綜合征的其他全身性表現(xiàn)可能有：膿毒癥：由感染引起的全身性炎癥反應。急性呼吸窘迫綜合征：導致呼吸困難和低氧血癥。彌散性血管內(nèi)凝血：凝血功能異常，可能引起廣泛出血。出血：可能出現(xiàn)在身體的各個部位。心力衰竭：心臟泵血功能減弱。心律失常：心臟節(jié)律異常。心理創(chuàng)傷：如創(chuàng)傷后的應激障礙等。化驗檢查02化驗檢查一、特征性生化異常橫紋肌溶解相關(guān)AKI的特征性生化異常包括：1.高鉀血癥：可能危及生命。2.高磷血癥。3.低鈣血癥：偶爾隨后在恢復期出現(xiàn)高鈣血癥。4.高CK水平。5.低鈉排泄分數(shù)。二、肌紅蛋白檢測肌紅蛋白的半衰期較短且其血漿清除速度很快，因此極少檢測到血清肌紅蛋白水平升高。擠壓綜合癥的診斷03擠壓綜合癥的診斷擠壓綜合癥的診斷標準：①有長時間受重物擠壓的受傷史②持續(xù)少尿或無尿，并且經(jīng)補液治療尿量無明顯增多或者出現(xiàn)紅棕色、深褐色尿③尿中出現(xiàn)蛋白、紅細胞、白細胞及管型④血清肌紅蛋白、肌酸激酶、乳酸脫氫酶水平升高⑤伴有急性腎損傷。擠壓綜合癥的早期現(xiàn)場救治04補液治療①盡早實施，發(fā)現(xiàn)傷員后如不能靜脈補液,應進行口服補液。②只要能建立靜脈通路，立即給與10～15ml/kg/h生理鹽水靜脈輸注。③條件許可應補充膠體。晶體液和膠體液的比例為1:2，膠體最好選用新鮮血漿,血漿供應不足時再選用血漿代用品。④對于合并高鈉血癥、高氯性代謝性酸中毒、低鈣血癥患者,依據(jù)實際情況補充5%葡萄糖和5%的碳酸鈉,適當補充10%葡萄糖酸鈣。補液治療一、提前補液在解救前和解救過程中，若有可能，在救出易發(fā)生擠壓綜合征的受困傷者之前應開始積極補液。因為肌肉損傷部位的第三間隙形成會加重低血容量，存在橫紋肌溶解的患者可能需大量補液（甚至高達20L）來產(chǎn)生并維持大量利尿。二、補液類型與速度最佳補液類型與速度尚不明確。應使用等張鹽水而非等張?zhí)妓釟潲}溶液，因鹽水在災害時更易獲得且補充容量效果明確。在傷者還在廢墟中時就開始使用等張鹽水，起始速度為1L/h（每小時10-15mL/kg體重）。補液2L后，將補液速度降為500mL/h，以避免容量超負荷，但補液量應個體化。三、高鉀血癥患者補液注意事項嚴重高鉀血癥在擠壓傷患者中相對常見，禁止給予此類患者靜脈用含鉀溶液，如乳酸林格氏液。防治高鉀血癥①長時間擠壓的患者可先行在受壓肢體上短期使用止血帶，防止因橫紋肌融解產(chǎn)生的鉀、肌紅蛋白等進入血液循環(huán)。②盡快進行心電圖或血清鉀的檢測，明確高血鉀的診斷。③給予陽離子交換樹脂（降鉀樹脂）15g口服。④靜脈通路建立后，給予10%葡萄糖20～40ml+10%葡萄糖酸鈣10～40ml靜脈注射；其后給予5%碳酸氫鈉快速靜滴；再給予50%葡萄糖50ml+10%葡萄糖100ml+普通胰島素8～10單位，維持靜滴。⑤有尿的傷員，給予呋塞米注射液20～40mg靜脈注射。預防急性腎損傷一、堿化尿液：給予碳酸氫鈉（第一天總量為200～300mmol，相當于5%碳酸氫鈉300～500ml）靜滴，維持尿液pH應在6.5以上。①、堿化尿液的作用使用碳酸氫鈉將尿液pH值提高至6.5以上具有以下作用：1.預防血紅素蛋白與TH蛋白發(fā)生沉淀、小管內(nèi)色素管型形成，以及尿酸析出。2.糾正代謝性酸中毒，并減輕高鉀血癥。3.減少游離鐵從肌紅蛋白釋出和F2-異前列腺素的形成，減輕腎臟血管收縮。②、碳酸氫鹽溶液的優(yōu)勢等張?zhí)妓釟潲}溶液而非氯化鈉溶液能防止氯化物蓄積，避免高氯性酸中毒。

預防急性腎損傷一、堿化尿液：③、治療中的監(jiān)測與注意事項應注意監(jiān)測血鈣、碳酸氫鹽水平，避免pH>7.5。當出現(xiàn)以下情況時應停止使用含碳酸氫鈉：1.動脈pH值超過7.5。2.血清碳酸氫鹽濃度超過31mEq/L。3.患者出現(xiàn)有癥狀的低鈣血癥。

預防急性腎損傷二、滲透性利尿：①、使用條件尿量超過20ml/h時給予20%甘露醇緩慢靜滴，甘露醇1-2g/kg/d，輸入速度小于5g/h。②、使用限制1.只有在能夠密切監(jiān)測時才可使用甘露醇。2.少尿或無尿患者禁用甘露醇。③、停用情況未能達到200-300mL/h的期待利尿效果時應停用甘露醇，因為繼續(xù)使用可能會引起：1.高滲。2.容量超負荷。3.高鉀血癥。三、保持尿量至少200mL/h以上，但如果補液3000mL以上仍無尿,應考慮實施血液凈化治療。預防急性腎損傷一、現(xiàn)場撤離解救后，應盡快將獲救傷者撤離建筑倒塌現(xiàn)場。二、初始評估檢查生命征。進行初始評估確定所需內(nèi)科與外科干預的程度與類型。對存活可能性低的傷者按照傷情程度進行分診，確定優(yōu)先治療個體。三、系統(tǒng)評估對傷者進行初始系統(tǒng)評估，確定有無危及生命的損傷，確保急診救治優(yōu)先進行。四、體液評估與補液評估傷者體液狀態(tài)，確定所需補液量。若解救前未靜脈補液，解救后盡快靜脈輸注等張鹽水，成年人補液速度為1L/h。定期評估傷者，在補液3-6L的同時至少監(jiān)測6小時尿量。擠壓綜合癥的醫(yī)院綜合治療05病情判斷與疾病診斷對于轉(zhuǎn)診到后方醫(yī)院的長時間擠壓傷傷員，應完善各項檢查，準確判斷病情。特別是要明確有無骨筋膜室綜合征和急性腎損傷。1）骨筋膜室綜合征診斷標準：①外傷后肢體腫脹嚴重，劇烈疼痛②被動牽拉試驗陽性③血管搏動減弱或消失④測壓時骨筋膜室內(nèi)壓明顯升高。2）急性腎損傷診斷標準：48小時內(nèi)SCr升高絕對值≥0.3mg/dl（26.4mmol/L），或SCr較基礎(chǔ)值升高≥50%；或尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時以上。病情判斷與疾病診斷一、合并損傷地震等突發(fā)事件導致的擠壓綜合征傷員，常合并以下?lián)p傷：1.顱腦損傷。2.胸腹部臟器損傷。3.軀體多處外傷。二、內(nèi)環(huán)境紊亂1.常合并高鉀血癥、低鈣血癥、代謝性酸中毒、脫水及高鈉血癥。2.合并肺部損傷可出現(xiàn)混合型酸堿平衡失調(diào)。3.補液不當可出現(xiàn)低鈉血癥。三、嚴重后果水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂常常導致心律失常、猝死的發(fā)生，應高度重視。

外科干預一、骨筋膜室綜合征處理對明確診斷為骨筋膜室綜合征的傷員，應早期進行充分筋膜和肌膜的切開減壓。二、肢體壞死處理對已經(jīng)壞死的肢體早期實施截肢。三、肌肉壞死處理注意臨床表現(xiàn)不明顯的臀部、腰部肌肉壞死的存在，并給予手術(shù)清除，以減少各種毒素入血，減輕對機體的進一步損害。血液凈化治療治療時機長時間擠壓的傷員出現(xiàn)以下情況，應盡早進行血液凈化治療：出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥以及高鉀血癥、酸中毒等電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，經(jīng)補液治療后無明顯好轉(zhuǎn)。補液3L以上仍無尿，且合并容量超負荷。血液凈化治療血液凈化模式的選擇應依據(jù)當時所具有的醫(yī)療條件，對于無多臟器損傷、呼吸和循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定的傷員，可以采用血液透析或腹膜透析（應除外腹部臟器的損傷）。而出現(xiàn)下列情況應盡早進行持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：①合并多臟器損傷或出現(xiàn)多臟器功能不全（MODS）；②血流動力學不穩(wěn)定；③血液透析或腹膜透析難以控制的容量超負荷；④嚴重感染、膿毒血癥；⑤高分解代謝狀態(tài)：每日遞增血清肌酐＞44.2μmol/L，尿素氮＞3.57mmol/L，血鉀＞1mmol/L；⑥難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。血液凈化治療CRRT治療處方設定一般可采用Port配方、并進行調(diào)整。Port配方：第一組為等滲鹽水1000ml＋10%氯化鈣10ml；第二組為等滲鹽水1000ml＋50%硫酸鎂1.6ml；第三組為等滲鹽水1000ml；第四組為5%葡萄糖溶液1000ml＋5%NaHCO3250ml。血液凈化治療CRRT治療處方設定Port配方的調(diào)整：一、血鉀調(diào)整依據(jù)傷員的血鉀水平加入不同劑量10%KCl。二、血鈣調(diào)整依據(jù)傷員的血鈣水平調(diào)整第一組中的10%氯化鈣劑量，必要時給予一定劑量的10%葡萄糖酸鈣持續(xù)靜滴。血液凈化治療CRRT治療處方設定Port配方的調(diào)整：三、血糖控制為降低血糖濃度，可將第四組的5%葡萄糖溶液1000ml更改為5%葡萄糖溶液200ml＋注射用水800ml，必要時加入普通胰島素?？刂苽麊T的血糖水平在8～10mmol/L。四、血鈉調(diào)整對于血鈉濃度＜125mmol/L的傷員，應設定高于實際血鈉濃度10～15mmol/L的置換液，經(jīng)過若干次治療平穩(wěn)糾正，每日患者血鈉濃度上升速度不宜超過10～15mmol/L。對于血鈉濃度＞150mmol/L的傷員，應設定低于實際血鈉濃度2mmol/L左右的置換液，并給予充分補充等滲液體，緩慢糾正高鈉血癥。血液凈化治療CRRT治療處方設定CRRT治療模式與劑量：①在擠壓綜合征的急性期推薦采用高超濾系數(shù)、高通透性、高生物相容性濾器，進行高容量血液濾過模式（HVHF）治療，每小時置換液劑量＞3L②依據(jù)病情輔助以血漿置換、內(nèi)毒素吸附等技術(shù)③病情穩(wěn)定后可逐漸減少CRRT治療劑量或更換為血液透析治療。血液凈化治療抗凝治療方案擠壓綜合征傷員因大量的毒素入血、應激或合并感染，常常伴有內(nèi)皮細胞損傷。一方面因內(nèi)皮細胞收縮功能障礙，引發(fā)止血功能障礙，導致創(chuàng)面出血另一方面，內(nèi)皮細胞損傷引發(fā)凝血功能障礙，導致血液高凝狀態(tài)，加之傷員長期臥床而易發(fā)腸系膜血管血栓等各種血栓栓塞并發(fā)癥。因此，擠壓綜合征傷員進行CRRT治療時的抗凝方案應精心設計。血液凈化治療抗凝治療方案1.枸櫞酸局部抗凝：-4%～46.7%枸櫞酸鈉濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L。-靜脈端給予氯化鈣生理鹽水，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L，直至治療結(jié)束。-考慮患者實際血流量，依據(jù)游離鈣離子檢測調(diào)整輸入速度。-推薦應用，但合并嚴重肝功能障礙、低氧血癥（動脈氧分壓＜60mmHg）和/或組織灌注不足、代謝性堿中毒及高鈉血癥的傷員不宜選擇。2.阿加曲班：-首劑量250μg/kg，追加劑量2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注。-治療結(jié)束前20～30min停止追加，依據(jù)動脈端血漿部分活化凝血酶原時間監(jiān)測調(diào)整劑量，控制管路動脈端采血的PT、ACT和APTT＞基礎(chǔ)值的1.5倍，INR＞1.5。-合并明顯肝功能障礙的傷員不宜選擇。

血液凈化治療抗凝治療方案3.無抗凝劑：-采用前稀釋治療模式，治療前用4mg/dl的肝素生理鹽水預沖、保留20min后，再用生理鹽水500ml沖洗。-治療過程每30～60min，給予100～200ml生理鹽水沖洗管路和濾器。-注意血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生。4.預防血栓栓塞：

一旦傷員創(chuàng)面出血得以控制，且無消化道出血等活動性出血，給予2000～3000單位的低分子肝素12h皮下注射。

血液凈化治療容量管理一、早期治療原則問題表現(xiàn)：擠壓綜合征傷員早期因低蛋白血癥、貧血存在有效循環(huán)血量不足和全身水負荷過重，單純超濾易引起有效循環(huán)血量下降致心血管狀態(tài)不穩(wěn)定，難以達到減少水負荷目的。治療原則：“以膠體置換晶體”，即血液凈化治療時依據(jù)凈超濾率，補充同量血漿、白蛋白或代血漿制劑，待低蛋白血癥、失血性貧血明顯改善后再超出多余水負荷。血液凈化治療容量管理三、輸血治療適用情況：擠壓綜合征傷員因外傷或筋膜和肌膜切開減壓傷口常失血，甚至出現(xiàn)失血性休克，輸入血液制品是重要治療措施。血紅蛋白低于90g/L的患者應補充紅細胞懸液，400mL懸液可升高血紅蛋白10g/L。輸入原則：為預防不良反應，應輸入去白細胞的紅細胞懸液。失血同時丟失紅細胞、血漿蛋白、凝血因子和血小板，需補充紅細胞懸液同時補充新鮮血漿、機采血小板和冷沉淀。因血液制品含枸櫞酸制劑，需補充鈣制劑減少副反應。每補充800mL紅細胞懸液，同時補充1000mL新鮮血漿、1個治療單位機采血小板，補充10%葡萄糖酸鈣10mL；出血明顯傷員還應補充10-20單位冷沉淀，利于止血和保持血紅蛋白穩(wěn)定。重要措施：依據(jù)傷員病情變化和可能的清創(chuàng)手術(shù)等治療措施，預判出血風險，給予基礎(chǔ)輸血和大量失血時快速輸血，使血紅蛋白維持在相對穩(wěn)定范圍。血液凈化治療停止血液凈化治療的指證擠壓綜合征的傷員何時停止血液凈化治療應依據(jù)傷員的臨床狀態(tài)綜合判斷，達到以下標準時可以考慮停止血液凈化治療：①病情穩(wěn)定，心肺功能正常，炎癥反應得以控制；②血清肌紅蛋白、肌酸激酶水平基本恢復正常；③水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂得以糾正；④尿量＞1500ml/d。達到①～③標準，可以停用CRRT，改用間斷性血液透析；有條件推薦繼續(xù)CRRT直至傷員腎功能恢復。對于達到①～④標準，但腎功能不能恢復正常的傷員，可改用血液透析或腹膜透析長期治療。ICU管理單擊此處添加文本具體內(nèi)容，簡明扼要的闡述您的觀點。1）血流動力學監(jiān)測與心肺功能支持早期應迅速液體復蘇，糾正低血容量狀態(tài)，并使用血管活性藥物改善微循環(huán)；維持傷員血壓、心率和中心靜脈壓等血液動力學穩(wěn)定。出現(xiàn)PaO2降低，應及時連續(xù)給氧；并發(fā)ARDS應及時選用呼氣末正壓（PEEP）等機械通氣。2）注意傷員的意識、瞳孔變化，積極防治繼發(fā)的腦功能損害。3）保護胃腸功能早期應用制酸藥物預防應激性潰瘍，盡可能早期胃腸進食。如果出現(xiàn)胃腸功能紊亂或嚴重腹脹，應注意監(jiān)測腹圍、腹壓，積極發(fā)現(xiàn)腹部病變，并防治因嚴重腹脹到導致的腹膜間隙綜合癥。4）監(jiān)測擠壓部