心臟檢查聽診(公眾號：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí))

心臟聽診

心臟聽診是心臟物理診斷中最重要和較難掌握的方法。聽診需注意心率、心律、心音、心臟雜音和額外心音等特征，進(jìn)而對心臟的病理生理狀況進(jìn)行分析。聽診時，病人多取臥位或坐位。然而，對疑有二尖瓣狹窄者，宜囑病人取左側(cè)臥位；對疑有主動脈瓣關(guān)閉不全者宜取坐位且上半身前傾。另外，聽診器鐘型體件適合于聽低音調(diào)聲音，如二尖瓣舒張期隆隆樣雜音；膜型體件能濾過部分低音調(diào)聲音而適用于聽高音調(diào)聲音，如主動脈瓣舒張期嘆氣樣雜音。注意不能隔著衣服進(jìn)行心臟聽診四、聽診

通常有5個聽診區(qū)：二尖瓣區(qū)、肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)和三尖瓣區(qū)。（一）心臟瓣膜聽診區(qū)

常用的聽診順序依次是：心尖區(qū)、肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、主動脈第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)。四、聽診（二）聽診順序☆瓣膜聽診區(qū)的部位：二尖瓣區(qū)：位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間。主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2肋間。主動脈第二聽診區(qū)：胸骨左緣第3肋間，又稱Erb區(qū)。三尖瓣區(qū)：在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音（三）聽診內(nèi)容四、聽診1.心率（heartrate）

指每分鐘心搏次數(shù)。正常成人在安靜、清醒的情況下心率范圍為60～100次/分，＜3歲兒童多在100次/分以上。凡成人心率超過100次/分，嬰幼兒心率超過150次/分稱為心動過速。心率低于60次/分稱為心動過緩。心動過速與過緩可表現(xiàn)為短暫性或持續(xù)性，可由多種生理性、病理性或藥物性因素引起。（三）聽診內(nèi)容四、聽診2.心律（cardiacrhythm）指心臟跳動的節(jié)律。正常人心律基本規(guī)則部分青少年可出現(xiàn)隨呼吸改變的心律，吸氣時心率增快，呼氣時減慢，稱為竇性心律不齊（sinusarrhythmia），一般無臨床意義。臨床最常見的心律失常，如期前收縮（prematurebeat）和心房顫動（atrialfibrillation）通過聽診即可作出診斷。（三）聽診內(nèi)容四、聽診（三）聽診內(nèi)容

期前收縮是指在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長間歇。如果期前收縮規(guī)律出現(xiàn)，可形成聯(lián)律，例如連續(xù)每一次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮，稱二聯(lián)律；每兩次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮則稱為三聯(lián)律，以此類推。心房顫動的聽診特點(diǎn)是心律絕對不規(guī)則、第一心音強(qiáng)弱不等和脈率少于心率，后者稱脈搏短脈搏短絀，產(chǎn)生的原因是過早的心室收縮（心室內(nèi)僅有少量的血液充盈）不能將足夠的血液輸送到周圍血管所致。四、聽診（三）聽診內(nèi)容3.心音心音分為第一心音（S1）、第二心音（S2）、第三心音（S3）和第四心音（S4）。通常只能聽到S1、S2。S1音調(diào)較S2低，時限較長，在心尖區(qū)最響；S2時限較短，在心底部較響。S1至S2的距離較S2至下一心搏S1的距離短。心臟聽診最基本的技能是判定第一和第二心音，由此才能進(jìn)一步確定雜音或額外心音所處的心動周期時相。通常情況下，第一心音與第二心音的判斷并無困難：(SI音調(diào)較S2低，時限較長，在心尖區(qū)最響；S2時限較短，在心底部較響；S1至S2

的距離較S2至下一心搏SI的距離短。第三心音可在部分青少年中聞及，第四心音一般聽不到，如聽到第四心音，屬病理性四、聽診（三）聽診內(nèi)容

第一心音（S1）：音由四種成分組成，第二、三成分是主要成分，也是可以聽到的成分。第一心音產(chǎn)生機(jī)制多認(rèn)為是由于瓣膜關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動而發(fā)出聲音，在心室開始收縮時，二尖瓣的關(guān)閉產(chǎn)生第二成分，三尖瓣的關(guān)閉產(chǎn)生第三成分，其他如半月瓣的開放等因素也參與第一心音的形成，通常上述成分不能被人耳分辨，聽診僅為一個聲音。

音調(diào)較低鈍，強(qiáng)度較響，歷時較長（持續(xù)約0.1秒），與心尖搏動同時出現(xiàn)，在心尖部最響。四、聽診（三）聽診內(nèi)容

第二心音（S2）：標(biāo)志著心室舒張期的開始。S的產(chǎn)生主要由半月瓣（主、肺動脈瓣）突然關(guān)閉的振動所產(chǎn)生。S?包括兩個主要成分：（1）主動脈瓣關(guān)閉在前，形成該音的主動脈瓣成分（A?）；（2）肺動脈瓣關(guān)閉在后，形成該音的肺動脈瓣成分（P?）。

S?的聽診特點(diǎn)是：音調(diào)較S?高而清脆，強(qiáng)度較弱，占時較短。S?在心前區(qū)均可聽到，但以心底部最強(qiáng)四、聽診（三）聽診內(nèi)容心臟聽診首先要確定第一和第二心音，由此才能確定雜音或額外心音所處的心動周期時相。通常情況下，第一心音與第二心音的判斷并不困難：①S1音調(diào)較S2低，時限較長，在心尖區(qū)最響，S2時限較短，在心底部較響；②S1至S2的間距較S2至下一心搏S1間距短。在復(fù)雜的心律失常時，往往需借助于下列兩點(diǎn)進(jìn)行判別：①心尖或頸動脈的向外搏動與S1同步或幾乎同步，聽診的同時利用左手拇指觸診頸動脈搏動判別S1更為方便；②當(dāng)心尖部聽診難以區(qū)分S1和S2時，可先聽心底部即肺動脈瓣區(qū)或主動脈瓣區(qū)，心底部的S1與S2易于區(qū)分，再將聽診器體件逐步移向心尖部，邊移邊默誦S1、S2節(jié)律，進(jìn)而確定心尖部的S1和S2。四、聽診4.心音的改變及其臨床意義（三）聽診內(nèi)容（1）心音強(qiáng)度改變：肺、胸壁或胸腔病變等心外因素以及心包積液外，影響心音強(qiáng)度的主要因素是心肌收縮力與心室充盈程度等。如S1增強(qiáng)見于二尖瓣狹窄，P2增強(qiáng)見于肺動脈高壓等。四、聽診4.心音的改變及其臨床意義（三）聽診內(nèi)容1)第一心音強(qiáng)度的改變：主要決定因素是心室內(nèi)壓增加的速率。心室內(nèi)壓增加的速率越快，S1越強(qiáng)；其次受心室開始收縮時二尖瓣和三尖瓣的位置和上述其他因素影響①S1增強(qiáng)：心肌收縮力增強(qiáng)和心動過速（如高熱、貧血、甲亢等）；瓣膜低垂及心室內(nèi)壓上升速率增快（如二尖瓣狹窄等）；②S1減弱：心室過度充盈和瓣膜飄?。ㄈ缍獍觋P(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全等）；心肌收縮力減弱（心肌炎、心肌病、心梗、心衰等）；③S1強(qiáng)弱不等：房室分離（如房顫、完全性房室傳導(dǎo)阻滯等）。四、聽診4.心音的改變及其臨床意義（三）聽診內(nèi)容（1）心音強(qiáng)度改變：2)第二心音強(qiáng)度的改變：體或肺循環(huán)阻力的大小和半月瓣的病理改變是影響S2的主要因素。S2有兩個主要部分即主動脈瓣部分(A2)和肺動脈瓣部分(P2),通常A2在主動脈瓣區(qū)最清楚，P2在肺動脈瓣區(qū)最清晰。①S2增強(qiáng)：體循環(huán)阻力增大或血流增多（A2亢進(jìn)，如高血壓、動脈粥樣硬化）；肺循環(huán)阻力增加或血流增多（P2亢進(jìn)，如肺心病、左向右分流的先心病、肺動脈高壓等）。②S2減弱：體/肺循環(huán)阻力降低或血流減少、瓣膜鈣化等，如低血壓、主/肺動脈瓣狹窄。四、聽診4.心音的改變及其臨床意義（三）聽診內(nèi)容（2）心音性質(zhì)改變：①單音律：S1、S2減弱而性質(zhì)相近，如心肌嚴(yán)重病變，如急性心肌梗死和重癥心肌炎等；②鐘擺律（亦胎心律）：心率增快而收縮期、舒張期幾乎相等，見于大面積心梗、重癥心肌炎等。四、聽診4.心音的改變及其臨床意義（三）聽診內(nèi)容（3）心音分裂：正常生理?xiàng)l件下，心室收縮或舒張時兩個房室瓣或兩個半月瓣的關(guān)閉并非絕對同步三尖瓣較二尖瓣延遲關(guān)閉0.02～0.03秒，肺動脈瓣遲于主動脈瓣約0.03秒，上述時間差不能被人耳分辨，聽診仍為一個聲音。當(dāng)S1或S2的兩個主要成分之間的間距延長，導(dǎo)致聽診聞及心音分裂為兩個聲音即稱心音分裂。四、聽診4.心音的改變及其臨床意義（三）聽診內(nèi)容（3）心音分裂：

1）S1分裂：當(dāng)左、右心室收縮明顯不同步時，S1的兩個成分相距0.03秒以上時，可出現(xiàn)S1分裂，在心尖或胸骨左下緣可聞及S1分裂。S1的分裂一般并不因呼吸而有變異，常見于心室電活動或機(jī)械活動延遲，使三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣。電活動延遲見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，機(jī)械活動延遲見于肺動脈高壓等，由于右心室開始收縮時間晚于左心室，三尖瓣延遲關(guān)閉，以致S1分裂。四、聽診4.心音的改變及其臨床意義（三）聽診內(nèi)容（3）心音分裂：2）S2分裂：臨床上較常見，以肺動脈瓣區(qū)明顯。見于下列情況：①生理性分裂（physiologicsplitting）：由于深吸氣時因胸腔負(fù)壓增加，右心回心血流增加，右室排血時間延長，使肺動脈瓣關(guān)閉延遲，如果肺動脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動脈瓣關(guān)閉，則可在深吸氣末出現(xiàn)S2分裂，尤其在青少年更常見。②通常分裂（generalsplitting）：是臨床上最為常見的S2分裂，也受呼吸影響，見于某些使右室排血時間延長的情況，如二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等，也可見于左室射血時間縮短，使主動脈瓣關(guān)閉時間提前（如二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等）。四、聽診4.心音的改變及其臨床意義（三）聽診內(nèi)容（3）心音分裂：2）S2分裂：臨床上較常見，以肺動脈瓣區(qū)明顯。見于下列情況：③固定分裂（fixedsplitting）：指S2分裂不受吸氣、呼氣的影響，S2分裂的兩個成分時距較固定，可見于先天性心臟病房間隔缺損。房間隔缺損時，雖然呼氣時右心房回心血量有所減少，但由于存在左房向右房的血液分流，右心血流仍然增加，排血時間延長，肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲，致S2分裂；當(dāng)吸氣時，回心血流增加，但右房壓力暫時性增高同時造成左向右分流稍減，抵消了吸氣導(dǎo)致的右心血流增加的改變，因此其S2分裂的時距較固定。四、聽診4.心音的改變及其臨床意義（三）聽診內(nèi)容（3）心音分裂：2）S2分裂：臨床上較常見，以肺動脈瓣區(qū)明顯。見于下列情況：④反常分裂（paradoxicalsplitting）：又稱逆分裂（reversedsplitting），指主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣，吸氣時分裂變窄，呼氣時變寬。S2逆分裂是病理性體征，見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。另外主動脈瓣狹窄或重度高血壓時，左心排血受阻，排血時間延長使主動脈瓣關(guān)閉明顯延遲，也可出現(xiàn)S2反常分裂四、聽診第二心音分裂示意圖S1：第一心音；S2：第二心音；A2：第二心音主動脈瓣部分；P2：第二心音肺動脈瓣部分。5.額外心音指在正常S1,S2

之外聽到的附加心音，與心臟雜音不同。多數(shù)為病理性，大部分出現(xiàn)在S2之后即舒張期，與原有的心音S1、S2構(gòu)成三音律，如奔馬律、開瓣音和心包叩擊音等；也可出現(xiàn)在SI之后即收縮期，如收縮期噴射音。少數(shù)可出現(xiàn)兩個附加心音，則構(gòu)成四音律。（三）聽診內(nèi)容四、聽診（1）舒張期額外心音：有奔馬律、開瓣音、心包叩擊音和腫瘤撲落音等。均為病理性，如奔馬律是心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征。（2）收縮期額外心音：收縮早期噴射音，收縮中、晚期喀喇音。（3）醫(yī)源性額外音：常見的主要有兩種為人工瓣膜音和人工起搏音。5.額外心音（三）聽診內(nèi)容四、聽診（1）舒張期額外心音：1）奔馬律（galloprhythm）：系一種額外心音發(fā)生在舒張期的三音心律，由于常同時存在心率增快，額外心音與原有的S1、S2組成類似馬奔跑時的蹄聲，故稱奔馬律。奔馬律是心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征。按其出現(xiàn)時間的早晚可分三種：①舒張?jiān)缙诒捡R律（protodiastolicgallop）②舒張晚期奔馬律（latediastolicgallop）③重疊型奔馬律（summationgallop）5.額外心音（三）聽診內(nèi)容四、聽診（1）舒張期額外心音：1）奔馬律（galloprhythm）：①舒張?jiān)缙诒捡R律（protodiastolicgallop）：最為常見，是病理性的S3。常伴有心率增快，使S2和S3的間距與S1和S2的間距相仿，聽診音調(diào)低、強(qiáng)度弱，又稱第三心音奔馬律。與生理性S3的主要區(qū)別是后者見于健康人，尤其是兒童和青少年，在心率不快時易發(fā)現(xiàn)，S3與S2的間距短于S1與S2的間距，左側(cè)臥位及呼氣末明顯，在坐位或立位時S3可消失。一般認(rèn)為舒張?jiān)缙诒捡R律是由于心室舒張期負(fù)荷過重，心肌張力減低與順應(yīng)性減退，以致心室舒張時，血液充盈引起室壁振動。5.額外心音（三）聽診內(nèi)容四、聽診（1）舒張期額外心音：1）奔馬律（galloprhythm）：①舒張?jiān)缙诒捡R律（protodiastolicgallop）：最為常見，是病理性的S3。舒張?jiān)缙诒捡R律的出現(xiàn)，提示有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，常見于心力衰竭、急性心肌梗死、重癥心肌炎與擴(kuò)張型心肌病等。聽診部位為左室奔馬律在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)，呼氣時較清楚；右室奔馬律則在劍突下或胸骨左緣第5肋間，吸氣時較清楚。5.額外心音（三）聽診內(nèi)容四、聽診（1）舒張期額外心音：1）奔馬律（galloprhythm）：②舒張晚期奔馬律（latediastolicgallop）：又稱收縮期前奔馬律或房性奔馬律發(fā)生于S4出現(xiàn)的時間，為增強(qiáng)的S4。該奔馬律的發(fā)生與心房收縮有關(guān)，是由于心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性減退，以致心房為克服心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所產(chǎn)生的異常心房音。多見于阻力負(fù)荷過重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓心臟病、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄聽診特點(diǎn)為音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱，距S2較遠(yuǎn)，較接近S1（在S1前約0.1秒），在心尖部稍內(nèi)側(cè)聽診最清楚。5.額外心音（三）聽診內(nèi)容四、聽診（1）舒張期額外心音：1）奔馬律（galloprhythm）：③重疊型奔馬律（summationgallop）：為舒張?jiān)缙诤屯砥诒捡R律在快速性心率或房室傳導(dǎo)時間延長時在舒張中期重疊出現(xiàn)引起，使此額外音明顯增強(qiáng)。心率較慢時，兩種奔馬律可沒有重疊，則聽診為4個心音，稱舒張期四音律常見于心肌病或心力衰竭。5.額外心音（三）聽診內(nèi)容四、聽診（1）舒張期額外心音：2）開瓣音（openingsnap）：又稱二尖瓣開放拍擊聲常位于第二心音后0.05～0.06秒，見于二尖瓣狹窄而瓣膜尚柔軟時。由于舒張?jiān)缙谘鹤愿邏毫Φ淖蠓垦杆倭魅胱笫遥瑢?dǎo)致彈性尚好的瓣葉迅速開放后又突然停止，使瓣葉振動引起的拍擊樣聲音。聽診特點(diǎn)為音調(diào)高、歷時短促而響亮、清脆，呈拍擊樣，在心尖內(nèi)側(cè)較清楚。開瓣音的存在可作為二尖瓣瓣葉彈性及活動尚好的間接指標(biāo)，是二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的重要參考條件。5.額外心音（三）聽診內(nèi)容四、聽診（1）舒張期額外心音：3）心包叩擊音（pericardialknock）：見于縮窄性心包炎在S2后約0.09～0.12秒出現(xiàn)的中頻、較響而短促的額外心音。在舒張?jiān)缙谛氖铱焖俪溆瘯r，由于心包增厚，阻礙心室舒張以致心室在舒張過程中被迫驟然停止，導(dǎo)致室壁振動而產(chǎn)生的聲音在胸骨左緣最易聞及。5.額外心音（三）聽診內(nèi)容四、聽診（1）舒張期額外心音：4）腫瘤撲落音（tumorplop）：見于心房黏液瘤病人位于心尖或其內(nèi)側(cè)胸骨左緣第3、4肋間在S2后約0.08～0.12秒，出現(xiàn)時間較開瓣音晚，聲音類似，但音調(diào)較低，且隨體位改變。為黏液瘤在舒張期隨血流進(jìn)入左室，碰撞室壁和瓣膜，以及瘤蒂柄突然緊張產(chǎn)生振動所致。5.額外心音（三）聽診內(nèi)容四、聽診（2）收縮期額外心音：心臟在收縮期也可出現(xiàn)額外心音，可分別發(fā)生于收縮早期或中、晚期。1）收縮早期噴射音（earlysystolicejectionsound）：又稱收縮早期喀喇音（click）為高頻爆裂樣聲音，高調(diào)、短促而清脆，緊接于S1后0.05～0.07秒，在心底部聽診最清楚。產(chǎn)生機(jī)制為擴(kuò)大的肺動脈或主動脈在心室射血時動脈壁振動，以及在主、肺動脈阻力增高的情況下半月瓣瓣葉用力開啟，或狹窄的瓣葉在開啟時突然受限產(chǎn)生振動。5.額外心音（三）聽診內(nèi)容四、聽診（2）收縮期額外心音：心臟在收縮期也可出現(xiàn)額外心音，可分別發(fā)生于收縮早期或中、晚期。1）收縮早期噴射音（earlysystolicejectionsound）：又稱收縮早期喀喇音（click）根據(jù)發(fā)生部位可分為:①肺動脈收縮期噴射音：在肺動脈瓣區(qū)最響，吸氣時減弱，呼氣時增強(qiáng)。見于肺動脈高壓、原發(fā)性肺動脈擴(kuò)張、輕中度肺動脈瓣狹窄和房間隔缺損、室間隔缺損等疾病。②主動脈收縮期噴射音：在主動脈瓣區(qū)聽診最響，可向心尖傳導(dǎo)，不受呼吸影響。見于高血壓、主動脈瘤、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全與主動脈縮窄等。當(dāng)瓣膜鈣化和活動減弱時，此噴射音可消失。5.額外心音（三）聽診內(nèi)容四、聽診（2）收縮期額外心音：心臟在收縮期也可出現(xiàn)額外心音，可分別發(fā)生于收縮早期或中、晚期。2）收縮中、晚期喀喇音（midandlatesystolicclick）：高調(diào)、短促、清脆如關(guān)門落鎖的ka-ta樣聲音，在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)最清楚，改變體位從下蹲到直立可使喀喇音在收縮期的較早階段發(fā)生，而下蹲位或持續(xù)緊緊握拳可使喀喇音發(fā)生時間延遲?？舫霈F(xiàn)在S1后0.08秒者稱收縮中期喀喇音，0.08秒以上者為收縮晚期喀喇音?？艨捎煞渴野辏ǘ鄶?shù)為二尖瓣）在收縮中、晚期脫入左房，瓣葉突然緊張或其腱索的突然拉緊產(chǎn)生震動所致，這種情況臨床上稱為二尖瓣脫垂。由于二尖瓣脫垂可造成二尖瓣關(guān)閉不全，血液由左室反流至左房，因而二尖瓣脫垂病人可同時伴有收縮晚期雜音。收縮中、晚期喀喇音合并收縮晚期雜音也稱二尖瓣脫垂綜合征。5.額外心音（三）聽診內(nèi)容四、聽診（3）醫(yī)源性額外音：由于心血管病治療技術(shù)的發(fā)展，人工器材植入心臟，也可導(dǎo)致額外心音。1）人工瓣膜音：置換人工金屬瓣后可產(chǎn)生瓣膜開關(guān)時撞擊金屬支架所致的金屬樂音，音調(diào)高、響亮、短促人工二尖瓣關(guān)瓣音在心尖部最響而開瓣音在胸骨左下緣最明顯。人工主動脈瓣開瓣音在心底及心尖部均可聽到，而關(guān)瓣音則僅在心底部聞及。5.額外心音（三）聽診內(nèi)容四、聽診（3）醫(yī)源性額外音：由于心血管病治療技術(shù)的發(fā)展，人工器材植入心臟，也可導(dǎo)致額外心音。1）人工瓣膜音：2）人工起搏音：安置起搏器后有可能出現(xiàn)兩種額外音：①起搏音：發(fā)生于S1前約0.08～0.12秒處，高頻、短促、帶喀喇音性質(zhì)。在心尖內(nèi)側(cè)或胸骨左下緣最清楚。為起搏電極發(fā)放的脈沖電流刺激心內(nèi)膜或心外膜電極附近的神經(jīng)組織，引起局部肌肉收縮，以及起搏電極導(dǎo)管在心腔內(nèi)擺動引起的振動所致。②膈肌音：發(fā)生在S1之前，伴上腹部肌肉收縮，為起搏電極發(fā)放的脈沖電流刺激膈肌或膈神經(jīng)引起膈肌收縮所產(chǎn)生。6.心臟雜音是指除心音與額外心音外，在心臟收縮或舒張期發(fā)現(xiàn)的異常聲音（三）聽診內(nèi)容在生理情況下，心臟和血管內(nèi)的血流方式大部分是層流，有些部位如心室腔和主動脈內(nèi)的血流方式是湍流。從流體力學(xué)的角度而言，當(dāng)流體的流速、管徑、流體黏滯系數(shù)發(fā)生改變時，層流和湍流會發(fā)生轉(zhuǎn)變。在血流加速、瓣膜異常、異常血流通道、血管管徑異常改變等情況下，可使層流轉(zhuǎn)變?yōu)橥牧骰驕u流而沖擊心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振動而在相應(yīng)部位產(chǎn)生雜音。故聽診時，心臟雜音有明確的最響部位（流出關(guān)口）、隨血流方向傳導(dǎo)并逐步減弱，其強(qiáng)度和形態(tài)與病變部位、病變嚴(yán)重程度、心動周期密切相關(guān)；可分為功能性和器質(zhì)性雜音。四、聽診6.心臟雜音

（三）聽診內(nèi)容（1）雜音產(chǎn)生的機(jī)制：1）血流加速：當(dāng)血管內(nèi)血流速度加速到一定程度之后，穩(wěn)定的層流會被破壞，出現(xiàn)漩渦，稱為湍流或渦流，形成雜音。例如劇烈運(yùn)動、嚴(yán)重貧血、高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)等，造成血流增快也可產(chǎn)生雜音，或使原有雜音增強(qiáng)。四、聽診6.心臟雜音

（三）聽診內(nèi)容（1）雜音產(chǎn)生的機(jī)制：2）瓣膜口狹窄和或關(guān)閉不全：瓣膜病變是引起心臟雜音的常見原因。血流通過狹窄的瓣膜口或經(jīng)關(guān)閉不全的瓣膜反流時，會產(chǎn)生湍流而形成雜音。前者如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄、先天性主動脈縮窄等；也見于心腔或大血管擴(kuò)張導(dǎo)致的瓣口相對狹窄。后者心臟瓣膜由于器質(zhì)性病變（畸形、粘連或穿孔等）形成的關(guān)閉不全或心腔擴(kuò)大導(dǎo)致的相對性關(guān)閉不全，如主動脈瓣關(guān)閉不全，擴(kuò)張型心肌病左心室擴(kuò)大導(dǎo)致的二尖瓣相對關(guān)閉不全等。四、聽診6.心臟雜音

（三）聽診內(nèi)容（1）雜音產(chǎn)生的機(jī)制：3）異常血流通道：在心腔內(nèi)或大血管間存在異常通道，如室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈瘺等，血流經(jīng)過這些異常通道時會形成漩渦而產(chǎn)生雜音。4）心腔異常結(jié)構(gòu)：心室內(nèi)乳頭肌、腱索斷裂的殘端漂浮，均可能擾亂血液層流而出現(xiàn)雜音。5）大血管瘤樣擴(kuò)張：血液在流經(jīng)該血管瘤（主要是動脈瘤）時會形成渦流而產(chǎn)生雜音。四、聽診雜音的產(chǎn)生機(jī)制示意圖6.心臟雜音（三）聽診內(nèi)容（2）雜音的特征與聽診要點(diǎn)

1）最響部位和傳導(dǎo)方向：雜音最響部位常與病變部位有關(guān)雜音在心尖部最響，提示二尖瓣病變；雜音在主動脈瓣區(qū)或肺動脈瓣區(qū)最響，則分別提示為主動脈瓣或肺動脈瓣病變；如在胸骨左緣第3、4肋間聞及響亮而粗糙的收縮期雜音，應(yīng)考慮室間隔缺損等。四、聽診6.心臟雜音（三）聽診內(nèi)容（2）雜音的特征與聽診要點(diǎn)

1）最響部位和傳導(dǎo)方向：雜音的傳導(dǎo)方向也有一定規(guī)律二尖瓣關(guān)閉不全的雜音多向左腋下傳導(dǎo)主動脈瓣狹窄的雜音向頸部傳導(dǎo)二尖瓣狹窄的隆隆樣雜音則局限于心尖區(qū)。四、聽診6.心臟雜音（三）聽診內(nèi)容（2）雜音的特征與聽診要點(diǎn)

1）最響部位和傳導(dǎo)方向：在心臟任何聽診區(qū)聽到的雜音除考慮相應(yīng)的瓣膜病變外，尚應(yīng)考慮是否由其他部位傳導(dǎo)所致。一般雜音傳導(dǎo)得越遠(yuǎn)，則其聲音將變得越弱，但性質(zhì)仍保持不變。因此，可將聽診器自某一聽診區(qū)逐漸移向另一聽診區(qū)，若雜音逐漸減弱，只在某一聽診區(qū)雜音最響，則可能僅是這一聽診區(qū)相應(yīng)的瓣膜或部位有病變，其他聽診區(qū)的雜音是傳導(dǎo)而來的。若移動時，雜音先逐漸減弱，而移近另一聽診區(qū)時雜音有增強(qiáng)且性質(zhì)不相同，應(yīng)考慮兩個瓣膜或部位均有病變四、聽診6.心臟雜音（三）聽診內(nèi)容（2）雜音的特征與聽診要點(diǎn)

2）心動周期中的時期：不同時期的雜音反映不同的病變。可分收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音和雙期雜音（收縮期與舒張期均出現(xiàn)但不連續(xù)的雜音）還可根據(jù)雜音在收縮期或舒張期出現(xiàn)的早、晚而進(jìn)一步分為早期、中期、晚期或全期雜音。一般認(rèn)為，舒張期雜音和連續(xù)性雜音均為器質(zhì)性雜音，而收縮期雜音則可能系器質(zhì)性或功能性，應(yīng)注意鑒別。四、聽診6.心臟雜音（三）聽診內(nèi)容（2）雜音的特征與聽診要點(diǎn)3）性質(zhì)：指由于雜音的不同頻率而表現(xiàn)出音調(diào)與音色的不同。臨床上常形容雜音音調(diào)的詞為柔和、粗糙。音色可形容為吹風(fēng)樣、隆隆樣（雷鳴樣）、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣樣（哈氣樣）、樂音樣和鳥鳴樣等。不同音調(diào)與音色的雜音，反映不同的病理變化。臨床上可根據(jù)雜音的性質(zhì)，推斷不同的病變?nèi)缧募鈪^(qū)舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征；心尖區(qū)粗糙的吹風(fēng)樣全收縮期雜音，常提示二尖瓣關(guān)閉不全；心尖區(qū)柔和的吹風(fēng)樣雜音常為功能性雜音；主動脈瓣第二聽診區(qū)舒張期嘆氣樣雜音為主動脈瓣關(guān)閉不全等。四、聽診6.心臟雜音（三）聽診內(nèi)容（2）雜音的特征與聽診要點(diǎn)4）強(qiáng)度與形態(tài)：即雜音的響度及其在心動周期中的變化。收縮期雜音的強(qiáng)度一般采用Levine6級分級法（表3-5-14），對舒張期雜音的分級也可參照此標(biāo)準(zhǔn)，但亦有只分為輕、中、重度三級。四、聽診級別響度聽診特點(diǎn)震顫1很輕很弱，易被初學(xué)者或缺少心臟聽診經(jīng)驗(yàn)者所忽視無2輕度能被初學(xué)者或缺少心臟聽診經(jīng)驗(yàn)者聽到無3中度明顯的雜音無4中度明顯的雜音有5響亮響亮的雜音明顯6響亮響亮的雜音，即使聽診器稍離開胸壁也能聽到明顯雜音強(qiáng)度分級雜音分級的記錄方法：雜音級別為分子，6為分母；如響度為2級的雜音則記為2/6級雜音。6.心臟雜音（三）聽診內(nèi)容（2）雜音的特征與聽診要點(diǎn)4）強(qiáng)度與形態(tài)：雜音形態(tài)指在心動周期中雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律，用心音圖記錄，構(gòu)成一定的形態(tài)。①遞增型雜音：雜音由弱逐漸增強(qiáng)，如二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音；②遞減型雜音：雜音由較強(qiáng)逐漸減弱，如主動脈瓣關(guān)閉不全時的舒張期嘆氣樣雜音；③遞增遞減型雜音：又稱菱形雜音，即雜音由弱轉(zhuǎn)強(qiáng)，再由強(qiáng)轉(zhuǎn)弱，如主動脈瓣狹窄收縮期雜音④連續(xù)型雜音：雜音由收縮期開始，逐漸增強(qiáng)，高峰在S2處，舒張期開始漸減，直到下一心動的S1前消失，如動脈導(dǎo)管未閉的連續(xù)性雜音；⑤一貫型雜音：強(qiáng)度大體保持一致，如二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音。四、聽診心臟各類雜音示意圖A.遞增型；B.遞減型；C.遞增遞減型；D.連續(xù)型；E.一貫型。6.心臟雜音（三）聽診內(nèi)容（2）雜音的特征與聽診要點(diǎn)5）體位、呼吸和運(yùn)動對雜音的影響：采取某一特定的體位或體位改變、運(yùn)動后、深吸氣或呼氣、屏氣等動作可使某些雜音增強(qiáng)或減弱，有助于雜音的判別。①體位：左側(cè)臥位可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯；前傾坐位時，易于聞及主動脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣雜音；仰臥位則二尖瓣、三尖瓣與肺動脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯。此外，迅速改變體位，由于血流分布和回心血量的改變也可影響雜音的強(qiáng)度，如從臥位或下蹲位迅速站立，瞬間回心血量減少，從而使二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全及肺動脈瓣狹窄與關(guān)閉不全的雜音均減輕，而梗阻性肥厚型心肌病的雜音則增強(qiáng)。四、聽診6.心臟雜音（三）聽診內(nèi)容（2）雜音的特征與聽診要點(diǎn)5）體位、呼吸和運(yùn)動對雜音的影響：②呼吸：深吸氣時，胸腔負(fù)壓增加，回心血量增多和右心室排血量增加，從而使與右心相關(guān)的雜音增強(qiáng)，如三尖瓣或肺動脈瓣狹窄與關(guān)閉不全。如深吸氣后緊閉聲門并用力作呼氣動作（Valsalva動作）時，胸腔壓力增高，回心血量減少，經(jīng)瓣膜產(chǎn)生的雜音一般都減輕，而梗阻性肥厚型心肌病的雜音則增強(qiáng)。③運(yùn)動：使心率增快，心搏增強(qiáng)，在一定的心率范圍內(nèi)亦使雜音增強(qiáng)四、聽診6.心臟雜音（三）聽診內(nèi)容（3）雜音的臨床意義：雜音的聽診對心臟疾病的診斷與鑒別診斷有重要價值。有雜音不一定有心臟病，有心臟病也可無雜音。根據(jù)產(chǎn)生雜音的心臟部位有無器質(zhì)性病變可區(qū)分為器質(zhì)性雜音與功能性雜音根據(jù)雜音的臨床意義又可以分為生理性雜音（包括無害性雜音）和病理性雜音。相對性雜音心臟瓣膜本身雖無器質(zhì)性病變，但它與器質(zhì)性雜音合稱為病理性雜音。四、聽診6.心臟雜音（三）聽診內(nèi)容（3）雜音的臨床意義：功能性雜音包括：①生理性雜音；生理性雜音必須符合以下條件：只限于收縮期、心臟無增大、雜音柔和、吹風(fēng)樣、無震顫。②其他非心臟疾病造成的血流動力學(xué)改變產(chǎn)生的雜音（如甲狀腺功能亢進(jìn)使血流速度明顯增加）；③有心臟病理意義的相對性關(guān)閉不全或相對性狹窄引起的雜音（也可稱相對性雜音）。四、聽診6.心臟雜音（三）聽診內(nèi)容（3）雜音的臨床意義：根據(jù)雜音出現(xiàn)在心動周期中的時期與部位1）收縮期雜音——二尖瓣區(qū)：①功能性：常見于運(yùn)動、發(fā)熱、貧血、妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)等。雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣、強(qiáng)度1～2/6級，時限短，較局限。具有心臟病理意義的功能性雜音有左心增大引起的二尖瓣相對性關(guān)閉不全，如高血壓心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、貧血性心臟病和擴(kuò)張型心肌病等，雜音性質(zhì)較粗糙、吹風(fēng)樣、強(qiáng)度2/6～3/6級，時限較長，可有一定的傳導(dǎo)。②器質(zhì)性：主要見于風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣關(guān)閉不全等，雜音性質(zhì)粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)，強(qiáng)度≥3/6級，持續(xù)時間長，可占全收縮期，甚至遮蓋S1，并向左腋下傳導(dǎo)。四、聽診6.心臟雜音（三）聽診內(nèi)容（3）雜音的臨床意義：根據(jù)雜音出現(xiàn)在心動周期中的時期與部位1）收縮期雜音——主動脈瓣區(qū)：①功能性：見于升主動脈擴(kuò)張，如高血壓和主動脈硬化。雜音柔和，常有A2亢進(jìn)。②器質(zhì)性：多見于各種病因的主動脈瓣狹窄。雜音為典型的噴射性收縮中期雜音，響亮而粗糙，遞增遞減型，向頸部傳導(dǎo)，常伴有震顫，且A2減弱。四、聽診6.心臟雜音（三）聽診內(nèi)容（3）雜音的臨床意義：根據(jù)雜音出現(xiàn)在心動周期中的時期與部位1）收縮期雜音——肺動脈瓣區(qū)：①功能性：其中生理性雜音在青少年及兒童中多見，呈柔和、吹風(fēng)樣，強(qiáng)度在1/6～2/6級，時限較短。心臟病理情況下的功能性雜音，為肺淤血及肺動脈高壓導(dǎo)致肺動脈擴(kuò)張產(chǎn)生的肺動脈瓣相對性狹窄的雜音，聽診特點(diǎn)與生理性類似，但雜音較響，P2亢進(jìn)，見于二尖瓣狹窄、先天性心臟病的房間隔缺損等。②器質(zhì)性：見于肺動脈瓣狹窄，雜音呈典型的收縮中期雜音，噴射性、粗糙、強(qiáng)度≥3/6級，常伴有震顫且P2減弱。四、聽診6.心臟雜音（三）聽診內(nèi)容（3）雜音的臨床意義：根據(jù)雜音出現(xiàn)在心動周期中的時期與部位1）收縮期雜音——三尖瓣區(qū)：①功能性：多見于右心室擴(kuò)大的病人，如二尖瓣狹窄、肺源性心臟病，因右心室擴(kuò)大導(dǎo)致三尖瓣相對性關(guān)閉不全。雜音為吹風(fēng)樣、柔和，吸氣時增強(qiáng)，一般在3/6級以下，可隨病情好轉(zhuǎn)，心腔縮小而減弱或消失。由于右心室增大，雜音部位可移向左側(cè)近心尖處，需注意與二尖瓣關(guān)閉全的雜音鑒別。②器質(zhì)性：極少見，器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全聽診特點(diǎn)與器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全類似，但不傳至腋下，可伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動。四、聽診6.心臟雜音（三）聽診內(nèi)容（3）雜音的臨床意義：根據(jù)雜音出現(xiàn)在心動周期中的時期與部位1）收縮期雜音——其他部位：：①功能性：在胸骨左緣第2、3、4肋間，部分青少年中可聞及生理性（無害性）雜音，可能系左或右心室將血液排入主或肺動脈時產(chǎn)生的紊亂血流所致。雜音1/6～2/6級、柔和、無傳導(dǎo)，平臥位吸氣時雜音易聞及，坐位時雜音減輕或消