等級(jí)醫(yī)院評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)指標(biāo)解析

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)指標(biāo)解析衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司三個(gè)轉(zhuǎn)變?nèi)齻€(gè)提高目

標(biāo)

一、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審得意義規(guī)模擴(kuò)張型質(zhì)量效益型發(fā)展方式行政化粗放管理科學(xué)化信息化精細(xì)管理管理模式醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施等硬件建設(shè)學(xué)科建設(shè)人才培養(yǎng)提高待遇等軟件內(nèi)涵建設(shè)投資方向一、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審得意義三個(gè)轉(zhuǎn)變?nèi)齻€(gè)提高提高效率提高質(zhì)量提高待遇通過資源縱向流動(dòng)提高服務(wù)體系整體績效通過建設(shè)全面質(zhì)量管理體系提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性一、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審得意義二、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審得方法周期性評(píng)審:

衛(wèi)生行政部門在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行得綜合評(píng)審。不定期重點(diǎn)檢查:

衛(wèi)生行政部門在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行得檢查與抽查。追蹤調(diào)查法追蹤方法學(xué)得目得:評(píng)估組織系統(tǒng),而非單一部門評(píng)估醫(yī)院內(nèi)得團(tuán)結(jié)協(xié)作深入一線工作人員,了解每一天一線人員如何照護(hù)患者,以及她們所處得管理環(huán)境二、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審得方法追蹤過程住院患者中,醫(yī)療服務(wù)橫跨多科/多單元者選擇一位患者,透過病歷,形成一個(gè)路線圖訪談實(shí)際提供服務(wù)得人員或提供此類服務(wù)得人員,對(duì)照實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范如遵從度存在問題,會(huì)擴(kuò)大追查,以確定就是個(gè)別問題還就是組織系統(tǒng)問題在追蹤過程中,會(huì)隨時(shí)要求瞧相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件同時(shí)要求提供該服務(wù)人員得證件資料,以審核其能力及資格二、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審得方法個(gè)案追蹤法(患者追蹤)住院患者中,醫(yī)療服務(wù)橫跨多科/多單元者選擇一位患者,透過病歷,形成一個(gè)路線圖訪談實(shí)際提供服務(wù)得人員或提供此類服務(wù)得人員,對(duì)照實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范如遵從度存在問題,會(huì)擴(kuò)大追查,以確定就是個(gè)別問題還就是組織系統(tǒng)問題在追蹤過程中,會(huì)隨時(shí)要求瞧相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件同時(shí)要求提供該服務(wù)人員得證件資料,以審核其能力及資格系統(tǒng)追蹤法(如藥物管理及感染控制)二、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審得方法個(gè)案追蹤地圖追蹤實(shí)例(二)質(zhì)量數(shù)據(jù)應(yīng)用質(zhì)量與安全管理組織醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)質(zhì)量管理部門各職能部門科室質(zhì)量與安全管理小組大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)追蹤實(shí)例(三):感控追蹤重點(diǎn)實(shí)地部門訪視重癥醫(yī)學(xué)科、外科病房、新生兒病房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、血透室、口腔科、消毒供應(yīng)中心、檢驗(yàn)科、洗衣房、醫(yī)療廢棄物處理中心、污水處理中心感控追蹤焦點(diǎn)手衛(wèi)生(依從性、正確率)院感委員會(huì)計(jì)劃得執(zhí)行感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系環(huán)境(無菌、清潔、污染、普通區(qū)域)消毒與隔離程序應(yīng)急程序抗菌藥物與耐藥警示管理人員培訓(xùn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理工具使用PDCA循環(huán)法P(Plan)--計(jì)劃,確定方針與目標(biāo),活動(dòng)計(jì)劃;D(Do)--執(zhí)行,實(shí)地去做,實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中得內(nèi)容;C(Check)--檢查,總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃得結(jié)果,注意效果,找出問題;A(Action)--行動(dòng),對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理,成功經(jīng)驗(yàn)與失敗教訓(xùn)。未解決得問題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)。標(biāo)準(zhǔn)條款第四步處理第一步計(jì)劃第二步執(zhí)行第三步檢查體現(xiàn)全面質(zhì)量管理理念促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)得進(jìn)程計(jì)劃Plan:分析現(xiàn)狀提出問題診斷原因改進(jìn)計(jì)劃執(zhí)行Do:成立組織明確分工運(yùn)行程序記錄檢查Check:收集資料滿意程度檢查評(píng)價(jià)糾正措施預(yù)防措施處理Act:積累經(jīng)驗(yàn)全面推廣持續(xù)改進(jìn)17運(yùn)用PDCA循環(huán)常用質(zhì)量改進(jìn)工具檢查表魚骨圖控制圖柏拉圖散布圖直方圖層別法因果圖——魚骨圖三、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)

第1-6章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn),其中設(shè)立“核心條目”共48條,用“★”表達(dá);第7章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)。衛(wèi)生部醫(yī)管司衛(wèi)生部醫(yī)管司名稱章節(jié)條款核心條目(重點(diǎn)★)第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性1631334第二章醫(yī)院服務(wù)1833385第三章患者安全11025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)12716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1530532第六章醫(yī)院管理111601076合計(jì)66734263648二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中:核心標(biāo)準(zhǔn)C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%衛(wèi)生部醫(yī)管司四、相關(guān)指標(biāo)解析第三章患者安全確立查對(duì)制度,識(shí)別患者身份★確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通得程序、步驟確立手術(shù)安全核查制度,防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤★執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,落實(shí)醫(yī)院感染控制得基本要求特殊藥物得管理,提高用藥安全臨床危急值報(bào)告制度★防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生防范與減少患者壓瘡發(fā)生妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件★患者參與醫(yī)療安全二級(jí)醫(yī)院本章有6個(gè)核心項(xiàng)目,增加了手衛(wèi)生、不良事件得自愿上報(bào)。一、確立查對(duì)制度,識(shí)別患者身份一、確立查對(duì)制度,識(shí)別患者身份二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通得程序、步驟二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通得程序、步驟四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,落實(shí)醫(yī)院感染控制得基本要求四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,落實(shí)醫(yī)院感染控制得基本要求五、特殊藥物得管理,提高用藥安全六、臨床危急值報(bào)告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第九節(jié)重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)APACHEⅡ評(píng)分SOFA評(píng)分Glasgow評(píng)分評(píng)價(jià)收治患者得適宜性及臨床診療質(zhì)量手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%洗手方法正確率95%重癥醫(yī)學(xué)(ＩＣＵ)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

按每季、每年,統(tǒng)計(jì)每類重癥醫(yī)學(xué)(ＩＣＵ)單元得重點(diǎn)質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo),了解醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)(ＩＣＵ)質(zhì)量與患者安全得總體情況。非預(yù)期得24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率(%)

對(duì)象選擇:所有自重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)到其她病房得患者。指標(biāo)類型:過程指標(biāo)。

指標(biāo)改善:比率下降。設(shè)置理由:在重癥患者轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科之前需要對(duì)患者有一個(gè)評(píng)估。如果評(píng)估結(jié)果提示目前患者病情穩(wěn)定,轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科得病因已經(jīng)去除或得到控制則患者具備了轉(zhuǎn)出條件。但如果轉(zhuǎn)出24小時(shí)或48小時(shí)病情就再度出現(xiàn)惡化,并且需要轉(zhuǎn)回重癥醫(yī)學(xué)科接受治療,說明轉(zhuǎn)出前患者潛在問題沒有被發(fā)現(xiàn)或未受到重視,之前得評(píng)估存在缺陷。24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率就是衡量醫(yī)療質(zhì)量得一個(gè)重要指標(biāo)。分子:單位時(shí)間內(nèi)24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科得例數(shù)。分母:單位時(shí)間內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)出患者得總數(shù)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ＶＡＰ)得預(yù)防率(‰)對(duì)象選擇:ＩＣＵ中所有使用呼吸機(jī)得患者。指標(biāo)類型:過程指標(biāo)。

指標(biāo)改善:比率升高。設(shè)置理由:在ＩＣＵ中,接受呼吸器治療得患者,全身情況許可無禁忌、應(yīng)提高床頭至30度或更大,有助于防止與降低發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎與壓瘡、潰瘍得風(fēng)險(xiǎn)。計(jì)算公式:

ＩＣＵ患者在使用呼吸機(jī)下抬高床頭部

≥30度得日數(shù)(每天2次)

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎得預(yù)防率(‰)=------------------------------×1000

ＩＣＵ所有患者使用呼吸機(jī)得總?cè)諗?shù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ＶＡＰ)發(fā)病率(‰)對(duì)象選擇:ＩＣＵ中所有使用呼吸機(jī)得患者。指標(biāo)類型:結(jié)果指標(biāo)。

指標(biāo)改善:比率下降。計(jì)算公式:

ＩＣＵ呼吸機(jī)相關(guān)肺炎得例數(shù)

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率(‰)=-----------------------------------------×1000

ＩＣＵ所有患者使用呼吸機(jī)得總?cè)諗?shù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率(‰)對(duì)象選擇:ＩＣＵ中所有使用中心靜脈置管得患者指標(biāo)性質(zhì):結(jié)果指標(biāo)

指標(biāo)改善:比率下降計(jì)算公式:

ＩＣＵ中心靜脈置管相關(guān)血流感染得例數(shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率(‰)=---------------------------------------------------×1000

ＩＣＵ所有患者使用中心靜脈置管得總?cè)諗?shù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率(‰)對(duì)象選擇:ＩＣＵ中所有留置導(dǎo)尿管得患者。指標(biāo)類型:結(jié)果指標(biāo)。

指標(biāo)改善:比率下降。計(jì)算公式: