腹膜透析基礎(chǔ)

腹膜透析基礎(chǔ)腹膜為生物性半透膜通過彌散與對流原理,溶質(zhì)可跨腹膜雙向轉(zhuǎn)運(yùn)滲透超濾清除水分定時(shí)\規(guī)律灌入PDS,并引流廢液可有效清除體內(nèi)潴留得代謝廢物與過多水分,糾正酸堿失衡維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定腹膜透析

自二十世紀(jì)60年代開始,腹透成為終末期腎臟疾病重要替代治療方法之一利用腹膜作為透析膜,清除血液中得代謝廢物與水全球現(xiàn)有170多萬透析患者,其中11%接受腹透治療腹膜透析概況Othercountries

17萬China2萬2009年全球腹膜透析人數(shù)分布2005年以來接受腹膜透析得病人每年以5-10%速度增長ESRD人數(shù):220~270萬接受透析者年增長10%~12%PD:墨西哥95%,香港78%,北美30~45%,歐洲25~40%,中國10%APD:美國占PD20%~30%,占全球15%5政府對腹透得支持549文件政府對腹透得支持10/17/20246衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好腹膜透析有關(guān)工作得通知衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2011〕549號一、開展腹膜透析就是提高重大疾病醫(yī)療保障水平工作得重要內(nèi)容之一。二:各省級衛(wèi)生行政部門在制訂醫(yī)療質(zhì)量考核與醫(yī)院評審、評價(jià)等指標(biāo)時(shí),腹膜透析液費(fèi)用不計(jì)入藥品收入,按照醫(yī)用耗材收入進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

6月17日中華腎臟病分會全國首批31家腹膜透析規(guī)范化培訓(xùn)示范中心授牌,衛(wèi)生部長陳竺院士到會作了重要講話。

7月1-3日中華腎臟病分會主委陳香美院士率領(lǐng)31家腹膜透析示范中心主任來到長沙參加衛(wèi)生部腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程全國首站—長沙站得巡講。

腹膜為漿膜,覆蓋在內(nèi)臟與腹壁表面(90%VS10%),形成潛在腔隙-腹腔腹膜解剖表面積與體表面積相似,1-2㎡,腹膜有效面積小于其解剖面積腹膜毛細(xì)血管豐富,臟層腹膜由腸系膜上下動(dòng)脈供血,經(jīng)門靜脈回流;壁層-腹壁動(dòng)靜脈腹膜解剖與生理PD時(shí)參與溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)得毛細(xì)血管表面積僅占總面積得0、1%溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)受“血流限制”與“膜限制”其中“膜限制”更為重要-三通道模型腹膜毛細(xì)血管跨細(xì)胞通道:直徑小于1、0nm,AQP,水可通過小通道:直徑小于4-6nm,內(nèi)皮細(xì)胞上間隙,占孔道總面積90%-93%,小分子可通過,限制血漿蛋白大通道:直徑大于20nm,內(nèi)皮細(xì)胞間隙,大分子溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)得主要途徑溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)三通道模型大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜彌散與對流:增加超濾有助于增加中大分子溶質(zhì)清楚影響彌散得因素:溶質(zhì)濃度梯度、腹膜內(nèi)在通透性以及溶質(zhì)分子大小腹膜內(nèi)在通透性:腹膜有效面積以及腹膜對不同溶質(zhì)得轉(zhuǎn)運(yùn)差異溶質(zhì)分子大小:尿素、鉀、氯、鈉、磷、肌酐、尿酸等溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式彌散與對流影響彌散得因素:溶質(zhì)濃度梯度、腹膜內(nèi)在通透性以及溶質(zhì)分子大小腹膜內(nèi)在通透性:腹膜有效面積以及腹膜對不同溶質(zhì)得轉(zhuǎn)運(yùn)差異溶質(zhì)分子大小:尿素、鉀、氯、鈉、磷、肌酐、尿酸等2LPDS透析留腹增加溶質(zhì)濃度梯度縮短透析液留腹時(shí)間增加透析液交換量增加腹膜有效面積:增加透析液容量,使用血管活性物質(zhì)?預(yù)防腹膜纖維化破壞腹腔內(nèi)不流動(dòng)液體層促進(jìn)溶質(zhì)彌散轉(zhuǎn)運(yùn)得方法小通道就是其物質(zhì)基礎(chǔ),與透析液滲透壓有關(guān),滲透超濾(HD壓力超濾)腹膜透析凈超濾=超濾量-重吸收量淋巴重吸收與時(shí)間無關(guān)(1、0-1、5ml/min)腹內(nèi)壓升高則重吸收增加

腹膜透析超濾透析初超濾速度最快,15ml/min葡萄糖彌散入血(透析液葡萄糖濃度降低)以及超濾液稀釋,透析液葡萄糖濃度降低,超濾能力下降透析開始后3小時(shí)內(nèi)腹腔內(nèi)容量持續(xù)增加超濾速度等于恒定液體重吸收速度(1、5ml),則腹腔內(nèi)容量達(dá)到最大,此后容量逐漸降低,8小時(shí)腹腔內(nèi)容量僅2L,凈超濾為負(fù)(反超濾)

2L4、25%PDS超濾無須特殊設(shè)備,操作簡單,可居家進(jìn)行對殘余腎功能保護(hù)較好血流動(dòng)力學(xué)較小中分子清除效果較好傳染性疾病發(fā)生率低生存率與血液透析相似甚至優(yōu)于HD

PD特點(diǎn)適應(yīng)證2010年操作規(guī)范腎性適應(yīng)證:AKI與ESRD非腎性適應(yīng)證:

急性重癥胰腺炎

慢性充血性心力衰竭

肝硬化腹水并ESRD

嚴(yán)重低溫癥、中毒

下列情況優(yōu)先選擇PD老年人、嬰幼兒與兒童患者心血管疾病或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者血管條件不佳或反復(fù)造瘺失敗者凝血功能障礙伴有出血傾向或活動(dòng)性出血者殘余腎功能較好者活動(dòng)不便或需要白天工作、上學(xué)者交通不便或偏遠(yuǎn)地區(qū)

病人選擇透析模式:PD與HD(大多數(shù)患者兩者均可選擇)2010年規(guī)范確定禁忌證無絕對禁忌證證(既往手術(shù)并非禁忌證)一般考慮:醫(yī)保政策、病人生理與心理、當(dāng)?shù)匮笚l件、交通、就是否有合適操作者病人選擇老年ESRD就是否選擇PD？存在區(qū)域差異PD與HD生存率、技術(shù)失敗率、QOL相似透析90天內(nèi)死亡率較高主張?jiān)缙谕肝?根據(jù)eGFR而非血肌酐判斷腎功能)合并心肌病變、冠心病或AECOPD,特別就是糖尿病、高血壓、代謝性疾病累及心臟營養(yǎng)不良、腹壁薄弱、腹部多次手術(shù)、認(rèn)知功能障礙、視力與聽力缺陷、肢體運(yùn)動(dòng)障礙病人選擇糖尿病ESRD就是否選擇PD？糖尿病高發(fā)病率趨勢:

2007年DM2、46億(糖耐量異常3、08億),2025年3、8億(4、18億)。糖尿病為ESRD主要病因之一病人選擇問題糖尿病ESRD特征老年人多見多合并高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、肥胖等心血管疾病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素PD時(shí)存在心血管疾病得非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素:尿毒癥相關(guān),如貧血、高半胱氨酸血癥、繼發(fā)性甲旁亢、營養(yǎng)不良、慢性炎癥等;透析相關(guān):透析液加劇代謝異常、細(xì)胞外容量高負(fù)荷、RRF減退、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性改變、鈣磷代謝失衡等高心血管發(fā)病率與死亡率,預(yù)后不良糖尿病腹膜透析特殊考慮早期轉(zhuǎn)診:血肌酐大于150μmol/L年齡與性別對患者預(yù)后不同影響早期出現(xiàn)癥狀伴其她系統(tǒng)病變病情進(jìn)行性發(fā)展早期透析伴合并癥且Cr＞441、μmol/L無合并癥者Cr＞553μmol/L合并HFGFR20~30ml/min延緩病情進(jìn)展改善預(yù)后降低心血管疾病發(fā)生率和死亡率.開始透析糖尿病ESRD透析時(shí)機(jī)老年?duì)I養(yǎng)不良及NSGFR15