118.尿失禁的診斷與治療

尿失禁的診斷與治療演講人2024-08-09目錄01.概念03.發(fā)生機(jī)制05.伴隨癥狀02.病因與分類04.臨床癥狀06.問診要點(diǎn)07.臨床診治概念01

尿失禁（incontinenceofurine）是由于膀胱括約肌損傷或神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致排尿自控能力下降或喪失，使尿液不自主地流出。尿失禁可以發(fā)生在任何年齡及性別，以女性及老年人多見。一、概念病因與分類02二、病因及分類1.常見尿失禁病因分為

（1）先天性疾患，如尿道上裂。（2）創(chuàng)傷，如婦女生產(chǎn)時(shí)的創(chuàng)傷，骨盆骨折等。（3）手術(shù)，成人為前列腺手術(shù)、尿道狹窄修補(bǔ)術(shù)等；兒童為后尿道瓣膜手術(shù)等。（4）各種因引起的神經(jīng)源性膀胱。2.按病程分為

（1）暫時(shí)性尿失禁：見于尿路感染、急性精神錯(cuò)亂性疾病、藥物反應(yīng)和心理性憂郁癥。（2）長期性尿失禁：見于腦卒中、癡呆、骨盆外傷損傷尿道括約肌、骨髓炎和慢性前列腺增生。發(fā)生機(jī)制031.尿道括約肌受損①正常男性尿液控制與尿道括約肌正常男性尿液控制依靠近端尿道括約肌和遠(yuǎn)端尿道括約肌。近端尿道括約肌包括膀胱頸部及精阜以上的前列腺部尿道括約肌。遠(yuǎn)端尿道括約肌包括精阜以下的后尿道括約肌和尿道外括約肌。若近端尿道括約肌功能完全喪失（如前列腺增生手術(shù)后），而遠(yuǎn)端尿道括約肌完好，男性仍能控制排尿。但當(dāng)遠(yuǎn)端尿道括約肌功能同時(shí)受損時(shí)，會(huì)依據(jù)損害輕重引起不同程度的尿失禁。三、發(fā)生機(jī)制1.尿道括約肌受損①正常男性尿液控制與尿道括約肌正常男性尿液控制依靠近端尿道括約肌和遠(yuǎn)端尿道括約肌。近端尿道括約肌包括膀胱頸部及精阜以上的前列腺部尿道括約肌。遠(yuǎn)端尿道括約肌包括精阜以下的后尿道括約肌和尿道外括約肌。若近端尿道括約肌功能完全喪失（如前列腺增生手術(shù)后），而遠(yuǎn)端尿道括約肌完好，男性仍能控制排尿。但當(dāng)遠(yuǎn)端尿道括約肌功能同時(shí)受損時(shí)，會(huì)依據(jù)損害輕重引起不同程度的尿失禁。三、發(fā)生機(jī)制1.尿道括約肌受損②男女膀胱頸部的作用及女性壓力性尿失禁不論男性或女性，膀胱頸部（交感神經(jīng)所控制的尿道平滑?。┦侵浦鼓蛞和饬鞯闹饕α俊?duì)于女性，當(dāng)膀胱頸部功能完全喪失時(shí)會(huì)引起壓力性尿失禁。三、發(fā)生機(jī)制1.尿道括約肌受損②男女膀胱頸部的作用及女性壓力性尿失禁不論男性或女性，膀胱頸部（交感神經(jīng)所控制的尿道平滑肌）是制止尿液外流的主要力量。對(duì)于女性，當(dāng)膀胱頸部功能完全喪失時(shí)會(huì)引起壓力性尿失禁。③糖尿病性膀胱常伴有括約肌受損。三、發(fā)生機(jī)制2.逼尿肌無反射①逼尿肌與尿道閉合壓力變化

這類病人的逼尿肌收縮力及尿道閉合壓力（即尿道阻力）都有不同程度的降低。逼尿肌不能完全主動(dòng)地將尿液排出，排尿須依靠增加腹壓。②不同情況的尿失禁表現(xiàn)。當(dāng)殘余尿量過多而尿道阻力很低時(shí)，可有壓力性尿失禁。尿潴留時(shí)可發(fā)生充溢性尿失禁。三、發(fā)生機(jī)制排尿反射的神經(jīng)路徑：4.膀胱膨出

是女性生殖系統(tǒng)損傷的一種，表現(xiàn)為膀胱向陰道前壁膨出，嚴(yán)重時(shí)尿道也膨出。①病因：

最常見的原因是產(chǎn)傷造成維持膀胱正常位置的骨盆底筋膜及肌肉的損傷而又未及時(shí)修復(fù)。②癥狀表現(xiàn)：輕者無癥狀。嚴(yán)重時(shí)常感腰酸下墜，自覺有物自陰道脫出，排尿后腫物會(huì)縮小，常伴有排尿困難及尿不干凈的感覺。多伴有張力性尿失禁，即在腹壓增加時(shí)如咳嗽、用力時(shí)可有尿液溢出，絕經(jīng)后癥狀加重。三、發(fā)生機(jī)制臨床表現(xiàn)041.持續(xù)性溢尿常見于外傷、手術(shù)或先天性疾病引起的膀胱頸和尿道括約肌的損傷；還可見于尿道口異位和女性膀胱陰道瘺等。2.間歇性溢尿

見于下尿路有較嚴(yán)重的機(jī)械性（如前列腺增生）或功能性梗阻引起慢性尿潴留；上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變。3.急迫性溢尿

見于由部分性上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變或急性膀胱炎等因強(qiáng)烈的局部刺激引起，由于逼尿肌強(qiáng)烈的收縮而發(fā)生尿失禁。4.壓力性溢尿

主要見于女性，特別是多次分娩或產(chǎn)傷者，偶見于尚未生育的女性。四、臨床表現(xiàn)一、尿失禁程度分類尿液不受主觀控制而自尿道口處點(diǎn)滴溢出或流出。尿失禁根據(jù)其程度可分為：輕度：僅在咳嗽、打噴嚏、抬重物時(shí)出現(xiàn)尿溢出。中度：在走路、站立、輕度用力時(shí)出現(xiàn)尿失禁。重度：無論直立或臥位時(shí)都可發(fā)生尿失禁。四、臨床表現(xiàn)二、尿失禁根據(jù)癥狀表現(xiàn)形式和持續(xù)時(shí)間的分類持續(xù)性溢尿見于完全性尿失禁，尿道阻力完全喪失，膀胱內(nèi)不能儲(chǔ)存尿液而連續(xù)從膀胱中流出，膀胱呈空虛狀態(tài)。常見于外傷、手術(shù)或先天性疾病引起的膀胱頸和尿道括約肌的損傷，還可見于尿道口異位和女性膀胱陰道瘺等。四、臨床表現(xiàn)二、尿失禁根據(jù)癥狀表現(xiàn)形式和持續(xù)時(shí)間的分類間歇性溢尿膀胱過度充盈而造成尿不斷溢出，是由于下尿路有較嚴(yán)重的機(jī)械性（如前列腺增生）或功能性梗阻引起慢性尿潴留，當(dāng)膀胱內(nèi)壓上升到一定程度并超過尿道阻力時(shí)，尿液不斷地自尿道中滴出。該類病人的膀胱呈膨脹狀態(tài)。因排尿依靠脊髓反射，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)生病變時(shí)，病人也會(huì)出現(xiàn)不自主地間歇溢尿，病人排尿時(shí)無感覺。四、臨床表現(xiàn)二、尿失禁根據(jù)癥狀表現(xiàn)形式和持續(xù)時(shí)間的分類急迫性溢尿病人尿意感強(qiáng)烈，有迫不及待排尿感，尿液自動(dòng)流出。流出的尿量較多，有的可完全排空；多伴有尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀和下腹部脹痛。見于由部分性上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變或急性膀胱炎等，因強(qiáng)烈的局部刺激引起，或由于逼尿肌強(qiáng)烈的收縮而發(fā)生尿失禁。四、臨床表現(xiàn)二、尿失禁根據(jù)癥狀表現(xiàn)形式和持續(xù)時(shí)間的分類壓力性溢尿當(dāng)腹壓增加時(shí)（如咳嗽、打噴嚏、上樓梯或跑步時(shí)）即有尿液自尿道流出。主要見于女性，特別是多次分娩或產(chǎn)傷者，偶見于尚未生育的女性。四、臨床表現(xiàn)伴隨癥狀051.伴膀胱刺激征及膿尿見于急性膀胱炎。2.伴排便功能紊亂（如便秘、大便失禁等）見于神經(jīng)源性膀胱。3.50歲以上男性，伴進(jìn)行性排尿困難

見于前列腺增生癥、前列腺癌等。4.伴有肢體癱瘓（單癱、偏癱、截癱）、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)，有病理反射

見于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變。5.伴有慢性咳嗽、氣促

多為慢性阻塞性肺部疾病所致腹內(nèi)壓過高。6.伴有多飲、多尿和消瘦

見于糖尿病性膀胱。因膀胱括約肌失控引起尿失禁，和膀胱逼尿肌與括約肌不協(xié)調(diào)引起的排尿障礙。五、伴隨癥狀問診要點(diǎn)06一、一般情況詢問患者的年齡、性別，不同年齡段和性別可能有不同的尿失禁病因傾向。了解職業(yè)特點(diǎn)，某些職業(yè)可能增加尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)，如長期站立工作等。六、問

診

要

點(diǎn)二、癥狀特點(diǎn)尿失禁出現(xiàn)的時(shí)間、頻率、嚴(yán)重程度具體什么時(shí)候開始出現(xiàn)尿失禁？是逐漸加重還是突然發(fā)生？每天發(fā)生的次數(shù)大概多少？屬于輕度、中度還是重度尿失禁？尿失禁的表現(xiàn)形式。是持續(xù)性溢尿、間歇性溢尿、急迫性溢尿還是壓力性溢尿？如果是壓力性尿失禁，在哪些具體情況下會(huì)發(fā)生，如咳嗽、打噴嚏、運(yùn)動(dòng)等。六、問

診

要

點(diǎn)二、癥狀特點(diǎn)是否伴有其他癥狀有無尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。有無下腹部脹痛。有無腰酸下墜感。有無自覺有物自陰道脫出等情況。每天發(fā)生的次數(shù)大概多少？屬于輕度、中度還是重度尿失禁？六、問

診

要

點(diǎn)三、既往病史詢問是否有外傷、手術(shù)史，尤其是涉及泌尿系統(tǒng)或女性生殖系統(tǒng)的手術(shù)。了解是否有先天性疾病史。有無糖尿病等慢性疾病史，糖尿病性膀胱可能伴有括約肌受損導(dǎo)致尿失禁。既往是否有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，如上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變可能引起不同類型的尿失禁。六、問

診

要

點(diǎn)四、生育史（針對(duì)女性患者）詢問生育次數(shù)、分娩方式（順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等）。多次分娩或產(chǎn)傷容易導(dǎo)致女性膀胱膨出和壓力性尿失禁。產(chǎn)后是否進(jìn)行過盆底康復(fù)訓(xùn)練。六、問

診

要

點(diǎn)五、生育史（針對(duì)女性患者）了解患者的飲水習(xí)慣，是否飲水過多或過少。詢問是否有長期憋尿的習(xí)慣。了解患者的日?；顒?dòng)情況，是否有劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)等。六、問

診

要

點(diǎn)臨床診治071.體格檢查（1）一般檢查測(cè)量生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，評(píng)估患者的整體健康狀況。觀察患者的體型、營養(yǎng)狀況，肥胖患者腹部脂肪堆積可能增加腹壓，加重尿失禁。七、臨

床

診

治1.體格檢查（2）局部檢查腹部檢查：觀察腹部外形，是否有膨隆或凹陷。觸診膀胱區(qū)，了解膀胱的充盈程度。如果膀胱過度充盈，可能提示下尿路梗阻或神經(jīng)源性膀胱。七、臨

床

診

治1.體格檢查（2）局部檢查泌尿生殖系統(tǒng)檢查：男性：檢查外生殖器，觀察陰莖、陰囊有無異常。觸診前列腺，評(píng)估前列腺的大小、質(zhì)地、有無壓痛等。前列腺增生可導(dǎo)致尿道梗阻，引起尿潴留和充溢性尿失禁。女性：檢查外陰，觀察有無紅腫、潰瘍等異常。進(jìn)行陰道檢查，觀察是否有膀胱膨出、尿道膨出等。評(píng)估盆底肌肉的緊張度，松弛的盆底肌肉可能導(dǎo)致壓力性尿失禁。七、臨

床

診

治2.實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)：檢查尿液的顏色、透明度、酸堿度、比重等。觀察是否有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、細(xì)菌等，排查尿路感染、血尿等疾病。尿路感染可引起尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，加重尿失禁。血糖、糖化血紅蛋白：檢測(cè)血糖水平，排查糖尿病。糖尿病性膀胱可伴有括約肌受損，導(dǎo)致尿失禁。七、臨

床

診

治3.影像學(xué)檢查超聲檢查：可用于評(píng)估膀胱容量、殘余尿量、前列腺大小等。膀胱過度充盈、殘余尿量增多可能提示下尿路梗阻或神經(jīng)源性膀胱。前列腺增生可在超聲下顯示前列腺增大，壓迫尿道。尿流動(dòng)力學(xué)檢查：這是診斷尿失禁的重要檢查方法。通過測(cè)定膀胱壓力、尿道壓力、尿流率等參數(shù)，明確尿失禁的類型和病因。例如，壓力性尿失禁患者在增加腹壓時(shí)尿道壓力降低，急迫性尿失禁患者膀胱逼尿肌過度收縮等。七、臨

床

診

治4.治療（1）持續(xù)性溢尿治療原則是盡可能恢復(fù)尿道括約肌的功能，修復(fù)膀胱頸和尿道的損傷，處理先天性疾病和瘺管。治療方法手術(shù)治療：對(duì)于外傷、手術(shù)引起的尿道括約肌損傷，可根據(jù)損傷程度進(jìn)行尿道括約肌修復(fù)手術(shù)。對(duì)于先天性疾病和瘺管，如女性膀胱陰道瘺，需要進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)。膀胱管理：對(duì)于無法手術(shù)或手術(shù)效果不佳的患者，可采用間歇性導(dǎo)尿等方法管理尿液，避免膀胱過度充盈和感染。七、臨

床

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治4.治療（2）間歇性溢尿治療原則是解除下尿路梗阻，恢復(fù)膀胱的正常排尿功能，同時(shí)治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病。治療方法針對(duì)下尿路梗阻的治療：如果是前列腺增生引起的梗阻，可進(jìn)行前列腺手術(shù)，如經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)等。對(duì)于其他機(jī)械性梗阻，如尿道狹窄等，可根據(jù)具體情況進(jìn)行尿道擴(kuò)張術(shù)或手術(shù)修復(fù)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療：如果是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變引起的間歇溢尿，需要積極治療原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，同時(shí)可采用間歇性導(dǎo)尿等方法輔助排尿。七、臨

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治4.治療（3）急迫性溢尿治療原則緩解膀胱刺激癥狀，抑制逼尿肌過度收縮，治療原發(fā)疾病。治療方法藥物治療：可使用抗膽堿能藥物，如托特羅定、索利那新等，抑制逼尿肌過度收縮。如果是急性膀胱炎引起的急迫性尿失禁，需要使用抗生素治療感染。行為療法：進(jìn)行膀胱訓(xùn)練，逐漸延長排尿間隔時(shí)間，增加膀胱容量。同時(shí)，避免攝入刺激性食物和飲料，如咖啡、辛辣食物等。七、臨

床

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治4.治療（4）壓力性溢尿治療原則是增強(qiáng)盆底肌肉的力量，增加尿道阻力，對(duì)于嚴(yán)重的患者可考慮手術(shù)治療。治療方法保守治療：生活方式調(diào)整：控制體重，避免肥胖，減少腹壓。避免劇烈