DBXM071-2021兒童脫水靜脈導(dǎo)管留置技術(shù)規(guī)范

ICSFORMTEXT03.200FORMTEXT點(diǎn)擊此處添加中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)分類號(hào)FORMTEXTDBFORMTEXT22DBFORMTEXT22/T456—FORMTEXT2020FORMTEXTFORMTEXT兒童脫水靜脈導(dǎo)管留置技術(shù)規(guī)范FORMTEXT2021-FORMTEXTXX-FORMTEXTXX發(fā)布FORMTEXT2021-FORMTEXTXX-FORMTEXTXX實(shí)施FORMTEXT吉林省市場(chǎng)監(jiān)督管理廳發(fā)布前言本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本標(biāo)準(zhǔn)由吉林省衛(wèi)生健康委員會(huì)提出并歸口。本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：吉林大學(xué)第一醫(yī)院、吉林省標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)、吉林省市場(chǎng)監(jiān)督管理廳。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：李秀杰、楊陽(yáng)、林彥鋒。脫水是兒童在疾病狀態(tài)下常見(jiàn)的合并癥，高熱、嘔吐、腹瀉等均會(huì)導(dǎo)致脫水。在脫水狀態(tài)下，靜脈補(bǔ)液是重要的對(duì)癥治療，及時(shí)建立補(bǔ)液靜脈通路至關(guān)重要。然而，在兒童脫水狀態(tài)下開(kāi)通靜脈通路常面臨特殊困難。研究發(fā)現(xiàn)，中度/重度脫水是靜脈置管困難的常見(jiàn)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。原因主要是兒童脫水引起四肢末梢血管充盈度下降，外周靜脈導(dǎo)管留置難度加大，在置管過(guò)程中容易穿破血管。在穿刺失敗造成血管機(jī)械性損傷的同時(shí)，反復(fù)穿刺會(huì)加劇患兒疼痛，挑戰(zhàn)家長(zhǎng)心理。目前因兒童靜脈穿刺失敗引發(fā)的醫(yī)療糾紛及暴力事件屢見(jiàn)不鮮，為相關(guān)醫(yī)務(wù)人員造成極大心理負(fù)擔(dān)。然而，面對(duì)此類兒童，護(hù)理工作者只能憑借經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行穿刺。國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)兒童脫水狀態(tài)下外周靜脈導(dǎo)管留置的技術(shù)規(guī)范相關(guān)報(bào)道。我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（WS/433-2013）《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》尚未對(duì)兒童脫水狀態(tài)下的外周靜脈導(dǎo)管留置做詳細(xì)解釋說(shuō)明，只介紹了2016年《美國(guó)靜脈治療輸液指南》，也建議對(duì)兒童護(hù)理者應(yīng)針對(duì)不同成長(zhǎng)和發(fā)育階段，充分尊重患兒及家長(zhǎng)需求，減少穿刺次數(shù)，提高留置外周靜脈導(dǎo)管成功率，評(píng)估可能影響輸液治療計(jì)劃的心理和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素?？梢?jiàn)，提高外周靜脈導(dǎo)管留置成功率，注重人文護(hù)理，已成為國(guó)際化需求。吉林省地方標(biāo)準(zhǔn)（DB22/T3010—2019）《小兒頭皮靜脈輸液技術(shù)規(guī)范》的外周靜脈輸液裝置為頭皮鋼針，針對(duì)的穿刺部位僅為頭部外周靜脈，且在面對(duì)需要隨時(shí)補(bǔ)充血容量的脫水兒童，需要持續(xù)開(kāi)放的外周靜脈通路，對(duì)脫水患兒可參考性和適用性低。研究發(fā)現(xiàn)，采取穿刺前充分評(píng)估及準(zhǔn)備有助于提高靜脈導(dǎo)管留置成功率，提高家長(zhǎng)滿意度。國(guó)內(nèi)外學(xué)者從評(píng)估工具及血管擴(kuò)張兩方面提高外周靜脈導(dǎo)管留置成功率進(jìn)行了探索。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，血管擴(kuò)張方式（如止血帶法、非握拳穿刺法、手指推壓法、血壓計(jì)袖帶法）及局部血管擴(kuò)張法（外涂血管擴(kuò)張劑、熱敷法）是提高穿刺成功率的有利因素。學(xué)者們也發(fā)現(xiàn)局部電刺激、局部叩擊、體位法等對(duì)于充分?jǐn)U張血管的可能性，但未在兒童患者中應(yīng)用。作為兒童外周靜脈導(dǎo)管留置的障礙因素，脫水狀態(tài)下的外周靜脈導(dǎo)管留置，面對(duì)經(jīng)驗(yàn)性穿刺的不確定感和不足之處，應(yīng)該充分借鑒成人及國(guó)內(nèi)外有效干預(yù)策略的經(jīng)驗(yàn)。我們建立了提高脫水兒童靜脈導(dǎo)管留置成功率的技術(shù)方法，經(jīng)過(guò)近5年來(lái)的臨床護(hù)理實(shí)踐驗(yàn)證，制定和推廣兒童脫水靜脈導(dǎo)管留置技術(shù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)具有重要意義，且條件已經(jīng)成熟。兒童脫水靜脈導(dǎo)管留置技術(shù)規(guī)范范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了兒童脫水狀態(tài)下留置靜脈導(dǎo)導(dǎo)管的適應(yīng)癥、禁忌癥、操作前準(zhǔn)備、操作流程和注意事項(xiàng)。本標(biāo)準(zhǔn)適用于兒童外周靜脈導(dǎo)管穿刺，包括顳靜脈、手背靜脈、貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈、肱靜脈、足背靜脈，其他情況可參照?qǐng)?zhí)行。規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。YY(282-2016)一次性使用留置針GB/T27949醫(yī)療器械消毒劑衛(wèi)生要求《消毒管理辦法》中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第27號(hào)2002年7月1日術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。兒童（Pediatric）28天≤年齡≤18歲的任何人。外周靜脈輸液裝置（PeripheralVenousAccessDevice）經(jīng)外周靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管頭端未到達(dá)腔靜脈的輸液裝置。外周靜脈短導(dǎo)管（PeripheralIntravenousCatheter）經(jīng)外周靜脈置入、長(zhǎng)度為2-6cm的輸液裝置，導(dǎo)管頭端位于外周靜脈。適應(yīng)癥4.1需要補(bǔ)充水分、電解質(zhì)、維持水、電解質(zhì)平衡的疾病。4.2需要擴(kuò)充血容量、改善血液循環(huán)的疾病。4.3需要輸入藥物、維持營(yíng)養(yǎng)、供給熱量的疾病。禁忌癥5.1輸液部位外傷或感染5.2擬穿刺肢體活動(dòng)障礙、深靜脈血栓及骨折外傷。操作前準(zhǔn)備環(huán)境清潔安靜、光線充足的病室。評(píng)估與解釋洗手或手衛(wèi)生消毒。身份識(shí)別。評(píng)估患兒的年齡、病情、意識(shí)狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)狀況等，評(píng)估年長(zhǎng)兒心理狀態(tài)及配合程度，采用清單法評(píng)估穿刺部位的皮膚、血管狀況及肢體活動(dòng)度。對(duì)年長(zhǎng)兒及家屬進(jìn)行解釋輸液目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)，取得配合，根據(jù)家長(zhǎng)的需求選擇干熱法或者濕熱法進(jìn)行血管預(yù)擴(kuò)張。人文關(guān)懷：囑年長(zhǎng)兒輸液前排尿，取舒適體位。物品治療車上層治療盤、安爾碘、消毒棉簽、輸液器、醫(yī)囑所需藥液、皮膚消毒劑、留置針、輸液接頭、透明敷貼、剪刀、剃頭刀、彎盤、一次性治療巾、止血帶、醫(yī)囑本、輸液卡、打印好的輸液小票、速干手消毒液。6.3.2治療車下層醫(yī)用垃圾桶、生活垃圾桶、銳器盒、止血帶回收盤、輸液瓶回收盤。6.3.3其他輸液架、啟瓶器、瓶套醫(yī)護(hù)人員洗手，戴口罩，醫(yī)用表。核對(duì)醫(yī)囑及輸液卡。遵醫(yī)囑備藥液，打開(kāi)瓶外包裝，檢查藥液瓶口有無(wú)松動(dòng)、瓶體有無(wú)裂痕、對(duì)光照射有無(wú)沉淀、渾濁，將輸液卡倒貼于輸液瓶上，去掉輸液瓶蓋中心部分。操作流程剪開(kāi)輸液器口袋，擠出輸液器大針頭，摘下針頭帽，將其插入瓶塞至針頭根部，再次核對(duì)醫(yī)囑。推車攜物品至病人床旁，核對(duì)床頭卡、床號(hào)、姓名、腕帶。核對(duì)無(wú)誤后將輸液瓶掛在輸液架上進(jìn)行初次排氣，滴壺內(nèi)液面達(dá)到1/3～2/3時(shí)關(guān)閉調(diào)節(jié)器，保持針頭向下。按要求準(zhǔn)備透明敷貼頭皮靜脈擺放合適體位，與患兒及家長(zhǎng)做好解釋工作。助手約束患兒身體，將枕頭放在床沿，鋪治療巾，使患兒橫臥于床中央，固定患兒頭部。操作者位于患兒頭側(cè)。選擇合適的頭皮靜脈，評(píng)估預(yù)擴(kuò)張效果，再次評(píng)估靜脈充盈程度。局部消毒，剔除局部毛發(fā)后用小紗布清理局部皮膚，剃頭面積＞5cm×5cm。再次核對(duì)醫(yī)囑、排氣。消毒皮膚2次，消毒范圍＞5cm×5cm。操作者用左手拇指、示指分別固定靜脈兩端，右手持針在距靜脈最清晰點(diǎn)向后移0.3cm處將針頭沿靜脈向心方向平行刺入皮膚，然后將針頭挑起，沿靜脈走向徐徐刺入，見(jiàn)回血后，將針頭角度降低5-10°，再送入少許，送外套管，一手將針芯后撤少許，之后持針座將針芯與外套管一起全部送入靜脈內(nèi)。非頭皮靜脈7.5.1評(píng)估預(yù)擴(kuò)張效果，再次評(píng)估靜脈充盈程度，在穿刺肢體下，鋪治療巾墊脈枕，在穿刺點(diǎn)上方8-10cm處扎止血帶，選擇血管，松開(kāi)止血帶。7.5.2消毒皮膚2次消毒皮膚，范圍8×8cm，充分待干。在第二次消毒前扎止血帶。7.5.3穿刺前身份核實(shí)。7.5.4靜脈穿刺第二次排氣后一手繃緊皮膚，另一手持針直刺靜脈（皮膚與針尖角度15-30°）見(jiàn)回血，將針頭角度降低5-10°，再送入少許，送外套管，一手將針芯后撤少許，之后持針座將針芯與外套管一起全部送入靜脈內(nèi)。確認(rèn)液體滴入通暢，用透明敷貼固定留置針（無(wú)張力粘貼），并在透明敷貼下方注明留置時(shí)間及穿刺人姓名。協(xié)助患兒取舒適臥位，根據(jù)患兒年齡、病情及屬豬藥物特點(diǎn)調(diào)節(jié)滴速，再次核對(duì)醫(yī)囑，觀察患兒反應(yīng)并向年長(zhǎng)兒及家屬說(shuō)明注意事項(xiàng)，如滴管應(yīng)高于穿刺部位，以免回血；不要隨意調(diào)節(jié)滴速；若發(fā)現(xiàn)滴液不暢或者注射部位腫脹、疼痛等異常情況立即通知護(hù)士；穿刺肢體勿使用重力；貼膜卷邊、浸濕及時(shí)通知護(hù)士更換；舒適體位及人文關(guān)懷。整理物品，洗手。在輸液巡視卡上記錄輸液的藥名、劑量、時(shí)間、滴速，操作者簽名，推車回治療室。注意事項(xiàng)在配藥及穿刺過(guò)程中，應(yīng)遵守操作規(guī)程。若非靜脈配液中心藥液，護(hù)士在加藥時(shí)，需遵守?zé)o菌原則，按急、緩及藥物半衰期等情況合理分配藥物。透明敷貼無(wú)張力固定，盡量全包留置針，充分暴露穿刺點(diǎn)以便觀察。穿刺過(guò)程中注意觀察患兒的面色和一般情況。穿刺完畢后可